Где лечить остеомиелит таза

Остеомиелит таза (ОТ) представляет собой собирательное понятие, которое включает в себя целую группу заболеваний, характеризующихся костно-деструктивными изменениями бактериальной этиологии, но существенно отличающихся по патогенезу. При этом ряд особенностей заставляет выделить остеомиелит таза в отдельную группу. Это массив тазовых костей, трудная доступность очагов инфекции, расположенные рядом внутренние органы, магистральные сосуды, нервные стволы. Все это определяет трудности как диагностики, так и лечения остеомиелита таза. Данный вид костной патологии, как правило, протекает тяжелее остеомиелита другой локализации. Характерные для ряда форм остеомиелита таза запоздалая диагностика и несвоевременно начатое лечение определяют высокую частоту развития сепсиса, а также многолетнее рецидивирующее течение заболевания. Еще одной особенностью остеомиелита таза является частое мультифокальное поражение, создающее дополнительные трудности в диагностике. Традиционно выполняемая при обследовании больных обзорная рентгенография при ОТ
отличается малой информативностью, способствуя диагностическим ошибкам. Чаще всего наблюдается ОТ гематогенного происхождения. Значительно реже встречаются посттравматический, послеоперационный, огнестрельный и контактный остеомиелит. Среди тазовых костей остеомиелитом чаще поражаются крыло и тело подвздошной кости, а также крестцово-подвздошное сочленение.

Диагностика остеомиелита таза

Диагностика ОТ основывается на анамнестических, клинических данных, а также результатах инструментального обследования больных. При посттравматическом, послеоперационном и контактном остеомиелите диагноз заболевания, как правило, не вызывал затруднений. Гематогенный же остеомиелит характеризуется наибольшими диагностическими трудностями. Естественно, что это не касается тех случаев, когда на момент госпитализации уже имеются анамнестические данные о заболевании.

Что же бывает причиной диагностических ошибок? Одним из основных клинических симптомов при гематогенном ОТ является боль в области таза, иногда без четкой локализации, зачастую с иррадиацией в нижнюю конечность за счет отека тканей и сдавления нервных стволов. Выраженность этого симптома нередко приводит к госпитализации пациента в неврологическое отделение с диагнозом: корешковый синдром, радикулопатия. Проводимое лечение обычно не имеет сколько-нибудь значимого эффекта, и в поле зрения хирурга эти больные попадают при развитии параоссальных гнойных осложнений. Но и в этих случаях диагноз остеомиелита далеко не всегда оказывается в дифференциально-диагностическом ряду. При развитии внетазового затека в ягодичную область ошибочный диагноз нередко звучит как постинъекционная флегмона (это весьма актуально с учетом того, что подобные пациенты получают многочисленные внутримышечные инъекции обезболивающих препаратов).

Рис. 1. Схематическое изображения направления вне- и внутритазовых затеков при ОТ. Сагиттальный срез. Как видно из схемы, гной может распространяться как внутрь таза, так и наружу, под ягодичные мышцы и межмышечно, имитируя постинъекционную флегмону.

Современная инструментальная диагностика остеомиелита таза базируется на трех китах. Это радиоизотопная сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Причем каждый из этих методов дополняет другой, а не является альтернативой. Остеосцинтиграфия наиболее информативна при остром гематогенном остеомиелите и обострении хронического. Уже с самого начала заболевания наблюдается повышенное накопление радиофармацевтического препарата (РФП) в очаге поражения, когда структурные изменения в костях еще отсутствуют. Трудно переоценить значение остеосцинтиграфии и при мультифокальном поражении скелета. Количественная оценка накопления РФП при хроническом остеомиелите позволяет объективизировать начало обострения патологического процесса.

Рис. 2. Повышенное накопление РФП в области левого крестцово-подвздошного сочленения при ОТ.

Максимальная информативность МРТ связана с возможностью визуализации отека костного мозга, параоссальных мягких тканей, а также гнойных затеков. Это особенно важно в диагностике внутритазовых гнойников, когда клинических, да ультразвуковых методов бывает недостаточно.

Рис. 3. МРТ таза. Поперечный срез. В подвздошной ямке определяется скопление гноя. Исследование позволило
диагностировать внутритазовую флегмону у пациента с гнойным сакроилеитом (остеомиелитом крестцово-подвздошного сочленения).

Значимость КТ основывается на возможности детального изучения структурных изменений костей при хроническом остеомиелите: выявлении периостита, зон деструкции, секвестрации кости.

Рис. 4. КТ таза. Мультипланарная реконструкция. Определяется костная деструкция в области крестцово-подвздошного сочленения.

Рис. 5. КТ таза. 3D-реконструкция. Остеомиелитическая деструкция лобковой кости.

Рис. 6. КТ пациентки с остеомиелитом подвздошной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Остеомиелит таза часто сопровождается формированием наружных гнойных свищей. В этой связи важное место в диагностике отводится фистулографии.

Рис. 7. Фистулограмма больного остеомиелитом таза. Определяются множественные свищи внутри- и внетазовой локализации.

Рис. 8. Фистулограмма. Массивный затек под ягодичные мышцы у пациентки с остеомиелитом седалищной кости.

Хирургическое лечение остеомиелита таза

С учетом того, что под термином остеомиелит таза объединяются различные по своему патогенезу заболевания, выбор лечебной тактики будет зависеть от конкретной клинической ситуации. Основные показания к оперативному лечению определяются наличием полостей деструкции в костной ткани, костных секвестров, параоссальных гнойников, свищей, язвенных дефектов кожи (пролежней) при одновременном поражении подлежащей кости. Большое влияние на выбор типа хирургического вмешательства может оказывать также локализация патологического процесса. Все операции, которые выполняются при остеомиелите таза, можно разделить на радикальные и паллиативные. К радикальным вмешательствам относятся различные варианты резекции пораженной кости, когда достаточна высока вероятность излечения пациента. Паллиативные операции представляют собой, как правило, вскрытие параоссальных флегмон. С учетом того, что при паллиативных операциях не происходит санации остеомиелитического очага, а устраняется только осложнение заболевания, нельзя говорить о выздоровлении пациента. Обычно подобные операции приводят к временному стиханию воспалительного процесса, т.е. к ремиссии, которая, кстати, может продолжаться очень долго. Под нашим наблюдением находится определенное число пациентов, у которых достигнута многолетняя ремиссия после паллиативных операций. С другой стороны существует мнение о том (и оно поддерживается большинством хирургов), что при остеомиелите даже радикальные операции не гарантируют выздоровления. Поэтому достижение стойкой ремиссии в течении патологического процесса может рассматриваться как хороший результат лечения пациента.

В какие сроки при остеомиелите таза показано хирургическое вмешательство? Срочные и экстренные операции проводятся при формировании параоссальных флегмон. Они заключаются во вскрытии и дренировании флегмон (важным моментом здесь является выбор оптимального доступа). Остеонекрсеквестрэктомию пытаться выполнять в остром периоде нецелесообразно. Заболевание после вскрытия параоссальной флегмоны может развиваться по нескольким сценариям. 1 - острое воспаление стихает, послеоперационная рана полностью заживает, и пациент длительное время не предъявляет никаких жалоб. Это достаточно благоприятный вариант. Оперированные наблюдаются у специалиста, для прогнозирования дальнейшего развития заболевания выполняется КТ с периодичностью 1-2 раза в год. Второй вариант предусматривает стихание острых воспалительных явлений. Рана заживает не полностью - формируется гнойный свищ. В этих случаях через 2-3 месяца проводится повторное обследование больного (КТ, фистулография) с решением вопроса о плановой радикальной операции. Третий вариант развития ситуации после экстренного вскрытия параоссальной флегмоны можно считать самым неблагоприятным: не успеет стихнуть острое воспаление и зажить рана, как начинается новое обострение с выраженной интоксикацией и формированием гнойника. И так несколько раз подряд. Организм истощается. Обследование, как правило, выявляет выраженные деструктивные изменения в костях (секвестры, полости). Это не самый благоприятный вариант, когда все же приходится проводить радикальное вмешательство.

Как уже отмечалось, выбор оперативного вмешательства при остеомиелите таза основывается на локализации и особенностях заболевания. Руководителем клиники акад. РАН В.К.Гостищевым предложена и внедрена в практику авторская методика хирургического лечения одной из самых
тяжелых форм остеомиелита таза: гнойного сакроилеита. Особенность данной локализации в том, что при поражении массивных в этой зоне костей (подвздошной и крестца) формируются параоссальные гнойные полости и свищи как вне-, так и внутритазовой локализации. Наиболее рациональным в этом случае будет комбинированный доступ: внетазовый с отсечением ягодичных мышц, дополняемый внутритазовым внебрюшинным доступом к сочленению с кожным разрезом по краю гребня подвздошной кости. Данный доступ позволяет выполнить адекватную хирургическую обработку очага и эффективно дренировать его с помощью проточно-аспирационной системы. Резекция крестцово-подвздошного сочленения может сопровождаться формированием сквозного дефекта.

Особенностью хирургического лечения контактного остеомиелита крестца и седалищных костей у больных с пролежнями является необходимость замещения дефекта мягких тканей над пораженной костью. Обязательными условиями успешного проведения операций в этих случаях будут иссечение всех рубцово-измененных мягких тканей, радикальная остеонекрэктомия и пластика раны перемещенным полнослойным кожным лоскутом.

Таким образом, остеомиелит таза является сложной и многоплановой хирургической проблемой, включающей в себя целую группу отличающихся по патогенезу заболеваний. Трудности диагностики и лечения ОТ связаны с особенностями анатомического строения, часто с трудностями доступа к остеомиелитическим очагам. И только комплексный и дифференцированный подход к проблеме ОТ позволит добиться положительных результатов лечения больных.

Остеомиелит таза — наиболее частая локализация воспалительного процесса среди поражений плоских костей.

Клиническая картина. Заболевание чаще всего протекает по типу токсико-септической или септикопиемической формы. Состояние детей очень тяжелое, резко выражены признаки интоксикации, отмечаются изменения в клиническом и биохимическом анализах крови.

Местные проявления заболевания в первые дни выражены мало в связи с тем, что при остеомиелите таза встречается чаще всего диффузная форма: поражается вся кость или значительная ее часть. Гной скапливается между листками коркового слоя и вследствие большого массива мышц в этой области долго может оставаться нераспознанным.

Первые признаки поражения — боль в области таза, невозможность движений (ребенок отказывается поворачиваться в кровати), отечность тканей ягодиц, промежности, а иногда и верхних отделов бедер. Ягодичные и паховые складки сглажены или асимметричны. Иногда имеются отек передней брюшной стенки, расширение венозных сосудов и гиперемия кожи. Перкуссия и осевые нагрузки на кости таза обычно сопровождаются болевыми ощущениями. Пальпация живота болезненна на стороне поражения, нередко можно получить симптом Щеткина—Блюм-берга В ряде случаев отмечается нарушение дефекации и появляются дизурические явления: мочеиспускание болезненное, частое, малыми порциями.

Рентгенологическое исследование. При этой локализации процесса требуется большая тщательность при подготовке ребенка для рентгенографии, так как газы в кишечных петлях могут симулировать очаги разрушения в костях. Рентгенография не всегда может помочь правильному распознаванию, так как при остеомиелитах таза почти не видна периостальная реакция, в пестрой структурной перестройке нередко преобладает очаговый остеосклероз (рис. 94). Характерно прободение кости: в крыле подвздошной кости обнаруживают довольно обширные круглые отверстия. Секвестрация чрезвычайно редка, что объясняется рассасыванием некротических участков кости благодаря хорошему сосудистому снабжению области таза. Мы наблюдали только одного ребенка б мес, у которого после перенесенного острого остеомиелита была обнаружена полость в подвздошной кости с множественными секвестрами,

Дифференциальную диагностику при остром остеомиелите таза приходится проводить с остеомиелитом бедра, лимфаденитом забрю-шинных желез, иногда с острым аппендицитом. Острый остеомиелит проксимального отдела бедра чрезвычайно похож по клиническим проявлениям на воспаление костей таза. Установлению диагноза помогают тщательная пальпация, перкуссия и выявление реакции при осевых нагрузках на кости таза. Возникающая при этом болезненность говорит против поражения бедра. Кроме того, при остеомиелите таза обычно возможны движения в тазобедренном суставе, которые резко болезненны при локализации процесса в верхнем отделе бедренной кости. Рентгенологическое исследование в первые дни заболевания практически не помогает диагностике. В сомнительных случаях следует ввести иглы для введения антибиотиков в крыло подвздошной кости и шейку бедра. При этом возможно появление гноя из иглы, что позволяет уточнить локализацию очага поражения. Иногда ребенку

в течение нескольких дней проводят комплекс лечения, ожидая появления местных изменений, указывающих на расположение воспалительного процесса.

Лимфаденит забрюшин-ных узлов у детей встречается довольно редко и по клиническому течению (резкие боли в подвздошной области, сгибательная контрактура в тазобедренном и коленном суставах на стороне поражения, высокая температура тела, тяжелое общее состояние) сходен с остеомиелитом костей таза. Отличием являются более медленное развитие процесса при лимфадените, отсутствие болезненности при пальпации костей таза и резкие боли при ощупывании подвздошных областей, где иногда удается определить пакет увеличенных лимфатических узлов или напряжение подвздошной мышцы. Отечность ягодичных областей и промежности характерна для остеомиелита таза и не наблюдается при забрюшин-ном лимфадените.

Острый аппендицит подозревают в тех случаях, когда процесс локализуется в тазовых костях справа. В таких случаях предполагают ретроцекальное или тазовое расположение червеобразного отростка. Распознавание основано на данных осмотра брюшной стенки (при аппендиците отчетливее выражены симптомы раздражения брюшины), результатах ректального исследования (пальпация нависаний или инфильтратов), а также на местных проявлениях остеомиелитического процесса — отечность ягодичных и паховых областей, резкая болезненность при пальпации костей таза и их сдавлении. Дифференцирование иногда бывает настолько сложно, что хирург прибегает к ненужной ап-пендэктомии (чем ухудшает состояние ребенка и прогноз имеющегося основного заболевания) или, наоборот, думая об остеомиелите, оставляет нераспознанным острый аппендицит.

Лечение острого остеомиелита таза проводят по общим принципам лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом. Также применяется внутрикостное введение антибиотиков (иглы вводят в крыло подвздошной кости), а при выявлении поднадкостничного абсцесса производят его вскрытие. Остеоперфорацию костей таза не производят. Иммоби-

лизацию в остром периоде осуществляют в гипсовой кроватке. После стихания процесса и дренирования гнойников накладывают кокситную гипсовую повязку с окнами для перевязки ран,