История болезни ампутация бедра по

Александра Ивановна – опытный доктор-онколог, работает у нас в Городском онкологическом диспансере свыше десяти лет, много оперировала, но в связи с ухудшением здоровья попросила перевести ее в поликлинику, на прием.

Сегодня она по телефону попросила меня провести консилиум по поводу одной молодой пациентки. Сразу после операции, не успев попить кофе, я отправился в поликлинику, в кабинет доктора Лавриненко.

Александра Ивановна вкратце доложила историю больной. Фамилия Иконникова, двадцати лет, студентка третьего курса архитектурного факультета Южно-Уральского Госуниверситета. Диагноз: Гигантская мягкотканная опухоль верхней трети левого бедра. Гистологическое исследование ткани опухоли – фибросаркома (стекла уже консультированы гистологами ОКБ № 1).

На рентгеновских снимках отмечается утолщение и разрушение коркового слоя левой бедренной кости. На томограммах легких метастазов не выявлено.

Что в такой ситуации делать – понятно. Требуется высокая ампутация левого бедра, возможно даже, экзартикуляция по тазобедренному суставу.

Но как об этом сказать молодой пациентке? Как сообщить этому молодому, полному жизненных сил, красивому чуду в коридоре о жестокой необходимости? Я понял, почему меня вытащили на консилиум. Сама Александра Ивановна была не в силах беседовать с этой больной.

- Приглашайте больную, - попросил я медсестру кабинета.

- Разрешите, я сама ее приглашу, - вдруг вызвалась Александра Ивановна, и добавила: - Можно, я пока посижу в регистратуре?

В глазах опытного доктора мне почудились слезы…

- Лучше я сам ее приглашу в кабинет, - принял я окончательное решение. – А Вы, Александра Ивановна, пройдите к врачу-гинекологу, попейте чаю, дождитесь меня. Больной может потребоваться консультация гинеколога.

Жалко, что я не верю в Бога. Может тогда бы я смог хотя бы спросить Всевышнего, зачем он насылает беды и несчастья на юные безгрешные души.

- Ну, девушки, кто из вас на прием, заходите, - обратился я к двум воробышкам, сидящим у дверей кабинета. Одна из девушек обнимала другую, как будто нашептывая что-то ей на ухо.

- Можно, мы вместе зайдем, - робко попросила одна из них. – Мы родные сестры-близнецы.

- Близнецы? Тогда, конечно, можно, - шутливо согласился я.

- Проходите, - открывая дверь кабинета, пригласил я.

Девушки были удивительно похожи друг на друга. Одинаковые прически, кофточки. Только на одной были джинсы, а вторая была облачена в широкую юбку. Девушка в юбке слегка хромала на левую ногу.

- Как Вас зовут? – обратился я к девушке в юбке. Я догадался, что именно она и является нашей будущей пациенткой.

- Меня зовут Анжела, - я чуть не вздрогнул: Ангел! – а мою сестру зовут Нателла, - милым голоском поведало это создание.

- Вы, наверное, и учитесь вместе в университете? - поинтересовался я. Подумалось почему-то об их полном подобии во всем.

Ответила Нателла: - Я не умею рисовать, поэтому поступила на факультет психологии. Буду клиническим психологом.

- А почему с вами в больницу не пришла мама? – глуповато, кажется, спросил я девушек. – Вы уже такие взрослые?

Снова заговорила Нателла: - Наша мама умерла два года назад. У нее был рак молочной железы. Она получала лечение в областном онкодиспансере в течение пяти лет. Мы живем с тетей Верой, сестрой мамы.

Спросить про отца я уже не решился …

Пока Анжела раздевалась для осмотра, я изучал рентгеновские снимки.
Участок разрушения кости находился в средней трети бедренной кости, относительно здоровый участок был в длину не более 20 см.

С учетом отступа от пораженного края 3-5 см, длина фрагмента бедренной кости для дальнейшего протезирования была недостаточной.

Голосок Анжелы из-за ширмы, где стояла кушетка, сообщил о ее готовности к медицинскому осмотру.

Левое бедро было увеличено в размерах за счет плотной, несмещаемой опухоли до 20 см диаметром, располагающейся на переднее-наружной поверхности. Верхняя граница опухоли почти доходила до паховой складки.

- Я уже три месяца не могу носить никакие джинсы, - прошептала несчастная девушка.

Другой патологии внешний осмотр не выявил. Паховые лимфатические узлы не были увеличены. Пульсация на периферических сосудах левой стопы отчетливая. Кожа над опухолевым инфильтратом не изменена.

Все эти детали осмотра уже складывались в предполагаемый объем и методику операции.

Тип операции оставался единственным – АМПУТАЦИЯ левого бедра в верхней трети.

Мне было хорошо известно, что ампутации конечностей вынужденно делают сосудистые хирурги (при нарушениях артериального кровообращения), онкологи, специалисты отделений хирургической инфекции (при газовых флегмонах и гангренах), а также травматологи.

Известно мне было и критическое отношение ортопедов-травматологов к таким операциям.

Запомнились его слова о том, что больные, перенесшие ампутации конечностей в других лечебных учреждениях, зачастую оперируются повторно ортопедами для исправления ПОРОЧНОЙ КУЛЬТИ.

Размышляя о деталях предстоящей ампутации бедра у молодой, красивой девушки, я вспомнил о врачах ортопедах-травматологах, и твердо решил пригласить их для участия в этой операции.

Пока я размышлял о том, как в подобной ситуации объяснить СЛИШКОМ молоденькой пациентке о необходимости ужасной операции – ампутации бедра, она выпорхнула из-за ширмы и уселась на стул напротив меня. К ней пододвинулась ее сестра-близняшка. Они смотрели на меня в две пары одинаковых глаз с одинаковым страхом.

- Скажите, Борис Александрович, ногу СОХРАНИТЬ можно? – прошептала Анжела. Нателла прижала обе ладони к пылающим щекам, через секунду такое же движение повторила ее сестра.

Я проклинал свою чувствительность, злился на молодость больной, ненавидел онкологию, страдал от жалости к девушке и холодел от ужаса, что эту операцию придется делать мне…

От моего ответа зависела судьба этой пациентки. Я опасался, что она вот-вот встанет и убежит от нас навсегда, примет решение отказаться от операции и предпочтет умереть, но остаться такой, какой ее создала природа.

- Мы будем ОЧЕНЬ стараться, Анжела, - наконец, нашел я спасительную фразу. – Правда, мы не боги, иногда нам удается не все…

- Мы будем молиться за Вас, - последовал неожиданный ответ сестер Иконниковых.

- - -
В ожидании приглашения в операционную мы с начмедом, Валерием Николаевичем Гамзой и сосудистым хирургом Зотовым Сергеем Петровичем беседовали в моем кабинете с врачом-травматологом, кандидатом медицинских наук Полляком Леонидом Наумовичем.

Он работал к тому времени заведующим травматологическим отделением областной больницы и был сыном знаменитого в Челябинске ортопеда-травматолога Полляка Наума Абрамовича.

Долгое время Наум Абрамович Полляк был главным травматологом Челябинска, самым авторитетным врачом в своей области, автором многих новых методик лечения ортопедических заболеваний. Он же создал первую в области лабораторию по заготовке аллотрансплантатов (фрагментов костей, сухожилий, суставов для пересадки) методом глубокой заморозки.

Тема беседы – способы удлинения культи бедренной кости. Леонид Наумович предложил использовать в качестве донорской зоны пяточно-подошвенный комплекс удаляемой конечности для создания культи не только большей длины, но и обладающей хорошей опороспособностью.

Важный и сложный этап операции – формирование сосудистых анастомозов для приживления пересаживаемого подошвенного комплекса. Этот этап был приглашен выполнять Зотов.

Начальный этап планируемой операции обеспечивал я – четыре чашки крепкого кофе с пенкой…

Первыми помылись на операцию мы с Валерием Николаевичем. По рекомендации ортопеда, рассечение кожи было произведено вдоль внутреннего и наружного краев бедра, выше и ниже пальпируемой опухоли. Произведена мобилизация (высвобождение) опухоли мягких тканей до уровня бедренной кости.

Бедренная кость была пересечена с помощью стальной струны с нанесенными частичками технических алмазов (принес с собой доктор Полляк). Бедренные сосуды (артерии и вены) были временно лигированы мягкими сосудистыми жомами – стенки сосудов должны были быть готовы для сшивания с сосудистой ножкой донорской зоны.

Ампутированная конечность была отсечена и перемещена на соседний стерильный столик.

На этом этапе операции к нам присоединился травматолог. Он выкроил кожно-подкожно-костный фрагмент стопы с выделением крупных сосудов – артерии и вены стопы.

Место за операционным столом занял сосудистый хирург. Он кропотливо сшил сосуды стопы для обеспечения кровообращения в донорском лоскуте.

Травматологу осталось только фиксировать стальными спицами фрагмент стопы к культе бедренной кости. Мягкие ткани были тщательно ушиты рассасывающимся шовным материалом.

Немало времени было уделено формированию внутрикожного (косметического!) шва кожных лоскутов. Значение состояния этих швов определяло протезопригодность культи бедра: грубые швы неизбежно привели бы к потертостям и болезненности при использовании ножного протеза.

Длина культи левого бедра ПОЧТИ достигала уровня правого коленного сустава.

Я тут же отправил заведующего реанимацией выяснить, в чем дело. Что произошло в дальнейшем, он рассказал нам, едва переводя дыхание…

При входе заведующего в отделение ему навстречу вышла больная в медицинском костюме. Анестезиолог сам вчера давал наркоз молодой пациентке с саркомой бедра, и поэтому хорошо запомнил ее лицо.

Легкой походкой больная приблизилась к Анатолию Петровичу и поздоровалась.

- Ваша фамилия Иконникова? – спросил ошарашенный врач.

- Да, Иконникова, - последовал честный ответ молодой девушки.

- Но как же … Вы же вчера только прооперированы … - с изумлением глядя на ее ОБЕ здоровые ноги, пролепетал доктор.

- Я сестра-близнец Анжелы, - сообразив, что напугало врача, поспешно стала объяснять девушка. – Я пришла в палату поухаживать за сестрой. Мы с ней очень похожи друг на друга …

Молодость берет свое. Самочувствие Анжелы стремительно улучшалось. Трансплантат на перевязках выглядел хорошо. Не было отека культи. Болевой синдром был не выражен.

С третьего дня после операции Анжела освоила финское кресло-каталку, в числе прочего оборудования приобретенное при открытии горонкоцентра.

Я поручил заведующей нашей аптекой Наталье Даниловне выписать на больницу счет на костыли. Анжела с помощью сестры начала учиться ходить уже через пять дней.

При выписке больной Иконниковой я распорядился доставить ее домой на нашем большом санитарном Форде-Транзит. По согласованию с бухгалтерией мы отправили вместе с ней удобное финское кресло-каталку.

Мы сделали все, что могли. О дальнейшей судьбе Анжелы Иконниковой остается только молиться …

МОЛИТВА СВЯТОМУ ВЕЛИКОМУЧЕНИКУ И ЦЕЛИТЕЛЮ ПАНТЕЛЕЙМОНУ О БОЛЬНЫХ. ОБ ИЗЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ. О ЗДОРОВЬЕ.

О, великий угодниче Христов, страстотерпче и врачу многомилостивый Пантелеймоне! Умилосердися надо мною, грешным рабом, услыши стенание и вопль мой, умилостиви небеснаго, верховнаго Врача душ и телес наших, Христа Бога нашего, да дарует ми исцеление от недуга, мя гнетущаго.

Приими недостойное моление грешнейшаго паче всех чело-век. Посети мя благодатным посещением. Не возгнушайся греховных язв моих, помажи их елеем милости твоея и исцели мя; да здрав сый душею и телом, остаток дней моих, благодатию Божиею, возмогу провести в покаянии и угождении Богу и сподоблюся восприяти благий конец жития моего.

Ей, угодниче Божий! Умоли Христа Бога, да предстательством твоим дарует здравие телу моему и спасение души моей.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности, гангрена правой стопы. Хроническая аортальная недостаточность III ст

ДАННЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО
Общие сведения о больном:
ФИО:
Возраст:
Национальность:
Место работы:
Категория льготности:
Место жительства:
Дата поступления в стационар: 06.06.05г.
Дата начала курации: 27.06.05
Дата окончания курации: 07.07.05
Дата выписки: 08.07.05
Диагноз направительный: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности, начинающаяся гангрена правой нижней конечности.
Диагноз клинический:
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности, гангрена правой стопы. Хроническая аортальная недостаточность III ст.

Больной предъявляет жалобы на боли в правой нижней конечности, в стопе.

Больным себя считает в течении четырех лет, в период которых его беспокоили боли в голенях, чувство онемения в пальцах. На первых этапах заболевания больной отмечал утомляемость нижних конечностей при ходьбе более 1 км. Затем – через несколько шагов. Позже появилась боль в области икроножных мышц. Отмечает ухудшение своего состояния в течении последних двух недель, когда появились трофические язвы на правой стопе.

Вредные привычки: курение в течение 52 лет.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает, в контакт с инфекционными больными за последние 6 мес. не вступал.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
Экспертный анамнез: II группа инвалидности с 1998 г. На стационарном лечении последний раз находился в апреле 2004 г.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Факторы риска развития: пол - мужчины, возраст - старше 45 лет, курение.

Данные физических методов обследования.
Status praesens
Наружный осмотр.
Общее состояние больного относительно удовлетворительное.
Положение активное. Выражение лица обычное, сознание ясное.
Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы чистые, бледной окраски, незначительный акроцианоз.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Температура тела нормальная.
Отеков нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (1,0 см), равномерно.
Лимфатические узлы не увеличены. При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 4 мм в диаметре - безболезненные, эластичные, подвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не пальпируются, что соответствует норме.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила снижены, болезненности нет. Парезов и параличей не обнаружено.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненная
Суставы не увеличены, наблюдается ограничение пассивных и активных движений, болезненность при движениях, в суставах плечевого пояса, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет. Ограничения пассивных и активных движений в других суставах, болезненности при движении не наблюдается.

Система органов дыхания
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, самостоятельное - 19 в минуту, через естественные дыхательные пути. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено.

Система органов кровообращения
АД=165/100. Пульс 74 уд/мин. Тоны сердца приглушены. Пульс на сонной артерии, тыльных артериях стопы слабого наполнения.

Нервная система
Черепно-мозговые нервы: без особенностей.
Обоняние, вкус не изменены.
Глазные щели не изменены. Косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют. Реакция зрачков на свет не изменена. Острота зрения снижена.
Слух и вестибулярный аппарат без особенностей.
Мимическая мускулатура, глотание, движение языка не нарушены.
Речь, чтение, письмо обычные.
Походка больного изменена.
В позе Ромберга устойчив. Дрожание кистей.
Нормальные рефлексы (корнеальный, глоточный), кожные и сухожильные рефлексы симметричные, выраженные
Патологические рефлексы отсутствуют.
Болевые точки по ходу нервных стволов не определяются.
Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Дермографизм не выражен.
Менингеальные симптомы отсутствуют.

Эндокринная система
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, патологического оволосения, изменений кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется. Пальпация безболезненна. Глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штельвига, Кохера, Грефе) не выражены.

Status localis:
Правая стопа отечная, холодная на ощупь. Имеются трофические язвы в области III пальца и пяточной области. Реактивная гиперемия и пульсация на тыльных артериях стопы не определяется.

План обследования: ОАК, ОАМ, ЭДС, биохимический анализ крови, кровь на сахар, коагулограмма.

План лечения:
- трентал 5,0 в/в – капельно №5
- никотиновая кислота 1% - 2,0 в/м №10
- анальгин 50% - 2,0 + димедрол 1% - 1,0 в/м в 8:00 и 22:00
- сустак – форте 6,4 мг 2 р/д
- эналаприл 2,5 мг 2 р/д
07.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на боли в правой нижней конечности, плохой сон из-за боли. Кожные покровы обычной окраски, незначительный акроцианоз. Дыхание везикулярное. ЧД – 17. АД=110/60. Пульс 74. Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы отходят, диурез сохранен. Планируется перевод в АРО. Назначена консультация терапевта и невролога.

07.06.05 Консультация терапевта. Заключение: ИБС. Стенокардия напряжения II Ф.К. ГБ II степ. II стад., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность II А.
Результаты ЭДС- отрицательный.
07.06.05 Консультация невролога. Заключение: Дисциркуляторная энцефалопатия III ст. с астено – мнестическим синдромом. Нижний парапарез.

08.06.05 Перевод в АРО.

10.06.05 Произведена ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра.

11.06.05 Послеоперационный период протекает без особенностей. Больной предъявляет жалобы на боли в культе правого бедра. Сон с перерывами. Кожные покровы бледной окраски. АД=170/90. Пульс 80 уд/мин. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы не отходят. В АРО больному вводились кристаллоидные растворы, свежезамороженная плазма, ангиопротекторы, дезинтоксикационные растворы, антиоксиданты, антибиотики, нитраты, вазоактивные вещества, противогангренозная сыворотка.

Status localis:
Повязка на культе умеренно пропитана кровью. Культя отечная, болезненная. Назначено удаление дренажа.

Для дальнейшего лечения переводится в хирургическое отделение.

13.06.05 Больной предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли в области культи послеоперационной раны. Кожные покровы сухие. АД=130/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая.

Status localis:
Повязка скудно пропитана геморрагическим содержимым. Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого. Повязка с метилурацилом.
Назначено: ОАК, ОАМ, анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.
В лечении добавить цефазолин 1,0 - 3 р/д в/м..

15.06.05 Общее состояние средней тяжести. Больной предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли в области культи послеоперационной раны. Кожные покровы сухие. АД=130/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая. Газы отходят.

Status localis:
Повязка скудно пропитана сукровичным отделяемым. Назначена перевязка с врачом, продолжение проводимого лечения.

Результаты ОАМ:
Количество – 90,0 Эпителий – большое количество
Удельный вес – 1013 Эритроциты – 8-10-12
Прозрачность – мутная Лейкоциты - большое количество
Белок – 0,099 Цилиндры – 0-1-1
Оксалаты – 1

Результаты ОАК:
Er 2,9 х 1012

Hb 77г/л
ЦП 0,79
Лейкоциты 7,8 х 109
Эозинофилы 4
Нейтрофилы 5
Палочкоядерные
Сегментоядерные 60
Лимфоциты 17
Моноциты 13
СОЭ 23

Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов:
Поверхностный антиген гепатита В не обнаружен.

16.06.05 Этапный эпикриз: больной Сидоров А.П. находится на стационарном лечении 10 дней с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности, гангрена правой стопы. Хроническая аортальная недостаточность III ст., ИБС. Стенокардия напряжения II Ф.К. ГБ II степ. II стад., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность II А., Дисциркуляторная энцефалопатия III ст. с астено – мнестическим синдромом. Нижний парапарез. В отделении проводится консервативная сосудистая терапия. На фоне проводимого лечения отмечается незначительное улучшение состояния больного. Боли в ногах уменьшились. Нуждается в продолжении стационарного лечения.

Назначено:
Метилурацил 0,5 2 р/д, ЛФК и дыхательная гимнастика, снятие швов через 1.

18.06.05 Общее состояние средней тяжести. Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области культи послеоперационной раны. Кожные покровы сухие. АД=130/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая. Газы отходят.

Status localis:
Повязка пропитана сукровично – гнойным отделяемым у внутреннего угла раны. Отечность культи уменьшилась. Швы сняты через 1. Назначено взятие мазка из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, промывание раны борной кислотой и хлоргексидином, постановка резинового дренажа.

20.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области культи послеоперационной раны, на общую слабость. Кожные покровы сухие. АД=130/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая. Газы отходят.

Status localis:
Повязка пропитана сукровично – гнойным отделяемым у внутреннего угла раны. Отечность культи уменьшилась. Назначена перевязка с врачом и снятие швов. Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого. Повязка с метилурацилом.

22.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области культи послеоперационной раны, на общую слабость, плохой сон, снижение настроения. Кожные покровы сухие. АД=150/90. Пульс 84 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Отмечается повышение температуры до 37,50.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая. Газы отходят.

Status localis:
Повязка пропитана сукровично – гнойным отделяемым у внутреннего угла раны. Края раны гиперемированы. При надавливании на края раны отмечается обильное выделение гноя. У внутреннего края раны отмечается расхождение краев. Промывание раны раствором хлоргексидина и борной кислотой. В рану вставлен марлевый дренаж, пропитанный раствором химотрипсина. Наложена повязка с левомеколем.

Результат мазка из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам: выделена Ps. Aeruginosa. Чувствителен к амикацину, офлоксацину, гентамицину, ципрофлоксацину, тобрамицину. Умеренно устойчив к цефоперазону, устойчив к цефотаксиму.
Назначено: отмена цефазолина, к лечению добавить амикацин - 1,02 р/д в/в., феназепам 0,001- 1 таб на ночь, консультация терапевта, повтор ОАМ, ОАК(СОЭ, Нв, лейкоциты) .

24.06.05 Общее состояние относительно удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на слабые боли в области культи послеоперационной раны, на общую слабость, плохой сон. Кожные покровы сухие. АД=160/90. Пульс 81 уд/мин. Тоны сердца приглушенные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный,чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика в норме. Газы отходят.

Status localis:
Повязка пропитана серозно – гнойным отделяемым .Края раны гиперемированы, видны участки некроза Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого, удаление некротизированных участков.

Результаты ОАМ:
Количество – 130,0 Эпителий – 3-4-6
Удельный вес – 1017 Эритроциты – 15-19-25
Прозрачность – мутная Лейкоциты – 20-25-30
Белок – 0,066 Слизь-1
Реакция -кислая
Бактерии-3
Результаты ОАК:

СОЭ-61 мм/ч
Нв-99 г/л
Лейкоциты-7,3 х 109
Назначено: продолжение проводимого лечения, туалет раны

26.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на общую слабость. Кожные покровы обычной окраски. АД=140/70. Пульс 76 уд/мин. Тоны сердца приглушенные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный,чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика в норме. Газы отходят. Физиологические отправления в норме.

Status localis:
Повязка пропитана серозно – гнойным отделяемым .Края раны гиперемированы. Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого, продолжение проводимого лечения.

28.06.05 Состояние больного улучшилось. Больной предъявляет жалобы на общую слабость. Тоны сердца приглушенные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика в норме. Газы отходят. Физиологические отправления в норме
Status localis:
Повязка умеренно пропитана серозным отделяемым .Края раны чистые. Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого, отмена амикацина, анальгина с димедролом.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Ампутационная культя пальцев обеих стоп.

Жалобы: на день курации жалоб не предъявлял

Anamnesis morbi: Считает себя больным с 1990 года когда после длительных физических нагрузок начала болеть левая нога в области голеностопного сустава и пальцев. Боль носила ноющий характер проходила после отдыха. Был поставлен диагноз облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. В 1991 году летом получал консервативное лечение, после чего почувствовал облегчение. Осенью это гоже года после обильной физической нагрузки посинел 2 палец на левой ноге. В ноябре 1997 года лечился в ОКБ, где было произведено симпатэктомия слева и ампутация 2 пальца левой ноги. Перед стационарным лечением предшествовали постоянные ноющие боли. После стационарного лечения почувствовал облегчение. В начале 1992 года посинел 3 палец на левой ноге. После чего проходит стационарное лечение в 1ГКБ, где ампутируют 3 палец на левой ноге. Весной 1993 года лечился в городе Кургане в отделении сосудистой хирургии, где было произведено отщепление костной пластинки от большеберцовой кости. После полученного лечения почувствовал облегчение. В декабре 1993 года получал консервативное лечение, которое облегчение не принесло, началась гангрена 5 пальца на левой ноге, в результате чего его ампутируют. В 1994 году снова лечился в городе Кургане, где была произведена ампутация оставшихся пальцев на левой ноге. Там же начала болеть правая нога. Там же делают остеоперфорацию. После лечения незначительное облегчение. В сентябре стали появляться язвочки на пальцах правой ноги. Получал консервативное лечение в больнице Водников. В 1995 году в ОКБ была произведена симпатэктомия справа. В феврале 1996 года в 1КГБ была произведена ампутация 4-5 пальцев на правой ноге. В 1996 году снова лечился в Кургане, где ему делают остеоперфорацию справа. В этом же году в 1ГКБ ампутируют оставшиеся пальцы на правой ноге, после чего делают пластику культей. В 1997 году снова получал лечение в Кургане, где ему делают 2 раза на каждую ногу остеоперфорацию. В этом же году появились язвы на культях в количестве 14 штук, 12 из них после консервативного и оперативного (пластика) лечения зажили. В 1998 году в марте лечился в 1ГКБ. В этом же году стал отмечать метеолабильность. Последнее обострение началось с ноющих болей носящих волнообразный характер в обеих ногах.

Anamnesis vita: родился в городе Тюмени, в детстве рос здоровым ребенком. Был первенцем в семье. Срочную службу в рядах советской армии проходил в Казахстане в ракетных войсках. Всю сознательную жизнь проработал инженером. В настоящее время не работает, получает пенсию по инвалидности. Материально бытовые условия считает удовлетворительными. Из перенесенных заболеваний отмечает переломы носовой перегородки, ключицы, ног. В 1972 году перенёс дискэктомию L2. После в последствии гемотрансфузии перенёс сывороточный гепатит. Из вредных привычек отмечает умеренное потребление спиртных напитков. Наследственность не отягощена. Венерические заболевания и туберкулёз отрицает.

Status presens:

Общий осмотр: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы обычной окраски, тургор не изменён, сыпи и геморрагических явлений не наблюдается. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные. Поверхностные лимфатические узлы не увеличены, округлой формы, плотные, безболезненные при пальпации. Степень развития мышц соответствует возрасту и полу. Суставы физиологической формы, кожа над ними не изменена, местная температура над ними соответствует температуре тела, движения как пассивные, так и активные в полном объёме. Температура 36,6 о С.

Система дыхания: форма грудной клетки нормостеническая, отмечается небольшая деформация слева в области 4-7 ребер (следствие перелома рёбер). Тип дыхания смешанный. ЧДД 18 в 1 минуту. Пальпаторно грудная клетка эластичная, перкуторно звук ясный, симметричный во всех точках. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре — сердечного горба, патологической пульсации не отмечается. Пальпаторно — верхушечный толчок локализован, умеренной силы. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Аускультативно — тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 60 в 1 минуту. АД 140/100 мм.рт.ст.

при исследование сосудов отмечено следующее: пульсация лучевой, сонной, височной артерий ритмичны, синхронны. Нормального напряжения и наполнения. Пульсация на бедренных артериях ослаблена, больше слева. на подколенных артериях пульсация не отмечается как пальпаторно, так и аускультативно.

Система пищеварения: язык влажный налётов нет. Зев обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Желудок при пальпации безболезненный, тестообразной консистенции. Печень — по краю рёберной дуги, ординаты Курлова 9(0)х8х7 см. Пальпаторно край печени ровный безболезненный. Селезёнка — ординаты по Курлову 0 6 /_4. Стул регулярный обычной окраски и цвета, оформлен. На коже в нижней треть живота имеется 2 послеоперационных шрама длиной 18-19 см.

Система мочевыделения: пальпаторно — симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация мочеточковых точек безболезненна. Диурез в норме.

Эндокринная система: щитовидная без изменений. Вторичные половые признаки по мужскому типу.

Нервная система и органы чувств: память и сон считает удовлетворительными. Зрачки одинаковой величены, реакции на свет, прямая и содружественная, живые симметричные.

Status localis: на нижних конечностях в области стоп отмечается послеампутационные культи пальцев обеих ног. На правой и на левой стопе отмечается по 1 язвочке размером с 2 копеечную монету, с ровным дном ярко-розовой окраски. Язвочки находятся в стадии рубцевания. Температура кожных покровов идентична остальной температуре тела. Цвет кожных покровов не изменён.

Предварительный диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

План обследования:

• лабораторные методы обследования

1. общий анализ крови
2. общий анализ мочи
3. кал на я/г
4. кровь на RW
5. кровь на липиды и холестерин

• инструментальные методы

1. флюорография органов грудной клетки
2. ангиографию сосудов нижних конечностей
3. реовазография сосудов нижних конечностей
4. ЭКГ

Результаты обследования:

Общий анализ крови: Нb — 134г/л, L 6.0-10 9 ; СОЭ — 3 мм.час

Общий анализ мочи: уд/вес — 10.12; L — ед. в п/з; белок — ‘отр’; сахар — ‘отр’

Кровь на RW ‘отр’

Флюорография органов грудной клетки без патологии.

Клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Ампутационная культя пальцев обеих стоп.

Обоснование диагноза: диагноз был поставлен на основании данных анамнеза и жалоб. Диф. диагностику следует проводить с облитерирующим эндартритом и тромбангиитом. Эндартрит характеризуется началом у людей молодого возраста и его развитию способствуют переохлаждение, отморожения и нервные перенапряжения. При тромбагиите характерно то, что он встречается у людей молодого возраста и при нем имеет место сочетание симптомов артериальной недостаточности и мигрирующего тромбофлебита поверхностных вен.

Лечение:

Sol. NaCl 0,9% — 200.0

Sol. Trentali 5.0

Sol. NaCl 0,9% — 200.0

Sol. Acidi nicotinici 1% — 1.0 в/в по схеме

Tab. Aspirini 1/2 2раза в день

Дневник наблюдений:

16.09.98 жалоб нет., АД 140/100; Рs — 60 в 1 мин, ЧДД 16 в 1 мин. Т 36.6 о С. Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны cor ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный.

17.09.98 жалоб не предъявляет. АД 135/90; Рs — 60 в 1 мин, ЧДД 16 в 1 мин. Т 36.7 о С. Данные осмотра без изменений.

18.09.98 жалоб нет АД 140/100; Рs — 70 в 1 мин, ЧДД 16 в 1 мин. Т 36.5 о С. При осмотре изменений в состояние не отмечено.

Выписной эпикриз: больной Князкин Л.Г. поступил в клинику 10.09.98 в плановом порядке с жалобами на ноющие боли в нижних конечностях, метеолабильность, язвы на стопах обеих ног. При осмотре выявлено: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное по органам и системам без патологий. В результате проведённого лечения наблюдается положительная динамика. Выписав в удовлетворительном состоянии домой под наблюдение и дальнейшее лечение у участкового врача-хирурга.

Проводилось следующее лечение

Sol. NaCl 0,9% — 200.0

Sol. Trentali 5.0

Sol. NaCl 0,9% — 200.0

Sol. Acidi nicotinici 1% — 1.0 в/в по схеме

Tab. Aspirini 1/2 2раза в день

Рекомендовано соблюдение режима и профилактика обострений.

Данные исследований: Общий анализ крови: Нb — 134г/л, L 6.0-10 9 ; СОЭ — 3 мм.час

Общий анализ мочи: уд/вес — 10.12; L — ед. в п/з; белок — ‘отр’; сахар — ‘отр’

Кровь на RW ‘отр’

Флюорография органов грудной клетки без патологии.