Остеосинтез бедренной кости при оскольчатом переломе

При различных повреждениях бедра, связанных с травмами или патологическими процессами внутри организма, часто используется остеосинтез области бедренной кости. Самый распространенный случай обращения к этому процессу – серьезные переломы с показанием к операции. Проводится остеосинтез не ранее, чем через двое суток после получения травмы.

Данная методика зарекомендовала себя как эффективная, а также отнимающая минимум времени на восстановление по сравнению с иными подходами (иногда менее недели). Суть остеосинтеза сводится к фиксации костных фрагментов в анатомическом положении при помощи специальной конструкции (металлический штифт, пластина). Положительный прогноз врачи дают фактически на каждую проведенную операцию, поскольку данная методика является одной из самых успешных при лечении переломов. Максимально четкое закрепление костных компонентов крайне важно для корректного сращивания перелома.

Операция существует с 19 века, однако действительно распространенной и успешно используемой она стала только в 21 столетии.

Показания и противопоказания

Не все пострадавшие с проблемами в районе бедренной области попадают на подобную операцию. Существует четкий набор симптомов и признаков для ее назначения. Особенно строго медицинские работники подходят к принятию решения о том, что необходим внутренний остеосинтез шейки бедра, поскольку эта область считается крайне чувствительной. Есть высокий риск травмировать расположенные рядом кровеносные сосуды и нервные волокна. Однако наряду с этим повреждения данной зоны почти никогда не вылечиваются без операций.

1. вероятность естественного срастания перелома при консервативном лечении минимальна,
2. поврежденная область относится к числу зон с низкой скоростью регенерации, замедленным кровообращением,
3. абсолютные показания: перелом верхнего сегмента (кроме шейки) или тела бедренной кости, мыщелковые переломы нижней части кости бедра.

1. отсутствуют четкие показания к остеосинтезу,
2. текущее состояние (физическое или психическое) пострадавшего оценивается как тяжелое,
3. травмирована нижняя зона шейки бедра,
4. костные отломки вбиты друг в друга,
5. существуют запреты индивидуального характера (аллергии, ранее проведенные операции),
6. пациенту больше 65 лет (остеосинтез заменяется на эндопротезирование),
7. имеет место открытый перелом, установлен риск заражения крови.

До проведения операции остеосинтеза рекомендовано проведение рентгенографии, а лучше МРТ либо компьютерной томографии для точного установления состояния костных элементов. Также пациенты сдают лабораторные клинические анализы, после чего некоторое время (от нескольких дней до месяца) используется скелетное вытяжение.

Виды остеосинтеза

Основу классификации составляет разделение на основе формата использования шрифтов. Если металлическая фиксирующая конструкция закрепляет костные отломки снаружи, затрагивая только наружную часть кости, то это внешний или экстрамедуллярный тип операции. Интрамедуллярный или внутрикостный остеосинтез предполагает, что штифт вводится внутрь кости, в спинномозговую полость. Очень часто делают интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости.

По способу проведения выделяют открытый и закрытый вариант операции. В первом случае имеет место полное обнажение пострадавших костей, они закрепляются в нужном положении с помощью пластин или посредством введения винтов, стержней, которые призваны исключить деформацию. Закрытый вариант предусматривает, что кости соединяются через небольшие отверстия для блокирования дальнейшего расхождения. При этом используются небольшие штифты. Обычно открытый остеосинтез является внутрикостным.

Выделяют также блокированный остеосинтез, когда костные фрагменты иммобилизуются полностью, и динамический, когда допускается небольшое ротационное или телескопическое движение.

Еще один формат типологии основан на подборе инструментов для фиксации – так называемая классификация по Пауэлсу. Предусмотрено измерение угла перелома и дальнейшее определение наилучшего фиксатора для сращивания костей. Большой угол требует прочных материалов, поскольку есть риск вторичного сдвига.

Виды фиксаторов

Типология Пауэлса позволяет выбрать для операции инструмент из биометалла. Вариантов исполнения фиксаторов существует много, они постоянно совершенствуются. Врач может решить закрепить кости штифтом сплошным или полым, имеющим сложное сечение, широким или узким.

Чаще всего кости иммобилизуют винтами, поскольку это помогает избежать осевого вращения. Сплошная спица имеет недостатки в плане распределения лучевой нагрузки, поэтому иногда спицы или штифты замещаются на раздвижные цанги.

При остеосинтезе верхней зоны бедра более целесообразно использовать не штифты и стержни, а металлические тонкие пластины, так как они обладают большей гибкостью.

Некоторые современные модели фиксаторов успешно объединяют в одном устройстве пластичные и стабильные элементы. За счет этого гарантируется в зависимости от участка и гибкость, и прочность.

Специалисты в области медицины до сих пор спорят о том, какой из подходов более целесообразен: гибкие материалы для сохранения компрессии или прочные для максимального приближения к анатомической форме костей при операции. Поскольку область применения остеосинтеза широка, индивидуальный подход к каждой травме позволяет балансировать между этими двумя подходами.

Основные фиксирующие компоненты остеосинтеза – это спицы, болты, стержни с винтами, гибкие пластины, полые трубки.

Послеоперационная реабилитация

Сама операция отнимает несколько часов, проходит под анестезией. Первичное передвижение оперированной конечности возможно на второй-третий день (с использованием костылей). Полное восстановление работоспособности ноги ожидается через полгода. Металлические компоненты из конечности удаляют примерно через год. При этом пожилым людям зачастую предлагают носить металлические штифты постоянно – во избежание дополнительного хирургического вмешательства, опасного в преклонном возрасте.

Восстановление пациента, перенесшего остеосинтез, проходит с использованием стандартных реабилитационных методик.

• Физиотерапия показана на постоянной основе: электрофорез, УВЧ, кварц, озокеритолечение. По рекомендации врача применяется одна или несколько процедур в день.
• Лечебный массаж начинают через сутки после операции. Этот метод ориентирован на активизацию кровоснабжения для ускорения регенерационных процессов в зоне повреждения. Также массаж полезен для обеспечения тонуса мышц бедра.
• Укреплению мышц способствует лечебная физкультура. На первых этапах ЛФК заключается в малоамплитудных движениях конечностью, выполняемых лежа. Постепенно разнообразие и уровень сложности упражнений возрастают. По завершении периода реабилитации лечебная физкультура показана на постоянной основе.
• Диета восстановительного этапа основана на доминировании продуктов с кальцием, магнием, фосфором, а также натуральной пищи – овощей, фруктов, круп и орехов. Дополнительно назначается прием витаминных препаратов, биологически активных добавок. Конкретные витамины подбираются с учетом состояния пациента после травмы и операции.
• Для облегчения возможно присутствующего болевого синдрома применяют медикаменты: мази, гели, а также пероральные лекарства. Также используются антиотечные, противовоспалительные, заживляющие препараты.

Особого внимания к себе требует остеосинтез при переломе костей шейки бедра. Это редкая операция, проводимая в самых исключительных случаях. Реабилитация после нее длится дольше, а все ее мероприятия требуют особой внимательности.

После операции пациентов обычно оставляют в стационаре, однако на заключительном этапе восстановление может проходить на дому – с периодическим обязательным посещением медицинского учреждения или приглашением врача на дом.

Возможные осложнения

Если какой-то из этапов операции пройдет с нарушениями, возможны негативные последствия. Осложнения после хирургических операций если не норма, то, как минимум, явление, не вызывающее у медиков особого удивления. Спровоцировать их могут как ошибки при операции либо после нее, так и чрезмерная самостоятельность пациента. Важно своевременно заметить проблему, перейти к ее устранению.

Чаще всего пациенты после остеосинтеза сталкиваются со следующими видами постоперационных осложнений:

1. плохая фиксация и расшатывание костных частей,
2. разрушение костей или травмирование окружающих мягких тканей,
3. нарушение целостности сосудов, нервов,
4. остеоартроз или остеонекроз,
5. мышечная атрофия, лимфостаз, тромбоз.

Преждевременное удаление иммобилизационных элементов, замена формата лечения необходимы при появлении угрозы ухудшения состояния пациента:

1. сильное воспаление или нагноение,
2. непроходящая боль,
3. аллергическая или иная невосприимчивость к материалу фиксатора,
4. признаки создания ложного сустава,
5. некорректное срастание костей, заметное деформирование конечности, проблемы с восприятием организмом инородных элементов.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Стадников В. В., Кузнецова А. С., Барабаш А. П.

В статье представлен ретроспективный анализ 54 клинических наблюдений хирургического лечения оскольчатых переломов бедренной кости. Особенности анатомического строения сегмента, разнообразие плоскостей разрушения и формы отломков определяют выбор вида остеосинтеза . Предпочтение отдается комбинированным вариантам фиксации перелома, которые, по мнению авторов, следует рассматривать как самостоятельную оперативную методику.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Стадников В. В., Кузнецова А. С., Барабаш А. П.

Choice motivation of treatment method and osteosynthesis type for femoral comminuted fractures

The retrospective analysis of 54 clinical observations of surgical treatment of femoral comminuted fractures is given in this article. The peculiarities of segment anatomical structure, variety of destruction planes and fragmental shapes determine the choice of osteosynthesis type. Combined variants of fracture fixation which, in authors’ opinion, should be considered as independent operative techniques are preferable.

Мотивация выбора метода лечения и вида остеосинтеза при оскольчатых переломах бедра

В.В. Стадников, А.С. Кузнецова, А.П. Барабаш

Choice motivation of treatment method and osteosynthesis type for femoral comminuted fractures

V.V. Stadnikov, A.S. Kuznetsova, A.P. Barabash

Государственное учреждение "Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ РФ"

(директор - д.м.н., профессор И.А. Норкин)

В статье представлен ретроспективный анализ 54 клинических наблюдений хирургического лечения оскольчатых переломов бедренной кости. Особенности анатомического строения сегмента, разнообразие плоскостей разрушения и формы отломков определяют выбор вида остеосинтеза. Предпочтение отдается комбинированным вариантам фиксации перелома, которые, по мнению авторов, следует рассматривать как самостоятельную оперативную методику.

Ключевые слова: бедро, перелом, остеосинтез, ретроспективный анализ.

The retrospective analysis of 54 clinical observations of surgical treatment of femoral comminuted fractures is given in this article. The peculiarities of segment anatomical structure, variety of destruction planes and fragmental shapes determine the choice of osteosynthesis type. Combined variants of fracture fixation which, in authors' opinion, should be considered as independent operative techniques are preferable. Keywords: femur, fracture, osteosynthesis, retrospective analysis.

Современная специальная литература, касающаяся повреждений бедренной кости, неравномерно освещает различные стороны травматической патологии этого сегмента. Анализ литературных конгломератов кастингового типа отчетливо иллюстрирует недостаточный интерес исследователей к проблеме лечения осколь-чатых переломов бедренной кости. Так, в материалах VII съезда ортопедов-травматологов России (Новосибирск, 2002 г.) из 488 тезисов о переломах различной локализации всего 49 (10,0 %) так или иначе, касаются переломов бедра. При этом внутри темы наблюдается явный перевес публикаций о повреждениях проксимального отдела бедра (шейки и вертельной зоны - 34 (69,4 %)). Значительно уступает им количество работ о травмах диафизарного и дистального сегментов бедренной кости (соответственно - 4 (8,2 %) и 1 (2,0 %)). Практически единичны работы, посвященные оскольчатым переломам бедра. Между тем, исследование вопросов лечения, трудовой и социально-бытовой реабилитации при оскольчатых переломах бедренной кости представляются исключительно актуальными [7]. Актуальность эта определяется не только частотой и сложностью таких травм, неудовлетворенностью клиническими исходами, но и неопределенностью под-

ходов, в том числе и хирургических, к решению конкретных лечебных задач.

Сложность реабилитации пациентов с ос-кольчатыми переломами бедренной кости определяется рядом факторов. На первом месте, безусловно, находятся анатомические особенности (расположение длинной кости в окружении значительного мягкотканного массива, наличие весомого рычага нижерасположенного участка конечности [5]), обусловливающие легкую смещаемость фрагментов, возникновение интерпозиции мягких тканей и осколков, трудно-доступность отломковой зоны для консервативных способов коррекции и самое главное - определяющие нестабильность оскольчатых переломов бедренной кости.

Другой не менее важный в этом отношении фактор - эксклюзивность клинико-рентегенологической картины каждого случая таких травм по локализации и распространенности зоны повреждения, форме, величине, количеству и взаиморасположению фрагментов. Это обстоятельство диктует каждый раз необходимость индивидуального решения лечебных задач.

Ситуация с выбором консервативного или хирургического метода лечения оскольчатых переломов бедренной кости, как и переломов прочих локализаций на современном этапе оче-

видна [9]. Значительный рост оперативной активности в ортопедической травматологии в течение последних десятилетий ясно показывает, что все без исключения специалисты отдают предпочтение хирургическому методу. Мотивом преобладания хирургического метода является и комплекс социально-экономических факторов.

Высокая степень мотивации хирургического вмешательства при данной патологии отнюдь не означает, что его выполнение обеспечит положительное решение вопросов качества и сроков реабилитации пациента. На этом этапе возникает вопрос выбора адекватного вида остеосинтеза и качественного его выполнения. Арсенал

средств и способов оперативного лечения переломов бедра на сегодняшний день достаточно велик и разнообразен. Разнообразие это варьирует в пределах двух условно выделяемых групп - аппараты внешней фиксации со способами их применения [6, 7] и погружные (накостные и внутрикостные) металлофиксаторы [8]. Предметом особого внимания специалистов в сфере остеосинтеза является устойчивость или жесткость фиксации. Несовершенство большинства конструкций в отдельности [5] вынуждает прибегать к различным комбинациям их, особенно при оскольчатых повреждениях [1, 2, 3].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение некоторых вопросов выбора метода лечения и вида остеосинтеза при оскольча-тых переломах бедра проведено на материале выборки медицинской документации за четыре календарных года - с 2000 по 2003 годы. Саратовский НИИ травматологии и ортопедии один раз в неделю обеспечивает суточный прием пострадавших от травм всего города, что позволяет достаточно достоверно представить картину обращаемости и удельный вес в ней отдельных видов травматической патологии. Как показывает диаграмма (рис. 1), ежегодная составляющая повреждений бедра в общей картине травматизма в среднем равна 7,44%.

1500 1550 1600 1650 1700 1750 1800 1850 1900

Рис. 1. Удельный вес повреждений бедра в общем травматизме

Из общего числа обратившихся по поводу различных повреждений бедра были госпитализированы для специализированного лечения более одной пятой части пациентов (рис. 2). Прочие пострадавшие, по причинам незначительной сложности повреждения бедра, глубоких возрастных изменений, наличия фоновой соматической патологии, не позволявшей осуществить полномасштабное ортопедическое лечение, а также сочетанной травмы внутренних органов, после оказания экстренной помощи были направлены в травматологические отделения и травмпункты по месту жительства, стационары по профилю превалирующей патологии или на домашний режим с наблюдением специалиста на дому.

□ общее количество обратившихся с травмой бедра

П госпитализированные в травматологическое отделение института

23,5% 20,0% 21,1% 21,5%

Рис. 2. Показатели госпитализации пострадавших с переломами бедра

Среди 108 госпитализированных с различными переломами бедренной кости за четыре календарных года оказалось 54 (50 %) пациента с оскольчатыми переломами (рис. 3). Им были выполнены различного рода оперативные вмешательства с целью восстановления функции опоры и движения травмированной конечности (табл. 1). Предоперационный период составил в среднем 3,7 дня, в течение которых 78,2 % больных проводилось постоянное скелетное вытяжение. Другие 21,8 % пациентов были оперированы в экстренном порядке. В эту группу вошли лица с относительно несложными ос-кольчатыми переломами, которым был сделан остеосинтез монофиксаторами.

I госпитализированные больные □ оперированные больные с оскольчатыми переломами

Рис. 3. Удельный вес оперированных оскольчатых переломов

Как показано в таблице 1 у 28 (51,8 %) боль- ней фиксации, а в 11 (20,4 %) наблюдениях при-

ных при оскольчатом переломе бедренной кости бегли к комбинированному остеосинтезу не-

остеосинтез был выполнен погружным моно- сколькими различными металлоконструкциями.

фиксатором, у 15 (27,8 %) - аппаратами внеш-

Виды остеосинтеза оскольчатых переломов бедренной кости

№ п/п Виды фиксаторов,использованных для остеосинтеза Количество %

1 Внутрикостный стержень 14 25,2

2 Внутрикостный стержень в сочетании с серкляжем 3 5,8

3 Углообразная пластина 2 3,9

4 Пластина в сочетании с чрескостным аппаратом 1 1,95

5 Пластина 12 21,6

6 Пластина с кортикальными винтами 3 5,4

7 Чрескостный аппарат 15 28

8 Пластина в сочетании с внутрикостным стержнем 1 1,95

9 Внутрикостный стержень в сочетании с чрескостным аппаратом 1 1,95

10 Винты в сочетании с чрескостным аппаратом 1 1,95

11 Винты и болт-стяжка 1 1,95

РЕЗУЛЬТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенностью послеоперационного периода в 29 случаях оскольчатых переломов бедра было ухудшение анатомического результата, достигнутого во время оперативного вмешательства. Об этом свидетельствовали клинические признаки - костная крепитация, боли в зоне перелома, наличие на контрольных рентгенограммах вторичного смещения отломков или миграции металлоконструкций. Величины смещений колебались от толщины кортикального слоя до размера диаметра бедренной кости и более при наличие угловых деформаций. Во всех этих наблюдениях остеосинтез был выполнен монофиксаторами, из которых 20 были погружными (внутрикостные стержни, накостные пластины, винты), а 9 - аппаратами внешней фиксации. Фактором, обусловившим нестабильность достигнутого анатомического результата, была недооценка фиксирующей способности использованных скрепителей при оскольчатом виде перелома. Для стабилизации положения отломков и сохранения анатомических результатов во всех этих случаях потребовались дополнительные мероприятия, объем которых варьировал от ограничения двигательной активности до корригирующих оперативных вмешательств.

Применение комбинированного остеосинтеза в 6 наблюдениях было вынужденным - решение об этом было принято уже в ходе операции - и подручные дополнительные фиксаторы всё равно не позволили окончательно устранить нестабильность фиксации. Лишь у 5 пациентов комбинированный остеосинтез был запланирован заранее с учетом характера и особенностей перелома и с подбором биомеханически адекватной комбинации фиксаторов. Устойчивость остеосинтеза в этих наблюдениях была наибо-

лее значительной, что позволило в ранние сроки активизировать пациентов и обеспечить лучшие условия для восстановления функции опоры и движения травмированной конечности.

Отдаленные результаты прослежены у всех 54 больных. В сроки от 6 до 8 месяцев восстановили опорность конечности и начали самостоятельно передвигаться 30 % пациентов, от 8 месяцев до одного года - 50 % и более года - 20 %. По системе оценок исходов Маттиса-Любошица-Шварцберга удовлетворительный результат (3060 баллов) достигнут у 35 % больных, хороший (60-90 баллов) - у 50 %, отличный (90-100 баллов) - у 15 %. Удовлетворительные оценки отмечены при особой сложности переломов, их околосуставной локализации, использовании аппаратов внешней фиксации, неудавшейся закрытой репозиции фрагментов, неадекватном подборе комбинации фиксаторов, монофиксации. Хорошие и отличные результаты получены при комбинированном остеосинтезе или менее сложных по признаку нестабильности видах переломов. Важная роль при этом принадлежала биомеханической адекватности комбинаций скрепителей.

Как показывает анализ небольшого клинического материала, в настоящее время на практике не делается различия в лечении обычных и ос-кольчатых переломов бедренной кости. Нет по этому поводу отчетливой позиции и в литературе. Оправданное предпочтение хирургического метода не продолжено в разработке видов остео-синтеза, адекватных особенностям клинического течения и заживления оскольчатых повреждений. Не определены и не сформулированы сами эти особенности, нет какого-либо их теоретического обоснования. Многообразие применяемых видов остеосинтеза оскольчатых переломов бедра

(табл. 1) свидетельствует об отсутствии выстроенной лечебно-тактической позиции в этом отношении, обоснованного алгоритма действий.

Очевидной является также недостижимость достаточной степени устойчивости фиксации одной какой-либо металлоконструкцией, что порождает спонтанное интраоперационное применение дополнительных подручных фиксаторов. Однако и эти случайные импровизированные комбинации зачастую оказываются неэффективны.

Основной особенностью оскольчатых переломов бедра является, безусловно, их нестабильность, которая обусловливает как трудность интраоперационной репозиции фрагментов, так и удержание их в репонированном положении. Наличие одного или нескольких осколков создает во время операции ситуацию, при которой отсутствует матрица, на основе которой можно собрать, подогнать друг к другу основные отломки и осколки и надежно закрепить их в приемлемом положении. Роль такой матрицы или основания должна отводиться подходящей погружной металлоконструкции, ибо максимально точная репозиция может быть достигнута лишь при открытом вмешательстве.

Об отсутствии таковой косвенно свидетельствует то, что в течение длительного времени ос-кольчатый характер перелома бедра считался показанием для применения аппарата Илизарова. Однако чрезвычайная сложность методик, анатомические особенности сегмента и многие другие известные факторы изменили предпочтения специалистов. Впрочем, арсенал погружных средств остеосинтеза также не имеет монофиксатора, отвечающего вышеуказанной особенности оскольчатого перелома. Наиболее приближены к решению задач остеосинтеза оскольчатого перелома бедра различные варианты комбинации фиксаторов как погружных, так и внешних.

Клинический пример. Пациент И., 58 лет, работающий, 1.02.2003 г. в результате уличной травмы (падение на гололеде) получил закрытый многооскольчатый внутрисуставной пере-

лом правой бедренной кости со смещением отломков (рис. 4, а). Экстренно доставлен в институт травматологии и ортопедии, где в течение 4 дней проводилось скелетное вытяжение. 5.02.2003 г. произведено оперативное вмешательство, в ходе которого выполнена открытая репозиция отломков и комбинированный остео-синтез бедренной кости винтами, накостной пластиной и аппаратом внешней фиксации (рис. 4, б). Винты в отдельности использовались для монолитизации осколков. Достигнут хороший анатомический результат и устойчивая фиксация. Пациент с первых дней послеоперационного периода активно пользовался конечностью и самостоятельно передвигался. Спустя 47 суток при наличии рентгенографических признаков консолидации перелома аппарат внешней фиксации был демонтирован. Однако удаление этого элемента комбинированной фиксации ослабило ее жесткость, что привело к подвижности отломков, фиксированных пластиной и винтами, и миграции последних (рис. 4, в). По этой причине 9.06.2003 г. сделано ещё одно хирургическое вмешательство, в ходе которого установлена дополнительная пластина меньшего размера с внутренней стороны бедренной кости, скрепленная с первой болтами (рис. 4, г). Достигнутая жесткость фиксации позволила пациенту продолжить активную реабилитацию с дозированной опорностью конечности и функцией суставов, а 5.08.2003 г. позволила при наступившем сращении перелома (рис. 4, д, е) приступить к труду. Через год после травмы металлоконструкции удалены. Оценка исхода по Маттису-Любошицу-Шварцбергу - 90 баллов.

Как показывает вышеприведенный клинический пример, значительный вес дистально расположенной части конечности при сравнительно небольшом удерживающем рычаге может приводить к послеоперационной дислокации отломков или миграции конструкций. Последнее также является особенностью течения оскольчатых переломов в послеоперационном периоде.

Рис. 4. Рентгенографическая иллюстрация клинического примера

Таким образом, повышение устойчивости остеосинтеза наиболее реально возможно при комбинированном остеосинтезе - рациональном сочетании двух или нескольких погружных металлоконструкций, в том числе и аппаратов внешней фиксации. Однако подбор их не должен быть случайным, а заранее спланирован-

ным и биомеханически оправданным. Исполнение остеосинтеза оскольчатого перелома должно быть подчинено принципу перевода сложного перелома в простой на базе надежной и удобной в работе матрицы с последующим прочным закреплением всех фрагментов перелома.

Наиболее эффективным видом хирургического лечения оскольчатых переломов бедренной кости следует признать комбинированный остеосинтез. Его использование с учетом особенностей клинического течения и заживления оскольчатых переломов, а также по мере накоп-

ления клинического опыта может быть признано в качестве самостоятельной методики, которая обеспечивает устойчивость фиксации поврежденного сегмента и условия для раннего восстановления функции опоры и движения конечности в целом.

1. Барабаш, А.П. Комбинированный остеосинтез в лечении ортопедо-травматологических больных / А.П. Барабаш, Л.Н. Соломин // Актуальные проблемы клинической медицины: Mатериалы Y111 науч. конф., посвящ. 15-летию Иркутского ГИДУВа. -Иркутск, 1994. - С. 198-202.

2. Барабаш, А.П. Комбинированный остеосинтез в травматологии и ортопедии / А.П. Барабаш, В.В. Бодулин // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр., посвящ. памяти проф. В.В. Бодулина. - Саратов, 2002. - С. б - 9.

3. Выговский, Н.В. Результаты применения внутреннего остеосинтеза при лечении больных с дистальными переломами бедренной кости / Н.В. Выговский, T.M. Коржавин, Н.Г. Колосков // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: Тез. докл. Всерос. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию кафедры. травматол. - ортопед. и воен.-полев. хирургии PГMУ. - M., 2003. - С.54-55.

4. Mюллер, M£. Универсальная классификация переломов / Mí. Mюллер // Центр документации AO/ASIF. - Буклет, 1996.

5. Пичхадзе, KM. Некоторые новые направления в лечении переломов длинных костей и их последствий / KM. Пичхадзе // Вестн. травматол. и ортопед. - 2001. - .№2. - С. 40 - 44.

6. Сысенко, Ю.M. Способ лечения оскольчатого перелома бедренной кости / Ю.M. Сысенко, С.И. Новичков // Гений ортопедии . - 2001 . - №4. - С. 114 - 117.

7. Шевцов, В.И. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов / В.И. Шевцов, С.И. Швед, ЮМ. Сысенко. -Курган, 2002. - 331 с.

s. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DSC in proximal and distal femoral fractures / C. Krettek, P. Schandelmaier, T. Miclau, H. Tscherne // Injury. - 1997. - Vol. 28, Suppl. 1. - Р. А20-30.

9. Rose, S. Hip fractures. An epidemiological review / S. Rose, N. Mafiulli // Bull. Hosp. Jt. Dis. - 1999. - Vol. 58, N 4. - Р. 197-201.

Остеосинтез – это хирургическая процедура, помогающая сращивать костные отломки. Для этого используются специальные фиксирующие конструкции. С их помощью кости на длительное время делают неподвижными. Это обеспечивает необходимые условия для правильного их сращивания.

Определение лечебной процедуры

Остеосинтез представляет собой операцию, цель которой заключается в фиксации кости. Это хирургическая процедура проводится при лечении переломов костей. В ходе ее выполнения фрагменты кости соединяются с помощью винтов, стержней, пластин. Сломанная кость фиксируется при помощи этих приспособлений, которые могут стабильно закрепить ее в правильном положении. Используемые в настоящее время материалы выполняются в основном из титана.

Чаще всего диагностируется перелом бедренной кости. Остеосинтез является предпочтительной формой лечения переломов костей с множественными фрагментами у пациентов с остеопорозом.

Переломы бедра

Бедренная кость состоит из головки, большого и малого вертела, вертельной ямки, а также латерального и медиального мыщелков. Голова бедренной кости сочленяется с вертлужной впадиной в тазовой кости, образующей тазобедренный сустав, в то время как дистальная часть бедренной кости соединяется с большеберцовой костью и коленной чашечкой, образующей коленный сустав.

Бедро является самой большой и самой прочной костью в организме и имеет хорошее кровоснабжение, поэтому для его разрушения требуется большая или значительная ударная сила. Существует 4 типа перелома:

• усталостный (стрессовый) перелом;
• частичный перелом;
• полный перелом без смещения;
• полный перелом со смещением;

Переломы различаются по степени и сложности. Они могут быть: поперечными, наклонными, спиральными (из-за скручивающей силы), оскольчатыми, открытыми или закрытыми.

Факторы риска

Существует несколько факторов, обуславливающих повышенный риск перелома бедренной кости. Пожилые люди (старше 70 лет) имеют более высокий уровень риска.

Риск этих переломов возрастает экспоненциально с увеличением возраста и чаще всего встречается у женщин.

Признаки перелома включают сильную боль, неспособность переместить ногу или встать на нее, ограничение движений бедра, локализованную опухоль. Типичным для переломов шейки бедра является ограничение внешнего вращения и укороченная нижняя конечность. Также может наблюдаться гематома в окружающих мягких тканях.

Достоинства и недостатки остеосинтеза бедренной кости

1. Операция позволяет пациенту быстро вернуться к физической активности, предотвращает развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы, снижения мышечного тонуса, появления пролежней.
2. Остеосинтез создает условия, способствующие прямому срастанию отломков, исключая появление костных мозолей.
3. Велика вероятность полного восстановления нормальной работы суставов.

1. Отсутствие гарантии окончательного сращения перелома. При этом большое значение имеет возрастной фактор, увеличивающий вероятность того, что по истечении четырех месяцев перелом не срастется. Поэтому для пожилых пациентов этот метод считается малоэффективным.
2. В отдельных случаях существует возможность, что образуется ложный сустав шейки бедра.
3. Есть небольшая вероятность развития инфекционного процесса с гнойными выделениями.

Показания для проведения операции

Проведение остеосинтеза бедренной кости зависит от степени тяжести и характера травмы. Операцию могут провести:

• При травмах верхнего конца бедренной кости. Исключение составляют вколоченные повреждения шейки бедра. Операцию проводят на 2-4 сутки после получения перелома. При проведении остеосинтеза используют Г-образные пластины, канюлированные винты, трехлопастный гвоздь.
• При переломе тела бедра. Остеосинтез проводят на 5-7 сутки.
• При переломе нижней части бедра. В этом случае данный метод используют при наличии изолированного перелома бедренных мыщелков, фрагменты которых фиксируются винтами.

К абсолютным показаниям проведения остеосинтеза относят:

• несрастающиеся переломы при отсутствии эффекта от консервативного лечения (перелом шейки бедра или бедренных мыщелков);
• возможность трансформации открытого перелома в закрытый;
• внедрение мягких тканей между осколками и осложненные травмы с повреждением магистральных кровеносных сосудов.

К относительным показаниям относят:

• вторичное смещение костных отломков при проведении консервативного лечения;
• отсутствие возможности для проведения закрытого сопоставления обломков;
• наличие ложных суставов или медленно заживающих переломов.

Виды лечебной процедуры

Все операции остеосинтеза делятся на две группы. Также в качестве оснований для классификации могут служить время проведения процедуры с момента получения травмы, доступ, место наложения конструкции.

Внутренний

Внутрикостный остеосинтез иначе называется интрамедуллярным. Чтобы зафиксировать правильное положение костных фрагментов в косых, боковых и подобных повреждениях в верхней части бедренной кости, проводят остеосинтез бедренной кости стержнем. Длина периферийного отломанного сегмента должна составлять не менее 15 см. В этих условиях может быть обеспечена надежная фиксация фрагментов.

Есть два вида введения гвоздя: открытый и закрытый. При использовании закрытого метода гвоздь вставляется через разрез над главным вертелом в периферийный и центральный фрагменты. Этот метод считается малотравматичным, так как место перелома не открывается.

При открытом методе остеосинтеза бедренной кости штифтом процедуру проводят после того как было открыто место перелома. При прямом введении используют перфоратор, с его помощью проникают в мозговую полость проксимального типа обломков. При этом перфоратор используют близко от вертельной ямки. Затем штифт вставляют в центральный фрагмент. После совмещения фрагментов его вводят в периферийный отломок.

При использовании ретроградного способа начинают с введения штифта в мозговую полость центрального фрагмента до соприкосновения с кожей. Затем ткани разрезаются, штифт забивают до конца отломка, а после этого, сопоставив отломанные части, забивают в периферический фрагмент.

По мере расширения показаний к применению интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости стал применяться чаще. Причиной этого стало использование блокируемых стержней, закрепляющихся в обломках костей винтами поперечного типа. Это обеспечивает надежную фиксацию костных фрагментов с переломом, простирающимся в дистальном и проксимальном направлениях за пределы обычной средней трети кости.

Блокированный остеосинтез обеспечивает динамическую и статическую блокаду. При статическом типе винты вставляются через отверстия стрежня в дистальном и проксимальном отделах. В этом случае смещение обломков становится невозможным, как и укорочение конечности.

При динамическом блокировании винты вводятся дистально или проксимально по отношению к линии перелома. В этом случае вращательная сила может быть нейтрализована, но при оскольчатом переломе возможно телескопическое смещение.

Остеосинтез бедренной кости при проксимальном переломе проводится при помощи трехлопастного гвоздя или углообразной пластины.

Остеосинтез винтами

В этом случае костные фрагменты фиксируются при помощи винтов. С этой целью в отломанном фрагменте просверливают отверстие. В противоположном фрагменте просверливается резьба для винта или используется непосредственно винт с резьбой на конце. В обоих случаях обломки соединяются вместе путем затягивания винтов.

Пластинами

При проведении остеосинтеза бедренной кости пластиной фрагменты сломанной кости фиксируются именно этим приспособлением. Хирург обнажает сломанную кость и прикручивает подходящую пластину по линии разлома. Она фиксируется на всех фрагментах с помощью винтов. При этом отломанные фрагменты прочно соединяются друг с другом.

Динамический винт

Динамический бедренный винт используется при остеосинтезе шейки бедренной кости. При этом динамический винт вкручивается в саму головку. К бедренной кости прикручивается пластина. Пластина, через которую может скользить свободный конец винта, привинчивается к бедренной кости. Масса тела пациента оказывает воздействие таким образом, что в месте перелома кости сжимаются.

Внешний

При проведении внешнего остеосинтеза бедренной кости возможно развитие специфических осложнений: контрактуры, дополнительные точки фиксации и повреждение сосудистого пучка. Данный метод можно использовать только при наличии показаний. Как правило, это повреждения, которые могут привести к появлению тяжелых осложнений в результате внутреннего остеосинтеза. К ним относят комбинированные, осложненные, открытые, огнестрельные, многооскольчатые, закрытые оскольчатые и сегментарные переломы.

Каковы возможные осложнения и риски

Остеосинтез является одной из стандартных процедур, используемых для лечения переломов, и обычно протекает без осложнений. Эта операция, как и любая другая, может иногда приводить к инфекциям, повреждению нервов, послеоперационным кровоизлияниям или появлениям сгустков крови. Анкилоз, остеонекроз или спайки сухожилия могут возникать в редких случаях.

Что происходит после операции

После операции во время фазы восстановления пациент находится под контролем врача. Физиотерапевтические упражнения проводят спустя некоторое время для предотвращения анкилоза и минимальной потери тонуса мышц.

Выбранная процедура остеосинтеза и индивидуальный процесс заживления определят, может ли впоследствии кость использоваться как обычно. Для полного заживления требуется не менее шести недель, однако этот процесс может занять несколько месяцев. Тем не менее частичная подвижность пациента может наступить до этого момента: допускается использование костылей или иных вспомогательных средств для ходьбы.

На основании различных факторов определяют, можно ли после полного сращения проводить операцию по удалению скрепляющих элементов. Используемый материал (титан) может в основном оставаться в теле на протяжении всей жизни. Как правило, винты и пластины не удаляются, если нет особых причин для этого.

Период восстановления

В случае необходимости врач рекомендует такие методы восстановления, как лечебная физкультура, массаж, трудотерапия и физиотерапия. Все эти меры призваны быстро восстанавливать пациента, функции кости и ее анатомическое строение.

Основная задача реабилитации при остеосинтезе бедренной кости заключается в адаптации больного к прежнему образу жизни. Необходимо снижение физической нагрузки, но допускается ее приближение к прежнему уровню. В случае необходимости больной должен пройти переквалификацию по другой специальности.

После остеосинтеза бедренной кости пластиной реабилитация должна начинаться как можно раньше. Все назначения должны выполнятся в комплексе и без перерывов. После остеосинтеза бедренной кости показания к реабилитации зависят от различных факторов, включая возраст, тип хирургической процедуры, общее состояние больного. После сращения костей рекомендуется ортопедическая терапия.

Во время периода иммобилизации пациенты должны активно двигать ногой. Использование изометрических упражнений также важно для тренировки мышц. После периода иммобилизации необходимо фиксировать ногу вручную или с помощью скобки. Фиксация необходима для тренировки тазобедренного и коленного суставов и обеспечения постепенной вертикализации ног и обеспечения независимости пациента во время ходьбы или во время других видов деятельности. Также рекомендуются стабилизационные упражнения с односторонней поддержкой и бальнеотерапия. После укрепления необходимо сосредоточиться на постепенном увеличении давления, повторной проверке способности ходить, увеличении интенсивности движений, использовании силовых тренировок для избавления от атрофии мышц, являющейся следствием периода иммобилизации, и увеличения выносливости.

Реабилитация после остеосинтеза бедренной кости включает выполнение приведенных ниже упражнений.

Перед сном выполнять массаж предсуставных структур и совершать движения бедром. При это можно использовать все движения, кроме вращений! Также рекомендуется использовать пассивные движения для увеличения подвижности коленной чашечки. После остеосинтеза на состояние пациента положительно влияет использование изометрических упражнений для подколенных сухожилий, четырехглавой и ягодичной мышц, а также использование активных упражнений с низкой устойчивостью для тренировки мышц бедра и колена. Применение методов массажа квадрицепса рекомендуется сразу после вертикализации без поддержки. На состояние кости также положительно влияют односторонние упражнения по стабилизации.