Профилактика тромбоэмболии при переломе бедра

Профилактика тромбоэмболии при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости в условиях районного травматологического отделения

Обобщен опыт лечения переломов проксимального отдела бедренной кости в условиях районного травматологического отделения Луганской области с использованием препарата Цибор для профилактики венозной тромбоэмболии за 2009–2011 годы.

Узагальнений досвід лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки в умовах районного травматологічного відділення Луганської області з використанням препарату Цибор для профілактики венозної тромбоемболії за 2009–2011 роки.

We have summarized the experience of the proximal femoral fractures treatment in the conditions of regional trauma unit of the Lugansk region with the use of Zibor for the prevention of venous thromboembolism in 2009–2011.

Цибор, проксимальный отдел бедра, перелом, тромбоэмболия.

Цибор, проксимальний відділ стегна, перелом, тромбоемболія.

Zibor, proximal femur, fracture, tromboembolism.

Повреждения бедренной кости достаточно распространены и являются важной социальной проблемой, которая наиболее актуальна при лечении лиц преклонного возраста [1–3]. Кроме того, такие повреждения достаточно часто встречаются у молодых, физически активных людей.

К настоящему моменту наиболее рациональным методом лечения вышеупомянутых повреждений является оперативный. Восстановление целостности бедренной кости при хирургическом лечении с использованием различных методик остеосинтеза отломков, адекватное послеоперационное восстановительное ведение больного позволяют значительно сократить общие сроки лечения и улучшить функциональные исходы [2, 3].

В отдельных случаях мы продолжали использовать консервативный метод, несмотря на его недостатки, а именно: значительный срок пребывания больного в стационаре и длительный срок его реабилитационного лечения, различные осложнения, связанные с вынужденной гиподинамией, разнообразные остаточные деформации бедренной кости, различной степени выраженности контрактуры тазобедренного и смежных суставов нижней конечности.

Тромбоэмболия легочной артерии нередко заканчивается гибелью больного, часто приводит к инвалидизации пациентов, значительно повышает стоимость лечения, требуя дополнительных расходов на лекарственное обеспечение, реабилитацию и уход. С помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты послеоперационных тромботических осложнений в 3–4 раза [6]. Вследствие этого в 8 раз уменьшается послеоперационная летальность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 110 пострадавших, находившихся на лечении в районном травматологическом отделении с переломами проксимального отдела бедренной кости в период с 2009 по 2011год. Из них мужчин — 35, женщин — 75, в возрасте от 25 до 87 лет. Для данного исследования были отобраны больные с изолированными переломами проксимального отдела бедренной кости.

Низкоэнергетический механизм травмы был отмечен у 85 % пострадавших.

Все больные были разделены на две группы, 1­ю (больные лечились хирургическим методом) составили 72 пациента, 2­ю (больные лечились консервативно) — 38.

В ургентном порядке было прооперировано 20 больных в объеме остеосинтеза отломков различными погружными конструкциями.

В случае невозможности ургентного оперативного лечения или выбранного консервативного плана лечения больные с вертельными и подвертельными переломами, а также молодые лица с переломами шейки бедренной кости лечились методом постоянного скелетного вытяжения за надмыщелковую область бедренной кости. Больные преклонного возраста с переломами шейки бедренной кости методом скелетного вытяжения не лечились и были мобилизованы по купированию болевого синдрома.

В первой группе оперативное лечение больных проводилось после стабилизации общего состояния, коррекции имеющейся различной соматической патологии.

Время проведения хирургического лечения составляло в среднем от 2 до 19 суток после травмы.

В случае переломов шейки бедренной кости для предоперационного планирования использовались хирургические классификации Гардена и Пауэлса [4], а также классификация группы АО [1], у пострадавших с вертельными и подвертельными переломами также использовалась классификация группы АО.

В соответствии с типом повреждения подбирался фиксатор. Использовались однополюсный протез Мура, канюлированные спонгиозные винты 7,3 мм фирмы СhM, фиксаторы DHS и DCS, проксимальная блокируемая бедренная пластина, гамма­гвоздь.

Всем больным 1­й и 2­й группы проводилась профилактика тромбоэмболии.

Степень риска тромбоэмболии оценивалась по следующим критериям: сбор анамнеза и жалоб при сосудистой патологии, визуальное исследование и пальпация при сосудистой патологии, исследование уровня тромбоцитов в крови, клинический анализ крови, коагулограмма, ультразвуковая допплерография вен, дуплексное сканирование вен, исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови.

Результаты и обсуждение

При использовании препарата Цибор 3500 в первой группе больных явления тромбоэмболии легочной артерии были отмечены в послеоперационном периоде у 1 пациентки с тромбозом глубоких вен голени в анамнезе.

У остальных пациентов послеоперационный и восстановительный период протекал гладко, без клинически проявляющихся явлений тромбозов вен нижних конечностей и тромбоэмболии.

У больных 2­й группы клинические проявления тромбоза и эмболии не наблюдались.

Средний срок пребывания больных 1­й группы в стационаре составил 16 дней, больных 2­й группы — 45 дней.

У двух пациентов отмечалось дренирование послеоперационной гематомы через послеоперационную рану, что в конечном итоге привело к удлинению срока их пребывания в стационаре.

Выводы

У больных с повреждениями проксимального отдела бедренной кости оперативное лечение является наиболее рациональным методом, который позволяет сократить сроки пребывания в стационаре независимо от возраста и сопутствующих заболеваний.

Схема профилактики тромбоэмболии в сочетании с использованием препарата Цибор 3500 является эффективной и позволяет предотвратить клинически значимую тромбоэмболию как в группе больных, лечившихся оперативным методом, так и при консервативном лечении переломов проксимального отдела бедренной кости.

Применение препарата Цибор 3500 для профилактики ТЭЛА у больных с повреждениями проксимального отдела бедра позволило провести эффективную профилактику тромбоэмболических осложнений в группе оперированных больных и в группе пациентов, лечившихся консервативно, при одинаково хорошей переносимости терапии в обеих группах.

1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. — М., 2002. — 202 с.

2. Слободской А.Б., Лежнев А.Г., Бадак И.С., Воронин И.В., Дунаев А.Г., Быстряков П.А. Первичное эндопротезирование при переломах проксимального отдела бедренной кости // Гений ортопедии. — 2011. — № 1. — С. 23­27.

3. Nuber S., Schonweiss T., Ruter A. Stabilisation of unstable trochanteric femoral fractures // Unfall­chirurg. — 2003. — 106 (1). — 39­47.

4. Pauwels F. Biomechanics of the Normal and Diseased Hip. Theoretical Foundation, Technique and Results of Treatment: An Atlas. — New York, 1976.

5. Тарабрин О.А., Симовских А.В., Кирпичникова Е.П. Тромбоэмболия легочной артерии. Современная концепция, базовые принципы терапии: Метод. рекомендации. — Одесса, 2004. — 25 с.

Одним из частых, грозных, нередко смертельных, осложнений переломов костей в раннем периоде после травмы является тромбоэмболия легочной артерии. По сводной статистике, ле­тальность от тромбоэмболии легочной артерии составляет 10—20%. Тромбоэмболия легочной артерии наблюдается главным образом при переломах нижних конечностей.

Главным источником тромбов является тромбоз глубоких вен голени, бедра, таза. Установлено флебографическим методом, что в первые 6—10 дней после травмы флеботромбоз развивается у 60% больных.

Предрасполагающими факторами развития флеботромбоза при травмах нижних конечностей являются замедление кровотока в венах конечностей при постельном режиме и длительной иммобилизации, нарушение оттока крови из поврежденной конечности вследствие сдавления тканей гематомой и развивающимся травматическим отеком, а также- поступлением в кровяное русло тканевого тромбопластина из поврежденных тканей. Определенную роль в возникновении тромбоза в глубоких венах голени играет длительное давление на область икроножных мышц. Кроме флеботромбоза, тромбоэмболические осложнения могут быть обусловлены тромбо­флебитом нижних конечностей и хронической венозной недоста­точностью. Почти у всех больных с переломами костей нижних конечностей наблюдаются изменения гемокоагулограммы в сторону гиперкоагуляции, что является важным фактором, способствующим развитию флеботромбоза и последующей тромбоэмболии легочной артерии.

Своевременная ранняя диагностика тромбоза глубоких вен затрудняется из-за того, что нередко флеботромбоз протекает без выраженных клинических проявлений, а если появляются отек и боли в ноге, то их связывают с переломом.

Диагноз тромбоэмболии легочной артерии ставится значительно реже, чем это бывает в действительности. Основной причиной этого является трудность диагностики.

Известны два варианта развития и клинического течения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

1. Молниеносная эмболия крупным тромбом, приводящая к немедленной смерти.

2. Постепенно развивающийся тромбоз легочной артерии.

Первый вариант эмболии развивается внезапно, чаще у больных, длительно пребывающих на строгом постельном режиме, когда изменяется режим и больной начинает вставать.

Клиника тромбоэмболии характеризуется внезапным резким ухудшением состояния больного, вплоть до коллапса, сознание теряется, появляются цианоз, особенно верхней половины туловища, одышка. Иногда этому предшествуют чувство удушья, боли за грудиной, симулирующие инфаркт миокарда, коллапс прогрессирует, вскоре может наступить остановка сердца. При медленно развиваю­щемся тромбозе легочной артерии можно более отчетливо наблю­дать клиническую картину.

Наиболее частым симптомом является расстройство дыхания, развивается диспноэ или нарастающая тахипноэ с чувством нехватки воздуха. В первый период тромбоэмболии не удается выявить каких-либо физикальных симптомов. Шум трения плевры является признаком инфаркта легкого и возникает позже. Иногда тромбо­эмболия легочной артерии проявляется в виде астматического статуса. Иногда тромбоэмболию легочной артерии принимают за острую сердечную недостаточность, пневмонию или инфаркт миокарда. Тромбоэмболия чаще возникает у лиц пожилого и старче­ского возраста и у лиц с соматическими сопутствующими заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь, хронические заболевания), создающими гиперкоагуляционный фон крови.

Оперативные вмешательства, произведенные у больных с перело­мами, также способствуют возникновению тромбоэмболии легочной артерии. Клиническую картину тромбоза глубоких вен травмиро­ванной или здоровой конечности можно выявить в день развития тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоэмболия легочной арте­рии возникает в первые 2 нед после травмы или операции. Инфаркт легкого составляет около 10% случаев. Клинические признаки тромбоэмболии легочной артерии достаточно выражены. Первым признаком является внезапно возникающая острая, прокалывающая боль в какой-либо половине грудной клетки, реже за грудиной, сопровождающаяся чувством нехватки воздуха, страха, иногда головокружением и тошнотой. Через несколько часов повышается температура, понижается артериальное давление, возникают тахи­кардия, одышка, цианоз губ, акроцианоз, гиперемия щек или резкая бледность.

Профилактика флеботромбоза, следовательно и тромбо­эмболии легочной артерии, сводится к назначению с первых дней после травмы дегидратационных препаратов и антикоагулянтов непрямого действия, а также бинтованию эластическим лечебным бинтом здоровой нижней конечности, ранней лечебной гимнастики.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии должно быть комплексным, под чем подразумевается назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия, дезагрегационных средств, сосудо­расширяющих и сердечно-сосудистых антигистаминных препаратов.

При такой терапии удается добиться положительных результатов. Рецидивы тромбоэмболии легочной артерии возникали иногда у больных на фоне лечения антикоагулянтами непрямого действия, после длительной терапии антикоагулянтами прямого действия (фибринолизин, гепарин) при протромбине 45—60%.

При установленном диагнозе тромбоэмболии легочной артерии терапия начинается с внутривенного введения гепарина 10 000 ЕД и фибринолизина 100 000 ЕД (или стрептазы) капельно в течение 6 ч. Свертываемость крови поддерживается до 20 мин. В дальнейшем гепарин вводится по 5000 ЕД через каждые 4 ч внутривенно. Спустя 2 сут дозу гепарина снижают до 20 000 ЕД (по 5000 4 раза), а затем до 10 000 ЕД (по 2500 4 раза). После стабилизации свертывающей системы крови спустя 6 дней переходят к назначению антикоагу­лянтов непрямого действия — фенилина по 0,03 г 3 раза. В целях уменьшения вязкости крови и улучшения микроциркуляции вводят 800 мл реополиглюкина капельно в течение суток с добавлением 3 мл 1% раствора витамина РР и 5% раствора витамина С. В комплекс лечения дополнительно внутривенно вводят по 200 мл 0,5% раствора новокаина и 5% раствора глюкозы. Из спазмолитических средств назначают 2 мл 2% раствора но-шпы и 1 мл внутривенно комплами-на.

Наиболее эффективным в диагностике тромбоэмболии легочной артерии является ангиопульмонография, этот метод небезопасный, но с другой стороны, если при ангиографии выявляется тромбоэмбо­лия, то через катетер, располагающийся в соответствующей ветви легочной артерии, можно ввести стрептазу или фибринолизин и продолжить лечение гепарином.

Под рентгеновским контролем введенного рентгеноконтрастного специального катетера, после реканализации тромба через катетер вводят лизирующие тромб средства — 250 000 ЕД стрептазы в тече­ние 15—20 мин, затем 1 000 000 ЕД стрептазы кэчельно внутривенно в течение 6—7 ч. После окончания лечения стрептазой продолжают лечение гепарином. Суточная доза гепарина 60 000—80 000 ЕД, постепенно в течение 6—7 дней ее уменьшают до 10 000 ЕД, после чего назначают антикоагулянты непрямого действия.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии

А.В. Скороглядов, С.С. Копенкин Профилактика тромбоэмболических осложнений у травматологических

больных в остром периоде травмы

Современные методы лечения пострадавших позволяют достичь хороших анатомофункциональных исходов и восстановить качество жизни. Однако, в ряде случаев развивающиеся осложнения ставят под угрозу жизнь пациента. На одном из первых мест по опасности для жизни больного, наряду с шоком, кровопотерей, раневой инфекцией стоят тромбоэмболические осложнения (ТЭО).

К сожалению, в практике отечественных травматологов-ортопедов предупреждению ТЭО уделяется недостаточно внимания.

По данным нашей клиники, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) явилась

непосредственной причиной смерти каждого четвертого умершего больного с повреждениями опорно-двигательного аппарата

Диаграмма № 1. Распределение умерших в травматологическом стационаре по причине смерти

Распределение умерших от тэла по виду травмы в % (п=56)

Переломы проксимального отдела бедра

Переломы диафиза бедра

Переломы таза и позвоночника

Повреждения плечевого сустава

Схема № 4 Распределение умерших от ТЭЛА по виду травмы в (%)

Среди умерших преобладали пациенты с травмами бедра, отмечены случаи гибели отТЭЛА при переломах плеча, ребер (Схема №

Большинство умерших составили пожилые женщины, но смертельная ТЭЛА развивалась и у 30-ти летних больных.

Источником ТЭЛА у больных с травмами опорно-двигательного аппарата являются эмбологенные тромбозы глубоких вен (ТГВ) таза и нижних конечностей. С помощью современных методов исследования доказано, что флеботромбозы развиваются у большинства больных с переломами голени, бедра, таза.

Таблица № 2 Частота развития ТГВ при повреждениях

Вид повреждения или оперативного вмешательства

Переломы большеберцовой кости

Сочетанная травма (нижние конечности и ЧМТ)

Артротомия коленного сустава

Частота проксимального ТГВ на 7-21 день без профилактики

Наибольшую опасность в плане развития ТЭЛА представляют флотирующие тромбы и тромбозы, распространяющиеся от подколенной ямки в проксимальном

Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии

Если оперативное вмешательство проводится под наркозом с применением миорелаксантов, то повышение внутригрудного давления, затрудняющее венозный возврат, и выключение функции мышц брюшного пресса и нижних конечностей снижают объем и скорость кровотока в венах малого таза и ног. В результате общей реакции организма на травму (шок, эмоциональный стресс, болевой синдром и т. п.) в крови возрастает концентрация катехоламинов и медиаторов воспаления, способствующих активации плазменных факторов свертывания. Они играют решающую роль в тромбозе вен: взаимодействуя с тканевым тромбопластином, приводят к превращению протромбина в тромбин. Тромбин вызывает переход фибриногена в фибрин, которым армируется образовавшийся тромбоцитарный сгусток. Затем происходит его ретракция. Свертыванию крови противодействуют первичные (самостоятельно синтезируемые) и вторичные (образующиеся на этапах свертывания и фибринолиза) антикоагулянты. Важнейшее значение имеют гепарин и его кофактор-антитромбин III.

В обычных условиях между процессами свертывания и фибринолиза устанавливается динамическое равновесие. Травма и оперативное вмешательство приводят к сдвигу

системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции, что увеличивает вероятность тромбоэмболических осложнений.

К факторам риска относятся также пожилой возраст больных и сопутствующие заболевания, влияющие на гемостаз (злокачественные опухоли, варикозная болезнь, тромбофлебит в анамнезе, нарушения обмена липидов), а также прием оральных противозачаточных средств, беременность, длительная гиподинамия. Выявлению больных с высоким риском развития ТЭО помогает балльная оценка факторов риска, предложенная

в 1961 г. Tubiana Duprarc (Таблица № 4).

Следует подчеркнуть, что точная

Поэтому, учитывая данные исследований, с

практической точки зрения можно считать, что развитие ТГВ в дистальных отделах голени при повреждениях и оперативном лечении нижних конечностей, таза; сочетанной травме и постельном режиме больного является закономерностью.

Начиная свое развитие с венозных синусов голени, тромб постепенно увеличивается в проксимальном направлении, что при отсутствии профилактических мер происходит в почти половине случаев (Схема № 5).

Схема № 5. Соотношение между различными ТЭО и их клинически проявляемыми случаями

Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии

Задача врача - предотвратить рост тромба,

вмешательствах, связанных с иммобилизацией

чтобы он не поднялся выше подколенной вены

развиваются в первые 3 дня после травмы или

эмбологенно опасным. Именно тромбозы

операции, когда больной наименее активен, а

бедренной и подвздошной вен, особенно в

нарушения гемодинамики, связанные с

случае флотации тромба, являются основным

кровопотерей и шоком, наиболее значительны.

источником ТЭЛА, реально угрожая жизни

начала профилактических мероприятий, их

Анализ данных литературы и собственные

регулярности и комплексности. Превентивные

клинические наблюдения привели нас к выводу

меры нужно принимать сразу же при

о необходимости профилактики ТЭО у всех

поступлении больного и относить их к

поступивших в стационар больных с

неотложным мероприятиям, проводимые по

повреждениями нижних конечностей и таза,

множественной, сочетай ной травмой, в

В профилактике тромбозов вен выделяют

состоянии шока и острой кровопотери, а

также при всех плановых оперативных

мероприятия (Таблица № 3).

Таблица № 3 Профилактика флеботромбозов

Статическая эластическая компрессия нижних конечностей Лфк активные и

пассивные движения Возвышенное положение ног Лечебный дренирующий

декстрана Ацетилсалициловой кислоты

Интраоперационная электростимуляция Ранняя активизация больного

Восстановление ОЦК, нормализация гемодинамики

Предупреждение инфекционных осложнений

Неспецифические мероприятия проводятся всем больным Суть неспецифической профилактики состоит в активизации кровообращения, устранении застоя крови и стимуляции фибринолиза путем применения физических факторов.

Одной из самых технически простых, доступных и эффективных мер является статическая эластическая компрессия нижних конечностей (бинтование эластичным бинтом), приводящее к увеличению кровотока в глубоких венах ног Ноги нужно бинтовать как можно раньше, желательно при поступлении больного, а при оперативном вмешательстве - непосредственно на операционном столе, причем здоровую ногу бинтуют до операции.

Бинт растягивают в начале каждого тура и накладывают от уровня плюснефаланговых суставов в положении стопы под прямым углом к голени и ее супинации, захватывая половину ширины предыдущего тура и постепенно уменьшая компрессию от лодыжек до верхней трети бедра

Следует стремиться, чтобы давление, оказываемое бинтом, составляло в нижнейсредней третях голени 14-18 мм рт ст , на уровне нижней трети бедра - 8-10 мм рт ст.

Для эффективного применения этого способа в стационаре должен быть создан обменный фонд бинтов.

Проще в использовании и эффективнее специальные чулки дозированной компрессии, самостоятельно обеспечивающие необходимый градиент давления. Их применение позволяет снизить частоту развития ТГВ в 2 раза. Прекращать эластическую компрессию нижних конечностей следует после выздоровления больного.

Важную роль играет лечебная физическая культура (ЛФК), которую также применяют у всех без исключения больных. Пациенты с сохраненным сознанием обучаются активным движениям: подниманию выпрямленных ног вверх до угла 30°, сгибанию и разгибанию стопы, сгибанию и разгибанию голеней. Движения выполняются в среднем темпе, каждый час по 20-30 повторов. Следует обратить внимание больного на свободное, без

Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии

задержек, ритмичное дыхание во время упражнений.

У больных, которые не могут самостоятельно заниматься ЛФК (без сознания, в тяжелом общем состоянии, с нарушениями психики), нужно выполнять пассивные движения стопами в голеностопном суставе амплитудой 25-30°. Такие же движения необходимо производить во время оперативных вмешательств под общим обезболиванием, когда опасность флеботромбоза возрастает. При лечении больных в гипсовых повязках общим правилом остаются движения в свободных суставах (суставы пальцев стоп, голеностопный, коленный, тазобедренный).

При лечении скелетным вытяжением здоровой ногой следует выполнять полный комплекс упражнений, а больной - те упражнения, которые не нарушают иммобилизацию сломанного сегмента. Для облегчения разгибания стопы и увеличения его амплитуды на стопу надевают подстопник, облегчающий работу функционально менее сильной передней группы мышц голени.

ЛФК приводит к увеличению объемной скорости кровотока и оттока по венам, являясь важным фактором профилактики тромбозов. Кроме того, регулярная физическая активность является одним из стимуляторов синтеза и высвобождения в кровоток простациклина, уменьшающего вероятность пристеночного тромбоза.

Известны и другие методы неспецифической профилактики, направленные на активизацию кровотока в нижних конечностях. Определенный эффект может дать возвышенное положение голеней в постели (чтобы угол сгибания в коленных и тазобедренных суставах составлял 20-30 градусов) и лечебный отсасывающий массаж. Предложены перемежающаяся пневматическая компрессия голеней и интраоперационная электромиостимуляция. Однако их невозможно выполнять без специальной аппаратуры. В связи с этим указанные методы не нашли широкого применения.

Необходимо особо отметить, что в ряду мер ранней активизации больного с переломами на одном из первых мест стоит применение стабильного функционального атравматичного остеосинтеза в ранние сроки после травмы. Уменьшение объема оперативных

вмешательств за счет использования современных технологий закрытого остеосинтеза позволяет сократить время ограничения подвижности пациента.

Среди мероприятий неспецифической профилактики наряду с ранней активизацией больного большое значение имеют скорейшая нормализация показателей гемодинамики, адекватная анестезия при всех манипуляциях, предупреждение инфекционных осложнений.

Меры специфической профилактики

воздействуют на отдельные этапы гемокоагуляции. В публикациях последних лет активно обсуждается эффективность медикаментозных средств профилактики флеботромбозов. Известно, что частота их развития обратно пропорциональна активности антитромбина IIIодного из кофакторов гепарина, но его препарат пока не создан.

Внутривенное капельное введение НД в дозе 5 мл/ кг в сутки нужно начинать сразу же при поступлении пострадавшего (или перед операцией) и проводить в течение 3-4 суток. Действие препарата начинается практически сразу после введения и продолжается до суток. При повреждениях и операциях в области тазобедренного сустава применение НД особенно целесообразно. В ряде исследований

Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии

Аварии, дорожно-транспортные происшествия, техногенные катастрофы происходят ежедневно. В наших руках оказалась огромная сила техники, которая по незнанию часто становится неуправляемой, калеча своих создателей. Травматическая болезнь часто сопровождается развитием тромбозов верхних, нижних конечностей, таза или тромбоэмболией ствола легочных артерий и ее ветвей.

ХИРУРГАМ нередко приходится сталкиваться с последствиями подобных осложнений, к сожалению, возможна даже внезапная смерть, обусловленная развитием тромбоэмболии. В дальнейшем нельзя исключить многократные рецидивы, причем развитие может происходить на протяжении нескольких лет. При этом повреждаются легочные сосуды, сосуды малого круга кровообращения с развитием сердечно-сосудистой и легочной недостаточности. О предупреждении и лечении этого грозного заболевания расскажет доцент кафедры травматологии Российской медицинской академии последипломного образования Николай Никитич ШИПКОВ.

Сложный перелом

ФОРМИРОВАНИЕ тромбоза - закупорка сосуда тромбом, его рост, миграция, эмболизация (эмболия - закупорка сосудов принесенным с током крови оторвавшимся тромбом или его части), чаще всего магистрального ствола легочной артерии, - приводит к смертельному исходу или инфаркту легкого. Тромбозы и тромбоэмболии - самые тяжелые осложнения у больных травматологического профиля. Причем протекают они чаще всего незаметно.

В основном более тяжелые проявления венозной недостаточности проявляются при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. Они крайне опасны. Такой тромбоз связан непосредственно с прямой травмой сосудистой стенки вены при переломе длинной трубчатой кости. Обычно тромбозы и тромбоэмболии встречаются сразу после получения тяжелых видов травмы, во время или после операций, а также после выписки больных на амбулаторное лечение.

Больные травматологического профиля явно "постарели", они попадают на больничную койку с массой хронических заболеваний, особенно с ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией, стенокардией напряжения, сосудистыми заболеваниями нижних конечностей (тромбофлебиты, тромбозы глубоких вен), сахарным диабетом, и при этом многие из них не обследованы. Более того, большая часть этих пациентов никогда и нигде не лечилась. Они не подозревают даже о своих скрытых болезнях, а многие, если и знают, то не в состоянии оплатить дорогостоящие лекарства.

Беда не приходит одна

ОСОБОЕ место занимают осложнения (тромбозы, тромбоэмболии, инфарктные пневмонии, нарушения мозгового кровообращения) у больных престарелого и старческого возраста с переломами шейки бедра, позвоночника. Оперативное лечение переносит незначительное количество пациентов (остеосинтез шейки бедра, эндопротезирование). Скелетное вытяжение, длительное неподвижное положение приводят к микротромбозам мельчайших сосудов ягодичных, крестцовых областей, области лопаток, микротромбозам легочной ткани и нарушениям кровоснабжения.

Таких больных лечат функционально: делают новокаиновые блокады, заставляют быть активнее, раньше начинать сидеть, обучают ходьбе на костылях с легкой опорой на поврежденную конечность.

Причина образования тромбов - переломы, хирургическая агрессия и т. п. Клинические проявления закупорки сосудов - появление болей в оперированной конечности, постоянно нарастающий отек. Неслучайно реаниматологи назначают антикоагулянты (разжижающие кровь препараты) прямого действия, чаще всего гепарин. Гепарин улучшает ток, текучесть крови и препятствует образованию тромбов. Постоянно, непрерывно ведется поиск гепариноподобных веществ, которые можно будет принимать внутрь.

Статистика последних лет по тромбозу глубоких вен нижних конечностей после оперативных вмешательств без применения антикоагулянтов такова:

- при протезировании тазобедренного сустава - 64-77%;

- коленного сустава - 45-55%;

- при остеосинтезе переломов бедренной кости - 53-76%;

- переломах позвоночника, осложненных повреждением спинного мозга - 29-43%.

Когда возникает порочный круг

ДЛЯ профилактики тромбозов специалисты предлагают следующее:

- обязательно ходьбу на костылях без нагрузки на поврежденную конечность или ходьбу с дозированной нагрузкой на конечность;

- движение в голеностопных суставах, круговые движения неповрежденной конечности по типу движения на велосипеде;

- поднятие и опускание оперированной конечности, упражнения - "танец" надколенника, ежедневную тренировку четырехглавых мышц бедра;

Именно здесь возникают проблемы с социальным положением пострадавшего. Методисты по лечебно-физкультурным комплексам обучили пациента ходьбе на костылях. Смысл ходьбы - борьба с гиподинамией, профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Условий для ходьбы дома нет. Нет человека, который мог бы проводить, подстраховать от возможного падения. У больного возникает страх упасть при ходьбе, и такой пациент предпочитает больше лежать, тем самым обрекая себя на малоподвижность, которая способствует развитию тромбоза глубоких вен нижних конечностей на фоне гиподинамии. Зачастую пациент перестает делать даже простейшие упражнения. Так возникает порочный круг.

Практические врачи чаще дают не совсем обоснованные рекомендации: создавать возвышенное положение нижних конечностей, бинтовать их эластичным бинтом или использовать ношение эластичных чулок. Возвышенное положение нижних конечностей достигается в кровати путем простого подъема их и укладывания на 20-30 градусов выше горизонтальной плоскости. Такой подъем обеспечивает, казалось бы, ускоренный кровоток в магистральных венах. Однако, как показали последние исследования по сканированию ног, частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей есть величина постоянная и не зависит от их возвышенного положения.

Широко распространен миф среди врачей-практиков о необходимости бинтования конечностей или ношения эластичных чулок. Подобное мнение существует давно и обосновывается тем обстоятельством, что при сдавлеивании поверхностных вен увеличивается кровоток в глубоких венах на 20%, но это далеко не так. Несомненно заслуживает внимания электрическая стимуляция икроножных мышц.

Профилактика и лечение

В ТРАВМАТОЛОГИИ и ортопедии есть свои особенности и отличия. При переломах длинных трубчатых костей, позвоночника, таза сразу наблюдается формирование тромбозов в артериях, венах в 100% случаев. Хирургическая агрессия - операция остеосинтеза по необходимости - усиливает и увеличивает количество тромбов. В ортопедии этому способствуют многочисленные перевязки артериальных и венозных сосудов, рассечения мышечных массивов. Поэтому знака равенства по образованию тромбозов в хирургии при заболеваниях и в хирургии тяжелых повреждений, в ортопедии поставить невозможно. Даже щадящие эндоскопические операции не уменьшают риск тромбозов.

Профилактика и лечение тромбозов вен нижних конечностей состоит из двух этапов: стационарного и амбулаторного. Лечение и антикоагуалянопрофилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей в стационаре разработаны четко, под контролем лабораторных анализов, но совершенно иначе обстоят дела в амбулаторных условиях. Врачам хирургического профиля следует понять, что это также необходимо, как антибиотикотерапия при хирургической инфекции.

Врачи хирургического профиля (нейрохирурги, торакальные, абдоминальные хирурги, травматологи, ортопеды, урологи, гинекологи) должны давать четкие рекомендации по предупреждению тромбозов при выписке больных на амбулаторное лечение, постоянно помнить о посттромботической болезни пораженной конечности, которая может длиться от 5 до 15 лет, вызывая стойкие трофические нарушения (отеки, язвы, венозную недостаточность).

Все больные старше 40 лет становятся особо тромбоопасными. Это не значит, что у больных более молодого возраста все благополучно. Тромбоопасность существует независимо от возраста, пола и вида хирургического вмешательства.