Сепсис на тазобедренном суставе

Септический артрит — заболевание детского возраста, а для тазобедренного сустава средний возраст даже ниже, чем для артритов другой локализации: 70% случаев приходится на детей до 4-летнего возраста. Чем меньше ребенок, тем хуже исход артрита тазобедренного сустава. Отказ ребенка ходить часто связан с бактериальными инфекциями тазобедреннего сустава.

В одном исследовании, при проведении которого авторы исключили всех больных, отказывавшихся ходить из-за явной предшествующей патологии, было установлено, что у 21 из 22 больных причиной была бактериальная инфекция. Остеомиелит и септический артрит встречались с равной частотой и составляли 14 случаев из 22. Также в значительном числе случаев встречались дисциты.
Повышенная температура была у 82% больных с бактериальной инфекцией, но только у 17% из тех, у кого не было инфекции. Количество лейкоцитов в крови и СОЭ повышены не были.

При септическом артрите тазобедренного сустава воспалительном процессе чаще всего высевают золотистый стафилококк. Инфекция обычно поражает полость сустава из остеомиелитического очага внутри суставной капсулы. Остеомиелит, как правило, гематогенного происхождения и поражает метафиз бедра, проникая по питающим сосудам. Инфекция может выйти на поверхность в виде субпериостального абсцесса.

Воспаление тазобедренного сустава обычно развивается вследствие проникновения возбудителя из очага остеомиелита в шейке бедренной кости внутрь суставной капсулы. Имеется существенная разница между развитием заболевания у детей старшего и младшего возраста. У старших детей это заболевание, как правило, является следствием остеомиелита шейки бедра. У младенцев оно может быть результатом гематогенной диссеминации при генерализованной септицемии.

Суставной хрящ не может выдержать повышенного внутрисуставного давления, вызываемого гноем, продуцируемым стафилококками. Кроме того, стафилококк продуцирует активатор стафилокина-зу, способствующую деструкции суставного хряща. Хрящ может противостоять этим силам в течение 4—5 дней до начала деструктивных изменений. К другим микроорганизмам, которые могут вызвать септический артрит тазобедреннего сустава у детей, относятся пиогенный стрептококк и палочка Пфейфера.

Стрептококковой инфекции обычно сопутствует гораздо более быстрое нарастание признаков и симптомов. Инфекция, вызываемая палочкой Пфейфера, обычно ответственна за септический артрит, который развивается у детей первых 12 мес жизни, хотя может встречаться и в первые 2 года жизни. У молодых людей следует подозревать гонококковый артрит.

Как правило, ребенок поступаете отделение неотложной помощи с высокой температурой, повышенной возбудимостью и с сильными болями в пораженном тазобедренном суставе, сопровождающимися значительным ограничением движений в нем во всех направлениях и мышечным спазмом. Ребенок ходит хромая или совсем отказывается ходить. Пораженное бедро согнуто, ротировано кнаружи и отведено. При обследовании у пациента отмечаются болезненность в паху и над тазобедренным суставом, интоксикация.

Число лейкоцитов в синовиальной жидкости в среднем равно 57 000 мкл, однако оно может варьироваться в пределах от 10 000 до 250 000 мкл. Характерен сдвиг формулы влево, посев крови оказывается положительным более чем в 50% случаев. Уровень муцина в суставной жидкости во всех случаях понижен, так же как и уровень глюкозы по сравнению с ее содержанием в крови у большинства обследованных больных. Скорость оседания эритроцитов обычно повышена.

Morey и соавт., рекомендуют ставить диагноз, если имеются любые четыре признака из следующих пяти:
1) температура выше 38,3°С;
2) боль в тазобедренном суставе, усиливающаяся при незначительном пассивном движении;
3) припухлость пораженного сустава;
4) общая симптоматика — апатичность, возбудимость или интоксикация без явных проявлений другого патологического процесса;
5) положительная реакция на антибиотикотерапию.

В одном исследовании у всех больных отмечалась некоторая степень припухлости мягких тканей в области тазобедренного сустава. Чем меньше ребенок, тем больше вероятность обнаружить расширение суставной щели. В другом исследовании у многих больных рентгенограммы сначала были в норме. Самым типичным был патологический подвывих бедра с расширением суставной щели. У некоторых больных был обнаружен остеомиелит проксимального отдела бедра.

Септический артрит тазобедренного сустава следует дифференцировать от ряда других заболеваний. Транзиторный синовит может проявляться интенсивными болями, выраженной хромотой и ограничением движений в тазобедренном суставе. Дифференцировать это заболевание от септического артрита помогает радиоизотопное сканирование. Если нет возможности провести его, поставить дифференциальный диагноз поможет проводимое накожное вытяжение на кровати в больнице. Значительное улучшение состояния с уменьшением симптоматики в течение 24 ч указывает на транзиторный синовит.

Если врач подозревает септический артрит, следует сделать пункцию сустава, удалить выпот и начать лечение антибиотиками. Гемофилию может оказаться трудно дифференцировать, однако такие больные обычно состоят на учете по данному заболеванию. При подозрении на это заболевание показана неотложная декомпрессия, чтобы предотвратить повреждения головки бедра из-за повышенного внутрисуставного давления.

Ревматическая атака может проявиться значительной болью и ограничением движений в тазобедренном суставе. Как правило, при этом заболевании имеются артрит летучего характера и артралгия, что помогает в дифференциальной диагностике.

Возможно, самый важный момент, о котором должен знать врач неотложной помощи, — это то, что задержка в постановке диагноза этого заболевания и позднее начало лечения ухудшают прогноз и исход этого заболевания. В одном исследовании плохой исход был отмечен почти во всех случаях, когда лечение было начато позже 4 дней после появления симптоматики.

Цель лечения — удаление выпота из сустава для предотвращения деструкции суставного хряща и образования спаек, а также декомпрессия сустава для предупреждения нарушения кровоснабжения эпифиза. Адекватные дозы парентеральных антибиотиков обязательны. Griffin рекомендовал сначала назначать пенициллин, однако в последнее время предпочтение оказывается другим препаратам. Важной составляющей лечения являются пункция полости сустава и ее промывание. Врачу следует выбрать соответствующий антибиотик в зависимости от наиболее вероятного микроорганизма, который предполагают, исходя из возраста больного и особенностей начала заболевания. При выборе антибиотика важную роль играют посев и окраска культуры по Граму.

Чаще всего встречается стафилококковый артрит, поддающийся терапии метициллином или оксациллином. При подозрении на гонококковый артрит для взрослых рекомендуют назначать пенициллин внутривенно в дозе 10 млн ЕД/сут.

Различные особенности жизни человека, физические нагрузки, травмы, внутренние заболевания, возрастные изменения могут привести к нарушению функционирования, поэтому нередко возникают болезни тазобедренного сустава, особенно у людей пожилого возраста. Также патология может затрагивать составные части сустава. Проблемы возникают как у мужчин, так и у женщин.

Заболевания сопровождаются различными признаками, но главным из них является боль. Проявляющиеся симптомы и изменения функционирования сустава являются основными критериями, по которым будет назначено лечение.

Разновидности воспалений тазобедренного сустава

Воспалительный процесс развивается в суставе при различных формах артритов. Они могут иметь инфекционную и неинфекционную природу. Основные симптомы артритов – боли в области паха с внутренней и внешней стороны бедра, иногда похожие на прострелы. Усиливаются при физических нагрузках, вставании из положения сидя.

Септические воспалительные процессы вызываются различными микроорганизмами или вирусами (грипп, стрептококк, стафилококк, другие). В этом случае патология начинает развиваться внезапно и стремительно. Появляется лихорадочное состояние, область пораженного сустава припухает, к ней невозможно притронуться из-за боли, которая становится резкой и нестерпимой.

Только если артрит вызван туберкулезной формой, болезнь проявляется постепенно, сначала возникает боль при ходьбе, которая иррадиирует в среднюю часть бедра, потом появляется ограниченность движений, а область сустава припухает. Со временем бедро больной ноги деформируется.
" alt="">
При гнойном процессе в результате попадания инфекции в полость сустава, развивающийся сепсис приводит к головной боли, общей слабости и высокой температуре тела. Движения сустава становятся невозможными. В этом случае лечение проводится несколькими антибиотиками одновременно.

К артритам инфекционного характера относятся:

• реактивный (после перенесенных инфекций);
• туберкулезный;
• гнойный.

На третьей стадии развития происходит деформация сустава. Болезнь может протекать с периодами ремиссий. Обычно у мужчин и женщин поражаются суставы обеих нижних конечностей. Также заболевание может иметь генетическую природу.

Причиной ревматического артрита становится перенесенное заболевание. Симптомы артрита: отечность и скованность движений. Подагрический артрит возникает по причине избытка в организме человека мочевой кислоты, он сопровождается сильными болями, отечностью и высокой температурой тела. Из-за псориатического артрита страдает позвоночник, патология вызывает синюшность и появляется по причине кожного псориаза.

Артроз тазобедренного сустава

Под коксарторозом или остеоартрозом тазобедренного сустава понимается деформирующий артроз, в результате которого сустав переживает дегенеративно-дистрофические изменения. Заболевания тазобедренного сустава нередко вызывают инвалидность у мужчин и женщин, коксартроз в этом вопросе стоит на первом месте.

Инвалидность получают чаще люди пожилого возраста, но возникнуть патология может уже после 40 лет. Симптомы артроза появляются постепенно, с годами они усугубляются, поэтому заболевание может переходить из одной стадии в другую.

В самом начале боль в суставе появляется только после физических нагрузок, которыми может стать обычная ходьба на длительные расстояния. После отдыха болезненность стихает. В дальнейшем боль опускается до колена, отдает в пах и появляется после обычных ежедневных нагрузок. Параллельно с этим нарушается подвижность сустава, а мышцы бедра и ягодицы теряют тонус.

На третьей стадии боль беспокоит пациента даже ночью, когда нога находится в покое, при ходьбе появляется хромота, больной вынужден пользоваться тростью из-за укорочения конечности. Происходит атрофия мышц бедра. Лечение коксартроза зависит от степени поражения тазобедренного сустава, в тяжелых случаях больным требуется хирургическое вмешательство.

Механические повреждения тазобедренного сустава

Механическая патология связана с травматизацией взрослых и детей, она делится на:

1. вывихи;
2. переломы;
3. растяжения или разрыв связок.

Вывихи имеют врожденную и приобретенную природу. Врожденная выявляется у новорожденных после первого осмотра в роддоме, она возникает из-за неправильного формирования тазовых костей в утробе или травмы во время родов. Симптомы врожденного вывиха – несимметричные складки кожи, различная длина ножек. Когда врач пытается развести согнутые ножки в стороны, ребенок плачет из-за резкой боли.

От приобретенного вывиха страдают больше дети по причине травматизации. Самопроизвольный вывих может произойти у человека с параличом. Хотя вывих тазобедренного сустава является редким явлением.

• резкая боль, которая не позволяет сидеть и вставать;
• невозможность совершать какие-либо движения ногой;
• отечность мягких тканей вокруг сустава;
• появление гематомы.

Главной проблемой для человека при механических повреждениях тазобедренного сустава становится перелом шейки бедра, потому что чаще всего патология требует оперативного вмешательства. Тем более что на восстановление уходит не один месяц, а человек должен длительно находиться в обездвиженном состоянии, это чревато осложнениями для любого возраста, но особенно пожилого.

Проблема чаще затрагивает женщин. К тяжелым осложнениям перелома шейки бедра относится появление воспалительного процесса из-за проникновения инфекций и тромбоз.

1. резкая боль, иррадиирующая в пах;
2. невозможность движения ногой в положении лежа;
3. быстро появляющаяся отечность;
4. появление гематомы;
5. выворачивание ноги наружу;
6. отсутствие возможности ходить.

Лечение оперативным путем предполагает скрепление головки и тела кости с помощью хирургического винта или штифта, в других случаях проводится полная замена сустава протезом.

При возникновении чрезмерных нагрузок на тазобедренный сустав может произойти растяжение или разрыв (надрыв) соединительной ткани. При этом резкая боль ощущается в области паха, распространяясь на связки и сухожилия. Движения ногой вызывают усиление боли. Может возникнуть отечность.

Асептический некроз головки тазобедренного сустава

У мужчин молодого возраста проблемой становится некроз или отмирание костного мозга головки бедренной кости из-за нарушения кровообращения в области тазобедренного сустава. Симптомы заболевания схожи с другими болезнями тазобедренного сустава. Это:

• сильная боль в паху, которая отдает в поясницу, ягодицу, бедро;
• атрофия мышц бедра;
• хромота;
• укорочение конечности.

Патология может прогрессировать, если будет отсутствовать диагностика и лечение на начальной стадии. В итоге больному придется оперировать сустав, чтобы восстановить его кровоснабжение и длину ноги, предотвратить дальнейшую атрофию мышц бедра. Избежать осложнений можно с помощью лечебной гимнастики, которая приписывается врачом на начальной стадии заболевания.

Воспаление сумки бедренного сустава

Воспалительный процесс вертельной сумки носит название бурсит. Сумка или мешочек с жидкостью находится над выступом кости бедра. Проявляется бурсит несильной болью в ягодице, в положении лежа на боку. Боль может усилиться за короткое время (в течение суток), потому что в околосуставной сумке скопилась жидкость, а сухожилия трутся о поверхность бедренной кости.

Наряду с появлением резких болей может повыситься температура тела и увеличиться окружность бедра. Если возникнет гнойная патология, потребуется хирургическое лечение для вскрытия, очищения сумки и установки дренажа. Это необходимо, чтобы предотвратить распространение сепсиса на тазобедренный сустав.

Наследственные заболевания

Болезнь Легга Кальве Пертеса может проявиться болью в тазобедренном суставе в детском или юношеском возрасте. Заболевание встречается у мальчиков. Симптомы обычно сначала появляются в одном суставе, а потом во втором. Если болезнь будет запущена, то произойдет деформация головки бедренной кости, атрофируются мышцы бедра и связки сустава.
" alt="">

В медицине существует такое понятие, как инфаркт сустава, или некроз головки тазобедренного сустава. Лечение, последствия и симптомы воспаления суставного сегмента в полной мере ощущает на себе в основном сильная половина человечества.

Существует достаточное количество причин, которые предполагают риск возникновения патологии.

Причины ортопедической патологии

Тазобедренный сустав представляет собой сложную многоосную шаровидную структуру, позволяющую осуществлять различные движения:

• сгибание и разгибание;
• приведение и отведение;
• бедренную супинацию и пронацию.

Сам сустав прикрыт большим слоем мышечного волокна и жировой ткани, что делает его труднодоступным для диагностического осмотра. Определить на ощупь накопление экссудата и выявить припухлость в суставе — это сложная задача. Начало воспалительного процесса асептического некроза головки тазобедренного сустава возникает без болевых синдромов. Первопричиной возникновения заболевания, становится ревматоидный артрит, который провоцирует нарушение микроциркуляции кровяного обращения в сосудистом русле суставного сегмента.

Процесс развития асептического некроза тазобедренного сустава характеризуется структурным изменением в суставной его части, которое определяется в уплощении головки с последующим её искажением. Быстрый износ суставного хряща и постоянное давление изнутри нарушает конгруентность поверхностного сочленения суставных элементов костного таза. Развитие остеоартроза — это один из вариантов дальнейшего развития событий при асептическом некрозе головки тазобедренного сустава, лечение, последствия и симптомы которого зависят от степени поражения.

Симптоматика патологии

Некроз, или омертвение, – это сложный патологический процесс, который проявляется в разложении тканевых структур из-за воздействия на них различных дестабилизирующих факторов. Если вовремя не распознать некроз головки тазобедренного сустава, последствия могут быть самыми непредсказуемыми, вплоть до полного прекращения кровоснабжения, приводящего к летальному исходу. Поэтому очень важно определить патологические симптомы на начальном этапе развития. Проявление тканевого омертвления сопровождается сильнейшими приступообразными болями в паху, которые ограничивают способность человека к перемещению. Особенно остро боль ощущается при переносе массы тела на больную нижнюю конечность, что ограничивает человека в подвижности и вызывает хромоту. Лечение некроза головки тазобедренного сустава, зависит от стадии патологического процесса.

Диагностика патологического нарушения

При первой степени некроза исследование рентгенологическим сканированием, как правило, не даёт положительного результата. Головка бедренной кости ещё сохраняет свою первоначальную анатомическую целостность, костные сегменты не нарушены. Лишь при микроскопическом обследовании можно обнаружить некоторые изменения губчатого вещества и мозговой кости. Уже на этом этапе можно наблюдать у человека ограничение в движении и начало процесса мышечной атрофии.

Вторая степень при микроисследовании характеризуется наличием множественных повреждений в костной тканевой структуре и расширением суставного щелевого промежутка. Лишь магнитно-резонансная диагностика позволяет достоверно определять некротическое состояние в хрящевом суставе бедренной кости.

Третья степень — это процесс секвестрации, то есть отторжения поражённых некрозом тканей от сохранившихся жизнеспособных её участков. Шейка бедра укорочена, а суставная щель ещё более увеличена.

Четвёртая, репарационная степень асептического некроза, предполагает восстановление губчатого костного вещества, однако при рентгенологическом просвечивании наблюдаются кистовидные наслоения.

Пятая степень деформации головки фиксируется по типу деформирующего состояния артроза. По всей поверхности головки прослеживаются костные наросты и дистрофические проявления вторичной кисты.

Весь патологический процесс асептического омертвения ткани развивается очень динамично, поэтому переходы из одной стадии в другую — это условное разделение, каждая из них имеет свою глубину и степень патологии.

Как избавиться от клинической патологии?

При асептическом некрозе тазобедренного сустава лечение заболевания эффективно проводить на начальной стадии патологического разрушения. С этой целью предусмотрены препараты сосудистого действия, которые позволяют устранить ишемические процессы в головке бедренной кости и нормализовать реологические свойства крови. Восстановление кровообращения помогает избежать микротромбозы, которые осложняют терапевтическое лечение. За обеспечение активного поступления питательных микрокомпонентов в суставной хрящ отвечают хондропротекторы и фармакологические препараты, регулирующие кальциевый обмен.

Контролировать болевой синдром помогают фармакологические группы противовоспалительного действия и анальгетики. Если при асептическом некрозе головки тазобедренного сустава лечение медикаментозным способом не даёт желаемого результата, то единственный выход — это хирургическая операция, которая не даст развиваться коллапсу бедренной головки. Во многих случаях оперативное вмешательство - это единственно возможный путь излечения патологии.

Хирургические методы воздействия

Оперативное вмешательство предусматривает несколько видов или вариантов коррекции, которые зависят от тяжести заболевания и физиологических особенностей костной структуры человека. Так, декомпрессия головки тазобедренного сустава как вид хирургического воздействия предусматривает следующие цели:

• увеличение кровоснабжения, за счёт получения дополнительных каналов кровотока;
• снижение кровяного давления внутри бедренной головки.

Техника выполнения операции заключается в следующем. С помощью электронно-оптического преобразователя на боковую поверхность головки наносится микроразрез и далее рассверливается проходной канал для магистрального кровотока. После такой декомпрессии прочностные свойства шейки бедра утрачивают свою силу. Поэтому, чтобы избежать случайного механического воздействия, рекомендуется в послеоперационный период пользоваться костылями.

Другой вид хирургического вмешательства — это аутотрансплантатирование, то есть пересадка органического материала из малой берцовой кости, что позволяет избежать коллабирование головки и обеспечить её дополнительным кровяным снабжением из сосудов трансплантата. Однако приживаемость не всегда имеет положительный результат, риск тромбоза сосудов остаётся велик.

Если в суставе происходят необратимые дегенеративные процессы в виде костного остеоартроза, то эндопротезирование всего тазобедренного сустава — это единственно верный метод оперативного лечения.

Устранение боли в тазобедренном суставе народными средствами

Перед лечением народными методами суставов таза следует установить точную причину патологического состояния. Для этого необходимо обратиться к врачу и пройти полный курс комплексной диагностики. Лишь получив одобрение от лечащего врача, можно приступать к самолечению. Приготовление различных мазей, настоев и отваров основано на травяных сборах, рецепты которых дошли к нам от наших пращуров.

Итак, рассмотрим наиболее эффективные средства народного лечения:

• Медовая мазь из сосновых почек. Собранные почки сосны укладываются в эмалированную посуду и заливаются мёдом. Всю эту смесь, необходимо варить в течение 1 часа, после чего приготовленный отвар можно употреблять как растирку для суставов. На 200 г сосновых почек берётся 200 мл натурального мёда. Курс лечения неограничен.
• Сухая трава сабельника (50 г) заливается ½ литра кипячёной воды и настаивается в течение месяца. Принимать по 3-4 чайных ложки ежедневно перед едой. Лечение рассчитано на 10-14 дней.
• Измельчить 3 листа фикуса и добавить 500 мл водки или спиртового раствора. Вся эта смесь настаивается в сухом тёмном месте не менее 7 дней, после чего лекарственное средство готово к применению. Растирать больные места необходимо ежедневно перед сном.
• 3 столовых ложки почек тополя заливаются 300 мл воды. Вся лечебная смесь доводится до кипения и варится в течение 15 минут. Такой целебный отвар помогает при различных воспалениях суставов, в том числе ревматизме и подагре.
• Хорошо помогает от артрита компресс из сала и жира нутрии. Достаточно 2-3 сеансов лечения, чтобы ощутить некоторое облегчение при обострении болезни.

Как избежать некроза суставов

Отличной профилактикой различных видов заболевания суставов станет санаторно-курортное лечение, которое поможет не только уменьшить риск воспаления суставов, но и укрепит здоровье всего организма.

Кроме того, важным элементом в профилактике артритов и артрозов является соблюдение рациональных норм питания и контроль массы тела. Стоит напомнить, что психоневрологическое состояние человека напрямую зависит от качественной работы всего опорно-двигательного аппарата. Больше оптимизма, улыбок и хорошего настроения.

Тазобедренный сустав – один из самых важных в опорно-двигательной системе. Удерживая вес всего тела, сустав выдерживает огромные перегрузки.

Так выглядит заболевание.

Он представлен шаровидной формой и позволяет использовать все оси движения: аддукцию и абдукцию (сагиттальная ось), сгибание и разгибание (фронтальная ось), пронацию и супинацию (вертикальная ось). Из-за своей подвижности сустав часто повреждается.

Строение тазобедренного сустава

Одним из наиболее опасных повреждений является аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК). Он представляет собой следствие грубого нарушения локальной микроциркуляции с развитием ишемии и некротизацией компонентов костного мозга головки бедренной кости. ДДИ становятся следствием перенесенных операций на тазобедренном суставе, травм в анамнезе, перенесенного остеомиелита бедренной кости, развитием эпифизарной и/или спондилоэпифизарной дисплазии.

Перечислим несколько причин расстройства сосудистого русла, ведущих к некрозу:

• повторные инфаркты на фоне тромбоза артерий;
• длительная недостаточность артериального кровоснабжения сустава;
• венозный стаз;
• сочетанное нарушение артериально-венозной сети.

В качестве факторов, провоцирующих такую ситуацию, указываются: врожденная гипоплазия сосудов тазобедренного сустава, нарушение нейрогуморальных механизмов регуляции, недостаточная васкуляризация головки бедра, связанная с анатомической и функциональной незрелостью сосудистой сети.

Кровоснабжение тазобедренного сустава

Нарушение питания костных компонентов тазобедренного сустава — распространения причина появления некротических изменений.

Симптомы и отличия от коксартроза

Симптоматика АНГБК определяется этапностью патологии. Начало отмечается бессимптомностью или незначительными болями без видимой причины. При этом сохраняется нормальный объем движения в суставе, болевые ощущения отмечаются при ротации бедра внутрь.

Прогрессирование болезни выражено приступообразными, тяжелыми болями. Такой симптом может свидетельствовать о наличии коллапса или перелома головки бедра, присущих завершающему этапу дегенеративных изменений. Они ведут к снижению объема движения и наличию постоянного болевого синдрома, крепитации и нестабильности головки бедренной кости.

Клиническая симптоматика АНГБК схожа с классической картиной коксартроза:

• боль в паху, которая проходит по переднебоковой поверхности бедра и иррадиирует в коленный сустав. Нагрузка эти ощущения только усиливает, с переходом боли в поясничную область. Они беспокоят человека всегда, даже ночами;
• объем движений в пораженном суставе заметно ограничен. Таким людям нужна помощь в самообслуживании;
• выраженная хромота со стороны больной ноги при ходьбе;
• быстропрогрессирующая гипотрофия мышечного каркаса бедра пораженной стороны;
• укорочение бедра.

Некроз правого тазобедренного сустава

Риск развития асептического некроза вследствие травмы

Одной из основных причин развития АНГБК являются переломы головки или шейки бедренной кости. Наибольший риск несет трансэпифизарный перелом (нарушение кровоснабжения проксимального фрагмента до 97,6%), субэпифизарный перелом (нарушение кровоснабжения проксимальных отделов головки до 97,4%), субкапитальный перелом (нарушение кровоснабжения до 92%).

Выделяют несколько разновидностей переломов:

Тип 1: абдукционный, субкапитальный, неполный перелом без смещения. Происходит он вследствие действия отводящих натяжений. Шейка и диафиз бедра при переломе направлены в сторону головки. Костные фрагменты крепко вклинены, и линия поверхности перелома приближена к горизонтальной. Нарушение кровоснабжения минимальные (до 10,2%). Прогноз на выздоровление хороший.

Слева-направо: субкапитальный, трансцервикальный, базисцервикальный переломы.

Тип 2: аддукционный, субкапитальный, полный перелом без смещения. Перелом расположен в вертикальной плоскости, проходит через шейку бедра. Трабекулы и нижний корковый слой разорваны, без смещения. Микроциркуляция нарушена на 23,6%. Прогноз благоприятный.

Тип 3: аддукционный перелом с неполным смещением костных структур. Он характерен варусной деформацией шейки бедра, но фрагменты остаются соединенными за счет задне-нижнего блока. Дистальный костный фрагмент – в положении наружной ротации и отведения с углом, открытым кпереди. Имеется оскольчатый перелом задней поверхности шейки. Трабекулы и нижний кортикальный слой разорваны. Нарушение васкуляризации достигает 42,8%. Риск развития асептического некроза.

Тип 4: аддукционный перелом с полным смещением. Головка лишается всех связей с синовиальной оболочкой капсулы, в результате чего фрагмент становится свободным. Нарушение кровоснабжения максимальное (54,4%). Риск образования асептического некроза повышенный.

Резюмируем: в случае потенциальной травмы тазобедренного сустава – необходимо обратиться в ближайший травмпункт и сделать рентгенограмму. Ранняя диагностика способна спасти сустав от разрушения и сохранить высокое качество жизни!

Диагностика

Ассоциация по изучению кровоснабжения костной ткани (Association Research Circulation Osseous) выделяет 4 стадии:

1. Изменения в суставе на рентгенограмме отсутствуют.
2. Демаркационный склероз головки бедренной кости без коллапса.
3. На рентгеновских снимках заметен коллапс: IIIA – коллапс 3 мм.
4. Дегенеративные изменения сустава.

Стадии АНГКБ по ARCO

Однако в России больше распространена классификация по пяти стадиям:

1. рентгенологические признаки отсутствуют. На гистологическом препарате видны признаки некроза губчатого вещества головки и структур костного мозга. Клинически выражается ноющей болью и скованностью в суставе, нарастающей мышечной слабостью.
2. множественные импрессионные переломы. На фоне некроза происходит множество микроскопических переломов. На рентгенограмме видно гомогенное затемнение бедренной кости, снижена ее высота, поверхности головки местами в виде уплотненных фасеток, суставная щель расширена. Данные МРТ исследования определяют некротический дефект в головке.
3. образование секвестра. Суставная головка уплощена и имеет вид бесструктурных изолированных фрагментов с разной формой и размерами. Шейка кости укорачивается и утолщается, суставная щель расширяется еще больше.
4. репаративная. Восстанавливается губчатое вещество головки бедренной кости. На рентгене секвестроподобных зон не заметно, тень головки обрисовывается, но с закругленными кистовидными просветлениями.
5. вторичный деформирующий артроз. Начинает прослеживаться костная структура бедренной кости, в значительной степени измененная, конгруэнтность суставных поверхностей нарушена.

Болезнь в динамике.

Важно: коллапс головки бедренной кости происходит за невероятно короткий промежуток времени – 5 месяцев.

Исследование кровообращения головки бедренной кости

Применяют лазерную доплеровскую флоуметрию и микросенсорные преобразователи внутрикостного давления. Гистологическое исследование позволяет диагностировать болезнь, дифференцировать ее с другими патологиями и определять патогенетические пути развития процесса.

При прогрессировании заболевания структура кости подвергается изменению. В субхондриальной зоне и зоне некроза повышается активность остеокластов, а в зоне склероза наоборот растет активность остеобластов.

При АНГБК лабораторные показатели, такие как протромбиновое время, АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), бывают в норме. Однако в сравнении пациентов при нетравматическом некрозе и здоровых добровольцев выявлены значимые отклонения концентрации факторов свертывания в плазме крови.

У людей с АНГБК снижен уровень грелина, повышен уровень фактора Виллебранда, ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), С-реактивного белка, что свидетельствует о вовлечении этих факторов в механизм патогенеза.

Использование определенных лабораторных показателей, как маркеров, для диагностики АНГБК, является перспективным методом.

Лечение

Для каждой стадии по ARCO определена продолжительность течения каждого из них. Для I степени и II степени — до 6 месяцев, III – 3-6 месяцев и мгновенным переходом в IV стадию.

Раннее начало лечения, пока из симптомов выявляется только незначительный дискомфорт в околосуставной области с иррадиацией в область паха и коленный сустав – чрезвычайно важно.

Задачи в период лечения:

С учетом того, что АНГБК – мультифакторная патология, необходимо использовать комплексный подход в диагностике, лечении и реабилитации, направленные на восстановление:

• оптимального функционирования всех систем и органов;
• микроциркуляторгого русла и показателей гемокоагуляции;
• нейрорегуляторных факторов;
• иммунных реакций;
• миодискоординатных процессов и биомеханики суставов.

Представляется наиболее эффективным для благоприятного прогноза. Самое главное условие успешного лечения – строгое соблюдение режима. Следует отказаться от вредных привычек (алкоголь и курение), избегать перегрузки и переохлаждения пораженного сустава.

Терапия направлена по нескольким направлениям: прием медикаментов, физиотерапия и ЛФК.

Препараты. При асептическом некрозе назначаются следующие группы лекарственных средств:

1. Ингибиторы костной резорбции (бисфосфонаты). Они замедляют разрушение костной ткани, мешают сдавлению и деформации головки бедренной кости.
2. Препараты кальция и витамина D. В виде активных форм они облегчают образование костных структур и их минерализацию. Доза подбирается индивидуально.
3. Дополнительные источники минералов и фосфатов (оссеин-гидроксиапатит).
4. Так как при АНГБК изменяются факторы свертывания крови, обязательно назначаются антиагрегантные препараты (курантил, дипиридамол, ксантинол).
5. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Обладают обезболивающим и противовоспалительным эффектом. Наиболее часто назначают препараты – ибупрофен, кетопрофен, диклофенак и их аналоги.
6. Миорелаксанты для снятия мышечного напряжения вокруг сустава.
7. Поливитаминные комплексы, хондропротекторы.

Физиотерапия. Основная задача – простимулировать кровоток в тканях и запустить/ускорить регенераторные процессы.

• а) гипербарическая оксигенация. Пациента помещают в барокамеру, где на него действует воздух, обогащенный кислородом, в условиях повышенного давления. Такая процедура улучшает кислородное питание поврежденного участка.
• б) ударно-волновая терапия (УВТ). Представляет собой действие звуковой волны. Производится точечно, непременно на место повреждения. Она эффективно воздействует на патологические ткани, мешающие заживлению больных суставов (кристаллы кальция или спайки). УВТ улучшает кровоснабжение обрабатываемой области и тем усиливает репаративный эффект.
• в) миостимуляция. Позволяет восстановить мышечный тонус при развивающейся гипотрофии, что часто встречается при АНГБК. Стимуляция снимает спазм окружающих сустав мышечных волокон и ускоряет локальный кровоток.

Лечебная физкультура

Начальный этап – разгрузка пораженного сустава. В этом случае пациенту подбираются костыли, ходьба на которых может занять до года.

Если после терапии болевые ощущения уменьшились, и маркеры костного обмена нормализовались – через 2-3 месяца костыли отменяют. Но не стоит торопиться. Разгрузка сустава позволит снять боль и предупредить дальнейшее разрушение головки бедренной кости. Щадящий режим ускоряет заживление, оно проходит быстрее и легче.

С другой стороны, пациенту необходимо ЛФК. Специальный набор упражнений позволит уменьшить боль и отечность сустава, увеличить его подвижность. Физические упражнения разработают не только сустав, но и окружающие его мышцы, предупреждая развитие гипотрофии.

Пациентам с ожирением рекомендуется сочетать упражнения со специально подобранной диетой. Такое сочетание позволит добиться лучших результатов.

Особенно следует подчеркнуть важность лечебной физкультуры на этапе реабилитации. Она поможет не только разработать прооперированный/замененный сустав, но и не допустить его нестабильность.

Лечение 3-4 стадий некроза

Если сустав уже перешел в эти стадии, то процесс разрушения головки бедра уже начался. ЛФК и физиотерапия остаются в том же ключе, что и при начальных стадиях, а медикаментозная терапия претерпевает изменения. Это связано с выраженным болевым синдромом, который пациенты уже не в силах терпеть. Назначают более сильные обезболивающие (диклофенак, трамадол).

Лечебное воздействие дополняют внутрисуставными инъекциями гиалуроновой кислоты и введение богатой тромбоцитами плазмы.

Гиалуроновая кислота – важный компонент синовиальной жидкости. Подобные инъекции улучшают амортизацию конгруэнтных поверхностей, облегчают их скольжение относительно друг друга.

Важно: несмотря на широту возможностей современной медицины, консервативной лечение эффективно только на ранних стадиях. При первых признаках разрушения головки сустав восстановлению не подлежит.

В этой ситуации будет приниматься решение о хирургическом вмешательстве. Основные сочетания групп оперативных методик [14]:

• межвертельная корригирующая остеотомия;
• моделирование головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;
• моделирование головки бедренной кости с аутопластикой, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;
• субхондральная аутопластика головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;
• сегментарная аутопластика головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;
• реконструкция тазовых компонентов, а именно: остеотомия таза по Хиари, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией, надвертлужная ацетабулопластика, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией.

Ни одна операция не гарантирует полноценного выздоровления. Они уменьшают деструктивные процессы внутри сустава и снижают риск развития вторичного коксартроза.

Если не лечить

Асептический некроз головки тазобедренного сустава – тяжелая патология, которая сама не разрешится. Если оставить ситуацию без должного внимания, заболевание может привести к инвалидизации. В одном случае может развиться вторичный коксартроз, требующий замены сустава на протез (эндопротезирование тазобедренного сустава). Во время операции удаляется головка тазобедренного сустава вместе с частью бедренной кости и на их место ставится протез.

Замена сустава позволяет рассчитывать на благоприятный прогноз. Протез позволяет полностью восстановить утраченные функции.

Другим исходом заболевания может стать анкилоз – полная неподвижность в суставе. Происходит полная дегенерация хрящевого покрова суставных поверхностей с разрастанием соединительной фиброзной или костной ткани.

Инвалидность

Инвалидность присваивается на основании выраженности заболевания и снижении качества жизни. Изменение уровня инвалидности осуществлялось только в случае хирургического вмешательства.

Иными словами, наибольшей эффективностью в лечении асептического некроза обладает хирургическое вмешательство. Несмотря на внушительность консервативных методов лечения, доказанная эффективность сомнительна.

Заключение

1. АНГБК – тяжелое дегенеративно-дистрофическое заболевание с быстрым прогрессированием симптоматики.
2. Консервативная терапия эффективна только на ранних этапах заболевания.
3. Наиболее распространенный способ лечения — хирургический.
4. Несерьезное отношение к сложившейся ситуации может привести человека к глубокой инвалидности.