Ада в диагностике туберкулеза

АДЕНОЗИНДЕЗАМИНАЗА В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Изучение эпидемиологии внелегочного туберкулеза в последние годы выявило тенденцию к увеличению числа больных туберкулезом периферических лимфатических узлов - ТПЛУ [4, 5]. Сложности дифференциальной диагностики ТПЛУ на амбулаторном этапе подтверждает позднее направление больных в противотуберкулезные учреждения. Из них 93% госпитализируются в сроки, превышающие 3 мес от начала заболевания, причем нередко с осложнениями специфического процесса - абсцессами и свищами [7]. В специализированных стационарах диагноз верифицируется результатами гистологического и бактериологического исследований биоптатов или удаленных лимфатических узлов [1, 3]. Однако чувствительность этих методов не превышает 83 и 65% соответственно [1, 2], они достаточно трудоемки, а выполнение гистологического исследования занимает 10-15 дней, бактериологического-до 3 мес. Основанием для настоящего исследования явились собственные и литературные данные о перспективности определения активности аденозиндезаминазы (АДА) в различных биологических жидкостях для диагностики специфической природы плеврита, менингита и асцита [6, 10, 12, 13, 15] и в сыворотке крови для диагностики туберкулеза легких и определения его активности [9, 14, l6j. Сообщения об исследовании активности АДА в целях дифференциальной диагностики поражений периферических лимфатических узлов (ПЛУ) отсутствуют. Обследовано 112 больных с поражением ПЛУ, госпитализированных с дифференциально-диагностическими целями в клинику НИИФ. Диагноз верифицировали на основании результатов анализов, используемых во фтизиатрии, включающих гистологическое исследование ткани удаленных лимфатических узлов. Группу больных составили впервые выявленные нелеченые больные ТПЛУ (37 человек) в возрасте 44,6 + 3,1 года, у 12 из которых наряду с гистологическими признаками специфического воспаления в ткани удаленных лимфатических узлов были выявлены микобактерии туберкулеза. Остальные 75 больных и 30 здоровых лиц составили контрольные группы. При обследовании больных туберкулезным лимфаденитом учитывали локализацию, распространенность и стадию процесса. В 23 (62%) случаях выявлено поражение шейных и подчелюстных ПЛУ, в 2 (5,4%) - шейных и подмышечных, в 5 (13,5%) - подмышечных и в 3- паховых. По одному больному было с поражением локтевых и подключичных ПЛУ, и у 2 наблюдалось генерализованное поражение ПЛУ. У всех больных при поступлении исследовали активность АДА в сыворотке крови методом Магtinek в модификации G. Giusti (II]. Результаты сопоставляли с данными обследования 30 здоровых лиц, у которых средний уровень активности АДА составил 12,7 + 0,36 ед/л. Анализ данных основывался на результатах использования пакета прикладных биологических программ BMDP-1990, обеспечивающих описание данных, сравнение средних в группах по /-критерию Стьюдента, дискриминантный анализ на базе F-критерия Фишера, корреляционный анализ. Для оценки диагностической значимости уровня АДА по общепринятым формулам рассчитывали чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов исследования, диагностическую эффективность теста. Результаты обследования позволили выделить из общей совокупности больных ряд групп с учетом природы поражения ПЛУ (см. таблицу). У 37 больных туберкулезным лимфаденитом активность АДА колебалась в диапазоне 9,0-48,8 ед/л, равняясь в среднем 25,1 + 1,4 ед/л. Достоверно более низкой оказалась активность АДА у 21 больного с первичными и метастатическими поражениями ПЛУ, у которых индивидуальные значения активности АДА варьировали от 10,3 до 28,2 ед/л и от 7,7 до 30,8 ед/л, составляя в среднем 15,6 .+ 1,7 и 17,4 + 2,3 ед/л соответственно. Из остальных больных были выделены 4 с фелинозом (уровень АДА 18,0-22,2 ед/л) и 22 пациента с неспецифическим лимфаденитом. У последних активность АДА колебалась в пределах 9,919,3 ед/л и составляла в среднем 15,0 + 0,5 ед/л. Из оставшихся 28 больных с лимфоаденопатией у 13 была обнаружена высокая активность уровня АДА (19,3-39,9 ед/л), не отличавшегося от такового у больных с туберкулезным лимфаденитом. Все указанные больные были подросткового и молодого возраста (от 12 до 18 лет), за исключением 1 больной 72 лет. Гистологически у них определялась гиперплазия лимфоидной ткани. Остальные 15 из 28 больных были расценены как страдающие лимфоаденопатией неясной этиологии. Уровень активности АДА у них не отличался от регистрируемого у здоровых.

Плевральный выпот является распространенным явлением у пациентов с поздней стадией хронического заболевания почек (ХЗП). В развивающихся странах многие эффузии остаются недиагностированными после анализа плевральной жидкости (PFA), и пациенты подвергаются эмпирическому лечению противотуберкулезной терапией. Целью этого исследования было оценить роль аденозиндезаминазы (АДА), тестов амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT) и медицинской торакоскопии при различении туберкулезной и нетуберкулезной этиологии в экссудативных плевральных выпотах, осложняющих ХЗП.

Последовательные 4 и 5 стадии пациентов с ХЗП с плевральными выпотами подвергались PFA, включая ADA и PCR [ген 65 кДа; мультиплекс (IS6110, белковый антиген b, MPB64)]. Пациенты с экссудативным плевральным выпотом, недиагностированным после PFA, прошли медицинскую торакоскопию.

Все 107 пациентов подверглись торакоцентезу с 45 и 62 пациентами, диагностированными как трансудативные и экссудативные плевральные выпоты, соответственно. Двадцать шесть из 62 пациентов прошли медицинскую торакоскопию. Туберкулезный плеврит был диагностирован в шесть, а уремический плеврит был диагностирован у 20 субъектов. Чувствительность и специфичность ПЦР плевральной жидкости, ПЦР гена 65 кДа и мультиплексной ПЦР составили 66,7 и 90%, 100 и 50% и 100 и 100% соответственно. Торакоскопия была связана с пятью осложнениями у трех пациентов.

Уремия остается наиболее распространенной причиной плеврального выпота в ХЗП даже в странах с высокой распространенностью ТБ. Мультиплексная ПЦР и торакоскопия являются полезными исследованиями в диагностической работе плевральных выпотов, усложняющих ХЗП, в то время как чувствительность и / или специфичность ПЦР гена ADA и 65 кДа являются плохими.

Плевральный выпот часто встречается у пациентов с хроническим заболеванием почек (ХЗП )1, при этом распространенными причинами являются перегрузка жидкости, сердечная недостаточность, гипопротеинемия, бактериальная инфекция, туберкулез и неадекватный диализ2. Хотя нет опубликованных данных, чаще всего пациентов с экссудативными плевральными выпотами в Индии подвергают эмпирическому лечению противотуберкулезной терапией, потому что туберкулез является наиболее распространенной причиной плеврального выпота у населения в целом. Окончательный диагноз туберкулезного плеврита требует демонстрации либо Mycobacterium tuberculosis в плевральных образцах, либо гранулематозного воспаления в плевре3.

Чувствительность кислотоустойчивого окрашивания и культуры M.tuberculosis в плевральной жидкости низкая4. Повышенные уровни аденозиндезаминазы (ADA) в плевральной жидкости демонстрируют чувствительность и специфичность, превышающие 90 процентов для диагностики туберкулеза плевры56. Активность и, следовательно, диагностическая эффективность АДА снижается у пациентов с уремией даже после трех сеансов гемодиализа7. У пациентов с хроническим диабетом эти эффекты могут быть более выраженными. Тесты амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT) для M.tuberculosis в плевральной жидкости имеют слабую чувствительность (43-77%), но хорошую специфичность (96-98%) для диагностики туберкулезного плеврита8.

В нашем центре третичной помощи на севере Индии закрытая биопсия плевры не проводится регулярно, и все пациенты с недиагностированными плевральными выпотами подвергаются медицинской торакоскопии13. Целью этого исследования было исследование полезности ADA, NAAT и медицинской торакоскопии при различении туберкулезной и не туберкулезной этиологии среди экссудативных плевральных выпотов, усложняющих ХЗП.

Это проспективное обсервационное исследование было проведено в Отделе легочной медицины, аспирантском институте медицинского образования и исследований, Чандигарх, Индия, в период с июля 2010 года по декабрь 2011 года. Комитет по этике Института утвердил протокол, и письменное информированное согласие было получено от всех пациентов. В исследовании, проведенном в клинике почек этого института, были зарегистрированы последовательные пациенты 4-го и 5-го класса CKD для взрослых (скорость клубочковой фильтрации, СКФ 2/3-й полушарие) на основании рентгенограммы грудной клетки.

Пациенты с неубедительным грамм-пятном, бактериальной культурой, АФБ и цитологией прошли медицинскую торакоскопию и биопсию париетальной плевры. Торакоскопия не проводилась у пациентов с аномалиями коагуляции (количество тромбоцитов 40 U / l было принято как отсечение для расчета чувствительности и специфичности.

Тесты амплификации нуклеиновой кислоты: Образцы обрабатывали в трех повторах и считались положительными, если амплификация наблюдалась в двух из трех образцов. ПЦР для β-актинового гена 16 (прямой праймер-5′-TGACGGGGTCACCCACACTGTGCCCATCTA-3 ‘, обратный праймер-5′-CTAGAAGCATTGGCGGTGG-ACGATGGAGGG-3’) был выполнен для обеспечения качества экстракции ДНК, и образцы считались неприемлемыми, если они были отрицательными. Чтобы обеспечить качество ПЦР и исключить посторонние загрязнения, в каждую партию ПЦР включали геномную ДНК M. tuberculosis H37Rv (положительный контроль) и нулевой образец (отрицательный контроль).

Полимеразную цепную реакцию для гена M.tuberculosis 65 кДа проводили на образцах плевральной жидкости, как описано ранее17. Использовали праймеры: прямой праймер-5′-GAGATCGAGCTGGAGGATCC-3 ‘и обратный праймер-5′-AGCTGCAGCCCAAAGGTG TTA-3’. Условия ПЦР были начальной стадией денатурации при 94 ° С в течение 7 мин и 35 циклов 94 ° С в течение одной минуты, 60 ° С в течение двух минут и 72 ° С в течение двух минут. Окончательное удлинение проводили при 72 ° С в течение 10 минут. Продукт ПЦР визуализировали под ультрафиолетовым (УФ) светом после электрофореза на 1,2% агарозном геле с бромидом этидия.

Мультиплексную ПЦР, предназначенную для амплификации IS6110, белкового антигена b и MPB64, проводили, как описано ранее18. Последовательность праймеров, используемых для ПЦР-белка, была: 5′-ACCACCGAGCGGTTCGCCTGA-3 ‘и 5′-GATCTGCGGGTCGTCCCAGGT-3′ соответственно. Праймеры, используемые для IS6110, были: 5’-CCTGCGAGCGTAGGCGT-3 ‘, 5′-CTCGTCCAGCGCCGCTTCGG-3’. Праймеры, используемые для MPB64, были: 5′-TCCGCTGCCAGTCGTCTTCC-3 ‘и MPB2: 5′-GTCCTCGCGAGTCTAGGCCA-3’. Амплификацию ДНК проводили в течение 40 циклов после начальной стадии денатурации при 94 ° С в течение 5 минут в термоциклере, используя следующую программу: денатурацию при 94 ° С в течение одной минуты, отжиг при 65 ° С в течение 1,5 мин, удлинение при 72 ° С в течение 1,5 мин и окончательное удлинение при 72 ° С в течение 10 мин. Амплифицированный продукт был обнаружен на 1,5% агарозном геле, окрашенном бромидом этидия. Окрашенный гель был исследован под ультрафиолетовым излучением для поиска полос 123 bp для IS6110, 419 bp для белка b и 240 bp для MPB64 с использованием маркера молекулярного веса в 100-барной лестнице. Присутствие по меньшей мере одной из этих полос при ультрафиолетовом просвечивании считалось положительным.

Пациенты с диагнозом туберкулезного плеврального выпота были обработаны изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение двух месяцев с последующим изониазидом и рифампицином в течение четырех месяцев. Те, у кого уремический плеврит, лечились усилением диализа.

Статистический анализ проводился с использованием статистического пакета StatsDirect (версия 2.7.9, Великобритания). Различия между непрерывными и категориальными переменными были проанализированы с использованием тестов Mann-Whitney U и chi-square соответственно. Диагностические показатели ADA и NAAT представлены как чувствительность и специфичность.

В течение периода исследования в общей сложности 107 пациентов с ХЗП [стадия 4: 13 (12%); этап 5: 94 (88%)] со средним возрастом 45,2 года были обнаружены, чтобы иметь плевральный выпот. Причины ХЗП включают диабет (n = 36), хронический гломерулонефрит (n = 22), гипертония (n = 20), хронический интерстициальный нефрит (n = 11), обструктивная нефропатия (n = 8) и неизвестные (n = 10) , Демографические и клинические характеристики пациентов показаны в таблице. Из 94 пациентов с ХПК на стадии 5 96,8% были на поддерживающем гемодиализе, а три пациента находились на перитонеальном диализе. Серология ВИЧ была отрицательной. Плевральные выпоты были односторонними в 88, 62% были правосторонними, а 66% имели умеренный размер. Наиболее распространенной представляющей особенностью была одышка, сопровождаемая лихорадкой, кашлем и болью в груди. Выпот был транссудативным у 45 (42,1%) и экссудативным у 62 (57,9%) пациентов. Не было различий в демографических и клинических характеристиках, кроме более низкого уровня гемоглобина и более высокой сывороточной LDH у пациентов с экссудативным плевральным выпотом. Плевральная жидкость AFB и культура на среде L-J были отрицательными у всех пациентов с экссудативным плевральным выпотом.

Демографические и клинические характеристики исследуемой популяции

Торакоскопия была выполнена у 26 (42%) пациентов с экссудативным плевральным выпотом (рис.). Из них 25 были на диализе (24 гемодиализа, 1 перитонеальный диализ). Адгезии были обнаружены у 11 (42,3%), а рассеянные мелкие узелки встречались у пяти пациентов. Диагноз туберкулеза плевры был сделан у шести (23,1%) пациентов, в то время как диагноз неспецифического плеврита (фибринозный плеврит (n = 8), пролиферация мезотелиальных клеток с воспалением (n = 6) и организация воспаления (n = 6)] был сделан в оставшихся. Диагноз туберкулеза плевры был сделан на обнаружении некротических гранулем при гистопатологии у всех пациентов. Мазок для AFB был положительным у трех пациентов, тогда как культура плевральной ткани давала рост M.tuberculosis у трех пациентов. Наличие плевральных конкреций (5/6 пациентов с плевральным туберкулезом) имело 83-процентную чувствительность и 100-процентную специфичность для диагностики туберкулезного плеврита. Пять осложнений [(кровоизлияние (n = 2), эмпиема (n = 3)] встречались у трех пациентов, у всех с адгезией, которые лечились вставкой грудной клетки и антибиотикотерапией.

Алгоритм, изображающий поток пациентов в исследовании.

Чувствительность и специфичность ADA в плевральной жидкости: у четырех из шести пациентов с туберкулезом ADA ≥40 U / l, тогда как у двух пациентов были значения ADA 38 и 14 U / l, соответственно. У двух пациентов с неспецифическим плевритом ADA> 40 U / l (48 и 50 U / л, соответственно). Чувствительность и специфичность ADA для диагностики туберкулеза составляли соответственно 66,7 и 90 процентов.

Чувствительность и специфичность ТБ-ПЦР в плевральной жидкости / биопсии: ПЦР для гена 65 кДа была положительной у 16 ​​пациентов: все шесть пациентов с плевральным туберкулезом и 10 из 20 пациентов с неспецифическим плевритом, давая чувствительность и специфичность 100 и 50 на соответственно. С другой стороны, мультиплексная ПЦР была положительной только у пациентов с туберкулезным плевральным выпотом, обеспечивающим чувствительность и специфичность 100%.

Наблюдение за пациентами: средняя продолжительность наблюдения (IQR) составила 5 (4-9) месяцев. Все шесть пациентов с плевральным туберкулезом проявили клинический ответ с точки зрения симптомов и разрешения выпота после введения противотуберкулезной терапии. Из 20 пациентов с неспецифическим плевритом 13 пациентов ответили на усиление сеанса гемодиализа, трое из которых подверглись трансплантации почки, тогда как у остальных семи пациентов продолжали возникать плевральные выпоты. Ни один пациент в группе неспецифического плеврита не обнаружил признаков туберкулеза во время наблюдения.

В настоящем исследовании наиболее распространенной причиной экссудативных плевральных выпот было уремическое, а не инфекционное заболевание, аналогичное ранее описанному опыту1920. Мы обнаружили слабую чувствительность и специфичность (67 и 90% соответственно) плевральной жидкости ADA при отсечке 40 единиц на литр. В крупнейшем исследовании ADA при плевральных выпотах Porcel et al. 21 сообщили о чувствительности и специфичности плевральной жидкости ADA> 35U / l 93 и 90 процентов соответственно. В двух метаанализах чувствительность и специфичность ADA при диагностике туберкулезного плеврита были зарегистрированы у 47-100 и 41-100 процентов соответственно56. Нет исследований, оценивающих АДА в плевральной жидкости пациентов с ХЗП. В исследовании, посвященном реципиентам трансплантата почки с туберкулезным выпотом плевры, для ADA22 сообщалось о чувствительности 91,3%.

В нашем исследовании, хотя чувствительность ПЦР 65 кДа составляла 100%, специфичность составляла только 50%. Напротив, мультиплексная ПЦР показала 100-процентную чувствительность и специфичность. В метаанализе8 о роли NAAT в диагностике туберкулезного плеврита чувствительность и специфичность коммерческих NAAT составляли соответственно 62 и 98 процентов, тогда как внутренний NAAT имел чувствительность и специфичность 71 и 93 процента, соответственно. Исследования с использованием ПЦР гена 65 кДа выявили чувствительность и специфичность в пределах от 20-100 до 78-100%, соответственно8. Было показано, что мультиплексная ПЦР, использующая IS6110, белковый антиген b и MPB64, обладает отличной чувствительностью и специфичностью172324.

Плевральный флюидный мазок для AFB был отрицательным, а культура M.tuberculosis была стерильной у всех наших пациентов, у которых в конечном итоге был диагностирован плевральный туберкулез. Обычные мазки плевральной жидкости для микобактерий почти всегда отрицательны, если у пациента нет туберкулезной эмпиемы2526. В большинстве исследований по туберкулезному плеврите культуры были положительными менее чем на 40 %27. В одном исследовании, посвященном 248 пациентам с туберкулезным плевритом, которым была проведена биопсия плевры, биопсия показала гранулемы в 80 процентах, окраска AFB и культура биопсийной ткани были положительными в 25,8 и 56% соответственно26.

Торакоскопическая плевральная биопсия с гистопатологическим исследованием остается наиболее чувствительным исследованием для диагностики туберкулезного плеврального выпота со 100-процентной чувствительностью и в настоящее время является эталонным стандартом31128. Туберкулез встречался только у меньшего количества пациентов с ХЗП с экссудативным плевральным выпотом, что противоречило высокой распространенности туберкулеза в экссудативном плевральном выпосте в общей популяции в Индии29. Туберкулез был диагностирован у шести из 107 (5,6%) пациентов; эта цифра была высокой по сравнению с общей популяцией29. С другой стороны, наиболее распространенной причиной плеврального выпота был CKD-родственный. Это может быть несколько причин, наиболее распространенным из которых является недостаточный диализ и сосуществующее сердечно-сосудистые заболевания. Все наши пациенты получали двухнедельный диализ, как практикуется в Индии30.

Наше исследование показало, что медицинская торакоскопия является безопасной и эффективной методикой диагностической работы уремического плеврального выпота. Эта процедура предотвратила ненужное облучение пациентов с ХЗП потенциально токсичным и продолжительным течением противотуберкулезной терапии. Описаны различные осложнения с торакоскопией31. Однако не было смертности, связанной с диагностической торакоскопией, тогда как основная частота осложнений составляла около двух процентов31. В нашем исследовании было обнаружено пять осложнений у трех пациентов, у всех с адгезией. Следовательно, торакоскопия должна выполняться как можно раньше, прежде чем спайки успеют развиться13. Урамия связана с дисфункцией тромбоцитов и повышенным риском геморрагических событий32, что также видно в нашем исследовании, где наблюдалось кровотечение, несмотря на нормальные параметры коагуляции у пациентов, получавших гемодиализ за день до процедуры.

Результаты этого исследования могут рассматриваться только как гипотеза, возникающая из-за небольшого размера выборки и проведения исследования в одном центре.

В заключение, результаты этого исследования показывают, что уремический плевральный выпот является наиболее распространенной причиной плеврального выпота в ХЗП, даже в области распространенности ТБ. Мультиплексная ПЦР и торакоскопия являются полезными исследованиями в диагностической работе плевральных выпотов, усложняющих уремию для выявления туберкулезной этиологии. Там, где отсутствует мультиплексная ПЦР, торакоскопия должна регулярно выполняться при диагностической работе плевральных выпотов, усложняющих уремию. Мультиплексная ПЦР и метод торакоскопии требуют проверки в более предпочтительных многоцентровых исследованиях с единой методологией.

3 - 5 июня 2003 года
Москва, Колонный зал Дома союзов

МАТЕРИАЛЫ VII РОССИЙСКОГО СЪЕЗДА ФТИЗИАТРОВ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЭНДОБРОНХИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ВЕРИФИКАЦИИ ЭТИОЛОГИИ БРОНХОАДЕНОПАТИЙ

Г. М. Азина, Л. А. Власова, Р. Ф. Мишанов, К. А. Гошадзе

Нижегородская государственная медицинская академия и областной противотуберкулезный диспансер,

г. Нижний Новгород

В 1999-2002 гг. в клинику туберкулеза поступило 237 больных, 149 женщин и 88 мужчин в возрасте 20-55 лет, для уточнения этиологии увеличенных внутригрудных лимфоузлов. Всем больным выполнялась диагностическая бронхоскопия, визуальный осмотр бронхов дополнялся бронхобиопсиями: прямой биопсией слизистой, трансбронхиальной пункционной биопсией ВГЛУ, щипцовой внутрилегочной и катетер-браш-биопсиями. У всех больных исследовалась цитограмма БАЛЖ.

В результате комплексного обследования диагноз саркоидоза органов дыхания был установлен 216 (91%) больным: 140 - саркоидоз ВГЛУ и легких, 71 - саркоидоз ВГЛУ, 5 - саркоидоз ВГЛУ и периферических лимфоузлов. Еще у 21 (9%) больного патология ВГЛУ вызывалась: у 3 - туберкулезом, 3 - раком легкого, 3 - метастазами рака других органов во ВГЛУ, 2 - неспецифической пневмонией, 2 - вирусной инфекцией, 2 - мезотелиомой, 2 - бронхитом, 1 - силикозом, 1 - лимфомой и у 2 больных изменения в корнях легких были застойного характера.

Цитоморфологическая верификация внутригрудного саркоидоза при исследовании бронхобиопсийного материала осуществлена у 139 из 216 (64,4%) больных саркоидозом, кроме того, данные цитограмм БАЛЖ способствовали уточнению диагноза саркоидоза еще у 77 (35,6%). Визуализация бронхов у всех обследованных выявила эндоскопические признаки саркоидоза, бронхопатии в виде компрессионных стенозов и деформации крупных бронхов в сочетании с сосудистыми эктазиями.

Результативность эндобронхиальных исследований 21 больного с прочими причинами увеличения ВГЛУ была ниже, только у 10 из них бронхобиопсии способствовали верификации диагноза заболевания.

СОЧЕТАНИЕ РАКА И ТУБЕРКУЛЕЗА

А.Ю. Андрианова, А.С. Свистунова, Т.Р. Алексеева, Р.Г. Миядина, Л.И. Мордвинова

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Российский онкологический научный центр

им. Н.Н. Блохина РАМН и противотуберкулезный диспансер №13, г. Москва

Цель исследования: изучить особенности сочетания рака легкого и туберкулеза.

Проведен анализ 34 случаев сочетания рака и туберкулеза у лиц, наблюдавшихся в окружном ПТД. У большинства больных раком имел место активный туберкулез, только в 30% случаев рак развился при излеченном туберкулезе. Преобладали больные старше 60 лет. Морфологическая верификация рака была у 80% больных. У остальных диагноз установлен только по клинико-рентгенологическим данным. Цирротический туберкулез был преобладающей клинической формой. МБТ обнаруживали более, чем у 50% больных. Бронхологическое исследование, произведенное 82% больных, позволило почти у всех верифицировать рак и уточнить характер туберкулеза. Значение КТ как метода, позволяющего дифференцировать туберкулезное воспаление и опухолевой процесс нами окончательно не установлено. Однако, КТ, наряду с бронхоскопией, имела важное значение при определении операбельности больного. Каждый четвертый больной был успешно прооперирован и в последующем наблюдался как фтизиатром, так и онкологом. У 3 умерших больных основной причиной смерти было прогрессирование злокачественного процесса, у одного больного оба заболевания расценены как конкурирующие.

Заключение. С сочетанием рака и туберкулеза фтизиатр постоянно сталкивается в повседневной работе. КТ перспективный метод в диагностике сочетаний рака и Т. и требует дальнейшего изучения.

ЗНАЧЕНИЕ БАЛЖ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ САРКОИДОЗА И ТУБЕРКУЛЕЗА

Г.Л. Бородина, И.Л. Котович, А.Д. Таганович, М.И. Дюсьмикеева

НИИ пульмонологии и фтизиатрии Минздрава Республики Беларусь и Белорусский государственный

медицинский университет, г. Минск

Для оценки значения бронхоальвеолярного лаважа (БАЛЖ) для дифференциальной диагностики обследованы 78 больных саркоидозом органов дыхания (СОД) и 22 больных туберкулезом. В БАЛЖ определялись основные фосфолипидные фракции легочного сурфактанта, Т-лимф. и их субпопуляции, уровни секреторного IgA (sIgA), фибронектина (ФН), проводился анализ структурно-функциональной гетерогенности альвеолярных макрофагов (АМ) и определение их секреторной активности (ФНО-?, ИЛ-2? и ИЛ-6).

Результаты: Понижение уровней общего липидного фосфора (ОФЛ) до 22 и суммарного фосфатидилхолина до 16 мкМР/л с вероятностью 98% свидетельствуют о туберкулезе. Для саркоидоза характерны более широкие диапазоны концентраций фосфолипидов (ОФЛ-10-65 мкМР/л). Увеличение содержания лимфоцитов в БАЛЖ >20% и резкое увеличение фракции секретирующих АМ (63,8±4,8%) свидетельствует в пользу СОД, а нейтрофилез (8,5±1,6%) и преобладание фагоцитирующей и биосинтезирующей субпопуляций АМ характерны для туберкулеза. При СОД в 2 раза повышается уровень Т-лимф. (51,3±12,7%), CD4 (39,9±8,1%) и понижается уровень sIgA (0,89±0,07 г/л); при туберкулезе доля Т-лимфоцитов не изменяется, а содержание ФН понижается до 64,37±10,7 нг/мл. Уровень секреции АМ цитокинов отражает, прежде всего, активность процесса и дифференциально-диагностического значения не имеет.

Выводы: исследование БАЛЖ имеет немаловажное значение для дифференциальной диагностики туберкулеза и саркоидоза. Внедрение предлагаемых критериев в клиническую практику будет способствовать совершенствованию диагностики этих заболеваний.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ ШЕСТОГО СЕГМЕНТА ЛЕГКИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА ПАЦИЕНТА

А.В. Глазунов, П.Ф. Токарев, О.Е. Алексеев

Областной клинический противотуберкулезный диспансер им. Н.С. Похвисневой., г. Воронеж

Заболеваемость туберкулезом и раком легких отличается в разных возрастных группах населения. Чтобы проследить эту зависимость мы провели анализ 160 случаев первичного изолированного поражения шестого сегмента легких у больных, пролеченных в нашей клинике за период с 1995 по 2000 гг. Всем им была выполнена бронхоскопия с забором материала на клинические (86), бактериологические (202) и цитоморфологические (56) исследования. Из общего числа исследований под местной анестезией произведено 141, под наркозом 19. Среди пациентов преобладали мужчины (115 чел. - 72%).

Предварительно были выставлены диагнозы: туберкулез - 85 (53%); злокачественная опухоль-22 (14%); пневмония без деструкции-16 (10%); деструктивная пневмония - 9 (6%); абсцесс легкого - 3 (1.5%), саркоидоз-2 (1%), хронический бронхит-3 (1.5%); эхинококковая киста-1 (0.5%); инородное тело -1 (0.5%); у 19-ти (12%) обследуемых клинический диагноз был неясен. После бронхоскопии и получения результатов бактериологических, клинических и цитоморфологических исследований окончательно диагноз туберкулеза установлен у 69 (43%), а диагноз злокачественной опухоли - у 50 (31%) пациентов.

Вывод. Заболеваемость раком легких неуклонно увеличивается с возрастом и достигает пика в 50-60 лет, после чего медленно снижается. Заболеваемость туберкулезом - наоборот имеет свой максимум в 20-30 лет, постепенно снижаясь до "ноля" к семидесяти годам, при этом, болеют преимущественно мужчины.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

О.Н. Дейкина, В.Ю. Мишин

Московский государственный медико-стоматологический университет

Цель исследования: разработка критериев дифференциальной диагностики туберкулеза легких и внебольничной пневмонии.

Материалы и методы. Обследовано 50 больных инфильтративным туберкулезом легких и 50 - больных внебольничной пневмонией.

Результаты. У больных туберкулезом легких заболевание в 54% случаев носило подострый и в 46% - острый характер. Синдром интоксикации более чем у 2/3 больных был умеренно выраженный, температура тела носила субфебрильный и фибр ильный характер. В анализах крови лейкоцитоз не превышает 10 000, СОЭ в пределах 20-30 мм/час. При физикальном исследовании выявлялась довольно скудная аускультативная картина. Отличительной особенностью туберкулеза легких являлась преимущественная локализация специфических поражений в 1-2 и 6 сегментах легкого, часто с распадом и очагами бронхогенного обсеменения. У больных пневмонией с сегментарным или полисегментарным поражением легких начало заболевания, как правило, было острое с выраженными симптомами интоксикации и выраженными изменениями в крови воспалительного характера. При этом в легких выслушивались выраженные влажные и крепитирующие хрипы. Воспалительные изменения локализовались преимущественно в средней доли, язычковых и базальных сегментах и только в 12% случаев в верхних долях легких. Нахождение кислотоустойчивых бактерий при микроскопии мокроты по Цилю-Нельсену сразу позволяло решить вопрос об этиологии заболевания. Однако, по нашим данным, только у 10% больных это исследование проводилось.

Заключение. Основными трудностями в дифференциальной диагностики туберкулеза легких и внебольничной пневмонии, является сходность клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза и пневмонии и отсутствие микроскопического исследование мокроты по Цилю-Нельсену.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МАРШРУТ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ

В.Б. Долгополов, О.Г. Ерзиков, О.Б. Журавкова

Областной клинический противотуберкулезный диспансер, г. Оренбург

В стационаре областного клинического противотуберкулезного диспансера в 1999-2000 году было пролечено 69 больных пневмонией, что составило 5,1% от общего числа больных (б-х). Клинический диагноз при поступлении больного правильно поставлен в 37,7% случаев, инфильтративный туберкулез в 44,9% (31 б-ной), дифференциальная диагностика, пневмонии и туберкулеза в 8,7%, рак легкого 5,8%. Бактериальное исследование мокроты на неспецифическую микрофлору проведено у 50 б-х, флора выделена у 19 б-х (38%). Бактериоскопия и посевы мокроты на микобактерии туберкулеза дали отрицательные результаты.

В работе определены особенности клиники, течения, рентгенологическая картина пневмоний у 31 б-го с ошибкой клинического диагноза при поступлении. Возраст большинства больных этой группы старше 50 лет (54,3%), 41-50 лет - 22,8%. Чаще всего имело место острое развитие заболевания - 54,3%, подострое - 37,1%, бессимптомное - 8,6%. Противовоспалительное лечение до госпитализации в диспансер получили 82,8% б-х и в 80% случаев срок лечения составлял 11-30 дней. При отсутствии рентгенологической динамики больные направлялись в тубдиспансер. Если средний срок госпитализации б-х с совпадением клинического диагноза при поступлении и выписке составил 24 дня, то в анализируемой группе 63 дня.

По форме пневмоний преобладали альвеолярные: моно- и бисегментарные - 65,7%, лобарные - 28,6% и очаговые бронхопневмонии - 5,7%. При этом 77% пневмоний локализовались в верхней доле, абсцедирование отмечено в 43%. В анализах крови при поступлении количество лейкоцитов в норме отмечалось у 24 б-х (69%), СОЭ в норме в 14%. В результате лечения полное рассасывание пневмонии достигнуто в 23,5% случаев, исход в локальный пневмосклероз - в 62%., в локальную карнификацию - 15%. Выявленные особенности пневмоний в анализируемой группе больных необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики воспалительного процесса.

ДИАГНОСТИКА БРОНХИОЛОАЛЬВЕОЛЯРНОГО РАКА ВО ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

В.Б. Долгополов, О.Б. Журавкова

Областной клинический противотуберкулезный диспансер, г. Оренбург

По материалам наших исследований (1990-2000 гг.) в стационаре ПТД бронхиолоальвеолярный рак (БАР) диагностирован у 22 больных. Больные направлялись на госпитализацию с диагнозом туберкулез легких (35%), дифференциальная диагностика туберкулеза с пневмонией, раком легкого (45%). Мужчин было 6, женщин - 16. Большая группа б-х была в возрасте старше 50 лет - 68% (15 б-х); самые молодые в возрасте 37-40 лет - 3 б-х и одна 22 года. Пять больных перед госпитализацией консультировались в онкодиспансере и рак легкого был исключен. Узловая форма БАР диагностирована в 32%, пневмониеподобная - 27%, диффузно-узловая - 14%, смешанная - 27%. Больные с узловой формой БАР практически жалоб не предъявляли, среди других форм БАР чаще всего имелась слабость- 70%, одышка - 70%, сухой кашель - 50%, боли в груди - 32%, потеря веса - 32%. Типичный кашель с пенистой, светлой мокротой от 300 до 600 мл. отмечен у трех больных.

Первое клинико-рентгенологическое обследование в стационаре при поступлении позволило у 11 б-х (50%) сразу высказаться о раке легкого, в т.ч. у 4 о БАР. У 4 б-х срок диагностики затягивался от 2 до 6 месяцев. Динамика рентгенологической картины была проанализирована у 16 б-х. В двух случаях узловой формы БАР она отсутствовала при сроке наблюдения 1,5-2 года, у 3 б-х отмечалось медленное прогрессирование в течение года (ВУО = 340 дней) и быстрое нарастание отрицательной динамики у 7 б-х. Среди 8 оперированных больных в 3 случаях имело место рентген-морфологическое расхождение. Методом морфологической верификации БАР являлись послеоперационный материал - 9 б-х 41%, открытая биопсия легких - 4 б-х, чрезбронхиальная биопсия - 5, паталогоанатомическое заключение - 2 б-х, торакоскопия с биопсией - 1 и в одном случае цитология смыва при бронхоскопии.

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ИГЛОВАЯ БИОПСИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОГРАНИЧЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ

В.Б. Карасев, Р.В. Дергунов

Центральный Военный клинический туберкулезный госпиталь, г. Пушкино, Московская область

Цель работы: продемонстрировать высокую диагностическую эффективность трансторакальной игловой биопсии под контролем КТ при ограниченных поражениях легких.

Материалы и методы. Трансторакальную игловую биопсию под контролем КТ с последующим цитологическим и гистологическим исследованием биоптатов выполнили у 545 больных ограниченными (от 0,8 см в диаметре) образованиями в легких.

Результаты. Выполненные исследования позволили установить периферический рак легких у 125 больных (22,9%), хроническую пневмонию - у 129 (23,7%), доброкачественный характер опухоли - у 86 (15,8%) и туберкулез - у 205 (37,6%). В случаях туберкулезного поражения у 84,5% обследованных диагностирована туберкулема, у остальных 15,5% - инфильтративная форма специфического воспаления. Результат трансторакальной игловой биопсии считали положительным, если гистологически в биоптате обнаруживали туберкулезную гранулему, а цитологически - элементы специфического воспаления. Осложнения после трансторакальных биопсий наблюдали у 29 (14%) больных туберкулезом: у трех (1,5%) - непродолжительное скудное кровохарканье, у 26(12,5%) - ограниченный пневмоторакс. Указанные осложнения дополнительных лечебных мероприятий не потребовали.

Заключение. Трансторакальная игловая биопсия, выполняемая под контролем КТ в условиях туберкулезного стационара с последующим цитологическим и гистологическим исследованием полученных биоптатов является методом выбора при проведении дифференциальной диагностики.

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

А.В. Нефедов, Д.В. Золотарев, О.В. Кузьмин

Центральный военный клинический туберкулезный госпиталь, г. Пушкино, Московская область

Цель. Определить диагностическую эффективность трансторакальной пункционной биопсии легких с применением биопсийной системы PRO-MAG 2.2. (2.4) под контролем КТ.

Материалы и методы. Обобщен опыт 237 трансторакальных биопсий у больных с периферическими округлыми образованиями, диссеминированными процессами и синдромом ограниченного затенения в легких, выполненных под контролем КТ и с помощью биопсийной системы PRO-MAG 2.2. (2.4) (США) с последующим морфологическим и ПЦР исследованием.

Содержание. Морфологический диагноз установлен у 98,3% обследованных: у 58,2% - туберкулез легких, у 21,9% - рак легкого, у 12,7% - доброкачественные новообразования, у 3,4% - хроническое неспецифическое воспаление и пневмофиброз, у 2,9% - саркоидоз и у 0,9% - фиброзирующий альвеолит. В 90% случаев с морфологически установленным диагнозом туберкулеза в биоптатах обнаружены МБТ методом ПЦР. Осложнения возникли в 3(1,2%) случаях в виде пневмоторакса, что потребовало дренирования плевральной полости. Осложнения ликвидированы неоперационными методами и не повлияли на течение и исход заболевания. У 4 (1,7%) больных морфологический диагноз установить не удалось. В 2 случаях произведена повторная биопсия, в одном предприняли диагностическую торакотомию.

Заключение. Трансторакальная пункционная биопсия легких под контролем КТ является высокоинформативным методом диагностики, а применение биопсийной системы PRO-MAG 2.2. (2.4) делает данный метод менее безопасным для пациентов.

АКТИВНОСТЬ ФЕРМЕНТОВ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭМПИЕМОЙ

М.Ю. Попов, О.Т. Титаренко, М.М. Алтунина

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова и Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России