Бронхолит при туберкулезе легких

Туберкулез бронхов — это заболевание, которое протекает в основном в хронической форме и поражает стенки бронхов туберкулезной палочкой Коха. В основном оно идет не как самостоятельная патология, а как осложнение туберкулеза легких и также поражает внутригрудные лимфатические узлы. Данная форма болезни инфицирует верхние дыхательные пути, возможно также поражение трахеи.

Формы

Различают три формы туберкулеза бронхов:

1. Инфильтративная. Это самый распространённый вариант поражения бронхов и трахеи. При обследовании больных в верхних дыхательных путях видно инфильтрат, который нарушает бронхиальную проходимость. При данной форме человек не заразен, так как не выделяет микобактерии.
2. Язвенная. При диагностике можно наблюдать наличие язвенного образования с беловатым налетом по краям. Возможно развитие кровохарканья. Пациент чаще всего является заразным для окружающих, так как уже выделяет микобактерии.
3. Свищевая. При данной форме появляется повреждение бронхиальной стенки, лимфатических узлов. Образуются так называемые свищи, через которые могут дренироваться кальциевые кристаллы. При обследовании бронхоскопией можно увидеть большого размера кристаллы в бронхах. Под их тяжестью бронхиолиты попадают в нижние дыхательные пути, вызывая ателектаз легких, а позже и цирроз. С такой формой туберкулеза больной крайне опасен и может заражать окружающих, так как выделяет бактерии.

Симптомы

Понять, что человек заболел можно лишь при тщательной диагностике пациента. Клинические проявления зависят от локализации процесса, формы туберкулеза и давности заболевания. Болеющие люди в основном жалуются на мучающий кашель, при этом они испытывают боль в межлопаточной области и за грудиной. Кашель нельзя убрать обычными противокашлевыми лекарствами. Выделяется вязкая мокрота в большом количестве и без запаха.

При язвенном инфекционном туберкулезе у больного может наблюдаться кровь во время выделения мокроты. При инфильтративной форме есть вероятность, что вообще не будет наблюдаться никаких жалоб. Клинические проявления могут не быть заметными или иметь стертый характер.

У людей с туберкулезом возможны все симптомы, которые наблюдаются при инфекционных болезнях. Такие как:

• повышение температуры;
• слабость;
• отсутствие аппетита;
• лихорадка;
• обильное выделение пота.

Могут развиваться осложнения на фоне туберкулеза бронхов:

• стеноз трахеи и бронха;
• бронхоэктазы;
• бронхиальные пневмонии.

При обструкции малого калибра бронхов признаки туберкулеза бронхов, возможно, будут схожи с обычным бронхитом, наличием опухоли или присутствием инородного тела в дыхательных путях нижнего отдела. Для более точного установления диагноза нужно сдать больному анализы, сделать тщательную диагностику.

Определение зараженных и диагностика

Так как данное заболевание в основном не самостоятельное, а возникает на фоне других форм туберкулеза, то почти все пациенты уже лечатся у врача-фтизиатра. Доктор должен изучить историю болезни, осмотреть и опросить больного на наличие других заболеваний, на жалобы, на контакт с лицами, которые больны открытой формой туберкулеза.

Редко обнаруживают бронхиальную форму заболевания при ежегодном прохождении медицинской комиссии, когда делают флюорографию, у больных с лихорадкой и лающим кашлем, кровохарканьем. Делают целенаправленную диагностику заболевания в противотуберкулезном диспансере. Врач назначает:

1. Рентген и компьютерную томографию легких при подозрении на туберкулез. При этом видно деструктивные изменения, участки ателектазов и гиповентиляции.
2. Бронхографию, на которой виден стеноз и бронхоэктаз.
3. Чтобы определить расположение и форму поражения — фибробронхоскопию.
4. Исследование мокроты и лаваждной жидкости на наличие микобактерий.
5. Исследование крови на наличие титра противотуберкулезных антител.
6. Иногда — бронхоскопию и биопсию легких.

Лечение

Назначают лечение местного воздействия:

• лекарства вводят через катетер или распыляют аэрозолем;
• проводят ингаляции с антибиотиками;
• облучают лазером слизистые оболочки;
• в тяжелых случаях лечащий врач может назначить хирургическое удаление пораженного участка легкого.

После выписки больной проходит реабилитацию дома, а затем назначают санаторно-курортное лечение.

Прогноз для переболевших туберкулезом бронхов в основном благоприятный, главное вовремя выявить болезнь и назначить соответствующее лечение. Причем доверять его нужно специалистам, а не использовать народные средства. Таким образом можно избежать различных осложнений и быстро вылечить туберкулез.

Статистика

По данным статистики, лишь в двух процентах заболевание туберкулезом носит острый либо подострый характер. В девяноста восьми процентов случаев он является хроническим заболеванием. Нет данных о том, кто чаще болеет дети либо взрослые. Выявлено лишь то, что привитые дети в два с половиной раза болеют меньше, чем без прививки. Также замечена тенденция увеличения риска заболеть бронхиальным туберкулезом, если человек болен другим видом.

Специалист

Ряд заболеваний легких характеризуется преобладанием воспаления мембранозных и респираторных бронхиол. Различные классификации в литературе отличаются тем, что они основаны на разных критериях — этиологических, гистологических, клинических, радиологических. С клинических позиций наиболее полезно дифференцировать инфекционный бронхиолит от неинфекционного (иммунологической реакции).

Острый инфекционный бронхиолит чаше всего имеет вирусную (респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус), микоплазменную и хламидийную этиологию. У иммунодефицитных пациентов может развиться острый аспергиллезный бронхиолит или эндобронхиальное распространение туберкулеза. В принципе, любая бактериальная инфекция может вызвать острый бронхиолит, если поражение ограничивается мелкими воздухоносными путями.

Острый инфекционный бронхиолит необходимо дифференциропать с хроническими воспалительными заболеваниями легких (астмой, хроническим бронхитом), диффузным панбронхиолитом и респираторным бронхиолитом, которые также проявляются мелкими центрилобулярными узелками.

Респираторный бронхиолит и респираторный бронхиолит, сопровождающийся интерстициальным поражением легких (РБ/ИПЛ), не- давно объединены вместе с десквамативной интерстициальной пневмонией (ДИП) как часть единого спектра и интерстициальных инфильтративных поражений легких (см. табл. 11.34), так как они имеют клиническое сходство, а также перекрывающиеся гистологические черты и ВРКТ-картину. Обе болезни тесно связаны с курением, что подкрепляет концепцию всех трех заболеваний как различной степени тяжести реакции мелких воздухоносных путей и легочной паренхимы на курение. Радиологические и гистологические черты респираторного бронхиолита сходны также с экзогенным аллергическим альвеолитом, поскольку бронхиолит является важным компонентом последнего. Ингаляционные повреждения, обусловленные S02, окисями азота и другими газами или пенами, характеризуются идентичной КТ-морфологией.

Респираторный бронхиолит характеризуется плохо очерченными центрилобулярными узелками и может быть неотличим от острого экзогенного альвеолита. У большинства пациентов в процесс вовлекаются преимущественно или исключительно верхние доли (в противоположность острому экзогенному альвеолиту).

Наряду с мелкими центрилобулярными узелками у пациентов с РБ/ИПЛ обнаруживаются более заметные двусторонние участки уплотнения типа матового стекла, главным образом с пятнистым распределением, и слабо выраженный фиброз (сотовость, интралобулярные линейные образования) преимущественно в нижних зонах. Часто имеется центрилобулярная эмфизема в верхних долях и может также наблюдаться утолшение бронхиальных стенок. В противоположность ДИП объемы легких обычно нормальные.

Диффузный панбронхиолит - это болезнь неизвестной этиологии, характеризующаяся облитерацией просветов бронхиол из-за скопления макрофагов. Распространена почти исключительно в Восточной Азии. Клинические проявдения: продуктивный кашель и нарастающая одышка. Отдаленный прогноз неблагоприятный.

Характеризуется наличием обильной лимфоидной ткани в стенках бронхиол и в меньшей степени - бронхов. Эти изменения неспецифичны и могут наблюдаться при болезнях соединительной ткани (синдроме Шегрена и ревматоидном артрите), синдроме иммунодефицита, системных реакциях гиперсенситивности.

Облитерирующий бронхиолит (ОБ), который называют также констриктивным бронхиолитом, характеризуется поделизиетой и перибронхиолярной пролиферацией фиброзной ткани с более или менее концентрическим сужением просвета без воспалительных грануляций вплоть до полной облитерации. Идиотическая форма встречается редко, причины заболевания различные.

Клинические проявляется погрессирующей обструктивной болезнью легких, часто без изменений на обычных рентгенограммах. Представляет собой отдельную нозологическую единицу, отличающуюся от облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией.

Отличительная черта ОБ - экспираторное вздутие легких: плотность вовлеченных в процесс участков на вдохе нормальная или сниженная, тогда как на выдохе плотность нормальной паренхимы возрастает, но мало изменяется или не изменяется вовсе в пораженных областях. В участках экспираторного вздутия может быть обеднен сосудистый рисунок с перераспределением кровотока и последующей вазодилатацией в других областях легких, что приводит к мозаичной структуре легких.

Нерибронхиолярный фиброз редко обнаруживается прямо, но проявляется центрилобулярными точечными или ветвящимися структурами, которые наиболее заметны в периферической трети легких. К частым сопровождающим находкам, которые не являются главными признаками ОБ, принадлежат бронхоэктазы (главным образом центральные), утолщение бронхиальных стенок и признаки интерстициального фиброза.

Мозаичную структуру при ОБ может быть трудно отличать от географического рисунка уплотнений типа матового стекла. Такие участки отмечаются у больных с острыми поражении альвеолярной ткани и интерстициальными воспалениями, ведущими к фиброзу. Уплотнения типа матового стекла отличаются очень легким гомогенным увеличением плотности легочной ткани, которое не скрадывает легочные сосуды или паренхиматозные структуры.

Бронхиолиты: возможности рентгенологической диагностики

Бронхиолит – заболевание дистальных отделов бронхиального дерева (терминальных и респираторных бронхиол). Терминальные (синоним – мембранозные) бронхиолы диаметром 1-2 мм переходят в респираторные (0,6 мм в диаметре), которые через поры связаны с альвеолами. Терминальные бронхиолы относятся к воздухопроводящим путям, респираторные – к переходным отделам респираторного тракта: они принимают участие в проведении воздуха и газообмене.

Общая площадь сечения терминального отдела респираторного тракта во много раз превышает площадь сечения трахеи и крупных бронхов (53-186 см2 против 7-14 см2), при этом на долю бронхиол приходится только 20% сопротивления потоку воздуха. С клинических позиций любое воспалительное поражение бронхиол трактуется как констриктивный (облитерирующий) бронхиолит, что обусловлено сужением их просвета и нарушением функции воздухопроведения.

Различают острый и хронический процесс, при распространенном поражении выделяют диффузную форму – панбронхиолит. Констриктивные бронхиолиты разделяют на обусловленные вдыханием вредных веществ, приемом лекарств, постинфекционные, вызванные ревматоидным артритом, другими процессами и, наконец, неизвестного происхождения – идиопатические.

С точки зрения гистоморфологических изменений стенок бронхиол выделяют целлюлярный, фолликулярный, пылевой, констриктивный, констриктивный с внутрипросветным полипозом, диффузный панбронхиолит.

Происходит концентрическое сужение терминальных бронхиол, частичная или полная их облитерация рубцовой соединительной тканью, разрастающейся в подслизистом слое и/или в адвентиции. Имеется бронхиолярный, перибронхиолярный хронический воспалительный инфильтрат, слизистые пробки в просвете, стаз секрета, формируются бронхиолоэктазы. В патологический процесс кроме терминальных и респираторных бронхиол могут вовлекаться крупные бронхи, где нередко обнаруживаются цилиндрические бронхоэктазы.

Для всех бронхиолитов характерны: сходная клиническая картина с прогрессирующей одышкой, слабый ответ (за отдельными исключениями) на терапию глюкокортикостероидами, плохой прогноз. Констриктивная форма бронхиолита приводит к выраженным патоморфологическим изменениям терминальных отделов респираторного тракта.

Лучевые методы – рентгенография и рентгеновская компьютерная томография (КТ) – основные в прижизненной оценке макроструктуры легочной ткани. Традиционная двухпроекционная рентгенография и продольная томография регистрируют далеко зашедшие случаи бронхиолитов, выявляя диффузное, диффузно-очаговое усиление легочного рисунка, эмфизематозно вздутые участки легкого, перибронхиальный фиброз крупных бронхов, уплотнение корней, малую подвижность диафрагмы.

Изменения на рентгенограммах неспецифичны и наблюдаются не только при бронхиолитах, но и в целом ряде других патологических состояний. При отсутствии патологических изменений дистальные отделы респираторного тракта и паренхима легких на уровне дольки не находят отображения на компьютерных томограммах высокого разрешения (КТВР).

Однако воспалительный процесс в бронхиоле вызывает утолщение стенки, накопление и стаз секрета в просвете, развитие гиповентиляции альвеол или, наоборот, ее вздутие за счет клапанного нарушения вентиляции. По мере развития фиброза нарушается гемодинамика за счет гипоксии, спазма, запустевания артериол, венул. Комплекс вышеописанных процессов в зависимости от локализации, распространенности, фазы течения приводит к появлению изображения патологически измененных бронхиол и альвеолярной ткани на КТВР.

В связи с малым сопротивлением терминальных отделов респираторного тракта на ранних этапах поражение бронхиол может протекать бессимптомно, не сопровождаясь изменениями функциональных тестов, а КТВР позволяет диагностировать болезнь на доклиническом этапе ее развития.

Компьютерная томография в зависимости от гистоморфологического варианта обструктивного бронхиолита выявляет различные изменения макроструктуры респираторного тракта.

Целлюлярная, фолликулярная формы, бронхиолиты курильщиков, профессиональные формы бронхиолитов имеют идентичное отображение при КТВР. Воспалительное поражение вовлекает все слои стенки бронхиолы и ее просвет (при фолликулярном бронхиолите происходит гиперплазия лимфоидных элементов), формируется перибронхиолярный компонент.

На серии компьютерных томограмм определяются центрилобулярно расположенные, плотные, мелкие (1-2 мм) очажки или расположенная внутри дольки линейная структура такой же толщины с отходящими от основной линии под острым углом дополнительными “веточками”. На некоторых ответвлениях, на основной линии возможна визуализация центрилобулярных очажков вышеописанной структуры. Данный симптом обозначен нами как “ветка вербы”.

Данные симптомы обусловлены визуализацией при КТ бронхиол, уплотненных за счет воспаления и скопления слизи в просвете. При попадании их параллельно КТ-срезу они отображаются в виде “ветки вербы”, при перпендикулярном расположении центрилобулярного очажка округлой формы – соответственно анатомическому ходу воздухопроводящих путей.

Четкие контуры, однородная внутренняя структура, мягкотканная плотность (40-60 ед.) указывают на далеко зашедший воспалительный процесс, необратимые фиброзные изменения. Увеличение очаговых и линейных структур более 5-6 мм, возникновение нечеткости, размытости контуров свидетельствуют о распространении воспалительного процесса на окружающую альвеолярную ткань. Это является важным прогностическим признаком осложнения облитерирующего бронхиолита – облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией (ОБОП).

Респираторный бронхиолит (бронхиолит курильщика) отличается от предыдущих видов бронхиолитов появлением очагов центрилобулярной эмфиземы, зон “матового стекла”. Это обусловлено возникновением клапанного механизма нарушения вентиляции дольки за счет сужения просвета бронхиолы с последующим переходом в гиповентиляцию дольки. При сканировании на вдохе и выдохе вентиляция зоны поражения практически не меняется (как при эмфизематозных изменениях, так и при поражениях типа “матового стекла”), что указывает на их обструктивный генез.

Целлюлярный бронхиолит, если не был своевременно распознан и не подвергался лечению, может перейти в облитерирующий бронхиолит с развитием внутрипросветного полипоза или констриктивную форму бронхиолита. При первом возникают эндобронхиальные полипы из соединительной ткани, которые или флотируют в просвете, или плотно фиксированы на стенке бронхиолы. При КТ определяются центрилобулярно расположенные очажки размером 2-3 мм и более, отображающие грануляционную ткань полипов и перибронхиальное воспаление.

Нередко в процессе динамического наблюдения за больным фолликулярным бронхиолитом определяется нарастание размеров выявляемых бронхиол, появление нечеткости их контуров, что указывает на прогрессирование процесса, развитие полипов. В ряде случаев бронхиолит может начаться с развития полипоза, тогда превалирует визуализация центрилобулярных очажков как проявление полипоза, а симптом “ветки вербы” слабо выражен.

Констриктивная форма бронхиолита – итог всех видов заболевания. Развивается необратимый фиброз с концентрическим сужением бронхиолы. Фиброз распространяется вдоль бронхиолы, нарушает коллатеральную вентиляцию, вызывая обструкцию. Сужение просвета бронхиолы приводит к гипоксии, вазоконстрикции, возникновению первоначально “воздушных подушек” (клапанный механизм), а затем ателектаза дольки.

При КТ регистрируется “пестрая” картина легочной ткани за счет чередования участков повышенной и пониженной плотности, бессистемно чередующихся друг с другом. Это обусловлено нарушением кровотока в области констрикции бронхиолы, олигемией в данной зоне и перераспределением перфузии в зоны с ненарушенной вентиляцией.

При КТ эти зоны имеют повышенную прозрачность. Мозаичность изменений плотности легкого лучше видна при сканировании одной и той же области легкого на вдохе и выдохе, так как вентиляция патологически измененной части легкого не меняется в различные фазы дыхания. При значительном распространении изменений, обусловленных обструктивным бронхиолитом, разница в плотности различных участков легочной ткани на вдохе и выдохе нивелируется, оставаясь одинаковой независимо от фазы дыхания.

Один из вариантов констриктивного бронхиолита – синдром Swyee-James, возникающий у детей после перенесенного вирусного бронхиолита. Поражение носит односторонний характер, развиваются бронхоэктазы с тонкой стенкой, участки центрилобулярной эмфиземы, снижение прозрачности легочной ткани.

В Японии впервые описана диффузная форма бронхиолита, названная диффузным панбронхиолитом. Заболевание распространено в странах Юго-Восточной Азии (Тайване, Корее, Китае, Японии). Появились сообщения о выявлении данной болезни в Англии, Франции, Германии, США, Норвегии. Прослеживается связь заболевания с параназальными синуситами.

При морфологическом исследовании выявляется цилиндрическая дилатация терминальных бронхиол. Интерстиций терминальных бронхиол, альвеолярных ходов, альвеол инфильтрирован “пенистыми” лимфоидными клетками. За счет фиброза развивается центрилобулярная эмфизема.

При КТ определяются двусторонние, диффузные мелкоочаговые и линейные уплотнения (как при целлюлярной форме бронхиолита), утолщение стенок мелких бронхиол, дилатация просвета, поля “матового стекла” по периферии легкого, чередующиеся с участками центрилобулярной эмфиземы. Поражается практически все легкое.

Дифференциальная диагностика бронхиолитов проводится с аллергическими альвеолитами (гиперчувствительными пневмонитами), при которых также возможно выявление мелкоочаговых изменений в легочной ткани. Однако они локализуются в альвеолах, диффузно, гомогенно распределены в легком. Как правило, клиническая картина обусловлена вдыханием сенсибилизирующего антигена.

Облитерирующий бронхиолит при распространении полипоза на альвеолы приводит к развитию ОБОП. Очаговые инфильтративные изменения легких по ходу бронхов с образованием симптома “воздушной бронхограммы”, реакция плевры в виде ее утолщения позволяют провести разграничение с бронхиолитами.

“Пестрая” картина легочной ткани может возникать не только при констриктивном бронхиолите, но и при других видах нарушения легочной гемодинамики – хронической тромбоэмболии легочных артерий, легочной гипертензии. Дифференциальная диагностика основывается на данных клинической картины, анамнеза.

Таким образом, компьютерная томография, особенно в модификации КТВР, на сегодняшний день ведущий метод диагностики поражения дистальных отделов респираторного тракта, диагностики вида поражения, распространенности, нарушения вентиляции, динамики процесса. Традиционная рентгенография играет вспомогательную роль в ориентировочной оценке макроструктуры легкого, дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, мониторинге динамики болезни.

P.S. Симптомы бронхиолита схожи с симптомами таких заболеваний, как пневмония, муковисцидоз, милиарный туберкулез, бронхит, бронхиальная астма.

Отличить бронхиолит от туберкулеза можно благодаря рентгеновским снимкам. Как правило, при бронхиолите очаги крупнее, имеют нерезкие очертания, различны по величине, имеют тенденцию сливаться. Инфильтрированы корни легких. Очаги поражений рассасываются значительно быстрее. При бронхиолите намного сильнее проявляются также симптомы нарушения проходимости мелких бронхов и симптомы острого вздутия легких.

Туберкулез бронхов – это специфическое воспалительное поражение бронхиальной стенки, вызванное M. tuberculosis и обычно осложняющее течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) и легких. Для туберкулеза бронхов типичен некупируемый приступообразный кашель с выделением скудной мокроты, боль в грудной клетке, одышка, кровохарканье. Диагноз выставляется с учетом данных рентгено-томографического исследования, бронхографии и бронхоскопии, анализа лабораторного материала на ВК, туберкулинодиагностики. Лечение туберкулеза бронхов осуществляется противотуберкулезными антибиотиками, которые могут вводиться системно и местно (ингаляционно, интратрахеобронхиально).

МКБ-10

Общие сведения

Туберкулез бронхов - клинико-морфологическая форма туберкулеза органов дыхания, ведущим признаком которой служит инфильтративное, язвенное или свищевое поражение стенок бронхов. Может возникать при первичном туберкулезном процессе или развиваться вторично, как осложнение активного туберкулеза легких и ВГЛУ. Часто сочетается с туберкулезом трахеи и гортани. Половые и возрастные различия в заболеваемости туберкулезом бронхов не выражены, однако известно, что у вакцинированных детей бронхи поражаются в 2,4 раза реже, чем у непривитых.

По статистике, чаще всего (в 13-20% случаев) трахеобронхиальным туберкулезом осложняется фиброзно-кавернозный туберкулез легких, несколько реже (в 9-12%) кавернозный и диссеминированный, еще реже (в 4%-12%) – инфильтративный и очаговый туберкулез. Все это диктует повышенную настороженность в отношении возможного развития туберкулеза бронхов у лиц с другими формами туберкулеза органов дыхания.

Причины

Как самостоятельная форма, туберкулез бронхов встречается редко. Чаще им осложняется течение деструктивных форм туберкулеза легких, туберкулезного бронхоаденита и первичного туберкулезного комплекса. Инфицирование бронхиального дерева микобактериями туберкулеза может происходить следующими путями:

• контактным - при прорастании грануляций из пораженных лимфоузлов в стенку бронха;
• бронхогенным - при выделении через бронхи инфицированной мокроты у больных с деструктивными формами туберкулеза;
• лимфогенным – при рассеивании микобактерий по перибронхиальным лимфатическим путям у больных с туберкулезом ВГЛУ;
• гематогенным - при распространении микобактерий по перибронхиальным кровеносным сосудам при внелегочном или милиарном туберкулезе.

Патогенез

При перфорации бронха казеозными массами на начальном этапе отмечается инфильтрация слизистой оболочки бронхов, на фоне которой образуются специфические эпителиоидные гранулемы. Перфорация может быть столь микроскопической, что даже не визуализируется при бронхоскопии. Тем не менее, вместе с казеозными частицами в просвет бронха может попадать значительное количество МВТ, приводя к аспирации инфицированного материала и развитию аспирационной казеозной пневмонии. Излечение происходит с образованием рубцовой ткани в месте перфорации, что приводит к деформации и стенозу трахеи и бронхов, развитию пневмосклероза и нарушениям легочной вентиляции.

В случае бронхогенного заражения в первую очередь в процесс вовлекается дренирующие каверну бронхи. При этом развивается гиперемия и отек слизистой стенки бронха, отек подслизистого слоя; нарушается функция мерцательного эпителия и бронхиальных желез, в результате чего в просвете бронхов накапливается большое количество слизистого секрета. Иногда на фоне инфильтрации бронхов образуются язвенные дефекты, которые заживают с образованием рубца. При туберкулезе бронхов могут поражаться сегментарно-субсегментарные ветвления или крупные бронхи (долевые, промежуточные, главные, область бифуркации).

Классификация

Во фтизиопульмонологии различают инфильтративную, язвенную и свищевую (фистулезную) патоморфологические формы туберкулеза бронхов.

• Инфильтративная форма. Поражение стенки бронха прослеживается на ограниченном протяжении; участок утолщения и гиперемии имеет округлую или удлиненную форму; в этом месте хрящевой рисунок бронха не дифференцируется, однако просвет бронха может не изменяться. Бацилловыделение, как правило, не наблюдается.
• Язвенная форма. Чаще поражаются устья сегментарных и долевых бронхов. При продуктивных воспалительных реакциях язвенные дефекты ограниченные, поверхностные, имеющие гладкое или покрытое грануляциями дно. Если воспалительная реакция имеет экссудативно-некротической характер, язвы глубокие, кровоточащие, с дном, покрытым грязно-серым налетом. Бактериовыделение отмечается чаще.
• Свищевая форма туберкулеза бронхов формируется при прорыве лимфоузла в стенку бронха. Лимфобронхиальный свищ имеет воронкообразную форму; при нажатии на него выделяются беловато-желтые казеозные массы. Через свищ из лимфатических узлов в бронхи могут проникать кристаллы кальция. Бронхолиты могут обтурировать мелкие бронхи, способствуя развитию ателектаза легких и в перспективе - бронхогенного цирроза легкого.

Симптомы туберкулеза бронхов

В подавляющем большинстве случаев (98%) туберкулез протекает хронически, подострое и острое течение наблюдается редко (2%). Клиническая картина туберкулеза бронхов определяется его формой, локализацией, наличием осложнений, поражения легочной ткани.

В своем классическом варианте трахеобронхиальный туберкулез протекает с упорным кашлем, который не купируется после приема противокашлевых препаратов. Кашель приступообразный, лающий, беспокоит больного днем и ночью, сопровождается отделением необильной вязкой мокроты слизистого характера, без запаха. При язвенной форме может отмечаться кровохарканье. В случае присоединения стеноза бронхов дыхание становится свистящим, развивается одышка. Другими характерными признаками туберкулеза бронхов служат боль и жжение, локализующиеся за грудиной, между лопатками.

Инфильтративная форма туберкулеза бронхов может протекать бессимптомно или со скудными клиническими признаками. Общеинфекционные симптомы, сопутствующие легочному туберкулезу (лихорадка, ночная потливость, потеря веса) при туберкулезе бронхов выражены умеренно или отсутствуют. Из осложнений трахеобронхиального туберкулеза чаще всего встречаются бронхопневмония, стенозы трахеи и бронхов, бронхоэктазы. При обтурации просвета бронха бронхолитом клиника может напоминать бронхит, инородное тело, опухоль бронха.

Диагностика

Больные с туберкулезом бронхов на момент постановки диагноза, как правило, уже состоят на учете у фтизиатра. Гораздо реже туберкулез бронхов выявляется при плановой флюорографии, у длительно лихорадящих лиц, пациентов с упорным кашлем и немотивированным кровохарканьем. Целенаправленное обследование осуществляется в условиях противотуберкулезного диспансера.

• Лучевые методы обследования. Рентгенография и КТ легких обнаруживает деструктивное поражение легких, деформацию бронхов, участки гиповентиляции и ателектаза. Вторичные изменения бронхов (стенозы, бронхоэктазы) выявляются в процессе бронхографии.
• Эндоскопия бронхов.Фибробронхоскопия позволяет установить локализацию и форму процесса: катаральный эндобронхит, инфильтративное, язвенное, рубцовое поражение слизистой, фистулу бронха. Однако даже отсутствие эндоскопических признаков специфического поражения не исключает диагноза туберкулеза бронхов. Подтвердить факт бактериовыделения позволяет исследование мокроты и лаважной жидкости на наличие МБТ.
• Специфические тесты. Результаты туберкулинодиагностики чаще всего характеризуются гиперергической реакцией, однако она чаще всего отражает активность процесса в легких. Используется ИФА-диагностика - определение в крови γ-интерферона (квантифероновый тест) или сенсибилизированных Т-лимфоцитов (T-SPOT.TB).

Дифференциальную диагностику туберкулеза бронхов проходят с неспецифическим бронхитом и трахеобронхитом, саркоидозом Бека, инородными телами бронхов, силикотуберкулезом, эндобронхиальной опухолью, сифилисом бронхов. Для верификации характера изменений бронхов производится бронхоскопия с биопсией и морфологическое исследование патологических участков.

Лечение туберкулеза бронхов

Выявление трахеобронхиального туберкулеза указывает на осложненное течение легочного процесса, поэтому терапевтическое воздействие на организм должно быть комплексным и усиленным. В лечебных курсах используются различные комбинации противотуберкулезных средств (не менее 3-4 наименований, среди которых стрептомицин, рифампицин, фтивазид, этамбутол, ПАСК). Сроки лечения инфильтративного или язвенного туберкулеза бронхов составляют 3-6 месяцев; свищевой формы – 8-10 месяцев. В качестве патогенетической терапии, для уменьшения инфильтрации и отека слизистой применяются кортикостероиды.

При туберкулезе бронхов, кроме системного приема химиопрепаратов, используется местная терапия: при локализованном процессе – эндобронхиальное введение химиопрепаратов, при распространенном поражении - аэрозольная терапия. Методы локального воздействия также могут включать санационные бронхоскопии с удалением казеозных масс и промыванием бронхов, диатермокоагуляцию или прижигание грануляций трихлоруксусной кислотой, лазеротерапию слизистой бронхов. При развитии рубцового бронхостеноза II и III степени ставится вопрос о хирургическом лечении: стентировании, пластике бронха или резекции легкого. В период реабилитации показаны санаторно-курортное и климатическое лечение.

Прогноз

Течение и исход зависят от формы туберкулеза легких и бронхов. Более чем в 80% случаев при правильном лечении отмечается клиническое излечение туберкулеза бронхов. Для предупреждения рецидивов в течение последующих 2-х лет весной и осенью проводится специфическая химиопрофилактика.