Центральная врачебная комиссия туберкулез

Приложение N 1
к приказу Минздрава РФ
от 21 марта 2003 г. N 109

Инструкция по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом

I. Общие положения

В основу системы централизованного контроля (СЦК) положено два принципа:

1) унификация мероприятий по выявлению, диагностике, лечению туберкулеза в соответствии с инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений;

2) дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного в городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса у пациента и т.д.

Централизованный контроль за противотуберкулезными мероприятиями обеспечивает высокое качество работы даже при разном уровне подготовки медицинского персонала и неполном укомплектовании штатов медицинских работников. Система централизованного контроля способствует постоянному повышению квалификации врачей, так как все случаи расхождения в диагнозе и тактике диспансерного наблюдения больного рассматривают коллегиально. Систематический контакт районного фтизиатра со специалистами головного противотуберкулезного диспансера представляет собой процесс взаимного обучения врачей и повышает ответственность фтизиатра.

Централизованный контроль за диспансерным наблюдением больных туберкулезом обеспечивает областной (окружной, краевой, республиканский, г.г. Москвы и Санкт-Петербурга) противотуберкулезный диспансер (далее - областной, окружной, краевой, республиканский ПТД). Аналогичные формы работы, но в меньшем объеме, осуществляют городские, межрайонные диспансеры, а также районные диспансеры в своей зоне обслуживания.

ПТД обеспечивает контроль следующих мероприятий:

- микробиологическая диагностика туберкулеза;

- выявление, диагностика, лечение впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами заболевания;

- диспансерное наблюдение за контингентами больных туберкулезом;

- оформление свидетельств о смерти от туберкулеза.

II. Централизованный контроль за впервые выявленными больными туберкулезом и больными с рецидивами туберкулеза

СЦК за наблюдением впервые выявленных больных и больных с рецедивами туберкулеза обеспечивает связь областного, окружного, краевого, республиканского ПТД с районными и городскими ПТД, туберкулезными кабинетами и отделениями, фельдшерско-акушерскими пунктами, со стационарами, санаториями, поликлиниками и другими лечебно-профилактическими учреждениями, в которых осуществляют выявление, наблюдение и лечение впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза.

Мероприятия по обслуживанию впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза состоят из контроля за выявлением, диагностикой, госпитализацией, систематическим обследованием больных, лечением на всех этапах, эффективностью лечения, изменением диагноза в процессе наблюдения.

2.1. Централизованный контроль за диагностикой впервые выявленных больных туберкулезом

Централизованный контроль (ЦК) за выявлением и диагностикой больных туберкулезом осуществляет областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД. Аналогичные формы работы, но в меньшем объеме, применяют крупные межрайонные диспансеры, а также районные диспансеры в своей зоне обслуживания.

С целью повышения качества выявления и диагностики при ПТД приказом главного врача создается центральная врачебная контрольная комиссия (ЦВКК). При небольшом количестве больных, находящихся под наблюдением учреждения, функции ЦВКК может выполнять и существующая клинико-экспертная комиссия (КЭК). Комиссия состоит из наиболее квалифицированных специалистов: фтизиатра (в том числе обслуживающего детское население), рентгенолога, хирурга, врача-методиста. Для замены временно отсутствующих постоянных членов предусматривают дублирующий состав комиссии. Комиссия заседает, в зависимости от объема работы, 1-3 раза в неделю в строго фиксированные дни, решения ее записывают в специально оформленный журнал. При регистрации в журнале каждому впервые выявленному больному и больному с рецидивом туберкулеза присваивают индивидуальный номер (регистрационный номер), который сохраняется за ним в течение всего периода диспансерного наблюдения. Регистрационный номер сообщают в учреждение (отделение, кабинет), направившее форму N 089 Т/У-2003. Комиссия осуществляет консультацию (очную или заочную) всех впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза в субъекте Российской Федерации.

Заседания ЦВКК могут проводиться как на базе областного (окружного, краевого, республиканского, г.г. Москвы и Санкт-Петербурга) диспансера, так и в форме выездных заседаний, а также с использованием телекоммуникационных технологий. С учетом территориальных особенностей могут быть созданы несколько комиссий по кустовому принципу. В этом случае ЦВКК областного (окружного, краевого, республиканского, г.Москвы и Санкт-Петербурга) диспансера контролирует работу кустовых ЦВКК и берет на себя рассмотрение наиболее сложных случаев.

Противотуберкулезные диспансеры (отделения, кабинеты) направляют на рассмотрение ЦВКК следующую документацию: форму N 089 Т/У-2003, выписку из истории болезни (амбулаторной карты) и рентгенограммы. В сложных диагностических случаях проводится очная консультация больного. При необходимости комиссия рекомендует провести дополнительное обследование больного или направить его в областной (окружной, краевой, республиканский) противотуберкулезный диспансер для углубленного обследования. Результаты динамического наблюдения должны быть представлены на комиссию повторно в указанные сроки.

После установления диагноза активного туберкулеза заполняют извещение (форма N 089 Т/У-2003) и в трехдневный срок направляют в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД и центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Решение о постановке на диспансерный учет и снятии с него вручается (направляется) больному в письменной форме районным/участковым фтизиатром после подтверждения диагноза ЦВКК.

ЦВКК подтверждает, либо снимает диагноз активного туберкулеза. В случае снятия диагноза туберкулеза форма N 089 Т/У-2003 отзывается из центра госсанэпиднадзора районным/участковым фтизиатром. Формы N 089 Т/У-2003 на лиц, у которых снят диагноз туберкулеза, хранят в областном (окружном, краевом, республиканском) диспансере и используют для анализа диагностических ошибок.

Контроль за диагностикой и своевременным выполнением рекомендаций ЦВКК осуществляют с помощью картотеки, составленной по форме N 089 Т/У-2003. Карты в картотеке распределяют по сигнальной системе (по месяцам) в зависимости от намеченных сроков повторного представления материалов на консультацию.

Для предотвращения повторного взятия на учет в качестве впервые выявленных больных лиц, прибывших из других административных территорий, запрос о больном направляется в противотуберкулезное учреждение по месту его последнего проживания.

Для предотвращения повторного взятия на учет больных с рецидивами, как впервые выявленных, в областном (окружном, краевом, республиканском) ПТД ведут учет лиц, снятых с наблюдения. Для этих целей используют архивные данные (формы N 089 Т/У-2003 (ранее форма N 281/У), систематизированные по алфавиту независимо от места жительства больного). Перед постановкой больного на диспансерный учет все заполненные формы N 089 Т/У-2003 сопоставляют с этой картотекой. Оптимальным является использование для этих целей персонифицированной компьютерной базы данных.

Для исключения гипердиагностики рецидивов туберкулеза необходимо сохранять последние рентгено- и томограммы всех лиц, снятых с диспансерного наблюдения.

С целью уточнения диагноза туберкулеза и исключения гипердиагностики рецидивов ЦВКК в конце календарного года пересматривает документацию и вносит соответствующие коррективы в формы N 089 Т/У-2003 и N 30-4/у на всех впервые выявленных больных туберкулезом и больных с его рецидивом.

Деятельность ЦВКК тесно связана с курацией, которая осуществляется областным (окружным, краевым, республиканским) ПТД. Во время визитов в районы кураторы контролируют работу по выявлению и диагностике туберкулеза, своевременность представления информации о выявленных больных туберкулезом и выполнение решений ЦВКК.

2.2. Централизованный контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом

Организация централизованного контроля (ЦК) за лечением впервые выявленных больных туберкулезом является одним из наиболее важных разделов. Задачи ЦВКК (КЭК) по ЦК за лечением следующие:

- определение схемы и организационной формы лечения больного, профиля стационара;

- своевременное внесение корректив в схему лечения и в диагноз в процессе лечения, подтверждение обоснованности предлагаемой лечащим врачом тактики ведения больного;

- контроль соответствия режима химиотерапии, назначенного лечащим врачом, режиму, утвержденному данным приказом;

- слежение за сроками от момента выявления больного туберкулезом до начала его лечения, сокращение перерывов при смене одного этапа лечения другим;

- контроль своевременности и качества обследования больных туберкулезом в процессе лечения.

ЦК за лечением впервые выявленных больных туберкулезом осуществляют специалисты областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД. В зависимости от местных особенностей и возможностей эту работу проводят врачи ЦВКК (КЭК) или методического кабинета, врачи амбулаторного приема областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД, кураторы районов или специально выделенные врачи.

Контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом на всех этапах обеспечивают с помощью картотеки или регистра. Оптимальным является использование для этих целей компьютерной техники с соответствующим программным обеспечением.

Районные и городские ПТД обязаны ежеквартально представлять в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД сведения о ходе лечения больных на протяжении всего курса лечения по формам, утвержденным Минздравом России.

В стационарах обеспечивается отбор больных для хирургического лечения. С этой целью ведут журнал консультаций хирурга (очных или заочных).

После окончания лечения врач стационара обязан в трехдневный срок направить в методический кабинет областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД и участковому (районному) фтизиатру сигнальную карту и выписку с уточненным диагнозом и рекомендациями по дальнейшему лечению. Получив сигнальную карту, участковый (районный) фтизиатр сообщает в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД о продолжении лечения. Если эти сведения в течение двух недель не поступают в методический кабинет областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД, то сигнальную карту повторно направляют участковому (районному) фтизиатру. Такая же система "обратной связи" должна существовать между районным фтизиатром и фельдшером фельдшерско-акушерского пункта.

Контроль за лечением больных туберкулезом осуществляется на всех этапах лечения: стационарном, санаторном и амбулаторном.

Интенсивную фазу лечения преимущественно проводят в условиях стационара. Для обеспечения непрерывного лечения рекомендуется до плановой выписки больного из стационара разработать план амбулаторного контролируемого лечения, включив его в выписной эпикриз.

Амбулаторное лечение может быть организовано:

- в центральной районной больнице (кабинет участкового фтизиатра) - для больных, проживающих в районном центре;

- на фельдшерско-акушерском пункте, в сельских участковых больницах, амбулаториях, с учетом удобства транспортного сообщения;

- в отдельных случаях (по решению ЦВКК или КЭК) - на дому у больного.

Лечение проводят как в ежедневной, так и в интермитирующей форме. К работе по проведению контролируемой химиотерапии могут привлекаться работники обществ Красного Креста, другие гуманитарные организации.

При невозможности продолжить лечение больных в амбулаторных условиях, целесообразно продолжить лечение больного в стационаре (в том числе дневном), санатории.

Если в районе нет возможности провести качественное своевременное обследование с применением микробиологических и лучевых методов, больных направляют в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД.

Систематический контроль за ходом лечения и обследования дает возможность получить достоверную информацию о результатах лечения каждого больного за отчетный период.

III. Централизованный контроль за контингентами больных туберкулезом

Централизованный контроль наблюдения больных туберкулезом, состоящих на учете, аналогичен комплексу мероприятий, направленных на повышение качества диспансерного наблюдения впервые выявленных больных. Основные разделы работ выполняют врачи-кураторы областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД под руководством заведующего диспансерным отделением или врача методического кабинета. Мероприятия по наблюдению за больными, состоящими на учете, включают контроль за диагностикой, лечением, переводом из группы диспансерного наблюдения, снятием с учета.

Для контроля за контингентами больных туберкулезом, в областном (окружном, краевом, республиканском) ПТД организуют централизованную картотеку (по дублированным картам формы N 30-4/у или с использованием компьютерных технологий). Картотеку составляют по районам. Работу с картотекой, в соответствии со специально составленным графиком, осуществляют кураторы районов. Картотека позволяет проверять правильность составления годового отчета районным фтизиатром и исключает потерю информации о наблюдаемых контингентах, дает возможность контролировать качество диагностики и проводимое лечение, контролировать, а по некоторым районам и планировать перевод больного из группы в группу без выезда кураторов в район.

Сведения в картотеке уточняют во время выездов кураторов в район, а также в конце года при приеме годового отчета, когда врачи-методисты областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД и районный фтизиатр сверяют оригиналы формы N 30-4/у с дубликатами и вносят соответствующие коррективы в обе карты.

Особое внимание уделяют контролю за "движением" контингентов больных туберкулезом, т.е. переводом больных из группы в группу. С этой целью районные (участковые) фтизиатры, совместно с кураторами районов - специалистами областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД, составляют в начале года план-график перевода больных из группы в группу и снятия с учета. Систематически работая с картотекой, кураторы контролируют выполнение плана-графика. Для облегчения слежения за его своевременным выполнением карты в картотеке расставляют в зависимости от установленного срока перевода из одной группы в другую. При решении данной задачи должны по мере возможности использоваться компьютерные технологии. Для выполнения плана-графика "движения" контингентов в строго установленные сроки кураторы районов заблаговременно (за 3 месяца до указанного срока) направляют районному (участковому) фтизиатру напоминание о предстоящем переводе из одной группы в другую с указанием комплекса обследования для каждого больного.

Важным разделом работы является надзор за абациллированием больных туберкулезом, состоящих на учете. Система слежения за обследованием бактериовыделителей приведена в инструкции по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений. Необходимо осуществлять четкую и своевременную связь и взаимодействие с органами госсанэпиднадзора.

Централизованный контроль за лечением больных туберкулезом, состоящих на учете

Контроль за лечением больных хроническими формами туберкулеза весьма трудоемок. Вместе с тем, систематический контроль повышает эффективность их лечения, особенно при множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Кураторы районов составляют план лечения больных хроническими формами туберкулеза на основании данных картотеки (форма N 30-4/у). Дальнейший контроль за лечением этой категории больных осуществляют аналогично методике, применяемой у впервые выявленных больных туберкулезом.

С целью повышения эффективности лечения больных хроническими формами туберкулеза хирурги составляют картотеку на всех больных (как имеющих показания к хирургическому лечению, так и без таковых), которую в дальнейшем используют для активного вызова больных на хирургическое лечение. Для обеспечения своевременных консультаций хирурга в каждом стационаре заводят специальный журнал, в котором еще в приемном отделении регистрируются все поступившие в отделения больные. Консультация хирурга проводится (с отметкой в журнале) не позднее, чем через 30 дней с момента поступления больного в стационар.

IV. Контроль за оформлением свидетельств о смерти от туберкулеза

СЦК за оформлением свидетельств о смерти направлена на:

1) повышение достоверности показателя смертности больных от туберкулеза, которое достигают оперативным внесением корректив в случае неправильного заполнения врачом свидетельств о смерти (форма N 106/у);

2) повышение ответственности и уровня знания врачей в результате коллегиального разбора каждого случая смерти от туберкулеза и выявления ее причин.

Для упорядочения оформления свидетельств о смерти от туберкулеза органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации рекомендуется определить, что окончательное свидетельство о смерти от туберкулеза подписывает только специалист-фтизиатр. Районный фтизиатр направляет всю первичную документацию умершего от туберкулеза в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД.

Врач-методист ПТД один раз в месяц (за 10 дней до того как сведения направляют в Госкомстат России) копирует в областном, краевом, республиканском, окружном органе статистики свидетельства о смерти и анализирует их. Одновременно врач-методист сопоставляет данные свидетельств о смерти со сведениями формы N 089 Т/У-2003, формы N 30-4/у и присланной из районов первичной медицинской документацией. В случае расхождения диагноза областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД срочно сообщает об этом специалистам, заполнявшим свидетельство о смерти от туберкулеза. Специалист при участии фтизиатра района обеспечивает заполнение нового свидетельства о смерти в установленном порядке.

У больного, не состоящего на учете в ПТД по I или II ГДУ, основная причина смерти "туберкулез" может быть поставлена лишь на основании патологоанатомического исследования.

Наряду с этим перед централизованным контролем за перечисленными разделами работы всех противотуберкулезных учреждений данной территории ставят задачу по выявлению недостатков в ее осуществлении, установлению их причин и разработке рекомендаций по их устранению с последующей проверкой выполнения этих рекомендаций.

Организации централизованного контроля должен предшествовать выбор оптимального варианта контроля за правильностью диагностики и лечения туберкулеза. Можно выделить две формы централизованного контроля: привлечение медицинской документации или больных в учреждения, осуществляющие централизованный контроль; изучение медицинской документации или обследование больных непосредственно в противотуберкулезных диспансерах, больницах, кабинетах, бригадами головного учреждения.

В рамках этих двух форм организации централизованного контроля различают следующие его варианты.

1. При областном (краевом, республиканском, городском) противотуберкулезном диспансере создается врачебная консультативная комиссия (ЦВКК), в состав которой входят квалифицированные врачи — специалисты: фтизиатр, рентгенолог, фти-зиопедиатр, специалисты по внелегочным формам туберкулеза и др. Возглавляет ее главный врач областного (краевого, республиканского, городского) диспансера или его заместитель по медицинской части. ЦВКК могут быть созданы также при крупных районных и городских противотуберкулезных диспансерах, если численность населения области высока. Такие ЦВКК осуществляют централизованный контроль на территории части районов.

Заседания ЦВКК проводят 1—2 раза в неделю. В ее работе принимают участие участковый фтизиатр района,представляющий больных, кураторы района и врачи из стационара и местных санаториев, в которых эти больные находятся. На ЦВКК представляется первичная медицинская документация: форма и контрольная карта — форма, а также флюорограммы, рентгенограммы, томограммы, результаты бактериологических и других лабораторных и инструментальных исследований. Решение ЦВКК фиксируется в журнале ВКК и записывается в медицинскую карту больного туберкулезом.

На всех лиц, подлежащих централизованному контролю заполняют контрольные карты, из которых формируют дублирующую картотеку ЦВКК. Карты в ней раскладывают по районам, внутри района по группам учета и в пределах каждой группы — по алфавиту. Больные, как правило, на заседание ЦВКК не приглашаются: представляются материалы обследования больных, а также результаты динамического наблюдения за ними с интервалом 3—4 мес. ЦВКК осуществляет коррекцию диагноза, лечения, диспансерной тактики.

3. Фтизиатры головных диспансеров при плановых выездах в курируемые ими территории и учреждения проводят на месте контроль правильности диагностики и лечения.

4. Смешанный вариант — частично медицинская документация изучается ЦВКК или кабинетом централизованного контроля, здесь же осуществляется и консультация некоторых больных. Одновременно аналогичная работа проводится кураторами или бригадами кураторов на местах при плановых выездах в территории зоны обслуживания диспансера.

Каждый из приведенных вариантов наиболее приемлем в тех или иных конкретных условиях работы противотуберкулезных учреждений в различных регионах страны.

Все вновь выявленные больные туберкулезом легких сомнительной активности и зачисленные в нулевую группу, а также больные, пополнившие IA группу диспансерного учета (впервые выявленные больные активным туберкулезом и с рецидивом) за период, предшествующий заседанию ЦВКК, представляются на комиссию впервые — для уточнения диагноза, группы учета и намеченного участковым врачом плана лечения. Повторно представляются лица, взятые в нулевую группу, для оценки результатов пробного лечения и дополнительных обследований, а также больные, зачисленные в IA группу, для осуществления контроля за организацией и эффективностью их лечения.

Централизованный контроль за организацией лечения впервые выявленных больных и с рецидивом осуществляется в течение всего основного курса химиотерапии вплоть до признания специфического процесса затихающим и перевода больного во II группу диспансерного учета либо (при неблагоприятном течении заболевания) признания его хроническим и, следовательно, перевода больного в Ш группу. Контроль за организацией и эффективностью лечения больных и их обследованием осуществляется каждые 3—4 мес. При продолжающемся бакте-риовыделении свыше 3 мес и сохраняющейся более 4 мес полости распада больные обязательно представляются на ЦВКК для решения вопроса о дальнейшей терапевтической тактике.

В процессе осуществления централизованного контроля за правильностью диагностики активного туберкулеза легких удалось выявить существенные недостатки в диагностике деструктивного туберкулеза легких как при взятии больных на диспансерный учет, так и при динамическом наблюдении: гипердиагностика полостей распада, неправильная трактовка клинических форм заболевания, неверное определение момента исчезновения полости, неполноценное рентгенологическое обследование (диагностика фазы распада или исчезновения полости без применения томографии), недостаточное число посевов патологического материала, сбор его уже после начала химиотерапии. Эти недостатки обусловлены в ряде случаев дефектами в организации работы рентгенологической и бактериологической служб и, как правило, отсутствием унифицированного подхода врачей к трактовке клинико-рентгенологической картины впервые диагностированного туберкулеза. За период осуществления централизованного контроля вследствие устранения этих причин перечисленные показатели диагностической деятельности противотуберкулезных учреждений заметно улучшились — в 5 раз уменьшилась частота несовпадения диагноза и в 2 раза уменьшились ошибки в определении клинической формы и фазы процесса.

Централизованый контроль за лечением больных показал, что у части из них потребовались коррекция режима химиотерапии, назначение патогенетических средств, консультация фти-зиохирурга. В результате централизованого контроля, в частности, впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом легких удалось повысить частоту закрытия каверн до 87 и даже 91%, а прекращение бактериовыделения — до 93—97%. Осуществление централизованного контроля за диагностикой и лечением деструктивного туберкулеза легких способствует существенному улучшению диагностической работы противотуберкулезных учреждений и повышению эффективности лечения больных, как правило, не страдающих сопутствующими заболеваниями и не злоупотребляющих алкоголем. В отношении последних необходимы разработка и внедрение более действенных (по сравнению с существующими) мероприятий по повышению эффективности лечения, которые не могут быть обеспечены только организацией централизованного контроля.

В сложных дифференциально-диагностических случаях по рекомендации врачей, осуществляющих централизованный контроль, больных направляют для дополнительного обследования в диагностическое отделение или проводят дополнительные рентгенологические, лабораторные и инструментальные исследования. Довольно часто возникает необходимость решать вопрос о клинической активности рентгенологически определяемых изменений, которые нередко характеризуются бессимптомным течением и обнаруживаются только при морфологическом исследовании.

Вопрос об активности возникает также в тех случаях, когда выявленные при проведении туберкулиновых проб выраженные явления специфической реактивности могут отражать нарушение иммунобиологической резистентности в отношении туберкулеза. Наконец, высокая эффективность химиотерапии влечет за собой исчезновение симптомов интоксикации, эволюцию локальных изменений и прекращение бактериовыделения. Однако далеко не всегда стабилизация специфического процесса наступает даже после закрытия полости распада. В таких случаях с особой отчетливостью выступает значение различных критериев активности, так как при затихании туберкулезного процесса необходимо установить состояние клинического излечения.

Относительная ценность клинико-рентгенологических, бактериологических и иммунологических критериев при проведении грани между активным и неактивным туберкулезом отчетливо подтверждалась при гистологических исследованиях и изучении резекционного материала, причем было установлено, что в первичных и послепервичных очагах нередко сохраняются элементы специфической туберкулезной ткани, отражающие неполную их инволюцию.

В диспансерной практике сомнения в активности малых туберкулезных изменений, выявляемых флюорографическим методом, нередко приводили к ошибочному зачислению до 20% практически здоровых лиц в активные группы. Наряду с гипердиагностикой отмечалось и обратное явление — гиподиагностика активности (10% случаев).

По рекомендации экспертов ВОЗ показателем активности туберкулеза служит только обнаружение в материале, полученном от больного, микобактерий туберкулеза, поэтому основное значение придается методу бактериоскопии. Между тем куль-туральным способом удается выделить туберкулезные микобак-терии у значительной части больных, у которых методами бактериоскопии они не выявляются.

Нередки также случаи, когда при активном туберкулезе легких не удается обнаружить микобактерии ни одним из современных методов их поиска, включая посев и биологическую пробу.

Наконец, само по себе обнаружение микобактерий туберкулеза не всегда свидетельствует о наличии у больного активного туберкулеза легких, так как выделение их может наблюдаться у здорового человека либо являться следствием вовлечения неактивных туберкулезных очагов в зону неспецифического воспаления легких или бластоматозного процесса. Как правило, это скудное бактериовыделение и исключительно редко обильное. Вместе с тем обнаружение микобактерий может служить первым проявлением активизации туберкулеза, вызванной неспецифическими заболеваниями легких.

Неоспоримо значение рентгенологических методов исследования для постановки диагноза активного туберкулеза легких с использованием при показаниях рентгенограмм и томограмм в разных проекциях. Применение томографического метода позволяет более достоверно судить о характере и распространенности очаговых изменений, особенно локализующихся в верхних отделах легких.

Современная диагностика активного туберкулеза легких основывается на результатах комплексного обследования больного, при котором используются различные методы. В ряде случаев ^наличие активного туберкулеза у больного не вызывает сомнений при использовании двух или трех методов в совокупности. Однако случаи сомнительной активности наблюдаются, как уже указывалось, нередко. Это и побудило дополнить последнюю группировку диспансерных контингентов нулевой группой, так как в подобных случаях возникает необходимость в наблюдении за больным с использованием пробной химиотерапии и комплекса других методов с целью подтверждения или исключения активности определяющихся изменений.

Активными следует считать изменения, которые сопровождаются клинико-рентгенологическими признаками заболевания (симптомы интоксикации, фиброзные и очаговые образования с перифокальной реакцией, инфильтративные изменения с деструкцией или без нее при наличии или отсутствии бактериовыделения, повышенная СОЭ, сдвиг в лейкоцитарной формуле и т. д.) и требуют проведения лечебных мероприятий. Решающее значение в установлении активности в сомнительных случаях принадлежит обнаружению микобактерий туберкулеза с использованием культурального метода, а также динамике туберкулезных изменений, в том числе под влиянием пробной терапии туберкулостатическими препаратами. Подтвердить активность туберкулезного процесса позволяют также результаты бронхо-логических, цитологических и иммунологических исследований.

Установление клинической активности процесса не вызывает затруднений при выраженных клинико-рентгенологических проявлениях туберкулеза. Трудности возникают при отсутствии явных клинических и бактериологических признаков, а рентгенологические изменения не дают основания с уверенностью говорить о наличии активного процесса. Обычно такие трудности выявляются при диагностике так называемых малых форм туберкулеза легких и туберкулем.

При ограниченном недеструктивном процессе даже при отсутствии симптомов интоксикации и микобактерий туберкулеза характер рентгенологических изменений позволяет в большинстве случаев уже при первичном обследовании говорить об активном или неактивном туберкулезе. При этом следует прежде всего учитывать нечеткость контура тени, которая всегда свидетельствует об активном процессе независимо от наличия или отсутствия других признаков. Однако эта нечеткость контуров должна быть истинной, а не отображением дефектов применяемых рентгеновских методик. Если контур очага или фокуса четкий, то процесс может быть сомнительно активным или неактивным. Поэтому нужно учитывать еще 3 признака: величину, интенсивность и структуру тени.

В практике противотуберкулезных диспансеров основными и наиболее доступными методами уточнения активности туберкулеза у лиц, зачисленных в нулевую группу, являются пробная химиотерапия и применение различных способов поиска возбудителя заболевания. Оценка результатов пробного лечения возможна только через определенный срок — до 6 мес. Тем не менее опыт показывает, что во многих случаях только такая тактика позволяет уточнить вопрос об активности рентгенологически выявленных изменений. По данным Г. И. Подолинного, из общего числа лиц, взятых на учет в нулевую группу, активность специфических изменений, характеризующаяся положительной динамикой локального процесса в результате пробной химиотерапии продолжительностью 4—6 мес, была установлена ;у 58%.

Бактериологический метод также является одним из основных. Так, в указанном исследовании среди лиц нулевой группы, у которых активность туберкулезных изменений подтвердилась, микобактерии туберкулеза были обнаружены в 33,8%. При этом определялось, как правило, скудное бактериовыделение, устанавливаемое только культуральным методом ростом небольшого числа колоний (до 20). Весьма существенным является тот факт, что рост микобактерий обычно предшествовал рентгенологической динамике, вызванной пробной химиотерапией: у 1/3 общего числа лиц, оказавшихся бактериовыделителями, — на первом месяце, тогда как рентгенологическая динамика не была обнаружена к этому сроку ни у одного больного. К концу первого месяца рост микобактерий туберкулеза можно было констатировать в 92,4% случаев, тогда как инволюция процесса в результате пробной химиотерапии имела место к этому сроку только у 1/3 больных. Кроме того, нередки случаи когда активность туберкулезных изменений в легких устанавливается при отсутствии рентгенологических признаков активности, но по повторному обнаружению микобактерий туберкулеза Результаты дальнейшего наблюдения за такими лицами, у которых благодаря химиотерапии достигается прекращение бак-териовыделения, служат подтверждением правомерности призвания таких лиц больными активным туберкулезом.

Следует иметь в виду, что при первом исследовании материал необходимо брать до начала химиотерапии, так как в результате противотуберкулезного лечения бактериовыделение, особенно при малых формах туберкулеза, прекращается вскоре после начала лечения.

Срок инкубирования материала в случаях сомнительной активности туберкулеза должен быть продлен до 4 мес, т. е. на. один месяц по сравнению с общепринятым сроком (часть культур при таких процессах сомнительной активности обнаруживают поздний рост).

Контроль за лечением больных должен осуществляться в течение всего периода их наблюдения в 1Б подгруппе, и химиотерапию необходимо проводить в соответствии с особенностями клинического течения болезни — относительно стабильным либо прогрессирующим. ЦВКК решает вопрос о методике и организации терапии больных на разных этапах лечения — стационарном, санаторном и амбулаторном. Повторное представление-медицинской документации таких больных с прогрессирующей фиброзно-кавернозной формой, которые пользуются длительной химиотерапией, а в необходимых случаях очная консультация должны проводиться в процессе лечения один раз в 3—4 мес. При этом важно участие в работе ЦВКК фтизиохирурга для отбора больных на хирургическое вмешательство.

Наконец, централизованному контролю со стороны головного диспансера подлежит диспансерная тактика районных диспансеров и тубкабинетов в отношении всех контингентов независимо от того, в какой группе учета их наблюдают. Проверяют своевременность их обследования и достаточность применяемых при этом методов, адекватность лечебных мероприятий и своевременность перевода их в соответствующие группы учета, оправданность задержки в той или иной группе, а также снятия с диспансерного учета. Такой контроль может осуществляться и выборочно путем пересмотра клинико-рентгенологической документации в динамике и контрольных карт диспансерного наблюдения при выезде в район бригады специалистов, возглавляемых куратором данного района.

Своеобразное и сравнительно медленное течение репаратив-ных процессов при туберкулезе, характеризующееся полным исчезновением рентгенологически определяющихся изменений лишь у незначительной части больных, создает значительные трудности для своевременной констатации состояния клинического излечения и, следовательно, перевода их в III группу диспансерного учета.

Характер остаточных изменений в легких при их количественной и качественной оценке с учетом комплекса приведенных показателей является довольно надежным критерием констатации клинического излечения и способствует правильному решению вопроса о переводе пациента из II группы диспансерного учета в III группу. Возможность рецидива при условии такого всестороннего обследования больных и соблюдения рекомендуемых диспансерной группировкой сроков наблюдения их во II группе минимальна.

Централизованный контроль различных направлений деятельности районных диспансеров со стороны головного диспансера не только сводит до минимума дефекты в работе противотуберкулезных учреждений, но также в значительной мере способствует повышению квалификации участковых фтизиатров по таким важным разделам, как диагностика больных туберкулезом, лечение и диспансерное наблюдение за всеми контингентами больных и здоровых лиц с повышенным риском заболевания и рецидива.