Что такое реактивация туберкулеза

Клинические проявления туберкулеза весьма разнообразны и зависят от стадии заболевания, локализации патологического процесса, а также от возраста и общего состояния больного.

Начальные легочные проявления инфекции заключаются в образовании одного или нескольких паренхиматозных инфильтратов с сопутствующим лимфаденитом в области ворот легких и средостения. Клинически значимые сочетанные заболевания часто отсутствуют, хотя могут наблюдаться небольшой кашель, повышение температуры тела и общая слабость. У детей на этой стадии заболевания чаще отмечаются те или иные сим-птомы; характерны лихорадка, повышенная утомляемость, раздражительность, кашель и признаки бронхиальной обструкции. В небольшом проценте случаев (особенно у пожилых) локальное прогрессирование легочной инфекции может протекать как затянувшаяся пневмония. У большинства же больных первичная инфекция подавляется при развитии гиперсенситивности к туберкулину и заболевание вступает в латентную (или асимптоматическую) фазу.

Клиническая картина реактивированного, или постпервичного, туберкулеза зависит от локализации первичного очага. Чаше всего поражаются легкие, но реактивация процесса может возникнуть в почках, печени, менингеальных оболочках, костях или суставах и без вовлечения легких. К классическим симптомам легочного туберкулеза относятся лихорадка, ночной пот, общая слабость, похудание и кашель с отделением мокроты. Иногда преобладают желудочно-кишечные симптомы, такие как боли в животе и анорексия. С прогрессированием легочного поражения более выраженными симптомами становятся плевритические боли, отделение мокроты и кровохарканье. Мокрота отделяется, как правило, по утрам и имеет зелено-желтый цвет. Кровохарканье обусловлено распадом и отторже-нием казеозных масс или изъязвлением стенки бронха и обычно не бывает обильным. Обильное же кровохарканье говорит о далеко зашедшем заболевании. Одышка и другие признаки дыхательной недостаточности наблюдаются не часто. Загрудинная и плевритическая боль обычно свидетельствует о распространении воспалительного процесса до париетальной плевры и может сопровождаться (или не сопровождаться) плевральным выпотом.

При объективном исследовании часто не удается установить степень распространения патологического процесса; действительно, его результаты могут быть негативными даже при наличии далеко зашедшего заболевания. В качестве характерного признака активности процесса часто описываются верхушеч-ные хрипы после кашля, однако хрипы могут сохраняться и после разрешения заболевания. По мере прогрессирования заболевания могут отмечаться другие аномалии, такие как укорочение перкуторного тона в базальных отделах легких, тубулярные дыхательные шумы, смещение трахеи и ухудшение под-вижности гемиторакса. В случае клинического подозрения на туберкулез необходимо провести рентгенологическое исследование легких независимо от данных аускультации.

Острая туберкулезная пневмония

Иногда туберкулез протекает как острый пневмонический процесс с загрудинными болями, кашлем, отделением мокроты, ознобами, лихорадкой и тахипноэ. Это чаще встречается у лиц черной расы и у больных диабетом. Очаговое или долевое распространение воспалительного процесса характеризуется аускультативными признаками уплотнения легких и может не отличаться от других бактериальных пневмоний при рентгенологическом исследовании. Патоморфологически же за уплотнением легкого следует казеозный некроз. В образцах мокроты обычно обнаруживаются кислотоустойчивые бациллы.

Как было описано, туберкулезом поражается большинство основных органов человеческого организма; их вовлечение в патологический процесс происходит путем лимфогематогенной диссеминации, при прямом инвазировании или через различные висцеральные каналы (желудочно-кишечный тракт, мочеточники и др.). Признаки и симптомы экстрапульмонального вовлечения могут сосуществовать с клинически явным легочным туберкулезом или же наблюдаются как изолированные клинические проявления. В последнем случае поставить правильный диагноз бывает особенно трудно. Туберкулез может поражать менингеальные оболочки, плевру, гортань, желудочно-кишечный тракт, перитонеальную полость, перикард, лимфатические узлы, урогенитальную систему, кости и суставы. Однако мы рассмотрим милиарный туберкулез и туберкулезный менингит, так как они наиболее часто протекают как острые жизнеугрожающие заболевания.

Милиарный туберкулез -- это острое лихорадочное заболевание, возникающее при гематогенной диссеминации туберкулезной палочки. В прошлом, в дохимио-терапевтическую эру, это заболевание возникало чаше всего после гематогенной фазы первичного туберкулеза у детей и было значительной причиной смертности в данной возрастной группе. В настоящее время милиарный туберкулез с одинаковой частотой встречается как у детей, так и у взрослых. У молодых взрослых он может быть следствием первичной инфекции, тогда как у пожилых он обычно обусловлен реактивацией гематогенно возникшего старого туберкулезного очага. Лица с нарушениями в иммунной системе составляют группу повышенного риска; в нее входят больные с сахарным диабетом, алкоголизмом, лейкозом, лимфомой, лица, получающие иммунодепрессивные препараты, и, вероятно, больные со СПИДом. Когда нормальный иммунный ответ нарушен, туберкулезные очаги способны распространиться по всему организму.

Типичная клиническая картина милиарного туберкулеза -- острое начало лихорадки, озноб, общее недомогание и состояние прострации. Часто больные жалуются на головную боль. Реже заболевание развивается исподволь в течение нескольких недель или месяцев, проявляясь такими неспецифическими симптомами, как потеря массы тела, слабость и небольшое повышение температуры. Следовательно, этот диагноз должен предполагаться во всех случаях лихорадки неясного происхождения.

Лабораторные данные могут иметь весьма скромное значение в диагностике милиарного туберкулеза. Довольно часто встречаются анемия и лейкопения. Туберкулиновая проба бывает отрицательной почти у 25 % больных, особенно у пожилых. Рентгенограммы легких в самом начале заболевания часто бывают нормальными, но вскоре на них определяются характерные милиарные изменения, давшие название этому заболеванию.

Осложнениями милиарного туберкулеза являются менингит, перикардит, перитонит и плевральный выпот. Менингит развивается примерно у 2 /3 больных, обычно через несколько недель после возникновения общих симптомов. Смертность при милиарном туберкулезе высока, особенно если лечение начинают поздно. Очень важно поставить диагноз у больных с неспецифическими проявлениями заболевания (например, с лихорадкой) даже при наличии нормальных рентгенограмм грудной клетки.

Туберкулезный менингит возникает вторично по отношению к гематогенной диссеминации организма при милиарном туберкулезе или по отношению к бессимптомной преаллергической бактериемии при первичном туберкулезе. Менингеальные оболочки инфицируются прямым путем (гематогенно) или вследствие проникновения бацилл в субарахноидальное пространство при разрыве субэпендимального бугорка (туберкула). Тубер-кулезный менингит, раньше наблюдавшийся почти исключительно у детей, теперь встречается чаще у взрослых.

В классических случаях туберкулезный менингит развивается исподволь в течение 1--6 недель под видом неспецифического ли-хорадочного заболевания. Затем возникают параличи черепных нервов и ригидность затылка, появляются изменения личности больного и постепенное угнетение сознания. Начало заболевания может быть и внезапным, с сильной головной болью, ригидностью затылка, бредом или ступором. Обычно наблюдается лихорадка, но она часто имеет нерегулярный характер; температура, как правило, не превышает 40 ?С. Признаки экстраменингеального туберкулеза присутствуют примерно у половины больных; у 75 % из них туберкулиновая кожная проба бывает положительной, в типичных случаях в спинномозговой жидкости определяются повышенное давление, увеличенное содержание белка, уменьшенное количество сахара и клеточность в пределах от 50 до 200 с преобладанием мононуклеарных форм лейкоцитов. При окрашивании мазка спиномозговой жидкости кислотоустойчивые бациллы обычно не обнаруживаются.

Заболевание у лиц с туберкулезным менингитом часто не диагностируется даже при наличии менингеальных признаков. Вероятность правильного диагноза значительно выше, если наличие туберкулеза и его осложнений предполагается у всех больных с неспецифическим лихорадочным заболеванием.

Вторичный туберкулез легких у взрослых, патогенез которого был изложен ранее, иногда развивается в результате обострения перенесенного в прошлом первичного процесса. По нашим наблюдениям, такая форма болезни возникает обычно спустя длительный срок после перенесенной туберкулезной инфекции. При этом лишь у меньшинства больных наблюдаются признаки гиперсенсибилизации организма и обычно нет выраженной наклонности к гематогенной диссеминации инфекции, а также к поражению новых групп лимфатических узлов и серозных оболочек.

При рентгенотомографическом исследовании таких больных часто выявляются обызвествленные внутригрудные лимфатические узлы. В легких могут определяться свежие очаговые и инфильтративные изменения наряду с очагами Гона или Симона и участками прикорневого склероза. Эти признаки позволяют относить такие формы процесса в группу вторичного туберкулеза, хотя генетически они связаны с обострением элементов первичного комплекса. Крайне редко наблюдается реактивация его легочного фокуса; у 0,15—0,2% взрослых больных активным туберкулезом легких.

При этом в капсуле, в участках обызвествленного казеозного некроза, а иногда даже в костной ткани очага Гона появляются участки лимфоидной инфильтрации и эпителиоидные бугорки, а в так называемом костном мозге находят зоны геморрагии. Одновременно известь рассасывается и кольца Лизеганга теряют свое характерное строение.

Иногда наступает реактивация специфического процесса в зоне прикорневого склероза, образовавшегося в результате инволюции туберкулезных очагов и лимфангитов, которые в свое время образовались в период первичной инфекции. Но значительно чаще обостряются очаги во внутригрудных лимфатических узлах. В их капсуле скапливаются лейкоциты и формируются туберкулезные бугорки. По мере прогрессирования болезни казеозные массы в лимфатических узлах разжижаются, элементы извести в них частично или полностью резорбируются, одновременно в процесс вовлекаются прилежащие бронхи.

В их стенке образуется туберкулезная грануляционная ткань, а в дальнейшем происходит изъязвление подслизистой и слизистой оболочки. Через свищевой ход казеозные массы и микобактерии туберкулеза из лимфатических узлов проникают по бронхиальным путям и в легочную ткань. При этом в средней и нижней и реже в верхних долях преимущественно правого легкого образуются очаговые, инфильтративные и деструктивные изменения. Иногда поражается также костальная, междолевая и медиастинальная плевра. Если в результате прогрессирующего лимфангита в процесс вовлекаются кровеносные сосуды, то может развиться гематогенный туберкулез легких или генерализованный процесс.

Наиболее важную роль в развитии этой формы процесса играет специфическое поражение бронхов, в которых образуются грануляции, язвы, фистулы, рубцы и стенозы. Это обстоятельство уже давно послужило основанием рассматривать механизмы развития такой формы вторичного туберкулеза как результат лимфожелезистой реинфекции и экзацербации или автоматической эндогенной лимфаденобронхогенной реинфекции. Такой процесс называют также бронхонодулярным, лимфо- или нодуло-бронхиальным, а в последнее время — аденогенным бронхо-легочным туберкулезом.

Удельный вес его среди всех форм вторичного туберкулеза, по наблюдениям ряда авторов, колеблется в пределах от 0,56 до 17,6%. Но, по утверждению Brecklinghaus (1955), а в особености Schwartz (1956), он встречается значительно чаще. Процессы такого происхождения выявляют у больных всех возрастов, причем чаще у пожилых. По данным секционных исследований, патоморфологические признаки реактивации процесса во внутригрудных лимфатических узлах обнаруживаются у 8,6—35% лиц старше 50 лет, умерших от различных причин, чаще у женщин.

В зависимости от характера обострения туберкулеза во внутригрудных лимфатических узлах, поражения бронхиальной системы, путей распространения инфекции, частоты возникновения неспецифических осложнений, течения болезни наблюдаются различные ее клинико-рентгенологические проявления.

Порой бронхит принимает астмоидный характер с экспираторной одышкой. В таких случаях у больных выслушиваются локализованные, а чаще рассеянные сухие хрипы. При этом гемограмма, РОЭ, протеинограмма большей частью остаются в пределах нормы или характеризуются нередко выраженными патологическими сдвигами. Рентгенологически выявляется уплотнение корней, в бронхопульмональных лимфатических узлах определяются отдельные или множественные различной величины кальцинаты без выраженных изменений в паренхиме легких.

Специфический характер такого процесса подтверждается выявлением при эндоскопии туберкулезных изменений в бронхах, а в части случаев обнаружением микобактерий в мокроте или в промывных водах бронхов. Но возможно выделение микобактерий в мокроте и при отсутствии явной патологии бронхов. В таких случаях нельзя исключить наличия в их стенке микроперфораций, которые невозможно обнаружить визуально при трахеобронхоскопии.

В результате туберкулостатической терапии (общей и местной) и значительно реже спонтанно наступает более или менее стойкое излечение таких больных.

При рентгенотомографическом исследовании в нижней доле левого легкого определялся очаг Гона, а в корнях обоих легких — массивные конгломераты кальцинированных главным образом бронхопульмональных лимфатических узлов. После длительного курса туберкулостатической терапии, проведенной в клинических и санаторных условиях, исчезли симптомы интоксикации, прекратился кашель, не выслушивались хрипы в легких, а на слизистой оболочке главного бронха у основания шпоры выявлен рубец. При последующем систематическом наблюдении в течение 17 лет Р. остается клинически здоровой.

Иногда после опорожнения расплавившихся казеозных масс в лимфатическом узле формируются парабронхиальные каверны. Образование такой каверны клинически протекает иногда остро, под видом пневмонии, со значительно выраженной интоксикацией и последующим прогрессированием процесса в легких в результате аспирации большой дозы инфекционного материала. Чаще заболевание протекает хронически и волнообразно, с периодическими вспышками, с признаками затянувшегося трахеобронхита. При бронхоскопии находят большую кратерообразной формы язву, дно которой переходит в образовавшуюся полость распада. Стенка последней состоит из не полностью отторгшейся казеозно перерожденной лимфаденоидной ткани и окружающей капсулы.

В мокроте обнаруживают микобактерии туберкулеза, а при рентгенотомографическом исследовании в увеличенных внутригрудных лимфатических узлах выявляют больших или меньших размеров деструкцию, которую иногда удается заполнить контрастным веществом при селективной бронхографии (фистуло-графии).

Однако наиболее часто вторичный аденобронхогенный туберкулез проявляется образованием специфических изменений в легких. Они могут быть различными: долевыми или многосегментарными инфильтратами, рассеянными на ограниченном участке или более распространенными очагами, туберкуломами с нередким участием междолевой, костальной или медиастинальной плевры. Процесс локализуется часто в нижней доле, главным образом в ее пирамиде и в 6-м сегменте, в средней и реже в верхних долях. В подавляющем большинстве случаев при этом определяются рубцовые изменения в корнях легких с наличием кальцинированных лимфатических узлов различных групп. Клинические проявления болезни зависят от ее формы.

Инфильтративный туберкулез нередко начинается остро, с выраженными симптомами интоксикации, болями в груди, сильным кашлем с выделением обычно в небольшом количестве мокроты, а иногда кровохарканьем или легочным кровотечением.

Туберкулез считается одним из самых распространенных заболеваний человечества. Во многих странах его масштабы давно достигли порога эпидемии и, к сожалению, не уменьшаются, несмотря на активную профилактическую работу.

Никто не даст гарантию, что в окружении здорового человека не находится человек, болеющий туберкулезом. Хотя паниковать не стоит – не все формы опасны для окружающих.

Врачи разделили туберкулез на категории:

Туберкулез органов дыхания (первичный туберкулезный комплекс, диссеминированный, милиарный, очаговый инфильтративный, кавернозный, цирротический ТБ, казеозная пневмония, туберкулома, туберкулезный плеврит).
Туберкулез других органов и систем (мозговых оболочек и ЦНС, кишечника, костей и суставов, мочеполовых органов, кожи и лимфоузлов, глаз и прочих органов).

Все эти заболевания могут существовать в организме человека, никак себя не проявляя годами, а могут развиваться молниеносно, поражая также окружающих.

Клиническая картина
Лечение и осложнения

Активность заболевания

В зависимости от того, выделяет ли больной микобактерии, а также от интенсивности проявлений заболевания, диагностирую такие формы:

Активную (МБТ+),
Неактивную (МБТ-) формы.

Именно способность выделять опасную палочку в окружающую среду через кашель и делает человека с туберкулезом опасным для других, или носителем активной формы туберкулеза.

Это касается не только легочных форм, также особо заразными являются туберкулез мочеполовой системы, кожи и лимфатических узлов, свищевые формы туберкулеза костей. Но основной путь заражения все же аэрогенный.

Большое значение имеет состояние иммунной системы – ведь от нее и зависит, заболеет ли человек, контактировавший с больным. Механизм развития активной и пассивной форм недуга практически одинаковый, основное различие состоит в индивидуальном восприятии инфекции организмом.

До возникновения симптомов болезнь проходит несколько условных этапов:

Инфицирование – разными путями (воздушно-капельным, алиментарным, контактным, трансплацентарным) бактерия попадает в организм.
Размножение инфекции – при этом гибнут клетки-защитники организма – макрофаги.
Формирование иммунного ответа.

Поскольку у большинства людей иммунная система достаточно сильная, то на 3 стадии формируется высокая стойкость, что позволяет остановить развитие болезни. Численность бактерий в организме снижается и размножение останавливается. Сохраняется положительная кожная туберкулиновая проба. В первичных фокусах инфицирования могут оставаться минимальные остаточные проявления, что можно связать с достаточно высокой естественной резистентностью и массовой вакцинацией БЦЖ.

Однако одновременно с этим такая ситуация создает риск для реактивации туберкулеза при определенных условиях, поэтому необходимо регулярное флюорографическое исследование и контроль у врача.

В некоторых случаях 3 фаза заболевания развивается по-другому. При негативной модификации развития недуга иммунный ответ организма недостаточно сильный. Чаще всего это случается у:

ВИЧ-зараженных и людей с ослабленным иммунитетом,
детей,
пожилых людей,
генетически склонных к туберкулезу людей,
ведущих нездоровый образ жизни.

Дифференциация двух форм

В результате проведения клинических исследований установлено, что достаточно конкретная картина наблюдается спустя пару недель после формирования области воспаления в организме. Активная и неактивная форма имеют массу различий в проявлениях, в результатах диагностики, в лечении.

Симптомы заболевания в начальном периоде могут быть разными и зависят от интенсивности первичного поражения легочной ткани, его обширности и сопутствующих осложнений.

Часто туберкулез находят случайно, при проведении массовой скрининговой флюорографии, хотя при детальном анализе анамнеза выясняется, что все же присутствовали симптомы туберкулезной интоксикации, но их больные объясняют переутомлением или простудой.

В зависимости от того, активная или пассивная форма туберкулеза развивается у пациента, различаются и их симптомы:

Больные без признаков болезни, или с неактивной формой недуга, не имеют эпидемиологической важности. У них прогноз весьма утешительный, а их роль в распространении инфекции весьма малосущественная. В ходе исследований было установлено, что при отсутствии кашля больные практически не распространяют туберкулезную инфекцию.

При латентной форме недуга симптоматика практически отсутствует:

человек не чувствует недомогания,
кашель, выделение мокроты практически не наблюдаются,
рентген-снимки не показывают развития заболевания,
анализ мокроты не подтверждает недуг,
человек не заразен.

При активной форме заболевания симптомы имитируют нетипичную пневмонию, постепенно прогрессируя. Но пневмония протекает более остро, быстро рассасывается при антибактериальной терапии, нет сильно увеличенных лимфоузлов, реакция Манту отрицательная. Активная фаза туберкулеза характеризуется следующими проявлениями и особенностями:

подъем температуры, лихорадка,
сухой или влажный кашель с обильным выделением мокроты с кровью,
одышка,
потеря аппетита, похудение,
можно выявить увеличенные лимфоузлы,
при аускультации выслушивается жесткое дыхание, непосредственно над зоной поражения – мелкопузырчатые влажные хрипы,
упадок сил, недомогание,
ночная потливость,
анализы крови на туберкулез – положительные.

Рентгенологическое исследование играет важную роль в диагностике активной формы недуга. На снимках выявляют затемнения в легких, дорожку воспаленного лимфатического протока с затемнением расширенных лимфоузлов у корней легких.

Лечение активной фазы туберкулеза направлено на прекращение выделения микобактерий и заживление пораженных участков с максимальным восстановлением функции органа и предполагает несколько составных:

уход за пациентом,
полноценное питание,
соблюдение противоэпидемического режима,
химиотерапия,
неспецифическое общеукрепляющее лечение,
хирургическое лечение – по показаниям.

При правильно подобранной терапии происходит быстрый регресс симптомов. Однако процесс рубцевания в легких и лимфатических узлах происходит медленно, поэтому даже при исчезновении симптомов этот курс лечения должен длиться не менее 6 месяцев.

На месте поражения откладываются соли кальция, формируя так называемые очаги Гона.

Мелкие кальцификаты остаются также и в лимфоузлах корней легких. Такие изменения остаются пожизненно и не несут вреда здоровью. Но бактерии туберкулеза в них могут сохраняться, активируясь в благоприятных условиях.

При недостаточно тщательном лечении сохраняются участки некроза, которые являются источником интоксикации и хронизации процесса. Некоторые осложнения могут составлять опасность для жизни:

при распространении воспалительных изменений на бронхи возможен прорыв некротизированных масс в просвет бронха со следующей закупоркой,
если поражается плевра, то возникает экссудативный плеврит,
в результате рассеивания микобактерий с током крови и лимфы возможно появление очагов в обоих легких и других органах,
самым опасным является туберкулезный менингит.

Неактивный туберкулез требует регулярного наблюдения и общеукрепляющих мероприятий для поддержания иммунной системы и предотвращения реактивной инфекции.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Сведения об иммунной системе, межклеточных взаимодействиях в организме, накопленные за последние десятилетия, позволяют по-новому подойти к разработке патогенеза туберкулеза. Формирование полирезистентных штаммов микобактерий туберкулеза как один из итогов полувековой истории противотуберкулезной терапии и заметное увеличение числа больных с иммунодефицитами различной природы создают новые проблемы перед фтизиатрами всего мира. В настоящее время имеется насущная необходимость изучения патогенеза туберкулеза как в преморбидном периоде, так и при его прогрессирующем течении, а также изучения морфологических изменений в пораженных органах. Без продолжения таких исследований трудно понять причины современного патоморфоза туберкулеза, повышения уровня заболеваемости, терапевтических неудач и смертельных исходов.

The data on immunity and intercellular decades, allow one to have a further insight into the pathogenesis of tuberculosis. Formation of multiresistant strains of Mycobacterium tuberculosis as one of the results of semicentennial history of antituberculous therapy and a noticeable rise in the number of patients with immunodeficiencies of different etiology make phthisiologists in the world to be faced with new problems. There is now a vital need for studying the pathogenesis of tuberculosis both in its premorbidity and progression and for examining morphological changes in the affected organs. If these studies are not under way, it is difficult to understand the causes of the present-day pathomorphism of tuberculosis and higher rates of morbidity, mortality, and therapeutical failures.

А.Г. Хоменко — Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва
A.H. Khomenko — Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Т уберкулез чаще всего развивается в результате заражения микобактериями человеческого вида, выделяемыми больным человеком. В ряде районов, неблагополучных по туберкулезу крупного рогатого скота, происходит заражение от животных, заболевание вызывается M. Bovis. Наиболее частый путь заражения – аэрогенный, но возможен алиментарный и весьма редко контактный, через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Определенную защитную роль при аэрогенном заражении играет система мукоцилиарного клиренса, позволяющая частично вывести попавшие в бронхи частицы пыли, капельки слизи, слюны, мокроты, содержащие микроорганизмы. При энтеральном заражении может иметь значение всасывающая функция кишечника.
После проникновения микобактерий в организм человека, не зараженного ранее туберкулезом, в качестве первой защитной реакции развивается фагоцитоз. Эффективность этой защитной реакции зависит от многих факторов: возраста, пола, различных индивидуальных факторов риска, наследственной резистентности или предрасположенности к туберкулезу. Течение туберкулезной инфекции определяет в основном состояние иммунитета, как врожденного, так и приобретенного.
Процесс взаимодействия легочных макрофагов с микобактериями туберкулеза очень сложен и до конца не изучен. Результат этого взаимодействия определяется рядом механизмов, в том числе определяющих переваривающую способность макрофагов.
При недостаточной переваривающей способности макрофагов микобактерии туберкулеза могут сохраняться в них и даже размножаться, приводя к разрушению макрофагов и выходу из них микобактерий.
Макрофаги, фагоцитировавшие микобактерии, выделяют во внеклеточное пространство фрагменты разрушенных микобактерий, протеолитические ферменты, а также медиаторы (в том числе интерлейкин-1), которые взаимодействуют с Т-лимфоцитами, в частности Т-хелперами. Происходит активация Т-хелперов и выделение лимфокинов, в том числе интерлейкина-2, g-интерферона и других лимфокинов. Макрофаги устремляются к месту нахождения микобактерий, так как подавляется фактор угнетения миграции, выделяющийся b-лимфоцитами, под влиянием фактора активации макрофагов (этот фактор отождествляют с интерлейкином-2) возрастает ферментативная активность макрофагов. Активированные макрофаги выделяют также кожно-реактивный фактор, который обусловливает воспалительную реакцию, повышение сосудистой проницаемости. С этим фактором связывают появление повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ) и положительной туберкулиновой реакции [1]. Кроме Т-хелперов значительное влияние на состояние иммунитета оказывают Т-супрессоры и супрессорные моноциты, которые угнетают иммунный ответ. Таким образом, процесс фагоцитоза и лизиса микобактерий регулируется Т-лимфоцитами. Их количественные изменения и функциональная активность в настоящее время хорошо изучены у больных туберкулезом, в том числе на субпопуляционном уровне [2, 3]. Кроме того, в инфекционном процессе активное участие принимают вещества, освобождающиеся при разрушении микобактерий. Удалось доказать, что корд-фактор (фактор вирулентности) микобактерий туберкулеза, обусловливающий их рост на плотной питательной среде в виде кос, провоцирует острый воспалительный процесс, а сульфатиды повышают токсичность корд-фактора и, главное, подавляют процесс образования фаголизосом в макрофагах, что предохраняет от разрушения расположенные внутриклеточно микобактерии. При интенсивном размножении микобактерий в организме человека вследствие малоэффективного фагоцитоза выделяется большое число токсичных веществ, индуцируется ПЧЗТ, которая способствует выраженному экссудативному компоненту воспаления с развитием казеозного некроза. В процессе разжижения казеозных масс микобактерии получают возможность для бурного внеклеточного размножения. Увеличивается число Т-супрессоров, происходит угнетение ПЧЗТ, снижение количества Т-хелперов, что приводит к анергии, обусловливающей прогрессирование туберкулезного процесса.
При сравнительно небольшой бактериальной популяции в условиях более эффективного фагоцитоза отмечается другая тканевая реакция – образование туберкулезной гранулемы и формирование туберкулезных очагов. Поскольку величина бактериальной популяции, а также характер течения иммунных реакций на разных этапах туберкулезной инфекции меняются, морфологические проявления у заболевших туберкулезом характеризуются чрезвычайно большим разнообразием.
Клинико-морфологические проявления первичного заражения микобактериями туберкулеза принято называть первичным туберкулезом. В настоящее время хорошо известно, что первичный туберкулез может проявляться не только в виде первичного туберкулезного комплекса, как это было принято считать ранее, возможно развитие туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, плеврита, различных изменений в легких – туберкулем, очагов и др. Первичный туберкулез в результате первичного заражения развивается лишь у 7 – 10% инфицированных, а остальные переносят первичную туберкулезную инфекцию без клинических проявлений, заражение проявляется лишь виражем туберкулиновых реакций. Отсутствие клинико-морфологических проявлений первичной туберкулезной инфекции может объясняться высоким уровнем естественной резистентности к туберкулезу, а также быть следствием иммунитета, приобретенного в результате противотуберкулезной вакцинации БЦЖ.
Первичный туберкулез может протекать с развитием распространенных или множественных изменений или ограниченных воспалительных. Прогрессирующее течение первичного туберкулеза проявляется преимущественно в виде милиарного туберкулеза и менингита, а также в виде первичной казеозной пневмонии с образованием каверны в легком. Такое течение первичной туберкулезной инфекции наблюдается редко и характерно для невакцинированных детей. В настоящее время реже, чем в прежние годы, отмечается хроническое течение первичной туберкулезной инфекции, протекающей у некоторых больных с наличием разнообразных параспецифических проявлений, так называемых масок туберкулеза [4, 5].
Заживление первичного туберкулеза может завершаться с выраженными или малыми остаточными изменениями. В настоящее время, как правило, первичный туберкулез излечивается с небольшими остаточными изменениями. У таких лиц развивается приобретенный иммунитет. Сохранение в остаточных очагах персистирующих микобактерий не только поддерживает приобретенный иммунитет, но и одновременно таит в себе риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса вследствие реверсии измененных форм возбудителя туберкулеза в бактериальную форму и размножения бактериальной популяции.
В основе реактивации лежит прогрессирующее размножение микобактерий, находившихся в персистирующем состоянии. Установлено, что реактивация туберкулеза и развитие различных клинических форм вторичного туберкулеза чаще наблюдаются у лиц с остаточными изменениями при наличии факторов, ослабляющих иммунитет.
Возможен и другой путь развития вторичного туберкулеза – экзогенный, связанный с новым, повторным заражением микобактериями туберкулеза (суперинфекцией). Для развития вторичного туберкулеза помимо массивной повторной суперинфекции необходима совокупность ряда факторов, снижающих иммунитет. Вторичный туберкулез характеризуется большим разнообразием клинических форм.

Основные разновидности патоморфологических изменений в легких и других органах следующие: 1) очаги с преимущественно продуктивной тканевой реакцией, благоприятным течением и тенденцией к заживлению; 2) инфильтративно-пневмонические изменения с преимущественно экссудативной тканевой реакцией и возможностью либо развития казеозного некроза, либо рассасывания воспалительных изменений; 3) туберкулезная каверна – результат разжижения образовавшихся казеозных масс и их отторжения через дренажные бронхи с образованием полости распада.

Особо выделяют формы туберкулеза, возникшие вследствие бактериемии при проникновении микобактерий туберкулеза в кровяное русло и развития специфического васкулита. Заболевание может развиваться в виде острого или подострого диссеминированного туберкулеза с поражением многих органов – легких, плевры, печени, селезенки, гортани и др.
Различные сочетания морфологических реакций туберкулезного воспаления создают предпосылки для чрезвычайно большого разнообразия изменений в пораженных органах, особенно при хроническом течении болезни со сменой периодов обострения и затихания процесса. К этому следует добавить, что из сформировавшихся зон поражения микобактерии могут распространяться током лимфы или крови в непораженные участки и различные органы человеческого организма. Исход болезни зависит от течения болезни (прогрессирующего или регрессирующего), эффективности лечения и обратимости изменений, сформировавшихся в течение болезни. Доказано, что в условиях голодания и даже при недостаточном питании, особенно при недостаточном содержании в рационе белков и витаминов, нередко возникает реактивация туберкулеза. К факторам, способствующим реактивации, относятся также различные заболевания: сахарный диабет, лимфогранулематоз, силикоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние после резекции желудка, хронические воспалительные заболевания легких, психические заболевания, протекающие с депрессивным синдромом, алкоголизм, наркомания, стрессовые ситуации, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), длительный прием глюкокортикоидов, цитостатиков. В настоящее время течение и исходы туберкулеза следует рассматривать только в условиях проводящейся противотуберкулезной химиотерапии. В процессе химиотерапии уменьшается микобактериальная популяция и создаются более благоприятные условия для репаративных процессов.
Отмечается разное течение инволютивного туберкулезного процесса: регрессия с последующим заживлением, стабилизация туберкулезного процесса без клинического излечения с сохранением каверны, туберкулемы или других изменений; временное затихание воспалительного процесса с последующим возникновением обострения. При неэффективном лечении могут иметь место хронизация или прогрессирование заболевания.
Заживление туберкулезного процесса и последующее излечение зависят не только от уменьшения бактериальной популяции, но и от способности микроорганизма обеспечить регрессию туберкулезного процесса.
При развитии хронического туберкулезного процесса с образованием каверн и появлением лекарственной резистентности микобактерий наступает прогрессирование заболевания, так как химиотерапия малоэффективна, подавления бактериальной популяции не происходит, наоборот, количество микобактерий увеличивается, поражаются все новые участки легких и другие органы. Такой прогрессирующий туберкулезный процесс может быть причиной смертельного исхода, особенно если у больного развивается казеозная пневмония или генерализованный туберкулез с поражением различных внутренних органов. Смертельные исходы заболевания туберкулезом обусловлены не только прогрессирующим течением хронических форм, но и нередким развитием в настоящее время изначально остро прогрессирующих форм туберкулеза, в прошлом названных скоротечной чахоткой. У взрослых это, как правило, казеозная пневмония с быстрым образованием множественных или гигантских каверн. Более чем у половины больных эта форма туберкулеза вызвана полирезистентными к противотуберкулезным препаратам микобактериями, а также осложнено неспецифической микрофлорой, повторяющимися легочными кровотечениями, дыхательной недостаточностью и выраженной интоксикацией.
Развитие остро прогрессирующих форм туберкулеза связывают с быстрым размножением микобактерий и образованием огромной бактериальной популяции, уничтожение или уменьшение которой с помощью противотуберкулезных препаратов невозможно вследствие имеющейся к ним полирезистентности микобактерий. Эта точка зрения подтверждается данными о внутригоспитальных эндемических вспышках туберкулеза со смертельными исходами в больницах Нью-Йорка в США. Следует также обратить внимание на подавление функционального состояния иммунокомпетентных систем организма, в частности моноцитарно-макрофагальной, которые в условиях иммунодефицитного состояния не могут осуществить защитную функцию. Роль иммунодефицита в развитии прогрессирующего туберкулеза и его смертельного исхода четко прослеживается у ВИЧ-инфицированных больных. Смертельные исходы наблюдаются также при сочетании прогрессирующего туберкулеза и рака, лейкоза, лимфогранулематоза.
Таким образом, если в недалеком прошлом изучение патогенеза туберкулеза проводилось в основном с точки зрения развития заболевания и его саногенеза, т.е. процессов заживления, в настоящее время имеется насущная необходимость изучения патогенеза туберкулеза как в преморбидном периоде, так и при его прогрессирующем течении, а также изучения морфологических изменений в пораженных органах. Без продолжения таких исследований трудно понять причины современного патоморфоза туберкулеза, повышения уровня заболеваемости, терапевтических неудач и смертельных исходов.

1. Медуницын Н.В., Литвинов В. И., Мороз А.М. Медиаторы клеточного иммунитета и межклеточного взаимодействия. – М., 1980.
2. Авербах М.М., Гергерт В.Я., Литвинов В.И. Повышенная чувствительность замедленного типа и инфекционный процесс. – М.,1974.
3. Туберкулез. Руководство для врачей // Под ред. А.Г.Хоменко. – М., 1996.
4. Иванова М.Г., Хмельницкий Б.Я. // Руководство по туберкулезу. – М., 1959. – Т. 2. – С. 241–77.
5. Струков А.И. Формы легочного туберкулеза в морфологическом освещении. – М., 1948.

Читайте также: