Что такое тест терапия при туберкулезе

Новая стратегия заключается в выявлении эпидемиологически наиболее опасных больных, выделяющих с мокротой микобактерии туберкулеза (МБТ), и экономически оправдана. В соответствии с приказом Минздрава РФ № 8 от 19.09.95 г. “О развитии и совершенствовании деятельности лабораторий клинической микробиологии (бактериологии) лечебно-профилактических учреждений” всем пациентам с длительным продуктивным кашлем необходимо исследовать мокроту методом прямой бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю–Нильсену, причем проведение исследования обеспечивают лаборатории поликлиник и общесоматических стационаров [2, 5]. Своевременная изоляция бактериовыделителей, проведение противоэпидемических мероприятий позволяют снизить риск распространения инфекции среди пациентов и персонала медицинских учреждений.

Туберкулинодиагностика сохраняет важное значение для выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков.

Обследование пациента начинается с проведения стандартного комплекса исследований (обязательного диагностического минимума). Он включает изучение анамнеза, жалоб, врачебный осмотр, рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях, трехкратное бактериоскопическое исследование мокроты, собранной за сутки, на МБТ с одновременным ее посевом на питательные среды, гемограмму и туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ. При знакомстве с пациентом следует уточнить, не болел ли он туберкулезом ранее, узнать о возможных контактах с больными туберкулезом, наличии туберкулеза у родственников, сопутствующих заболеваниях, повышающих риск развития туберкулеза. Клинический симптомокомплекс, характерный для туберкулеза, представлен синдромом воспалительной интоксикации (повышением температуры тела, ознобом, потливостью, учащенным сердцебиением, слабостью, повышенной утомляемостью, ухудшением аппетита, похуданием) и бронхолегочными симптомами (кашлем, выделением мокроты, кровохарканьем, болью в груди, одышкой). Выраженность клинических проявлений туберкулеза может варьировать от полного отсутствия до максимальной. Обычно наблюдается соответствие клинической картины распространенности легочного процесса.

Рентгенологическое исследование традиционно занимает важное место в диагностике туберкулеза органов дыхания, его результаты обычно позволяют установить предварительный диагноз. Все многообразие специфических изменений, выявляемых у больных, складывается из элементов, схематично представленных на рис. 1.

Перечисленные элементы могут быть единичными или множественными, заметно варьировать по размерам, морфологии, интенсивности и встречаться в самых разных сочетаниях (например, 1+2, 1+3, 2+4, 4+5+6, 5+7, 6+7 и т.д.). При длительном течении туберкулеза рентгенологическая картина может также дополняться признаками пневмофиброза, эмфиземы, бронхоэктазов. Важным для диагностики является наличие остаточных изменений перенесенного туберкулеза: кальцинированных очагов в легких или внутригрудных лимфатических узлах. Большую помощь в правильной трактовке заболевания может оказать анализ рентгенофлюорографического архива, поисками которого не нужно пренебрегать.

Клинический анализ крови

Изменения гемограммы обычно отражают наличие активного воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ), они также весьма вариабельны и могут отсутствовать у пациентов в начальной фазе ограниченного легочного процесса.

Результаты пробы Манту с 2 ТЕ оценивают через 48–72 ч после внутрикожного введения туберкулина. Они в первую очередь дают информацию об инфицированности обследуемого туберкулезом и состоянии противотуберкулезного иммунитета. Отрицательный и сомнительный результаты пробы (при размере папулы менее 5 мм) могут свидетельствовать об отсутствии заражения туберкулезом, либо о тяжелом подавлении иммунитета у больного с наличием или отсутствием туберкулеза. Туберкулиновая гиперергия (при размере папулы 21 мм и более у взрослых, 17 мм и более у детей, наличии везикулы, некроза, регионарного лимфангита), а также выраженная положительная реакция (при размере папулы более 14 мм) характерны для больных активным туберкулезом [6].

Положительный результат микроскопии мокроты на МБТ свидетельствует о массивном бактериовыделении. Разрешающая способность метода позволяет обнаружить микобактерии при наличии нескольких сот тысяч их в 1 мл исследуемого материала. Бактериовыделители составляют около 1/3 всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания [7].

Пациенты, которым диагноз туберкулеза не удалось подтвердить обнаружением МБТ в мокроте при стандартном исследовании, нуждаются в дополнительном обследовании. Поиск проводят как в направлении бактериологической верификации диагноза, так и морфологического подтверждения туберкулезной природы изменений пораженного органа на основе изучения биопсийного материала. Повторные бактериоскопические и культуральные исследования мокроты, промывных вод, аспирата из бронхов, бронхоальвеолярного смыва, крови, в том числе с использованием системы БАКТЕК, направлены на обнаружение МБТ, L-форм возбудителя; определение лекарственной чувствительности. Присутствие ДНК МБТ можно установить в исследуемом материале с помощью полимеразной цепной реакции, которая в последние годы стала доступной и используется все шире. Метод позволяет обнаруживать возбудитель даже при содержании десятков или сотен микроорганизмов в 1 мл, однако высокая разрешающая способность в ряде случаев может приводить к ложноположительным результатам, что ограничивает достоверность исследования.

Наличие специфических туберкулезных изменений в материале, полученном при эндобронхиальной, трансторакальной биопсиях, биопсии плевры, торакоскопии, медиастиноскопии/томии, открытой биопсии легкого также является основанием для верификации диагноза туберкулеза.

Уточнение распространенности, морфологических особенностей поражения органов дыхания осуществляется с помощью методов лучевой диагностики: рентгенотомографии, компьютерной томографии, радиоизотопных исследований, сонографии изменений в плевральных полостях и субплеврально расположенных образований в легких.

Установление активности туберкулезного процесса

Установление активности туберкулезного процесса после проведения стандартного обследования может потребоваться у пациентов без бактериовыделения и достоверных признаков активного воспаления:

• с ограниченными впервые выявленными изменениями в легких;

• с остаточными изменениями перенесенного ранее туберкулеза и подозрением на рецидив болезни;

• при хроническом торпидном течении туберкулеза.

Активность воспалительного процесса при туберкулезе можно уточнить на основании оценки изменений протеинограммы (С-реактивного протеина, церулоплазмина, гаптоглобина); уровня противотуберкулезных антител и антигенов МБТ в крови; состояния клеточного иммунитета; углубленной туберкулинодиагностики с постановкой градуированной туберкулиновой пробы и подкожным введением 50–100 ТЕ туберкулина (проба Коха).

Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Г.Р. Рубинштейн приводил данные 30–50-х годов о 35–45% расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе [8]. А.Г. Хоменко в 1996 г. указывал на аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза [7]. Имеет место как гипер-, так и гиподиагностика.

Необходимость дифференциальной диагностики возникает, когда:

• имеет место атипичное проявление заболевания;

• полученные результаты обследования характерны для нескольких альтернативных заболеваний;

• имеется сочетание нескольких заболеваний бронхолегочной системы туберкулезной и нетуберкулезной природы (например, туберкулез+пневмония, туберкулез+рак и др.) ;

• допущена неправильная трактовка результатов обследования;

• отсутствует адекватный ответ на лечение.

Проведение дифференциальной диагностики подразумевает получение дополнительной информации, которая используется не только для подтверждения или исключения туберкулезной этиологии процесса, но и для диагностики альтернативного заболевания.

Перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать туберкулез органов дыхания, велик. При формировании дифференциально-диагностического ряда в каждом конкретном случае целесообразно учитывать характер изменений в легких, выявляемых рентгенологически (см. табл. 1).

Проведение всех дополнительных исследований должно быть строго обосновано, при этом не следует откладывать любые инвазивные исследования вплоть до открытой биопсии легких, если их ожидаемая диагностическая ценность велика. Наряду с оценкой бронхолегочной сиптоматики и изменений в легких необходимо обращать внимание на экстрапульмональные проявления заболевания, которые могут играть ключевую роль в установлении диагноза.

В некоторых случаях, когда после проведения всех доступных дополнительных исследований не удается верифицировать диагноз, назначают терапию ex juvantibus. Иногда потребность в срочном начале лечения до получения результатов обследования бывает обусловлена тяжестью состояния больного. Алгоритм назначения обследования и тест-терапии во многом определяется характеристикой процесса, тем не менее можно говорить о некоторых общих правилах проведения пробного лечения при подозрении на туберкулез [7, 9].

• При неустановленной этиологии инфекционного поражения легких первоначально назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия, не оказывающие влияния на МБТ. Если после 1–2 нед лечения сохраняется необходимость противотуберкулезного лечения ex juvantibus, целесообразно применение селективных противотуберкулезных препаратов, исключив аминогликозиды, фторхинолоны и производные рифампицина.

• Пробное противотуберкулезное лечение подразумевает одновременное назначение 2–3 препаратов на 1–2 мес с последующей оценкой динамики процесса. Монотерапия недопустима.

• Пробную терапию нельзя рассматривать как альтернативу дополнительным инвазивным методам диагностики, особенно при малейшем подозрении на новообразование. В крайнем случае дообследование можно проводить одновременно с тест-терапией.

Своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания является важной совместной задачей фтизиатров и врачей многих других специальностей, от успешного выполнения которой во многом зависят здоровье и благополучие нашего общества. В то же время грамотное использование современных диагностических возможностей в условиях всеобщей вполне оправданной фтизиатрической настороженности будет способствовать сокращению случаев гипердиагностики туберкулеза и возможных ятрогенных последствий неоправданной противотуберкулезной терапии.

1. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России // Пробл. туб. 1999; 1: 14–6. 1. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России // Пробл. туб. 1999; 1: 14–6.

2. Капков Л.П. О повышении роли врачей общей практики в выявлении больных туберкулезом // Пробл. туб. 1998; 3: 21–4.

3. Фишер Ю.Я., Моврадин И.М., Терехова Н.Д. Роль общесоматических больниц в пополнении контингентов противотуберкулезных диспансеров // Пробл. туб.1998; 1: 7–10.

4. Шульга И.А., Зносенко В.А., Моврадин И.М. Туберкулез легких по данным общесоматического стационара // Пробл. туб. 1998; 6: 4–7.

5. Мишин В.Ю. Диагностика туберкулеза органов дыхания // Рус. мед. журн. 1998; 6 (17): 1135–7.

6. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. М.: Медицина, 1976.

7. Туберкулез. Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. – М.: Медицина, 1996.

8. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. Пособие для врачей. М.: Медгиз, 1954.

9. Ивановский В.Б., Нейштадт А.С. Значение тест-терапии в диагностике и определении активности туберкулеза с учетом различных вариантов исходной рентгенологической картины легких // Пробл. туб. 1998; 2: 51–3.

Чтобы решить для себя насколько важно обследоваться на туберкулез или не обследоваться, обратимся к фактам. Туберкулез это болезнь, которая возникает из-за палочки Коха. В 1993 году туберкулез признан социально-значимым заболеванием. Туберкулез лечится принудительно, под контролем медиков. На лечение больных туберкулезом российское государство выделяет более 3,5 млрд рублей. В прошлом году туберкулезом заболело более 10 миллионов человек и умерло около 2 миллионов человек. Почему же такие катастрофические масштабы. Дело в том, что туберкулез это медленная инфекция. Эти бактерии невероятно устойчивы во внешней среде, так и внутри организма. Вне организма при благоприятных условиях эти палочки могут жить до 7 лет! Попав в организм, они начинают паразитировать в макрофагах, важная роль которых, казалось бы, является защита тканей и уничтожение вредоносных агентов. Заражение микобактериями туберкулеза происходит через воздух.

Больной человек выделяет их при кашле, чихании и даже при разговоре. Очень часто после инфицирования туберкулез никак не проявляет себя. Но при снижении защитных сил организма, палочки Коха активизируются и начинают разрушительное действие на окружающие ткани и органы. Но даже если болезнь дала о себе знать, то симптомы туберкулеза такие, как кашель, повышение температуры тела, потеря веса, не вызывают подозрения на данную патологию. Таким образом, теряется драгоценное время, когда можно было бы выявить заболевание на ранних стадиях, когда лечение максимально эффективно, и масштаб губительного действия микобактерий на организм незначителен.

В настоящее время, существуют множество методов для выявления больных туберкулезом. В этот список входит тест на туберкулез. Наиболее распространенными в настоящее время являются проба Манту, тест с диаскином, квантифероновый тест, тест T-Spot. Квантифероновый тест определяет гамма-интерферон, который вырабатывается лимфоцитами в ответ на заражение туберкулезной палочкой, а тест T-Spоt выявляет наличие этих самых Т-лимфоцитов. Эти тесты являются высокоспецифичными, не имеют противопоказаний, безопасны, но не доступны для массовой бесплатной диагностики. Чаще всего для скрининга применяют пробу Манту и диаскинтест на туберкулез. Эти методы бесплатны и доступны каждому человеку. Для понимания реакции организма на эти пробы необходимо рассмотреть механизмы внедрения палочки Коха в ткани органов.

Что происходит, когда в организм попадают микобактерии туберкулеза

При попадании микобактерий с вдыхаемым воздухом в ткани легких, они, как чужеродные вещества, окружаются различными клетками иммунной системы. Палочка Коха поглощается макрофагами и расщепляется на белки — туберкулопротеиды, из которых она состоит. Эти чужеродные белки для нашего организма и иммунитета являются антигенами. Специальные клетки — Т-лимфоциты — при контакте с антигенами выделяют биологически активные вещества и превращаются в клетки памяти. Биологически активные вещества способствуют развитию воспаления, ограничению и уничтожению инфекционного очага. Сами клетки памяти, даже без постоянного наличия в тканях микобактерий, долгие годы циркулируют в крови на случай повторного заражения. При втором контакте человека с микобактерией туберкулеза иммунный ответ будет намного быстрее, так как иммунокомпетентные клетки имеют информацию о данным микроорганизме, существуют уже готовые антитела. Это называется реакцией гиперчувствительности замедленного типа.

Как влияет туберкулин на организм

Туберкулин это очищенный препарат, содержащий белки, из которых состоят микобактерии. Если иммунные клетки уже встречались с этими белками, то быстро развивается защитная реакция в виде воспаления — отек, набухание, покраснение кожи в месте введения. Организм старается ограничить инфекцию, не допускать ее распространения, путем местного расширения кровеносных сосудов, усиления притока кислорода и биологически активных веществ, иммунных клеток и создания в этой области застоя крови. Невооруженным взглядом это выглядит в виде папулы, эритемы. Если же организм не сталкивался никогда с микобактериями, то пока макрофаги и лимфоциты распознают эти белки, выработают антитела, раствор препарата распространится по кровеносному руслу. При таком раскладе реакция будет не местная, а общая. Может незначительно повыситься температура тела, человек будет чувствовать небольшое недомогание, но воспаления на месте введения не будет. Сам туберкулин вызвать туберкулез не может, потому что это кусочки белков, которые не обладают способностью к самостоятельной жизнедеятельности и размножению. Иммунитет при этом также не формируется, потому что антигены в туберкулине неполные. Тест с использованием туберкулина на заболевание туберкулез, называется тубекулинодиагностикой или пробой Манту.

Достоверны ли результаты пробы Манту

Проба Манту проводится, как было выше сказано, микобактериальными антигенами. Эти антигены содержатся как в туберкулёзных микобактериях, так и в нетуберкулезных микобактериях, а также в микобактериях БЦЖ. В России положено делать прививку от туберкулеза всем новорожденным еще в стенах роддома. Прививка БЦЖ содержит живые микобактерии вакцинного штамма. Но даже если был отказ от прививки или противопоказания, человек в течении жизни может столкнуться с микобактериям не только туберкулеза, но и с другими видами. Поэтому эта проба на туберкулез может иметь ложноположительный результат, потому что аллергическая реакция гипотетически могла возникнуть на любой из видов микобактерий. Таким образом, наличие местного воспаления при постановке пробы Манту не указывает на 100% заражение именно палочками Коха.

Чем же отличаются туберкулезных микобактерий от других микобактерий

Микроорганизмы, которые вызывают заболевания, называются патогенными. Степень и сила губительного действия бактерий называется вирулентностью. Все эти свойства обусловлены определенным составом генома клеток. В микобактериях туберкулеза выделяют участок генома, который называют RD1. Этот участок генома отвечает за образование специфических белков. Эти белки называются CFP10 и ESAT6. Отличие вакцинного штамма и нетуберкулезных микобактерий от палочек Коха является в отсутствии в них вирулентных белков.

Почему диаскинтест более высокоспецифичен по сравнению с пробой Манту

Диаскинтест состоит из рекомбинантных белков, характерных только для вирулентных штаммов — CFP10 и ESAT6. Их получают искусственным способом, соединяя фрагменты ДНК генома, синтезирующих эти белки. Других белков, составных частей микобактерий в этом препарате нет. Если возникнет папула в месте введения, другими словами, местный иммунный ответ, то это будет означать, что организм сталкивался с данными антигенами, а значит инфицирован. При проведении пробы на туберкулез выбор врачей падает на диаскинтест потому, что он более информативен и точен чем проба Манту.

Кому можно проводить диаскинтест

Тест на туберкулез диаскинтест можно использовать как индивидуально, так и для массовых профосмотров. Его можно применять в любом возрасте. Он используется как для диагностики инфицирования, так и для выявления степени тяжести и распространения уже существующего туберкулеза и эффективности проводимого лечения. Также часто назначают диаскинтест для дифференциальной диагностики ложноположительных результатов после проведения пробы Манту. Но так как препарат определяет наличие реакции гиперчувствительности организма только на вирулентные белки, использовать его для того, чтобы понять стоит делать прививку БЦЖ, не имеет смысла.

Каким больным противопоказано проведение диаскинтеста

В этот список входят обострение хронических болезней, повышенная склонность больного к аллергическим реакциям, болезни кожи, эпилепсия, инфекционные и аутоиммунные заболевания. Пробы на туберкулез могут навредить и усугубить общее состояние таких пациентов. В данной ситуации для уточнения диагноза назначают лабораторные анализы, рентген легких и другие клинические исследования.

Как оценить результат после проведения диаскинтеста

Результат оценивают через 72 часа после укола. В месте введения препарата никаких изменений со стороны кожи может и не быть. При такой ситуации считают, что человек не инфицирован либо выздоровел. Также к отрицательному результату относят размер инфильтрации, не превышающий 2 мм. Если диаметр папулы больше, то это показывает на имеющийся контакт организма с палочками Коха. Чем больше диаметр папулы тем более активным считается течение болезни.

Почему могут быть ложноотрицательные результаты

Диаскинтест показывает иммунный ответ клеток на введение антигена. Если у больного имеется иммунодефицит, например ВИЧ-инфицированные, беременные, больные пожилого возраста, то иммунный ответ будет незначительным. Результат диаскинтеста у таких пациентов будет отрицательным, несмотря на наличие заболевания. Если поймать самые начальные стадии инфицирования больного, когда реакция организма и иммунитета на туберкулез еще не сформирована, можно также получить отрицательный результат.

Какие можно сделать выводы

Диаскинтест безопасный, простой в применении, доступный, высокоспецифичный метод диагностики туберкулеза. Но при этом выделяют группу больных, которым препарат противопоказан, существуют условия для получения ложноотрицательных результатов. Поэтому нужно держать в запасе и другие методы выявления туберкулеза, такие как лабораторные анализы — общеклинические и бактериологические, инструментальные методы обследования — рентген легких, узи органов, кт, мрт. Вовремя поставленный диагноз гарантирует полное выздровление от заболевания.

Трансбронхиальная пункционная биопсия внутригрудных лимфатических узлов или патологических образований средостения производится во время бронхоскопии, выполняемой как под местной анестезией, так и в условиях наркоза. Для исследования применяют иглы из нержавеющей стали длиной 55—60 см с мандреном (наружный диаметр рабочей части 1—2 мм).
Показаниями к пункции лимфатических узлов средостения служат аденопатии внутригрудных узлов неясной природы при дифференциальной диагностике туберкулеза. Способ эффективен при трудно диагностируемом туберкулезе в 47%.
Метод трансбронхиальной внутрилегочной биопсии позволяет получать для цитологического, бактериологического и гистохимического исследования непосредственно легочную ткань.

Гистологическая верификация
Наличие специфических туберкулезных изменений в материале, полученном при эндобронхиальной, трансторакальной биопсиях, биопсии плевры, торакоскопии, медиастиноскопии(томии), открытой биопсии легкого также является основанием для верификации диагноза туберкулеза.

5. Полимеразная цепная реакция.

Присутствие ДНК МБТ можно установить в исследуемом материале с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая в последние годы стала доступной и используется все шире. Метод обладает высокой чувствительностью – он позволяет обнаруживать возбудитель при содержании всего нескольких сотен микроорганизмов в 1 мл исследуемого материала (мокроты, крови, плеврального выпота и т.д.). Результат исследования можно получить в течение 5–6 ч. Метод исключает перекрёстные реакции и специфичность достигает 100%. ПЦР позволяет дифференцировать ограниченные и диссеминированные формы туберкулёза, особенно у детей даже при отрицательных результатах микробиологических исследований.

ПЦР - диагностика туберкулеза, как правило, строится на использовании последовательностей ДНК специфичных для всех 4 видов группы туберкулеза. Часто для этих целей используют праймеры для выявления последовательностей IS-элементов, например, IS-986 или IS-6110, поскольку данные мигрирующие элементы характерны только для видов микобактерий группы туберкулеза и присутствуют в геноме микобактерий в числе нескольких копий. Выделение ДНК из чистых культур и клинических образцов (мокроты больных) возможно осуществлять любым приемлемым методом, например, методом Boom с использованием лизирующего буфера на основе гуанидина тиоционата и двуокиси кремния в качестве носителя ДНК.

Однако существует ряд причин, препятствующих широкому использованию ПЦР для достоверной верификации диагноза туберкулеза. Предлагаемые отечественные и зарубежные модификации тест-систем для постановки ПЦР значительно различаются по чувствительности и специфичности, что не позволяет получать стандартизированный результат. Этот высокочувствительный метод в ряде случаев может давать ложноположительные результаты, что ограничивает достоверность исследования. ПЦР целесообразно применять в комплексе с традиционными методами лабораторной диагностики туберкулеза. При получении положительного ответа ПЦР, противоречащего результатам других исследований, желательно повторить постановку реакции.

6. Определение антител к МБТ (иммуноферментный анализ).

Определение противотуберкулезных антител с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) не имеет самостоятельного диагностического значения, что обусловлено недостаточной чувствительностью и специфичностью метода. В то же время значительное повышение уровня антител к МБТ в крови, определяемое количественным методом, является аргументом в пользу туберкулезной этиологии процесса при анализе результатов комплексного обследования.

Иммуноферментный анализ получил широкое распространение в диагностике в связи с высокой чувствительностью и специфичностью анализа, высокой производительностью, простотой проведения анализа и регистрации результатов, возможностью использования микроколичества диагностического материала и автоматизации процесса. ИФА используют для определения как антител, так и антигенов в биологических жидкостях.
В 1976 году E.Nassau с соавт. первыми применили его для серодиагностики туберкулеза, использовав в качестве антигена фильтрат M. tuberculosis H37Rv.
При использовании ИФА специфические антитела выявляются у 80% больных активным туберкулезом, в том числе и костно-суставным. Однако образование антител меняется в зависимости от активности туберкулезного процесса, распространенности и давности заболевания, и в процессе противотуберкулезного лечения.
Несмотря на значительное число публикаций, посвященных применению методов ИФА для серодиагностики туберкулеза, проблема диагностики не является решенной, поскольку чувствительность анализа колеблется от 68 до 92%, а специфичность - от 86 до 97%, то есть число ложноположительных реакций среди здоровых или лиц с нетуберкулезными заболеваниями колеблется от 3 до 14%. Недостаточная специфичность анализа связана с наличием общих антигенов между МБТ и другими непатогенными микобактериями.

7. Дифференциальная диагностика

Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза.
Необходимость дифференциальной диагностики обычно возникает, когда:
• имеет место атипичное проявление заболевания;
• полученные результаты обследования характерны для нескольких альтернативных заболеваний;
• имеется сочетание нескольких заболеваний бронхолегочной системы туберкулезной и нетуберкулезной природы (туберкулез и пневмония, туберкулез и рак и др.);
• допущена неправильная трактовка результатов обследования;
• отсутствует адекватный ответ на лечение.

Проведение дифференциальной диагностики подразумевает получение дополнительной информации, которая используется не только для подтверждения или исключения туберкулезной этиологии процесса, но и для диагностики альтернативного заболевания.
Перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать туберкулез органов дыхания, велик. При формировании дифференциальнодиагностического ряда в каждом конкретном случае целесообразно учитывать характер рентгенологических изменений в легких.
Проведение всех дополнительных исследований должно быть строго обосновано, при этом не следует откладывать любые инвазивные исследования вплоть до открытой биопсии легкого, если их ожидаемая диагностическая ценность велика. Наряду с оценкой бронхолегочной симптоматики и изменений в легких необходимо обращать внимание на экстрапульмональные проявления заболевания, которые могут играть ключевую роль в установлении диагноза.

Пробная терапия.
В некоторых случаях, когда после проведения всех доступных дополнительных исследований не удается верифицировать диагноз, назначают терапию ex juvantibus. Иногда потребность в срочном начале лечения до получения результатов обследования бывает обусловлена тяжестью состояния больного. Алгоритм назначения обследования и тест-терапии во многом определяется характеристикой процесса, тем не менее можно говорить о некоторых общих правилах проведения пробного лечения при подозрении на туберкулез .
При неустановленной этиологии инфекционного поражения легких первоначально назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия, не оказывающие влияния на МБТ. Если после 1–2 нед лечения сохраняется необходимость противотуберкулезной терапии ex juvantibus, целесообразно назначать селективные противотуберкулезные препараты, исключив аминогликозиды, фторхинолоны и производные рифампицина. Пробное противотуберкулезное лечение подразумевает одновременное назначение не менее 2–3 препаратов на 1 мес с последующей оценкой динамики процесса. Монотерапия недопустима.

Пробную терапию нельзя рассматривать как альтернативу дополнительным инвазивным методам диагностики, особенно при малейшем подозрении на новообразование. В крайнем случае дообследование можно проводить одновременно с тест-терапией. Своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания является важной совместной задачей фтизиатров и врачей многих других специальностей, от успешного выполнения которой во многом зависят здоровье и благополучие нашего общества. Грамотное использование современных диагностических возможностей в условиях всеобщей вполне оправданной фтизиатрической настороженности будет способствовать сокращению частоты гипердиагностики туберкулеза и возможных ятрогенных последствий неоправданной противотуберкулезной терапии. Лечение больных туберкулезом должно проводиться в специализированных противотуберкулезных учреждениях в соответствии с принятыми международными стандартами.

Пирамидоновая, амидопириновая, Голо проба.
Один из способов дифференциального диагноза субфебрильных состояний в течение легочного туберкулеза.
В течение трех дней с 6 часов утра до 9 часов вечера каждый час больному измеряют температуру тела. Первый и третий дни — контрольные. Во второй день с 3 до 21 часа каждый час больной принимает по 20 мл 0,5%
раствора пирамидона и только в 6 часов вечера он сразу принимает 60 мл (0,3 г). Если температура не инфекционного происхождения, то в дни приема пирамидона она не изменяется. Если температура инфекционного происхождения, то она снижается до нормальной на все время приема пирамидона.
Проба противопоказана при общих отеках, нефритах и при непереносимости к препарату.

При проведении дифференциальной диагностики у больного с рентгенологической картиной, подобной туберкулёзу, можно прибегнуть к хирургическим методам диагностики.
Если бактериовыделение отсутствует, а клинически исключить туберкулёз не удаётся, могут быть использованы цитогистологические методы верификации заболеваний лёгких, такие как щёточная, щипковая биопсия слизистой оболочки бронхов; трансбронхиальная биопсия внутригрудных лимфатических узлов; трансбронхиальная биопсия лёгких; трансторакальная биопсия лёгких; торакоскопическая биопсия плевры; диагностическая торакотомия с биопсией лёгких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов. Чаще эти методы применяют для исключения онкологических заболеваний.

Читайте также:

• Туберкулез как медико-социальная проблема современности
• Болезни рахит туберкулез могут быть причиной
• Где сдать анализы на туберкулез в алматы
• Жалобы на туберкулезный диспансер
• Что такое туберкулез легких реферат