Что такое туберкулез после бцж

1. Туберкулез

Как и кто может заразиться
Я не буду писать о самой болезни, думаю, что практически все хоть что-то о ней знают. Мне бы только хотелось развеять миф о том, что туберкулез – болезнь бомжей, зеков и прочих асоциальных элементов. Дело в том, что большинство городского населения в нашей стране инфицируется МБТ еще в детском возрасте. Не инфицируется только примерно 2-10% населения, обладающие врожденной невосприимчивостью к туберкулезу. Эти счастливчики не могут инфицироваться и соответственно не могут заболеть. Таким образом, мы все уже инфицированы (за исключением тех 2-10% везунчиков), и все наши дети либо уже инфицированы либо будут инфицированы в ближайшие несколько лет. В нашей стране, где очень много бациллярных больных ходит по улицам, ездит с нами в лифте и пр., избежать инфицирования, к великому сожалению, не удастся.

В странах, эндемичных по туберкулезу, как Россия, 80% детей уже к 4–5-ти годам инфицированы микобактериями туберкулёза, к 7-ми годам инфицировано 87%, к 14-ти - 95%). Заболеваемость туберкулезом в России 100 на 100 тыс. населения.

Проблемы лечения вообще и специфика лечения в России, почему все больше людей болеет
Микобактерия туберкулеза особенно опасна из-за того, что она достаточно легко вырабатывает устойчивость к существующим препаратам, особенно когда лечение прерывается, препараты бесконтрольно меняются и т.д. Считается, что для успешного излечения от туберкулеза, необходимо назначать одновременно минимум 4 препарата, к которым у микобактерии сохранена чувствительность. Добавлять можно минимум по два препарата, когда необходимо например заменить какой-то препарат из-за плохой переносимости или выработки устойчивости.

2. БЦЖ

Зачем ставим (от чего защищает)

Прививка БЦЖ - это наверное единственная прививка, которая не защищает организм от заражения (инфицирования) микобактерией туберкулеза (МБТ). Более того, она даже не защищает от заболевания туберкулезом, т.е. когда инфицирование переходит в болезнь. Прививка БЦЖ только снижает вероятность перехода инфицирования в болезнь. А основной смысл постановки БЦЖ в том, чтобы инфицированные МБТ маленькие дети, в случае если инфицирование перейдет в болезнь, не заболели тяжелейшими формами туберкулеза, такими как туберкулезный менингит и диссеминированный туберкулез, когда в болезнь вовлечен весь организм. Такие формы туберкулеза калечащи, а чаще даже смертельны. И медицинские исследования подтвердили тот факт, что БЦЖ защищает вашего ребенка от таких форм туберкулеза. И это уже немало.

Возможно, когда-нибудь создадут вакцину, лишенную побочных эффектов БЦЖ, и защищающую именно от инфицирования, подобно остальным вакцинам от других болезней. Но пока этого нет. И поэтому приходится пользоваться тем, что есть. Делать своему ребенку БЦЖ или нет - это ваш выбор. Но делая этот выбор, вы все-таки должны понимать, ПОЧЕМУ вы его делаете.

Рубчик после прививки БЦЖ
Рубчик измеряют поперек руки. Бывает такое, что рубчика нет и не было совсем. Это может означать одну из следующих ситуаций.

Неэффективная вакцинация. Была мертвая вакцина или место прививки сразу после прививки протерли например спиртом (маловерояно, что микобактерии погибли, но теоретически такое возможно);
У ребенка врожденная невосприимчивость к туберкулезу (таких людей примерно 2-10%). Такой человек никогда не может заразиться туберкулезом.

В обоих случаях у ребенка будет отрицательная проба Манту. Но в первом случае - до момента инфицирования (примерно к школе ребенок скорее всего инфицируется). Во втором же случае Манту будет отрицательной всю жизнь. К сожалению, узнать, какая конкретно ситуация у ребенка можно будет только в случае, когда проба Манту станет положительной, т.е. ребенок инфицируется. Второй вариант возможен чаще всего, когда у кого-то из родителей такая же невосприимчивость (нет рубца, хотя БЦЖ ставили) и всю жизнь проба Манту была отрицательной.

Возможен конечно вариант, когда рубчик сформировался внутри кожи, его тоже не видно, хотя опытный фтизиатр его найдет. Но в этих случаях обычно все-таки был какой-то процесс, хотя бы розовое пятнышко на руке в первый год жизни. Если рубчик изначально был небольшой в виде просто красного пятнышка, то его исчезновение можно также расценить как окончание действия прививки БЦЖ, проба Манту при этом (если ребенок еще не инфицировался) скорее всего будет сомнительной или отрицательной.

Когда ставят и ревакцинируют, на сколько хватает
Согласно 109-му приказу прививка делается новорожденным, а затем ревакцинация в 7 и 14 лет детям, не инфицированным туберкулезом с отрицательной пробой Манту.

Если ребенку прививка БЦЖ не была поставлена в первые два месяца жизни, то после двух месяцев БЦЖ ставится только после постановки пробы Манту. Вакцинируют только детей с отрицательной пробой Манту. При этом интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Хочется опровергнуть еще один миф. По поводу того, что многие взрослые люди болеют туберкулезом, хотя в детстве всех поголовно прививали и потом всю жизнь ревакцинировали. БЦЖ дает иммунитет (защиту от диссеминированных форм туберкулеза) максимум на 7 лет. Это максимум. После этого считайте, что никакой прививки человек не получал. Ну и учитывая то, что БЦЖ не защищает от заражения и даже от заболевания, становится вообще непонятным, зачем в случае заболевания взрослого человека говорить о том, был ли он в детстве привит или нет. Здесь скорее надо думать, что конкретно привело к переходу давнего инфицирования в болезнь (плохое питание и условия жизни, вторичное инфицирование и пр.), наличие/отсутствие прививки здесь ни при чём. Ну и ревакцинацию взрослым никогда не делали (они все равно уже инфицированы), только детям в 7 и в 14 лет, еще неинфицированным с отрицательной пробой Манту.

Цитата:

Вакцина против туберкулеза, пожалуй, чаше других критикуется в связи с имеющимися у нее некоторыми недостатками. Тем не менее, именно благодаря БЦЖ-вакцинации и социально-экономическим мерам борьбы с туберкулезом во многих развитых странах удалось достичь эпидемиологического благополучия по этой инфекции. Вакцина БЦЖ эффективно защищает детей от таких тяжелейших клинических форм инфекции, как миллиарный туберкулез и туберкулезный менингит, которые в последние десятилетия практически не регистрируются у детей. Именно успехи вакцинации позволили нескольким странам отказаться от массовой обязательной вакцинации (Япония, США, Англия. Бельгия и некоторые другие), оставив прививки для групп риска. Большинство же стран (178) продолжают проводить массовую вакцинацию, причем 156 из них — в первые дни жизни ребенка. Такие сроки определяются возможностью новорожденного инфицироваться микобактериями туберкулеза сразу после выписки из родильного дома.

Осложнения после прививки
Прививка БЦЖ видимо является прививкой с самыми тяжелыми возможными осложнениями, хотя родители обычно наоборот считают эту прививку самой легкой. Конечно, после постановки БЦЖ у ребенка не поднимется температура, не будет болеть место укола и т.д. Все осложнения, которые могут появиться, появятся нескоро (через несколько недель).

Чего больше бояться – болезни или осложнений после прививки?
Осложнения после БЦЖ встречаются редко. Более того, причиной таких осложнений во многих случаях являются врожденные тяжелые иммунодефициты. Да, лечение например холодного абсцесса (или лимфаденита) займет не один месяц, ребенок будет получать два противотубекрулезных препарата. Но такое лечение приведет к полному излечению и не составляет никакого труда для врача, т.к. микобактерии M.bovis BCG не вырабатывают устойчивости к существующим препаратам. В отличиче от того же холодного абцесса или лимфаденита, лечение истинного туберкулеза, вызванного M.tuberculosis, составляет огромные трудности и куда более тяжело для ребенка. Во-первых, препаратов будет уже не 2, а минимум 4, и во-вторых, микобактерии туберкулеза сравнительно легко вырабатывают лекарственную устойчивость к существующим препаратам (а часто само заражение уже идет устойчивым штаммом), что делает лечение очень тяжелым, длительным и иногда, к сожалению, неудачным.

Цитата:

К сожалению, вакцина БЦЖ несовершенна. Она не защищает от вторичных форм туберкулеза и ежегодно дает до 200—250 случаев ПВО. Большинство из этих осложнений имеют характер локальных (региональный лимфаденит, язва или холодный абсцесс в месте введения вакцины) и успешно вылечиваются фтизиатром. Остеит, вызванный вакцинальными микобактериями, регистрируется редко (в России за 6 лет — 33 случая), преимущественно у детей с дефектами иммунитета, и хотя с трудностями, но поддается длительному лечению. Генерализованная форма БЦЖ-инфекции – практически смертельное осложнение – развивается в России с частотой примерно 1 случай в год. Причем это осложнение возникает у детей с тяжелейшими, несовместимыми с продолжительной здоровой жизнью дефектами иммунной системы. Известен случай рождения второго ребенка в семье, где первый погиб от генерализованной БЦЖ-инфекции. Второй не вакцинировался против туберкулеза, имел аналогичный иммунодефицит и погиб даже в более раннем возрасте, чем сибс, от инфекционного заболевания. Можем ли мы, имея эти статистические данные по ПВО, призывать к отказу от БЦЖ-вакцинации? Нет, нет и нет! Сохраняющаяся по целому ряду причин высокая заболеваемость туберкулезом создает повышенный риск инфицирования маленьких детей, а отсутствие у них вакцинального иммунитета быстро приведет к возврату опасных для жизни форм туберкулеза (в т.ч. менингита), вызванных полирезистентными микобактериями.

Поэтому выбор – ставить ребенку прививку БЦЖ или нет – делать только родителям. Но, делая такой выбор, вы должны понимать, что и почему выбираете.

3. Проба Манту

Зачем ставить
Пробу Манту делают для того, чтобы не пропустить ранний период первичного тубинфицирования (РППТИ), т.е. первые год-два после инфицирования. Дело в том, что в это время наибольшая вероятность того, что инфицирование может перейти в болезнь. Если поймать развитие болезни на начальном этапе (латентный туберкулез), то возможно не понадобится очень сложное и длительное лечение и получится обойтись только назначением профлечения.
Второе назначение пробы Манту – это конечно же недопустить больного заразного ребенка в детский коллектив. В принципе, для подтверждения того, что ребенок здоров, достаточно делать раз в два года рентген, для допуска в детский коллектив этого достаточно.

Инфицирование МБТ сопровождается либо усилением чувствительности к туберкулину (увеличением результата пробы Манту) либо стабилизацией чувствительности (отсутствие как уменьшения так и нарастания).

Инфицирование или когда нужна консультация фтизиатра
Об инфицировании следует говорить в следующих случаях (приказ №109, приложение 4, раздел V, глава 5.2):

Цитата:

Инфицированными МБТ следует считать лиц, у которых при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л отмечают:
- впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ ("вираж");
- стойко (на протяжении 4 - 5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более;
- резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и подростков);
- постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

В этих случаях скорее всего можно говорить об инфицировании туберкулезом. В перечисленных выше случаях ребенка направят на консультацию к фтизиатру. Также такая консультация понадобится, если у ребенка гиперергическая реакция. Если у ребенка результат пробы Манту просто увеличился на 1-2-5 мм по сравнению с предыдущим (сделанным год назад результатом, то такой ребенок не нуждается в консультации фтизиатра. Хотя многие педиатры, а особенно врачи в детских садах направляют детей на консультацию фтизиатра даже в таких ситуациях, что явно противоречит 109-му приказу.

Что иметь с собой для консультации фтизиатра
Согласно 109-му приказу:

Цитата:

Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения:
- о вакцинации (ревакцинации БЦЖ);
- о результатах туберкулиновых проб по годам;
- о контакте с больным туберкулезом;
- о флюорографическом обследовании окружения ребенка;
- о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
- о предыдущих обследованиях у фтизиатра;
- данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и
мочи);
- заключение соответствующих специалистов при наличии
сопутствующей патологии.

Таким образом, требование делать ребенку рентген для первичной консультации фтизиатра незаконно. Рентгеновский снимок необходимо будет сделать в том случае, если фтизиатр решит, что ребенка необходимо поставить на учет из-за подозрения на инфицирование.

Чего ждать от консультации фтизиатра
Фтизиатр посмотрит результаты проб Манту, результаты анализов и пр. и решит, что является причиной такого результата пробы Манту. Это может быть:

поствакцинальная аллергия (ПВА) – реакция на поставленную прививку БЦЖ;
ложное усиление, связанное с сопутствующей болезнью (поставили пробу не выдержав месячный интервал после болезни, прививки или обострения аллергии);
собственно постинфекционная аллергия – первичное инфицирование МБТ.

В первом случае ребенка не будут ставить на учет, т.к. это обычная реакция после поставленной прививки БЦЖ, такой ребенок не нуждается ни в наблюдении, ни в лечении, и возможно даже и не нуждался в консультации фтизиатра, просто педиатр перестраховался, направив такого ребенка на консультацию.

Кстати, согласно 109-му приказу, для повторной пробы Манту уже нет необходимости выдерживать положенный месяц после болезни или обострения аллергии. Но никто ведь не запретит вам сделать это самостоятельно 

Другие пробы и тесты

Часто фтизиатр только по имеющейся информации не может определить, инфицирован ребенок или такой результат пробы Манту является следствием поставленной прививки БЦЖ. В этом случае врач может назначить другие пробы. Самым современным в нашей стране на данным момент является проба под названием диаскинтест (зарегистрирован 11.08.2008, включен в приложение №855 к приказу № 109 от 29.10.2009). Эта проба аналогична пробе Манту, но не реагирует на микобактерии бычьего типа (БЦЖ), а только на микобактерии туберкулеза, вызывающие болезнь. Постановка и интерпретация результата выполняется аналогично пробе Манту. Но, в отличие от Манту, положительный результат диаскинтеста будет однозначно свидетельствовать об инфицировании.
Если врач заподозрит, что у ребенка развилась аллергия на компоненты пробы Манту, то он может сделать пробу из сухого туберкулина (при его наличии) или же назначить градуированную пробу Пирке (туберкулин в разных разведениях). Для исключения аллергии на компоненты пробы Манту можно поставить пробу раствором для разведения пробы Манту, т.е. это та же проба, но без собственно туберкулина (антигена). Если реакция организма на такую пробу будет такой же сильной, это будет скорее свидетельствовать об аллергии на компоненты пробы. Если же реакция на раствор для разведения будет отсутствовать – это будет говорить об инфицировании.

Когда можно делать прививки
Сразу после оценки результата пробы Манту.

4. Альтернативные пробы и тесты

ПЦР мочи, крови, слюны
Ну вот как я это понимаю. Ну откуда в слюне ПЦР будет положительной? Только когда там есть МБТ. А когда она там есть? Только тогда, когда уже есть болезнь и при этом эта болезнь с бацилловыделением и это к примеру туберкулез легких или чего-нибудь в горле/пищеводе. В крови ПЦР будет положительна если ребенок реально болен, до такой степени, что у него уже сепсис. В моче - соответственно если у него какой-нибудь туберкулез почек или мочевого пузыря. Т.е. когда есть только инфицирование, то ПЦР всегда будет отрицательна, там просто нет МБТ, ведь при инфицировании МБТ сконцентрированы только в пределах регионарного лимфоузла, больше нигде их нет.
ПЦР используется в диагностике туберкулеза, когда есть необходимость быстро получить результат, т.е. когда видят, что туберкулез есть, но не могут понять где. Или когда надо быстро узнать, есть ли бацилловыделение. Но для диагностики инфицирования этот метод не подходит. Хотя и для установления диагноза все равно будут делать посев, надо ведь не только найти МБТ, но и узнать их чувствительность к различным лекарствам, а ПЦР этого не позволяет.
Но фтизиатры действительно иногда принимают эти анализы, если настаивать. Ведь их задача в чём - в первую очередь недопустить заразного ребенка в детский коллектив. А когда он заразен? Только когда у него туберкулез легких и есть бацилловыделение. В этом случае ПЦР слюны действительно будет положительным. Но установить собственно факт инфицирования МБТ с помощью ПЦР нельзя.

– Прививки и болезни – Костно-суставной туберкулез у детей: новые возможности диагностики и лечения, ошибки и проблемы

Доклады научно-практической конференции 26–27 апреля 2007 г.

Санкт-Петербург, ЭЛБИ-СПб, 2007, стр. 110–117

Костно-суставной туберкулез (КСТ) у детей остается одним из наиболее социально значимых заболеваний, сопровождающихся тяжелыми анатомо-функциональными нарушениями, которые неуклонно нарастают при отсутствии соответствующего лечения.

Результаты лечения КСТ напрямую зависят от того, на какой стадии специфического процесса и в каком объеме будет проведена операция. Раннее радикальное удаление патологических тканей в сочетании с современными методами костной пластики, инструментальной фиксации и ортезирования, поддержанные адекватным противотуберкулезным лечением, позволяют не только излечить специфический костный процесс, но и исправить уже возникшие деформации или предотвратить их прогрессирование 4 .

За последние 15 лет в стране произошли кардинальные социально-экономические и политические изменения. Одним из приоритетных направлений социальной политики стало здравоохранение. Принятие государственных программ по борьбе с туберкулезом, необходимых для выполнения нормативных актов, и огромные финансовые вложения позволили существенно обновить диагностическую базу учреждений здравоохранения, сделав доступными многие лучевые и лабораторные методы, еще 5–10 лет назад представлявшиеся экзотическими. В какой мере отразилось это на ситуации по костно-суставному туберкулезу у детей? Наши данные в определенной мере отвечают на этот вопрос.

В 1990—2006 г. в Отделении хирургии костного туберкулеза у детей СПбНИИФ оперированы 963 впервые поступивших ребенка в возрасте от 4 мес. до 16 лет с туберкулезным поражением костей и суставов. В первой половине этого периода в клинику ежегодно поступали 35–40 детей, что составляло около 30% всех заболевших костно-суставным туберкулезом в России. Ситуация резко изменилась с 2000 г., когда число поступающих в клинику детей стало увеличиваться, к 2005 г. оно выросло в 2,5 раза (рис. 1), при этом эпидемиологические данные свидетельствовали о 1,5–2-кратном росте числа детей с этой патологией в стране.

Анализ ситуации позволил выявить четкие изменения, сложившиеся за последние годы.

К 2000 году среди пациентов отделения доля детей дошкольного возраста составила 80%, а детей до 3 лет превысила 50%. При этом резко выросло число локальных (очаговых) поражений костей — туберкулезных оститов. Особенности клинической картины заболевания, а также появившаяся возможность типировать выделяемые культуры микобактерий, позволили вновь поднять вопрос о костных осложнениях вакцинации БЦЖ 2 . Однако решение проблемы, имеющей не только медико-социальный, но и юридический характер, усложнилось после опубликования в 2003 г. Приказа № 109 М3 РФ 5 :

— с одной стороны, осложнения вакцинации были выделены в самостоятельную группу, при этом констатирована возможность установления диагноза без бактериологического подтверждения (положительные бактериологические результаты отмечаются не более чем у 30% больных со специфическими поражениями костей и суставов);
— с другой стороны, возрастные границы диагноза ограничивались первым годом жизни, что противоречит международным подходам. Проведенный нами в 2000–2004 гг. в соответствии с международными критериями пересчет показателей частоты БЦЖ-оститов в Северо-Западном федеральном округе и некоторых регионах Российской Федерации установил, что реальные показатели частоты костных осложнений противотуберкулезной вакцинации в 20–30 раз превышают официальные, но практически полностью совпадают с данными большинства европейских стран (табл.1) 3 .

Исследование показало, что объективная оценка ситуации требует многолетних эпидемиологических исследований. При этом если "слишком" высокие показатели частоты костных осложнений вакцинации в регионе могут быть объяснены малым числом новорожденных, то отсутствие БЦЖ-оститов в регионе с высокой рождаемостью, скорее всего, свидетельствует о низком уровне их диагностики или откровенной попытке скрыть факт заболевания (к сожалению, эти предположения имеют подтверждения).

Попытка "быстро" решить проблему без соответствующего эпидемиологического мониторинга ситуации привела к конфликту интересов пациентов и медицинских учреждений, в которых активное участие стали принимать весьма далекие от лечебного процесса структуры — средства массовой информации и судебные органы.

*Помимо Северо-Западного федерального округа, изучены данные регионов, активно сотрудничающих с СПбНИИФ.

Несомненно положительным в оцениваемом периоде явилось сокращение сроков от первичного обращения детей к врачу до постановки (или предположения) правильного диагноза — в среднем, их длительность уменьшилась с 6–8 до 4 мес. Объясняется это прежде всего возросшей информированностью врачей общей лечебной сети и фтизиатрических учреждений об особенностях заболевания.

Еще один положительный аспект проблемы — увеличение почти до 30% от общего количества поступивших числа детей, у которых на этапе диагностики хирурги проводили пункционную или трепанационную биопсию зоны костного поражения. Это позволяет рано верифицировать костный туберкулез у детей, которым первоначально устанавливали диагноз хронического остеомиелита или опухоли кости.

К сожалению, указанные факторы и ограничивают произошедшие за последние 5 лет положительные изменения по проблеме. В свою очередь, проявившиеся отрицательные факторы имеют как субъективные, так и объективные причины:

— положительное значение для более раннего выявления костной патологии, несомненно, имели ставшие более доступными такие методы лучевой диагностики как УЗИ, КТ и МРТ. Однако, отсутствие в литературе четкого описания специфичной для них семиотики костно-суставного туберкулеза стало причиной новых ошибок. Выявление патологии новыми лучевыми методами при отсутствии на рентгенограмме признаков, соответствующих классическим описаниям распространенного прогрессирующего процесса, стало расцениваться как отсутствие костного туберкулеза. В ряде случаев КТ и МРТ стали проводиться как методы лучевой диагностики первого этапа при отказе от традиционной рентгенографии, что привело к более частому ложному установлению диагнозов дегенеративных, травматических и опухолевых поражений;
— ежегодно увеличивается число детей, оперируемых в общей лечебной сети, не имеющей специализации по КСТ, травматологами-ортопедами, в т. ч. при верифицированном диагнозе специфического поражения. Практически всегда это приводит к ятрогенным осложнениям — свищам, контрактурам, параличам;
— среди типичных диагностических ошибок, допускаемых фтизиатрами (фтизиопедиатрами), ведущей остается ориентация на показатели туберкулинодиагностики как на основной критерий наличия у ребенка туберкулезной инфекции. По нашим данным, при гистологически верифицированном специфическом костном процессе отрицательные и нормергические туберкулиновые пробы по данным кожных проб РМ 2 ТЕ и ГКП могут выявляться у детей в 70–80% случаев, встречаясь не только при БЦЖ-поражении, но и при генерализованной туберкулезной инфекции;
— негативную роль сыграла децентрализация оказания помощи больным туберкулезом в федеральных округах. Слепое следование программам региональных "пилотных" проектов привело в ряде случаев к активному отказу местных специалистов выдать направление для лечения ребенка в СПбНИИФ, даже несмотря на наличие свищевых форм заболевания;
— административное регулирование направления детей на лечение, вместо того чтобы сделать специализированную помощь более доступной и быстрой, значительно ее усложнило. Введение ограничений ("квот") для регионов по числу больных, направляемых в СПбНИИФ, а в ряде случаев полный отказ в квотировании (в начале 2007 г. это произошло с Южным федеральным округом), превратил процесс получения направления для ребенка на госпитализацию в череду посещений родителями местных административных органов и значительно отдалил конечный результат.

В крайне сложном положении и пациенты, и специалисты по костно-суставному туберкулезу оказались после аннотации в средствах массовой информации и опубликования Стандартов высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи 2 , финансирование которой должно было полностью обеспечиваться за счет федерального бюджета. Мало того, что из всех туберкулезных поражений скелета в документ оказались внесены только поражения позвоночника. Определенные в качестве стандартных для спондилита виды операций в ведущих клиниках сегодня используются лишь как дополнения к действительно сложным многоэтапным высокоэффективным операциям, однако в указанном документе эти типы вмешательств вообще не упомянуты.

Применяемые в СПбНИИФ методы хирургического лечения костно-суставного туберкулеза у детей в подавляющем большинстве относятся не только к высокотехнологичным, но и к финансовоемким, предусматривая применение современных пластических материалов и имплантатов. Однако те затраты, которые необходимы для проезда и лечения детей из любого региона РФ в Санкт-Петербург, многократно компенсируются результатами лечения: излечение туберкулеза костей и суставов у детей достигается практически у всех больных; частота обострений и рецидивов болезни не превышает 1%; частота ортопедических последствий костно-суставного туберкулеза, развивающихся несмотря на исходно обширные костные разрушения, не превышает 15%. Не случайно география регионов, специалисты которых обращаются за помощью в СПбНИИФ, в последние годы значительно расширилась. Способствуют этому современные электронные средства связи, позволяющие быстро и квалифицировано проконсультировать больного и определить тактику его ведения.

Своеобразие современного периода при организации помощи детям, больным костно-суставным туберкулезом, заключается в следующем:

— возможности комплексного использования различных методов лучевой диагностики (рентгенографии, УЗИ, КТ, МРТ) позволяют реально говорить о раннем выявлении патологии. Необходимо издание современных учебных пособий по лучевой семиотике КСТ;
— ограниченное в масштабах страны число детей, больных костно-суставным туберкулезом, позволяет обеспечить их действительно высококачественной помощью только при концентрации в едином лечебном учреждении, где должны реализовываться основные высокотехнологичные и финансовозатратные исследования и методы лечения;
— целесообразен эпидемиологический мониторинг ситуации по КСТ у детей. Межрегиональное исследование позволит более объективно оценить частоту костных осложнений противотуберкулезной вакцинации в регионах, при этом уже сейчас данные тех из них, где активно работают специалисты по внелегочному туберкулезу, могут быть приняты за эталонные. На наш взгляд, пристальное внимание требуется там, где число больных резко занижено;
— стандарты лечения костно-суставного туберкулеза у детей должны соответствовать современным технологическим возможностям и разрабатываться специалистами в этой области.

1 Аксенова В. А., Мушкин А. Ю, Коваленко К. Н. и др. БЦЖ-оститы у детей: эпидемиологические показатели некоторых регионов Российской Федерации // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007. — № 1. — С. 9–12.
2 Болезни костно-мышечной системы // Стандарты оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения. — М., 2006. — Т. 3.
3 Коваленко К Н., Мушкин А. Ю., Ватутина В.В., Оттен Т. Ф. БЦЖ-оститы у детей: алгоритмы диагностики и лечения // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. — № 1. — С. 21–24.
4 Коваленко К Н., Мушкин А. Ю. Хирургическое лечение туберкулеза костей и суставов. Туберкулез костей и суставов у детей // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю. Н. Левашева, проф. Ю. М. Репина. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. — С. 467–475.
5 Приказ № 109 М3 РФ "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" от 21 марта 2003 г.

Читайте также: