Дифференциальная диагностика туберкулеза желудка

Туберкулез кишечника – инфекционная болезнь хронического характера. Её возбудители – микобактерии.

В последнее время заболеваемость резко выросла. Раньше считалось, что туберкулез кишечника, симптомы которого незаметны, поражает человека крайне редко. Теперь специалисты не уверены в этом. Недуг находят у 50-60% скончавшихся людей. Чаще всего данная форма туберкулеза является вторичной – развивается поражение лёгких. Первично туберкулез кишок почти не развивается.

Если своевременно не принять меры, кишечный туберкулез будет запущена и уже не поддастся излечению. Примечательно, что заболевание не имеет особых признаков. Имеющееся симптомы легко спутать с проявлениями других недугов. Пациент может долго считать, что у него язва или гастрит. В это время кишечный туберкулез будет прогрессировать. Поэтому для диагностики необходимы особые лабораторные обследования.

Для предотвращения заражения рекомендуется систематически посещать врача.

Что это такое?

Туберкулез кишечника – хроническое инфекционное заболевание, вызванное микобактериями; характеризующееся формированием в кишечной стенке специфических гранулем с дальнейшим расплавлением очага, образованием полости и фиброзированием при санации. Клиническая картина характеризуется отсутствием специфических симптомов; типичен болевой синдром, диспепсические явления, интоксикация.

Этиология и патогенез

Обязательным условием для развития специфического процесса в кишечнике является проникновение туда микобактерий, что возможно несколькими путями:

• лимфогенным (занос инфекции с током лимфы из других органов, пораженных туберкулезом);
• гематогенным (циркуляция возбудителя в крови и оседание его в пищеварительной системе);
• контактным (из рядом расположенных очагов);
• алиментарным (редко).

В большинстве случаев туберкулез кишечника развивается вторично на фоне существующего в организме специфического воспаления в других органах (чаще легких), но иногда возможно первичное поражение, когда микобактерии попадают в желудочно-кишечный тракт из внешней среды. Для развития последнего недостаточно только инфицирования. Определенную роль при этом играет состояние иммунной системы и наличие предрасполагающих факторов:

• снижение общей резистентности;
• иммунодефицит;
• хронические неспецифические заболевания кишечника, снижающие местный иммунитет;
• эндокринные расстройства;
• неполноценное питание и др.

Заболевание чаще обнаруживается у лиц молодого возраста, преимущественно у женщин. В анамнезе довольно часто встречаются данные о ранее перенесенном туберкулезе других локализаций или контакте с бактериовыделителем.

Специфические изменения редко ограничиваются отдельно кишечником, лимфатическими узлами или брюшиной. Как правило, эти анатомически тесно связанные образования вовлекаются в процесс почти одновременно.

Патологические изменения в кишечнике обусловлены формированием специфических гранулем и ответной воспалительной реакцией организма. Как правило, в первую очередь поражается терминальный отдел подвздошной и слепая кишка. В этой зоне под эпителием слизистой оболочки кишки образуются туберкулезные бугорки. При прогрессировании болезни они увеличиваются в размерах, подвергаются казеозному распаду. В результате некротические массы могут прорываться в просвет кишки, образуются язвы. Чаще они не глубокие и захватывают только слизистую оболочку. Однако если процесс распространяется на всю стенку кишечника, то возможно ее прободение и развитие перитонита.

По характеру поражения толстого или тонкого кишечника туберкулез бывает:

• язвенный;
• гипертрофический;
• язвенно-гипертрофический;
• стенозирующий.

Опираясь на вариант протекания, выделяется несколько типов аномалии:

• слипчивая форма;
• экссудативная форма.

Отдельно рассматривают гиперпластический подвздошно-слепокишечный туберкулез — наиболее редко диагностируемый вариант протекания заболевания, при котором патологический процесс локализуется в илеоцекальном отделе брюшины.

По мере развития туберкулез кишечника брюшины и брыжеечных лимфатических узлов проходит несколько этапов:

• 1 стадия — формирование гранулем;
• 2 стадия — казеозный распад очагов;
• 3 стадия — фиброзирование.

Симптомы и первые признаки

Болезнь опасна тем, что часто протекает бессимптомно. Согласно исследованиям, туберкулез кишечника проявлял себя даже спустя 10-15 лет после заражения. Пациент, не догадываясь о своём состоянии, неосознанно становился всё ближе к смерти. Поэтому плановое обследование на туберкулез так важно.

Наиболее яркие признаки заболевания:

• слабые боли в животе, которые быстро проходят;
• тошнота с последующей рвотой;
• запоры и прочие нарушения состояния стула, резко появляющаяся диарея;
• симптом веревки (болит толстый кишечник, прямая кишка);
• слепая кишка;
• воспаление внутрибрюшных, лимфатических узлов.

Проблема в том, что симптомы похожи на симптомы более распространённых недугов. Особенно это заметно на начальных стадиях патологии. Она ещё не так выражена, поэтому неприятные ощущения беспокоят слабо, бессимптомно. Человек вряд ли сразу же направится к врачу для обследования. Он решит, что беспокоиться не стоит, ведь боль быстро проходит. Другие признаки похожи на признаки острого аппендицита, гастрита или язвы. Боли в животе остаются без внимания, что обязательно отметит врач. Всё проявляется в снижении аппетита.

На следующем этапе развития заболевания боль становится сильнее. Она не связана с приемом пищи. Неприятные ощущения не затихают долгое время. На этом этапе больные обычно впервые обращаются к врачу. Гранулем становится больше; они загнивают и разрываются. Язвы кровоточат. Иногда пациент отмечает тянущую боль в области пупка. Она усиливается при ходьбе, разнообразных нагрузках и спорте.

Диагностика

Обнаружение туберкулеза кишечника на раннем этапе практически невозможно, поскольку нет специфических методов диагностики. Диагноз устанавливается по совокупности признаков, единственный бесспорный – выделение микобактерии из биологических жидкостей. Однако этот анализ требует времени – на первичное выделение и идентификацию возбудителя требуется от 4 до 8 недель.

На первичной консультации гастроэнтеролог может только предположить наличие специфического поражения. Диагноз становится ясным на поздних стадиях, а именно при развитии казеозного некроза (омертвевшие ткани по внешнему виду напоминают творог).

Используются такие методы:

• общий анализ крови – увеличение количество лейкоцитов, эозинофилов, уменьшение лимфоцитов, сдвиг СОЭ;
• копрограмма – устанавливает тип нарушения пищеварения, однако микобактерии практически никогда не обнаруживаются;
• внутрикожные туберкулиновые пробы – оказываются положительными только у половины пациентов, реакция не отличается высокой специфичностью, может оказаться положительной при заражении другими микроорганизмами или снижении иммунитета;
• рентгенография кишечника, обычная и с контрастированием – обнаруживает кальцинированные лимфатические узлы, язвенные дефекты, бугристые инфильтраты, изменения слизистой;
• колоноскопия – видны язвы неправильной формы, нерастяжимость стенок, псевдополипозные образования, сужение просвета;
• биопсия – не всегда в биоптат попадают ткани, пораженные микобактериями, может обнаруживаться неспецифическое воспаление;
• рентгенография легких – была и остается основным методом диагностики туберкулеза независимо от его форм.

По показаниям могут использоваться другие диагностические методы – УЗИ, КТ, МРТ, однако они имеют вспомогательное значение. Набор диагностических исследований зависит от клинической ситуации.

Чем лечить туберкулез кишечника?

Туберкулез органов брюшной полости лечат в специализированных диспансерах под наблюдением врачей. Консервативная терапия включает несколько медикаментов, поскольку бактерии весьма устойчивы ко многим лекарствам. Хирургическое вмешательство назначается лишь в особо запущенных случаях и при неэффективности медикаментов.

В первую очередь применяют такие препараты:

1. Изониазид. Суточная норма устанавливается индивидуально в зависимости от характера и формы заболевания. Назначают беременным женщинам и новорожденным.
2. Рифампицин. Принимают внутрь натощак за час до еды. Суточная доза подбирается лечащим врачом в зависимости от возраста, массы тела и сопутствующих заболеваний пациента.
3. ПАСК (натриевая соль) по схеме. Препарат принимают за час до еды. Эффективно запивать молоком, щелочной минеральной водой или раствором натрия. ПАСК часто вызывает расстройство кишечника. При необходимости требуется замена лекарства.
4. Стрептомицин. Назначается при тяжелой почечной недостаточности.
5. Фтивазид. Максимальная доза для взрослых и детей — 1,5 г в сутки. Часто применяется в качестве замены Изониазиду.

При отсутствии должного эффекта от лечения туберкулеза брюшной полости прибегают ко вторичным препаратам по назначению врача:

1. Циклосерин. Стандартная доза составляет 500-1000 мг в сутки в несколько приемов, начальная — 250 мг дважды в сутки. Категорически противопоказан при депрессиях и острых формах психоза.
2. Этионамид. Является аналогом Фтивазида, только выпускается в свечах.
3. Этамбутол. Запрещен детям до 13 лет. С большой осторожностью применять людям с заболеваниями глаз и зрительных нервов.

Спустя примерно полгода после терапии пациента переводят на другую схему лечения, чтобы исключить возможность привыкания организма, а также избежать интоксикации. Лечение длительное.

Терапия займет минимум 2 года или более длительный срок, если пациент нарушит назначения и рекомендации врача.

Питание и диета

При данном заболевании рекомендуется употреблять пищу, которая легко усваивается. Больным с туберкулёзом кишечника назначают калорийную пищу:

• супы (нежирные);
• котлеты мясные (мясо говядины, птицы, кролика, курицы и индейки);
• рыба свежая отварная;
• творог;
• яйца всмятку;
• омлет;
• масло сливочное;
• молоко;
• кефир;
• каши на молоке (рисовая, овсяная, манная);
• соки из свежих фруктов;

Из рациона следует исключить:

Часто у больных с туберкулёзом кишечника наблюдаются расстройства пищеварительной системы (понос, тошнота, рвота, боли в области живота), но данные симптомы могут указывать не только на данный недуг, поэтому важно провести грамотную дифференциальную диагностику. При употреблении синтетических лекарственных средств также может наблюдаться расстройство кишечника. Особенно часто это состояние развивается при лечении препаратом ПАСК.

Если у больного сильный понос, то врач обязательно проводит корректировку его питания. Из рациона убираются следующие продукты:

• хлеб чёрный, сухари белые;
• сырые овощи;
• фрукты;
• ограничение в употреблении мяса.

Больным ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, так как это может пагубно сказаться на здоровье.

Профилактика

Чтобы не допустить развитие такого заболевания, как туберкулез кишечника, существуют специфические и общие профилактические мероприятия.

Специально направленная профилактика подразумевает осуществление иммунизация (БЦЖ) против возбудителя туберкулеза — палочки Коха. Проводится иммунизация раз в жизни, в возрасте от 7 до 14 лет.

Общие профилактические рекомендации включают:

• полный отказ от вредных привычек;
• постоянное укрепление иммунной системы;
• правильное и полноценное питание;
• раннее выявление и своевременное лечение любых патологий, которые повышают вероятность туберкулезного поражения кишечника;
• ежегодное прохождение профилактического осмотра в медицинском учреждении.

Прогноз для жизни

Прогноз при данном заболевании неблагоприятный.

Это связано с преимущественным выявлением запущенных форм туберкулеза кишечника, высоким процентом пациентов, которые самостоятельно прекращают лечение в связи с побочными эффектами или недисциплинированностью, большим количеством осложнений, в том числе сужений просвета кишечника с непроходимостью, наличием устойчивости микобактерий к химиопрепаратам.

Более благоприятный прогноз при поражении толстого отдела кишечника, поскольку возможно выполнение обширной резекции.

Дифференциальная диагностика абдоминального туберкулеза

Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н.

Клинические симптомы абдоминального туберкулеза неспецифичны. В связи с этим, а также с наличием сопутствующей абдоминальному туберкулезу неспецифической патологией внутренних органов, в первую очередь гастроэнтерологического профиля практически у каждого больного требуется проведение дифференциальной диагностики. При абдоминальном туберкулезе выявляются симптомы интоксикации, изменения в гемограмме, синдромы диспепсии, поражения печени, симптоматология со стороны кишечника.

Под маской хронических панкреатитов протекает полиорганный абдоминальный туберкулез с преимущественным поражением тонкого кишечника, характеризующийся хронической диареей и диспепсией – абдомиалгиями, метеоризмом, тошнотой. Диагноз панкреатита исключается по отсутствию его лабораторных и сонографических признаков. Хронические гастриты и гастродуодениты у больных абдоминальным туберкулезом, имеющие схожие с абдоминальным туберкулезом симптомы диспепсии – боли в эпигастральной области, тошноту, периодически возникающую рвоту, приносящую облегчение, верифицируют по стандартным клиническим и эндоскопическим параметрам и эффекту на эрадикационную и антисекреторную терапию.

Необходимость дифференциальной диагностики абдоминального туберкулеза с язвенным колитом и болезнью Крона возникает в связи с хронической диареей, абдомиалгией, язвенно-инфильтративными поражениями кишечника. Дифференциально-диагностическими критериями туберкулеза кишечника, в сравнении с НЯК и болезнью Крона, являются более выраженные симптомы интоксикации, лихорадка (38,7±0,1 и 37,5±0,1), низкий ИМТ (18,4±0,4 и 22,6+0,4); частое повышение СОЭ – у 95% против 68-60% с более высоким уровнем – 44,4±2,2 против – 16,8±2,3 – 27,9±4,1 мм/час; более выраженная лимфопения – 9,8±0,7% против 18,2±0,8% – 19,9±3,4%, низкий уровень гемоглобина – 101,7±2,9 г/л против 116,5±6,2 и 111,8±6,0 г/л соответственно.

При дифференциальной диагностике туберкулеза желудка и двенадцатиперстной кишки с язвенной болезнью, протекающей на фоне туберкулеза, имеющей идентичные с ними клинические проявления, необходимо учитывать, что специфические поражения желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются значительно реже, характеризуются более низким уровнем гемоглобина 92,6±4,9 г/л против 109,3±2,0 г/л и ИМТ – 17,4±0,5 против 19,4+0,3, более высоким уровнем СОЭ – 41,0±5,7 мм/час против 32,7±1,6 мм/час; преимущественно антральной локализацией язв более крупных (до 2,5-4 см) размеров с обширной зоной гиперемии, инфильтрации и утолщения слизистой оболочки желудка, отсутствием эффекта от эрадикационной и антисекреторной терапии. Важным отличительным признаком изолированного (без поражений легких) туберкулеза желудка, в отличие от язвенной болезни, является наличие симптомов интоксикации за 2-4 месяца до появления абдоминальных жалоб.

Основным клиническим проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, также как и туберкулезного эзофагита, является изжога. Эндоскопическая картина у больных инфильтративной формой туберкулеза пищевода аналогична картине, наблюдаемой при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – I-II степеней, и характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки нижней трети пищевода. Завершающим этапом диагностики туберкулеза верхних отделов гастроинтестинального тракта и туберкулеза кишечника является эндоскопия с гистологическим исследованием биоптатов и исследованием на микобактерии туберкулеза мазков-отпечатков, соскоба с язв, промывных вод желудка, кишечного содержимого всеми доступными методами – бактериоскопии с окраской мазков по Цилю-Нельсону, люминесцентной микроскопии, посева.

Под маской гепатитов протекает полиорганный абдоминальный туберкулез с поражением печени, проявляющийся гепатомегалией, желтухой, лабораторными маркерами цитолиза и холестаза. Предположения об алкогольной этиологии гепатита возникают при наличии алкогольного анамнеза, отсутствии маркеров HCV- и HBV-инфекции.

Характерными для туберкулезного гепатита признаками, в отличие от алкогольного, являются более выраженные симптомы интоксикации:

• высокая лихорадка – 38,6±0,2 против 37,9 ±0,1°, СОЭ – 36,6±3,1 против 27,0±2,7 мм/час, более низкий ИМТ – 19,5±0,6 против 20,6± 0,4;
• более частая анемия – 70,7 против 17,1% с более низким уровнем гемоглобина- 105,7±4,1 против 130,7± 3,4 г/л;
• более выраженные клинические симптомы гепатита – вдвое чаще наблюдается гепатомегалия – 85,4%, в 3,5 раза чаще – желтуха и кожный зуд – 26,8%; в 10 раз чаще – геморрагическая сыпь – 14,6%;
• более яркие лабораторные маркеры желтухи – уровень билирубина – 33,1±4,5 против 26,4±6,2 мкмоль/л, холестаза – уровень ГГТП – 79,2±13,6 против 68,6±13,4 U/1, а также печеночно-клеточной недостаточности – в 17 раз более частым снижением уровня ПТИ -38% – с более низким его уровнем – 72,0±7,4 против 78,6±2,8%;
• кальцинаты в печени – у каждого пятого при ультразвуковом исследовании, преимущественно милиарный и диссеминированный туберкулез легких – в 4/5 случаев.
• Для верификации туберкулезного гепатита необходимо проведение диагностической лапароскопии с биопсией печени при любых отклонениях от нормы – увеличение размеров, помутнение и шероховатость капсулы, спайки, а также гиперплазия лимфоузлов брюшной полости.

Абдоминальный туберкулез более чем в трети случаев диагностируется на стадии осложнений: у каждого четвертого больного в виде гнойного перитонита вследствие перфорации туберкулезных гастроинтестинальных язв, у каждого седьмого-восьмого – кишечной непроходимости, обусловленной инфильтратами стенок кишки, реже – спайками, изредка – массивного кишечного кровотечения из туберкулезных язв, и протекает под масками острых хирургических неспецифических заболеваний, требующих экстренных хирургических вмешательств.

В качестве причин гнойного перитонита в 2/3 случаев предполагается острый аппендицит, в остальных случаях в равных соотношениях – перфоративные язвы желудка, деструктивный панкреатит и гинекологическая патология; кишечной непроходимости – спаечная болезнь, опухоли, болезнь Крона; желудочно-кишечного кровотечения – язвенная болезнь. Однако детальный анализ анамнестических и клинических данных позволяет выявить признаки, свидетельствующие в пользу туберкулеза. Так, у больных абдоминальным туберкулезом за несколько месяцев до развития катастрофы в брюшной полости регистрируются симптомы интоксикации, лихорадка, повышение СОЭ, анемия. В 100-70% случаев имеются симптомы диспепсии – боли в животе, тошнота, периодически рвота, в половине случаев – поносы, в другой половине в равных соотношениях – запоры или чередование поносов и запоров. У половины из них имеются анамнестические и рентгенологические данные о туберкулезной инфекции – тубинфицирование и туберкулез в прошлом, гиперергическая туберкулиновая проба, кальцинаты в печени и селезенке, что необходимо учитывать в процессе диагностического поиска.

На дифференциально-диагностическом этапе абдоминального туберкулеза, манифестирующего хирургическими масками, неоспоримую помощь могли бы указать клинические и рентгенологические симптомы туберкулеза органов дыхания, имеющие место в 64,9-57,9% случаев. Однако взаимосвязь патологии органов брюшной полости и легких не усматривается из-за игнорирования ранее диагностированного специфического легочного процесса (21,1% наблюдений) и ошибочной интерпретации впервые выявленной рентгенологической картины в легких (36,8%). Кроме того, острый милиарный туберкулез на самых ранних этапах его развития невозможно обнаружить рентгенологическими методами. У больных абдоминальным туберкулезом это имеет место в 10,5% случаев. Окончательный диагноз абдоминального туберкулеза устанавливают только после гистологического исследования биопсийного и резецированного материала.

Подозрение на онкологическую природу заболеваний у больных полиорганным абдоминальным туберкулезом с вовлечением гастроинтестинального тракта, внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов, брюшины, печени и селезенки в сочетании с туберкулезом легких и периферических лимфоузлов вызывают постепенно нарастающие: абдомиалгия, асцит, запоры; периферическая, внутрибрюшная и забрюшинная лимфоаденопатия, гепатомегалия и спленомегалия; пальпируемые опухолевидные образования брюшной полости; рефрактерные язвы желудка, инфильтративно-язвенные поражения толстой кишки на фоне длительной (4,6±1,5 мес.) интоксикации, лихорадки, повышения СОЭ до 41,3±3,9 мм/час, анемии со средним значением гемоглобина 101,9±6,58 г/л, похудания. Предполагаются злокачественные опухоли желудка и кишечника, с метастазами в легкие, забрюшинного пространства, метастатические поражения органов брюшной полости при раке легкого, а также лимфогранулематоз и лимфолейкоз.

Специфический процесс в органах брюшной полости диагностируется только после гистологического исследования эндоскопических и операционных биоптатов, полученных во время диагностических лапароскопий, а также экстирпированных периферических лимфатических узлов. Однако детализация анамнеза и данных инструментального исследования свидетельствует, что почти у половины больных абдоминальным туберкулезом, протекавшим под маской онкопатологии, наблюдаются анамнестические (тубинфицирование и внелегочный туберкулез в детстве, контакт с бактериовыделителями) и клинические (кальцинаты в мезентериальных лимфоузлах, печени и селезенке) признаки туберкулезной инфекции, а также имеющие место в трети случаев милиарный и диссеминированный туберкулез легких.

Абдоминальный туберкулез с вовлечением кишечника, мезентериальных лимфатических узлов, печени требует дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями – острыми кишечными инфекциями и вирусными гепатитами. Необходимость в дифференциальной диагностике с острыми кишечными инфекциями возникает у 1/6 больных в связи с синдромом острой, развившейся в среднем за 22,5±1,7 дня – диареи. Наличие интоксикации, лихорадки в среднем 38,7±0,2, потери веса с ИМТ 19,4±0,9, лабораторных маркеров воспаления (повышения СОЭ в среднем 33±3,5 мм/час, гиперфибриногенемии со средним значением 4,2±0,5 мг/л) исключало функциональную природу диареи – синдром раздраженной кишки – во всех случаях.

Диарея у больных абдоминальным туберкулезом, протекавшим под маской острых кишечных инфекций, с кратностью дефекаций 5-7 раз в сутки, с приближающимися к физиологическим объемам суточными каловыми массами, иногда с кровью, гноем и слизью, характеризуется как органическая, обусловленная поражениями кишечника (при туберкулезных энтероколитах) и внекишечными поражениями (при специфических мезаденитах). Отрицательные лабораторные тесты позволяют исключить у них острую дизентерию, сальмонеллез, стафилококковую, стрептококковую, камбилобактериозную и клостридийную инфекции, брюшной тиф.

Таким образом, острые кишечные инфекции у больных абдоминальным туберкулезом исключаются по отсутствию эпидемиологического анамнеза, свойственного острым кишечным инфекциям, и результатам бактериологического исследования кала. Наличие длительных – в течение 3,6±2,3 мес. признаков интоксикации, предшествующих появлению острой диареи, также не характерно для острых кишечных инфекций.

В связи с клиникой гепатита – гепатомегалией, иногда желтухой и изменениями биохимических проб печени (преимущественно минимальным цитолизом гепатоцитов с повышением АЛТ и АСТ до 1,5-1,9 нормы, гипербилирубинемией на фоне умеренной длительной интоксикации, субфебрилитетом) у каждого четвертого больного абдоминальным туберкулезом предполагают наличие хронических вирусных гепатитов, которые исключаются после получения отрицательных результатов исследования на маркеры HBV- и HCV-инфекции.

В то же время анализ анамнестических и клинических данных больных абдоминальным туберкулезом, протекающим под масками инфекционных заболеваний, позволяет выявлять ряд признаков, свидетельствующих в пользу специфической этиологии поражений органов брюшной полости. Так, у половины больных имеются указания на перенесенную туберкулезную инфекцию, контакт с бактериовыделителями, кальцинаты в мезентериальных лимфоузлах, печени и селезенке, а также специфические поражения легких, преимущественно диссеминированные.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Среди хронических неспецифических заболеваний, сопутствующих туберкулёзу лёгких, болезни органов пищеварения занимают одно из центральных мест. Чаще всего это гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дуодениты. Сочетание заболеваний создаёт новые комплексные болезненные состояния, которые трудно диагностировать и лечить. Появление у больных туберкулёзом симптомов дисфункции органов пищеварения на фоне лечения обычно трактуют как побочное действие противотуберкулёзных препаратов, что обусловливает позднее распознавание болезней желудочно-кишечного тракта.

Код по МКБ-10

Симптомы заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки при туберкулезе

Атрофические гастриты ассоциированы в основном с хроническими процессами в лёгких у больных среднего и пожилого возраста. Они проявляются выраженной слабостью. ухудшением аппетита, астеноневротическим синдромом. Нередки отрыжка, тошнота, чувство переполнения желудка. Лицам молодого возраста с впервые выявленным туберкулёзом лёгких и антральными формами хронического гастрита более свойственны синдромы ацидизма (изжога, отрыжка кислым, тошнота).

Клинические проявления хронических дуоденитов аналогичны симптомам язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Возникающие через 1-2 ч после приёма пищи боли могут сопровождаться тошнотой, отрыжкой. Характерны вегетативные расстройства.

Значительные трудности в лечении больных туберкулёзом создаёт его сочетание с язвенной болезнью. У большинства больных язвенная болезнь предшествует туберкулёзу, но у 1/3 из них развивается на его фоне.

Возникновение туберкулёза у пациентов с язвенной болезнью обусловлено выраженными нейрогуморальными расстройствами и нарушением обменных процессов, вызываемыми частыми обострениями. Изменения процессов всасывания, витаминного обмена, секреторной и моторной функций желудочно-кишечного тракта после резекции желудка снижают сопротивляемость организма и создают предпосылки для развития вторичного заболевания.

Предрасполагающими факторами язвообразования у больных туберкулёзом лёгких являются нарушение кровообращения в желудке и двенадцатиперстной кишке, развивающаяся тканевая гипоксия и гиперкапния, снижение регенеративной способности слизистой оболочки, дефицит местного иммунитета. Несомненна значимость функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта; неблагоприятное влияние оказывает также длительный приём противотуберкулёзных препаратов.

Немаловажную роль в патогенезе туберкулёза, язвенной болезни и их сочетания играют различные нарушения иммунного гомеостаза, особенно у больных с выраженными симптомами обострения заболеваний, длительным, рецидивирующим течением. Значительная частота сочетанных заболеваний объясняется не только патогенетическими факторами и неблагоприятным воздействием лекарственных средств на желудочно-кишечный тракт больных туберкулёзом, но и распространением среди последних отягощающих социальных и поведенческих факторов.

Наиболее опасными в отношении возникновения туберкулёза лёгких являются первые 5-10 лет существования язвенной болезни или период непосредственно после её оперативного лечения. Резекция желудка способствует активации или развитию туберкулёза в 2-16% случаев.

От последовательности развития заболеваний зависят особенность их клинического проявления и прогноз. Большей выраженностью симптомов характеризуется первично возникшая болезнь. Сочетание во всех случаях ухудшает течение обоих заболеваний.

Туберкулёз лёгких, протекающий в сочетании с язвенной болезнью, даже при своевременном выявлении отличается склонностью к прогрессированию, деструкции лёгочной ткани и развитию фиброзно-кавернозного процесса. Прогрессирование идет медленно, но упорно. Излечение характеризуется формированием более выраженных остаточных изменений. У больных чаще определяют устойчивость микобактерий к лекарственным препаратам, их плохую переносимость. Особенно неблагоприятно протекает туберкулёз при его первичном возникновении, у лиц пожилого возраста, в случаях локализации язвенного поражения в желудке, при сочетании с другими хроническими заболеваниями. Для туберкулёза у лиц. перенесших резекцию желудка, типична наклонность к быстрому прогрессированию с возникновением множественных деструктивных изменений и бронхогенной диссеминации.

Язвенная болезнь в сочетании с туберкулёзом протекает по двум типам. При её первичном возникновении в периоды обострений она характеризуется более тяжёлым течением с выраженными клиническими проявлениями. Ведущий симптом - боль в эпигастральной области - отличается интенсивностью, периодичностью, ритмичностью, связан с приёмом пищи и локализацией поражения. Ранние боли после еды под мечевидным отростком с возможной иррадиацией за грудину, в левую половину грудной клетки типичны для язвы кардиального и субкардиального отделов желудка. Нередки тошнота, отрыжка.

Приступообразные боли в правой половине эпигастрия, сопровождающиеся тошнотой, свойственны язве пилорического отдела. Боли в правой половине эпигастральной области с иррадиацией в спину, в правую половину грудной клетки или правое подреберье типичны для язвы антрального отдела и двенадцатиперстной кишки. Боли различной интенсивности возникают через 1-3 ч после еды, натощак, ночью. Возможна рвота на высоте болей. Отмечают выраженную сезонность обострений. Пальпаторно выявляют резистентность мышц живота, точечную болезненность в зоне проекции желудка и двенадцатиперстной кишки.

В случаях присоединения к туберкулёзу язвенная болезнь отличается малосимптомным течением. Болевой синдром и диспепсические явления часто слабо выражены. Могут отсутствовать периодичность болей и их связь с приёмом пищи. Заболевание часто манифестирует с симптомов развившихся осложнений: кровотечения, пенетрации, прободения, перивисцеритов, стеноза привратника, малигнизации.

У больных с сочетанием заболеваний чаще всего обнаруживают повышение секреторной функции желудка. Однако в случаях развития язвенной болезни на фоне туберкулёза при его хроническом течении чаще отмечают нормальное или пониженное содержание соляной кислоты. Для моторной функции желудка наиболее характерен гипокинетический тип.

Особенно неблагоприятно протекает язвенная болезнь у лиц пожилого возраста. Выраженные местные трофические изменения слизистой оболочки, замедление репаративных процессов обусловливают сложность заживления язвенных дефектов, а малосимптомность заболевания - его позднюю диагностику.

В случаях сочетания туберкулёза лёгких и язвенной болезни клиническая картина складывается из симптомов обоих заболеваний. Но в большей степени, чем при их изолированном течении, выражены слабость, нарушение сна и аппетита, вегетативные расстройства, снижение массы тела. Чаще в процесс вовлекаются другие органы и системы.

Где болит?

Что беспокоит?

Особенности диагностики заболеваний желудка и двенадцитиперстной кишки при туберкулезе

Больные язвенной болезнью и перенёсшие резекцию желудка относятся к группе риска в отношении туберкулёза и подлежат тщательному диспансерному наблюдению с ежегодным флюорографическим обследованием. При появлении у них симптомов интоксикации или развитии респираторной симптоматики необходимо исследование мокроты на микобактерии туберкулёза и рентгенологическое обследование лёгких.

С целью раннего выявления у больных туберкулёзом заболеваний желудочно-кишечного тракта тщательно анализируют данные анамнеза и объективного обследования. При указании на проявления дисфункции органов пищеварения или подозрении на развитие в них патологического процесса проводят целенаправленное обследование.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение туберкулеза при болезнях желудочно-кишечного тракта

Для эффективного лечения больных при сочетанных процессах необходимо прежде всего ликвидировать обострение желудочно-кишечного заболевания и обеспечить возможность непрерывной, длительной, полноценной противотуберкулёзной терапии. Этого можно достичь при соблюдении основных принципов комплексного лечения:

• сопутствующие туберкулёзу гастроэнтерологические заболевания не являются противопоказанием для назначения противотуберкулёзных препаратов;
• лечение должно учитывать индивидуальные особенности больного, быть комплексным и включать как противотуберкулёзные препараты, так и терапию гастроэнтерологических заболеваний;
• режим лечения строят с учётом формы, стадии, фазы и распространённости процесса, функционального состояния органов и систем, характера всасываемости и метаболизма препаратов, лекарственной устойчивости, наличия осложнений и -других сопутствующих заболеваний;
• в период обострения заболеваний лечение проводят в стационарных условиях;
• при обострении заболеваний желудочно-кишечного тракта предпочтение следует отдавать парентеральному (внутримышечно, внутривенно, интратрахеально, интракавернозно, ректально) введению противотуберкулёзных препаратов. Резкие нарушения процессов всасывания при обострении язвенной болезни и резекции желудка обусловливают необходимость использования парентеральных методов введения противотуберкулёзных препаратов, создающих высокие концентрации в крови и очагах туберкулёзного поражения;
• целесообразно назначение лечебных средств, одновременно оказывающих положительное действие на каждое из сочетанных заболеваний;
• во время ремиссии гастродуоденальных заболеваний противотуберкулёзную терапию осуществляют общепринятыми методами; возможно амбулаторное лечение;
• у больных в период обострения заболеваний, по возможности, следует избегать обширных оперативных вмешательств.

Противотуберкулёзную терапию проводят в соответствии с основными принципами.

Побочные явления противотуберкулёзных препаратов развиваются в основном в случае их применения в период обострения желудочно-кишечных заболеваний и при использовании лекарственных средств раздражающего действия на слизистую оболочку.

Наименьшим побочным действием на желудок обладает канамицин, стрептомицин, метазид. Этамбутол вызывают боли в животе и диспепсические расстройства в 3% случаев: изониазид и фтивазид - в 3-5%. рифампицин, тиоацетазон - в 6-10%. пиразинамид - в 12%.

Задачи лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта:

• купирование симптомов обострения болезни, подавление активного воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, заживление язвенных поражений;
• предупреждение обострений, осложнений и рецидивов заболеваний.

Правильно проводимая терапия позволяет в течение 1,5-2 мес снять обострение гастродуоденального заболевания. Основу комплексной терапии составляют:

• режим с созданием психического и функционального покоя;
• диета;
• медикаментозные и немедикаментозные лечебные средства;
• санаторно-курортное лечение:
• диспансерное наблюдение.

В период обострения заболеваний в течение 7-10 дней больному показаны полупостельный режим; дробное пятиразовое питание, механически, термически и химически щадящее. Расширение рациона проводят постепенно, но даже в фазе ремиссии необходимо соблюдать режим дробного питания с исключением острых, копчёных, жареных продуктов, наваристых бульонов.

При развитии в послеоперационном периоде функциональных расстройств пострезекционного синдрома лечебное питание должно быть физиологически полноценным, но механически не щадящим. Следует избегать молочных блюд, сластей, раздражающих продуктов.

Основное значение в развитии гастродуоденитов и язвенной болезни в настоящее время придают инфекции Helicobacter pylori. Возникающее в результате воздействия данных бактерий воспаление снижает резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, создавая предпосылки для усиления эндогенных факторов агрессии (избыточное образование кислоты и пепсина, повышение концентрации ионов водорода с их обратной диффузией). Следствием является нарушение слизистого барьера, кровообращения, антродуоденального кислотного барьера. Н. pylori выявляют при гастритах и язвенной болезни в 90-100% случаев. Микроорганизм персистирует у человека в течение длительного периода, вызывая воспалительные изменения, а при соответствующих условиях - рецидивы язвенного процесса.

К предрасполагающим факторам возникновения болезней желудочно-кишечного тракта относят:

• наследственность;
• пищевые отравления;
• нарушения ритма и качества питания;
• длительный приём лекарственных препаратов;
• нервно-рефлекторные воздействия на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других органов и систем;
• нервно-психические и физические перегрузки.

Основу базисной медикаментозной терапии составляют антикислотные и антисекреторные препараты. К ним в первую очередь относят антациды. Они характеризуются быстрым, но очень недлительным действием, поэтому их применяют как симптоматические средства (для купирования болей и диспепсических расстройств). Рекомендуют невсасывающиеся антациды (магния гидроксид, алюминия фосфат, гастал, гастрофарм и др.). оказывающие также обволакивающее, адсорбирующее и некоторое репаративное действие.

В качестве антисекреторных препаратов используют блокаторы Н₂-рецепторов ранитидин (150 мг 2 раза в сутки); фамотидин (20 мг 2 раза в сутки). Они подавляют выработку соляной кислоты, пепсина; увеличивают продукцию желудочной слизи, секрецию бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке, нормализуют гастродуоденальную моторику.

Рекомендуют 7-дневные тройные варианты эрадикационной терапии с включением висмута трикалия дицитрата, метронидазола и тетрациклина (классическая тройная терапия) и варианты с одним антисекреторным препаратом в сочетании с антибиотиком и метронидазолом. При недостаточной эффективности терапии или осложнённом течении заболеваний используют 7-10-дневную четырёхкомпонентную схему лечения (антисекреторный препарат, висмута трикалия дицитрат, антибиотик, метронидазол). Дальнейшее лечение продолжают одним антисекреторным препаратом в половинной дозе до рубцевания язвенного поражения, ликвидации обострения туберкулёзного процесса и возможности приёма противотуберкулёзных препаратов внутрь.

Схему терапии гастродуоденального заболевания у больного туберкулёзом лёгких определяют в каждом отдельном случае с учётом медикаментозной нагрузки и степени тяжести гастрита или язвенной болезни. При их благоприятном течении, непродолжительных и редких обострениях, небольших язвенных дефектах используют препараты с меньшей антисекреторной активностью. В случаях выраженной клинической симптоматики, больших язвенных дефектов и при наличии осложнений целесообразно применение препаратов с длительным антисекреторным действием в сочетании с наиболее эффективными антихеликобактерными средствами.

Эффективность лечения должна быть подтверждена эндоскопическим исследованием с прицельной биопсией и установлением эрадикации Н. pylori.

Принципиально иной подход к лечению хронического гастрита с секреторной недостаточностью. При этой форме используют:

• средства заместительной терапии (натуральный желудочный сок, бетаин + пепсин и др.);
• препараты, стимулирующие секреторную функцию желудка (инсулин, аминофиллин. препараты кальция);
• препараты, влияющие на тканевый обмен, трофику и процессы регенерации слизистой оболочки (натрия нуклеинат, ферменты, витамины); в случаях развития мегалобластной анемии - витамины В₁₂, гидроксокобаламин, цианокобаламин.

Лечение в условиях санатория показано больным с ремиссией или состоянием затихающего обострения туберкулёза и болезней желудочно-кишечного тракта.

Возможно лечение и при впервые выявленном в санатории заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки с малосимптомным, неосложнённым течением и язвенным дефектом небольшого размера.

Санаторное лечение направлено на закрепление достигнутых ранее результатов, мобилизацию адаптационных возможностей организма, повышение работоспособности, завершение подготовки больного к активной профессиональной деятельности.

В период диспансерного наблюдения перед проведением профилактического противотуберкулёзного лечения целесообразно предварительное назначение диетического режима, антацидов и репарантов.