Диссертации по туберкулезу у детей

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Шурыгин Александр Анатольевич. Оптимизация диагностики, лечения и профилактики туберкулеза у детей и подростков : диссертация . доктора медицинских наук : 14.00.26 / Шурыгин Александр Анатольевич; [Место защиты: ГУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН"].- Москва, 2009.- 241 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы. В настоящее время туберкулез продолжает оставаться одной из наиболее актуальных медико-биологических и социально-экономических проблем, стоящих перед мировым сообществом. В 1993 году ВОЗ провозгласила туберкулез глобальной опасностью для человечества.

В Российской Федерации заболеваемость населения туберкулезом с начала 90-х годов возросла в 2,5 раза, достигнув в 2008 году 85,1 на 100 000 населения. При этом смертность увеличилась в 2,8-3,0 раза (18,4 на 100 000 населения) [Хоменко, 1995; Перельман, 2001; Онищенко, 2003; Ерохин, 2004; Левашов, 2005; Шилова, 2005; Аксенова, 2007; Фирсова, 2008].

Общая эпидемическая ситуация по туберкулезу в Пермском крае, как и в России, по-прежнему характеризуется как напряженная [Перельман, 2005].

Рост лекарственно-резистентных форм туберкулеза ставит новую проблему - разработку методов профилактического лечения лиц контактных и больных с учетом чувствительности микобактерий туберкулеза у источника инфекции [Медников, 2006; Фирсова, 2006; Овсянкина, 2009].

В последние годы наметилась тенденция к увеличению в популяции числа детей с иммунопатологическими синдромами: нарушением противоинфекционной защиты, аллергическим, аутоиммунным, иммунопролиферативным [Хаитов, 1999; Караулов, 2002; Черешнев, 2004]. Вторичная иммунная недостаточность в 80-90% случаев проявляется в виде синдрома нарушения противоинфекционной защиты [Петров, 1991] с ростом числа детей с рецидивирующими респираторными инфекциями и манифестными формами оппортунистических инфекций [Покровский, 1999; Альбицкий, Баранов, 2003]. Остаются неизученными распространенность и характер клинико-лабораторных проявлений оппортунистических инфекций среди детей и подростков, инфицированных МБТ и больных туберкулезом. Поэтому необходимость изучения клинико-эпидемиологических особенностей туберкулеза у детей и подростков в современных условиях, в том числе при сочетании с иммунопатологическими синдромами, не вызывает сомнения [Овсянкина, 2009].

Клинические проявления рецидивирующей инфекции, вызванной вирусами простого герпеса, являются несомненным

маркером нарушения иммунитета [Исаков, 1999; Хахалин, 2000; Гранитов, 2001; Самгин, 2002]. Доказано, что хроническая вирусная инфекция может вызывать пожизненную иммуносупрес-сию [Гранитов, 2001; Ершов, 2002; Исаков, 2006]. Однако характер взаимовлияния туберкулеза и герпесвирусных инфекций до настоящего времени неизвестен, в то время как своевременная диагностика и терапия иммунных нарушений могли бы существенно улучшить прогноз заболевания, особенно в периоды гормональной перестройки организма у инфицированных МБТ детей старшего возраста и подростков.

В литературе последних лет есть единичные сообщения о состоянии иммунного статуса детей и подростков при туберкулезе, тем не менее важной задачей является не только своевременное выявление вторичных иммунных расстройств, но и разработка методов их коррекции [Елуфимова, 1979; Сиренко, 1993; Гергерт и др., 1995; Русакова, 2001; Фирсова, 2006].

Лечение туберкулеза у детей и подростков требует изучения и совершенствования методов введения химиопрепаратов и современных иммунокорректоров с максимальной приближенностью к участкам специфического процесса, в частности, методом регионарной лимфотропной химиотерапии [Левин, 1986].

Не до конца изученным остается вопрос о реактогенности вакцины БЦЖ для иммунокомпрометированных детей.

Нуждается в оптимизации профилактика туберкулеза у детей и подростков, инфицированных МБТ. Отсутствуют конструктивные предложения по улучшению методик специфической и патогенетической терапии в условиях детского специализированного санатория. Перечисленные проблемы свидетельствуют об актуальности диссертационного исследования.

Изучить современные клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза у детей и подростков, разработать научно-обоснованные мероприятия по оптимизации диагностики, лечения и профилактики с оценкой их эффективности.

1. Изучить клинико-эпидемиологическую характеристику туберкулеза у детей и подростков в современных условиях на примере Пермского края.

Оценить характер взаимовлияния туберкулеза и оппортунистической инфекции, вызванной вирусами простого герпеса, у детей с синдромом нарушения противоинфекционной защиты.

Установить частоту и характер осложнений при вакцинации БЦЖ.

Разработать научно-обоснованные методики для оптимизации лечения и профилактики туберкулеза у детей и подростков.

Оценить эффективность разработанных методик оптимизации лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.

Дана оценка современной эпидемиологической характеристики и клинических особенностей туберкулеза у детей и подростков в Пермском крае; представлен социальный портрет больного туберкулезом подростка в Пермском крае.

Впервые показано, что туберкулез легких у детей старшего возраста и подростков развивается на фоне СНПЗ с ведущими клиническими проявлениями в виде оппортунистических гер-песвирусных инфекций (ВПГ, ЦМВИ), хронической патологии ЛОР-органов и рецидивирующих инфекций респираторного тракта. Доказана иммунокомпрометированность младших школьников, инфицированных МБТ с нормергической туберкулиновой чувствительностью.

Впервые научно обоснована и доказана эффективность модифицированной методики лимфотропного введения изониази-

да; комплексного лечения инфильтративного туберкулеза у детей старшего возраста и подростков на стационарном этапе с лимфотропным применением иммунокорректора ронколейкина; ультрафиолетового облучения аутокрови; у инфицированных МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину, в условиях специализированного санатория - методики электрофореза туберкулина; у инфицированных МБТ дошкольников специализированного ДОУ - комплексного медико-педагогического подхода.

Обосновано выделение новорожденных в группы риска развития осложнений при вакцинации БЦЖ.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют оптимизировать диагностику туберкулеза, выявить функциональные особенности иммунной системы и научно обосновать подходы к проведению адекватных противотуберкулезных мероприятий у больных, а также детей и подростков из групп риска.

Доказана возможность снижения частоты и тяжести поствакцинальных осложнений при отборе новорожденных, с учетом факторов риска и применением у иммунокомпрометирован-ных вакцины БЦЖ-М.

Оптимизация диагностики глубины поражения бронхов при туберкулезе легких методом БАЛ может быть достигнута путем определения количества возврата введенного физраствора и расчета величины нейтрофильно-макрофагального коэффициента (патент на изобретение №2319961 от 11.10.06 года).

В целях ускорения излечения и сокращения сроков пребывания в стационаре рекомендовано включение в стандартный

комплекс лечения больных туберкулезом детей старшего возраста и подростков модифицированной методики лимфотропно-го введения изониазида, внутривенного или лимфотропного введения иммунокорректора ронколейкина (патент на изобретение №2254872 от 28.01.2004 года), а также УФОАК.

Снижение специфической гиперергии, усиление клеточного иммунного ответа, значительное улучшение состояния здоровья и эффективная профилактика заболевания туберкулезом у инфицированных МБТ детей с гиперчувствительностью к туберкулину осуществляются при туберкулинотерапии методом электрофореза.

Иммунореабилитационные мероприятия, направленные на купирование инфекционного синдрома у детей, инфицированных МБТ, с применением виферона, адаптогена, поливитаминов, санации хронических очагов инфекции, медико-педагогических методик для нормализации нервно-психического статуса позволяют достоверно повысить иммунную защиту, снизить чувствительность к туберкулину и исключить их из группы риска по заболеванию туберкулезом.

Личное участие автора

Анализ первичной медицинской документации и материалов официальной статистики. Клиническое обследование детей и подростков с анализом параклинических данных. Разработка новых методов лечения в комплексной этиопатогенетическои терапии, их внедрение. Проведение ультрафиолетового облучения крови, лимфотропного введения изониазида и ронколейкина. Назначение и контроль эффективности иммунореабилитаци-онных мероприятий в специализированном санатории и ДОУ. Анкетирование. Статистическая обработка материала и его изложение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Пермском крае является напряженной вследствие значительного утяжеления его клинических форм у детей и подростков. Наиболее распространенная форма среди детей старшего возраста и подростков - инфильтративный туберкулез легких. Тенденция к увеличению частоты поствакцинальных БЦЖ-осложнений связана с иммунокомпроментированностью новорожденных и их матерей.

Социальный портрет больного туберкулезом подростка позволяет оптимизировать медико-педагогическую тактику.

Эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких у детей старшего возраста и подростков в комплексной терапии повышается при использовании лимфотропного введения изониазида, ронколейкина и ультрафиолетового облучения аутокрови, тем самым нормализуются гематологические и иммунологические показатели, рентгенологическая динамика и улучшается качество жизни.

Повышение иммунной защиты у инфицированных МБТ детей с гиперчувствительностью к туберкулину в условиях санатория возможно при включении в схему профилактического лечения туберкулинотерапии методом электрофореза. Для повышения эффективности иммунореабилитационных мероприятий у дошкольников, инфицированных МБТ, необходимо купирование инфекционного синдрома с применением виферона, адаптогена, поливитаминов в комплексе с санацией хронических очагов инфекции и медико-педагогическими методиками для нормализации нервно-психического статуса.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр фтизиопульмонологии и педиатрии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А.Вагнера, кафедр фтизиатрии Уральской и Ижевской государственных медицинских академий.

Апробация работы

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 63 научные работы, из них 47 статей, в том числе 13 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Созданы 3 патента на изобретения, 1 рацпредложение, 2 интеллектуальных продукта.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на страницах ма-

шинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 55 рисунками, 69 таблицами, 9 клиническими примерами.

На правах рукописи

СТАВИЦКАЯ НАТАЛИЯ ВАСИЛЬЕВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА
ПРИ ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
У ДЕТЕЙ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Дорошенкова Алла Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ

Гергерт Владислав Яковлевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Литвинов Виталий Ильич

доктор медицинских наук, профессор

Король Оксана Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

Кноринг Беатриса Ефимовна

(191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел. 579-25-84)

Ученый секретарь диссертационного совета

д-р мед. наук, проф. Т.И. Виноградова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность работы. В XXI век человечество вступило с высокой заболеваемостью туберкулезом. Предполагалось, что туберкулез останется одним из самых тяжелых заболеваний в мире до 2010 года (C. Dye, 2000). Однако в последние годы туберкулез стал характеризоваться высокой тенденцией к прогрессированию, быстрым развитием каверн, полирезистентностью возбудителя к противотуберкулезным лекарствам (Кибрик Б.С. и соавт., 2005; Мишин В.Ю., 2008; Crofton G. et al., 2001; Крофтон Дж., Ван Деп А., 2003; Raviglione M., 2003; Gomez J.E. et al., 2004; Reider H.L., 2008). Появление и быстрое распространение туберкулеза с обширной лекарственной устойчивостью (XDR-TB) обусловило анонсирование новой стратегии ВОЗ, рассчитанной на период до 2015 года, центральным положением которой объявлено продолжение интенсивных исследований в области туберкулеза (WHO, 2006).

Россия, по подсчетам ВОЗ, входит в число 22 стран мира с наиболее высоким уровнем распространения туберкулеза, суммарный вклад которых в мировую расчетную заболеваемость составляет 80% (Ерохин В.В., 2006; Перельман М.И., 2007). В 2007 году уровень заболеваемости туберкулёзом в Российской Федерации составил 82,6 на 100 тысяч населения; умерло в течение года 25 900 человек, т.е. каждый день от туберкулеза в России умирает 71 человек (Туберкулез в Российской Федерации, М., 2007).

Отражением эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу является показатель заболеваемости детского населения. За последние несколько лет его уровень практически не меняется и составляет 16,4 на 100 000 населения (Туберкулез в Российской Федерации, М., 2007). В клинической структуре болезни у детей по-прежнему преобладает туберкулез органов дыхания (Кривошеева Ж.И. и соавт., 2004; Tewari A.D. et al., 1996; Wagnier A. et al., 1997; Lalvani A. et al., 2007). Рост числа заболевших сопровождается изменением структуры заболеваемости - увеличением удельного веса деструктивных форм с бактериовыделением. Фаза распада диагностируется в 26,2-29,1% случаев (Мотанова Л.Н. и соавт., 2008), бактериовыделение - в 14,3%-24,9% (Белобородова Н.Г., Чугаев Ю.П., 2003; Жебуртович Н.В., Флетчер И.Н., 2003).

Ухудшение эпидемиологической ситуации привело к увеличению числа инфицированных туберкулезом лиц. Согласно официальным статистическим данным, за последнее 10-летие инфицированность туберкулезом детей в России увеличилась в 2,5 раза и в настоящее время в 10 раз превышает аналогичный показатель в развитых странах (Аксенова В.А., 2007).

Заболеваемость подростков в среднем в 2,5 раза выше данного показателя у детей (Александрова Е.Н. и соавт., 2003, Михайлова Ю.В. и соавт., 2009). На подростковый возраст приходится самое многообразное проявление туберкулезной инфекции - от первичного инфицирования до заболевания вторичным туберкулезом (Сиренко И.А., 2001; Унтанова Л.С., 2003; Король О.И., Лозовская М.Э., 2005). Ряд авторов отмечают, что у подростков редко выявляется туберкулез в периоде ранней туберкулезной инфекции. Чаще заболевают давно инфицированные подростки (Барышникова Л.А., Аксенова В.А., 2003). Удельный вес вторичных форм составляет почти 70%, что сближает подростков по структуре клинических форм со взрослыми больными (Русакова Л.И., 2001).

Персистирование жизнеспособных M. tuberculosis на протяжении всей жизни в зараженном организме определяет особенность инфекционного процесса – как малую болезнь, - с длительным скрытым течением и постоянной угрозой развития заболевания при снижении сопротивляемости инфекции (Rook G.A., Bloom B.R., 2002).

Обобщенное представление об этапности в патогенезе туберкулеза (Dannenberg A.M., 1989) возродило интерес среди исследователей к проблеме латентной (скрытой) туберкулезной инфекции (LBTI) в отличие от манифестной (явной).

В консенсусе, опубликованном TB NET (A Tuberculosis Network European Trails Group, 2009), термин LBTI рекомендовано употреблять в отношении пациентов, инфицированных микобактериями туберкулеза без клинических и других симптомов активной болезни.

В настоящее время есть некоторые данные о том, что предрасположенность к туберкулезу, в определенной степени, обусловливается генетическими факторами. Не вызывает сомнений, что развитие инфекционного процесса определяется не только свойствами возбудителя (вирулентность, контагиозность, лекарственная устойчивость и др.), но и индивидуальными особенностями макроорганизма, которые являются отражением его генетической структуры (A.J. Frodsman, A.V.S. Hill, 2004).

Многочисленными иммунологическими исследованиями установлено, что основная роль в защите организма от туберкулезной инфекции принадлежит клеточному иммунитету, который в значительной мере определяет тяжесть, течение и исход туберкулезного процесса (Авербах М.М., 1976, 1980; Shijaha N.N. et al., 1992; Kaufmann S., 1995; Pilheu D.J.A. et al., 1995; Boom W.H., 1996; Colston M.J., 1997).

Согласно теории поляризации иммунного ответа, Т-лимфоциты-хелперы 1 типа (Th1) ответственны за развитие клеточного иммунитета, а Т-лимфоциты-хелперы 2 типа (Th2) - гуморального. Многие исследователи придерживаются гипотезы о нарушении соотношения между реакциями типов Th1 и Th2 как одной из причин, лежащих в основе прогрессирования первичной туберкулезной инфекции или развития рецидивов этого заболевания (Bloom B., 2000 и др.)

Отсутствие в современной литературе консолидированной позиции о взаимосвязи гаплотипа человека, и в частности, генов HLA и NRAMP1 с направленностью клеточного и гуморального звеньев иммунитета при туберкулезе органов дыхания у детей и подростков, определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования:

Разработка персонифицированной программы профилактики туберкулеза у детей с латентной туберкулезной инфекцией в зависимости от генетической устойчивости/предрасположенности к заболеванию и динамичности взаимоотношений Th1/Th2.

Задачи:

Установить генетические факторы устойчивости и предрасположенности к туберкулезу у детей славянской национальности - жителей Краснодарского края.
Определить наличие генетических факторов предрасположенности к туберкулезу у детей, заболевших туберкулезом, и здоровых, инфицированных микобактериями туберкулеза.
Разработать критерии определения риска прогрессирования латентной туберкулезной инфекции у детей с конверсией туберкулиновой чувствительности.
Разработать новые подходы к профилактике локальных форм туберкулеза у детей с учетом генетических факторов и иммунологических реакций макроорганизма в ответ на M. tuberculosis.

Научная новизна работы

Впервые у детей славянской национальности - жителей Краснодарского края выявлены генетические факторы устойчивости/ предрасположенности к туберкулезу.

Проведенное на основе современных молекулярно-генетических методов генотипирование HLA DRB1 локуса показало наличие положительной ассоциации туберкулеза со специфичностями HLA DRB1 *04 и *16, что позволило рассматривать эти аллели как генетические факторы предрасположенности к туберкулезу. Отрицательная ассоциация с заболеваемостью туберкулезом обнаружена для специфичностей HLA DRB1 *03, *11, *12, которые следует рассматривать как детерминирующие устойчивость к туберкулезу.

Впервые получены данные по распределению генотипов локуса INT4 гена NRAMP1 у больных туберкулезом органов дыхания и здоровых детей Краснодарского края. Установлено, что генотип С/С встречается у 10,2% обследованных детей и только у здоровых, что определяет его как маркер устойчивости к туберкулезу. У больных туберкулезом детей в 58,9% обнаружен генотип G/G, тогда как у здоровых - в 33,9%, что дает основание считать его генетическим фактором предрасположенности к туберкулезу.

Впервые предложена комплексная программа диагностики прогрессирования латентной туберкулезной инфекции по результатам молекулярно-генетических и иммунологических исследований.

Научно обоснована возможность включения полученных данных по устойчивости/предрасположенности к туберкулезу в генетический паспорт новорожденных с целью своевременной диагностики угрозы прогрессирования LTBI после констатации возникновения инфекции в детском и подростковом возрасте.

Практическая значимость исследования

Проведенное исследование показало, что выявление генетических факторов, детерминирующих предрасположенность к заболеванию туберкулезом, является необходимым условием для обоснованной персонифицированной лечебной тактики у детей с латентной туберкулезной инфекцией.

Разработан комплекс молекулярно-генетических тестов, по которым можно определить генетическую устойчивость/предрасположенность к туберкулезу и осуществлять противотуберкулезные профилактические мероприятия с учетом прогнозирования их адекватности и эффективности. Так, при обнаружении в локусе INT 4 гена NRAMP1 генотипа G/G и наличии специфичностей *04 или *16 гена HLA локуса DRB1 следует диагностировать предрасположенность к заболеванию туберкулезом.

С целью определения состояния возникшей туберкулезной инфекции, необходимо исследование цитокинового индекса (соотношение IFN/IL4, IL18/IL10), как показателя превалирования Th1 или Th2-клеточного ответа на M. tuberculosis. При сдвиге соотношения Th1/Th2 по ключевым цитокинам в сторону повышенной секреторной активности Th2-клеток лимфоцитов (снижение цитокинового индекса менее 2) следует диагностировать прогрессирование латентной туберкулезной инфекции и назначать лечение противотуберкулезными препаратами сроком на 6 месяцев. Эффективность лечения определяется достижением устойчивого превалирования функциональной активности Th1-клеток лимфоцитов (увеличение ЦИ >2).

Положения, выносимые на защиту:

Исследование генетических факторов устойчивости/ предрасположенности к туберкулезу позволяет на индивидуальном уровне прогнозировать угрозу прогрессирования микобактериальной инфекции после ее возникновения.
Генетическими факторами риска по заболеванию туберкулезом среди детского населения славянской национальности Краснодарского края являются специфичности гена HLA-DRB1 *04 и *16. Устойчивость к туберкулезной инфекции определяется специфичностями *03, *11, *12 класса II HLA-системы (патент на изобретение № 2398230 от 13.07.2009 г.).
Генотипирование локуса INT 4 гена NRAMP1 показало, что генотип C/C является маркером устойчивости к туберкулезу, тогда как генотип G/G - маркером предрасположенности к заболеванию туберкулезом.
Персонифицированная программа профилактики туберкулеза у детей при конверсии туберкулиновой чувствительности должна основываться на результатах комплексного исследования генов-кандидатов - HLA и NRAMP1 в сочетании с определением уровня иммунологического ответа на M. tuberculosis по соотношению функциональной активности Th1/Th2-клеток лимфоцитов.
Туберкулез - иммунологически зависимое заболевание, поэтому в отношениях микроб/хозяин необходимо учитывать иммуногенетические возможности ребенка.
У детей с латентной туберкулезной инфекцией при наличии маркера предрасположенности к заболеванию по HLA-системе (аллели *04, *16 DRB1 локуса) и гену NRAMP1 (вариант G/G в локусе INT4), и в случае обнаружения сниженного цитокинового индекса - ЦИ 0,05).

Полученные результаты исследования позволили нам рассматривать аллельные специфичности в генотипе HLA DRB1 *03, *11, *12 как генетические факторы устойчивости, а *04 и *16 - как генетические факторы предрасположенности к заболеванию туберкулезом. Обнаруженные в значительном количестве аллельные специфичности HLA DRB1, одинаково часто встречающиеся у больных и здоровых детей, мы назвали нейтральными и отнесли к этой группе аллели *01, *07, *08, *10,*13, *14, *15.

Следует отметить полное отсутствие у жителей Краснодарского края специфичностей HLA DRB1 *02, *05, *06, *09.

Проведен анализ частоты вариантов генотипа, то есть сочетания двух аллелей системы HLA DRB1 локуса, на устойчивость/ предрасположенность у детей, заболевших локальным туберкулезом, в сравнении со здоровыми новорожденными из популяции (таблица 1) и здоровыми инфицированными МБТ (табл. 2).

Сочетаемость антигенов HLA DRB1, характеризующих устойчивость/предрасположенность к туберкулезу у больных детей и здоровых новорожденных из популяции (%, M±m) n=238

В новых социально-экономических условиях в России отмечается резкое ухудшение по туберкулёзу. Заболеваемость туберкулезом летей в России с 1990 года увеличилась с 7,4 на 100 тысяч детского населения до 20.2 к 2005 году. С конца 20 века, к 2005 году 21 века, нкфнцнрованность мнкобактериями туберкулеза детей возросла с 6% до 20,7%, а в некоторых районах до 70%- Число впервые инфицированных детей за. Читать ещё >

Особенности диагностики инфицирования туберкулезом при атопических заболеваниях и у часто болеющих детей ( реферат , курсовая , диплом , контрольная )

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.,
- 1. 1. Часто болеющие дети н современная ситуация по туберкулезу
- 12. Современные особенности туберкулиновой чувствительности у детей и подростков
КЗ. Современные особенности атопнческнх заболеваний у детей и подростков
ГЛАВА. 2, ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 42 2.1- Общая характеристика обследованных групп пациентов
- 2. 2. Обще клинические н инструментальные методы
- 2. 3. Лабораторные, иммунологические, аллсргологическне методы исследования
- 2. 4. Туберкулнноднагностнка
- 2. 5. Методы статистической обработки полученных результатов
ГЛАВА. 3, РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
- 3. 1. Клиническая жарактернетика обследованных пациентов
  - 3. 1. 1. Аллергический н неаллсргнчсскнй ринит
  - 3. 1. 2. Бронхиальная астма
  - 3. 1. 3. Атонический дерматит
- 3. 2. Результаты ту&ер кул нн од на гностики у детей с, а топическим и заболеваниями и у часто болеющих детей
- 3. 2. 1, Аллергический и неаллсргнчсскнй рнннт
- 3. 2. 2, Бронхиальная астма
- 3. 2. 3, Атонический дерматит и здоровые
- 3. 3. Сравнительный анализ туберкулиновой чувствительности у детей с атоническими ааЕголсванинмн и у часто болеющих детей
- 3. 4. Показатели иммунитета у детей с атоническими заболеваниями и у часто бйлемицн! детей и их сравниIельнан характсрнстнка
- 3. 5. Дна гностика ннфнинро&инин ¡-уберкулном н моделирование поставкиниальной и инфекционной пл юр] ни у детей с атонически мн заболеваниями н у часто болеющих детей
Акту альность проблемы. За последние 10 лет отмечается негативная динамика в состоянии здоровья детей. Результаты Всероссийской диспансеризации детей 2002 г. подтвердили основные тенденции в состоянии здоровья детей, сформировавшиеся за последнее десятилетие. Детскую популяцию России можно охарактеризовать на основе распределения по группам здоровья- 1 группа (практически здоровые дети, у которых не отмечены факторы риска) — 32,05%- 2 группа (с риском развития хронической патологии и функциональными нарушениями) — 5t, 7%- 3 группа (с хроническими заболеваниями, включая также 4 и 5 группы с патоло^ей в стадии субкомпснсацин и декомпенсации и инвалндизнруютими проявлениями) — 16,24%, Негативная динамика, а отношении 3 группы здоровья, связана с накоплением заболеваний, в основном, обусловленных давлением экологических и социальных факторов среды (Баранов A.A., 2001; , , , 2004).

Одновременно с ухудшением общей картины детской заболеваемости, значительно осложнилась проблема туберкулеза у детей и подростков. Крайне неблагоприятная эпидемиологическая ситуация складывается по туберкулезу среди детей н подростков не только в России, но и во всем мире (Псрельман М.И., 2001; Мохначсвскзя А, И., , 2006; Dolin PJ., Ravi gl ion M.S., Kocht A" ?994- Валу IL Bloom, Peier M. Small, 1998; Kochi A., 2001; Raviglione M.C., 2001).

В новых социально-экономических условиях в России отмечается резкое ухудшение по туберкулёзу. Заболеваемость туберкулезом летей в России с 1990 года увеличилась с 7,4 на 100 тысяч детского населения до 20.2 к 2005 году. С конца 20 века, к 2005 году 21 века, нкфнцнрованность мнкобактериями туберкулеза детей возросла с 6% до 20,7%, а в некоторых районах до 70%- Число впервые инфицированных детей за последние 10 лет увеличилось более чем в 2 раза. Ежегодно инфицируется 2% всего детского населения (Лебедева Л.В. с совет, 1995; с соавт., 1997; Король О. И, с соант., 1999; Шилова MB-, 1999; ., 2000; , 2001; Аксенова В, А., 2002; , , ., 2003; Аксенова В.А." 2004),

В городе Самара отмечается рост заболеваемости детей туберкулёзом с 4'5 на 100 тысяч детского населения к началу 90х годов 20 века до 17 на 100 тысяч к началу 21 иска, неуклонно растёт количество инфицированных детей (Бородулнн Б.Е., Барышникова Л, А. Бородулнка Н, А, 2004).

Согласно данным ВОЗ, в настоящее время около 5% взрослого населения планеты и 15% детского страдают аллергическими заболеваниями, Ежегодный повсеместный рост аллерголатологин, усиление тяжести клинического течения и резкое снижение качества жизни пациентов превратили проблему аллергии в глобальную медико-социальную проблему (Ильина HR. 1996; BjorkMcn В., 1997; Kristal L. Klein P.A. 2000; Rautava S., Kalliomakt M" Isolauri E" 2002; Kemp A. t Bjorksten В. 2003).

В Российской Федерации каждый четвертый россиянин страдает той или иной формой аллергии, а в крупных промышленных городах, в экологически неблагоприятных регионах, уровень аллергических заболеваний среди населения достигает 30−60%. За последние 30 лет распространенность аллергических заболеваний повсеместно удваивается каждые 10 лет (Хаитов P.M., Богова A.B., , 1998; Хаитов P.M., 2004).

Самарская область относится к региону с высокой антропогенной нагрузкой, внутри области есть терркггорин, имеющие статус экологического бедствия. По результатам комплексных осмотров 64% детей дошкольного возраста и 83% школьного возраста имеют хроническую патологию, увеличивается аллергопатология <Котельников Г. П., 1999; , Стухолова 'Г.И., и соавт. 2002).

В условиях современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу лажным раздело" является повышение качества выявления туберкулеза среди детей н подростков. Основным методом выявления туберкулеза до 14 лет является туберкулниод наги ости ка (Митинская Л. А, «1998, , , 2002).

Проблема эффективности тубсркудиноднагностики как единственного метода массового проверочного обследования детей на туберкулез является сегодня актуальной (Перельман М-И., 2001, Аксенова В, А, 2002; , , Теиьковская Т-Г." , 2003).

В условиях массовой вакцинации БЦЖ (92−95% всех новорожденных) невозможно достоверно установить уровень инфицнровзнности детей микобактериями туберкулеза (отличить поствакиинальную аллергию ш инфекционной туберкулиновой аллергии) (Лебедева Л.В., 1996; 2002; Starice J.K., 1988; MtgUori G-B., Borghesi В., Rossanigo Р. и еоавт. 1992: Mena es D., 1998; Merino J.M., Caspintero L, 1999).

Туберкулиновые пробы, как метод раннего выявления туберкулезной инфекции, на сегодняшний день оказались недостаточно эффективными. Пути повышения эффективности раннего выявления туберкулеза не разработаны (Фнреова В.А.> 2001; Аксенова В. А^, Барышникова Л.А.+ 2003; Александрова E.H., Потапова E.H., , 2003; , Романов В, В., 2006).

В литературе много противоречивых данных o чувствительности к туберкулину у детей с аллергическими заболеваниями и возникают проблемы с интерпретацией результатов плановой туберкулнноднагностики (Козлова О Ф., , , и соавт., 2003; Kimiira М., Converse PJ., 1999; Shirakawa Наго, Enomolo Tadao el al., 1997; Von Mutius E, 1999). Цель исследования.

Целью работы является решение проблемы ранней диагностики инфицирования туберкулезом при атонических заболеваниях и у часто болеющих детей.

1. Изучить особенности раннего периода туберкулезной инфекции у часто болеющих детей с атоническими и неаллергнческимн заболеваниями

2. Провести сравнительный анализ туберкулиновой чувствительности у детей с различными атоническими заболеваниями: бронхиальная астма, атонический дерматит, аллергический ринит. Выявить отличительные особенности чувствительности к туберкулину при аллергическом и неаллергическом рините, атонической н неаллергической бронхиальной астме, атопнческом дерматите.

3. Изучить влияние антигнстамннных препаратов на результаты туберкулиновых проб у детей с атоническими и нсаллсргнчсскими заболеваниями.

А. Оценить уровень общего Г^Е у пациентов с атопнческнми заболеваниями при различной чувствительности к туберкулину, а также изменение уровня при инфицировании туберкулезом. Провести сравнительный анализ динамики изменения уровня общего 1|>Е у часто болеющих детей с атоническими и неаллергическимн заболеваниями.

5. Провести анализ результатов градуированных накожных туберкулиновых проб при монотонных и нарастающих пробах Манту, Оценить эффективность проведения накожной туберкулиновой пробы прик-тестом (уколом).

6. Отобрать на основе комплексного статистического анализа проведённых исследований маркеры инфицирования туберкулезом у часто болеющих детей с атопнчсскнмн и неаллергнческимн заболеваниями.

7, Разработать математическую модель поствакцинальной и инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атоническими заболеваниями.

Научили новизна исследовании,

В работе впервые изучены особенности туберкулиновой чувствительности, показатели гуморального и клеточного иммунитета при пост вакцинальной и инфекционной туберкулиновой аллергии при атонических заболеваниях н у часто болеющих детей.

Проведен сравнительный анализ туберкулиновой чувствительности у часто болеющих детей по сходным нозологическим заболеваниям, отличным по этнологии (аллергический и наллергнческнй фактор).

Изучено влияние атонических заболеваний на выраженность реакции на туберкулин при инфицировании туберкулезом и предложены критерии ранней диагностики инфицирования туберкулезом при атошгческнх заболеваниях,

Впервые изучено влияние инфекционного агента (микобактернн) на выраженность сенсибилизации к неннфекцнонкому аллергену при атонических заболеваниях.

В результате проведенных исследований;

• определены диагностические маркеры инфицирования туберкулезом при атопнческнмн заболеваниях и у часто болеющих детей;

• выявлены изменения уровня общего при различной чувствительности к туберкулину у часто болеющих детей с атоническими и неаллергнческнми заболеваниями;

• на основе математического моделирования разработан метод определения поствакиннальной и инфекционной туберкулиновой чувствительности у часто болеющих детей;

• создан алгоритм диагностики инфицирования туберкулезом у часто болеющих детей, оптимизирующий тактику ведения пациентов врачами педиатрами н фтизиатрами ["https://referat.bookap.info", 5].

Практическая значимость работы.

Полученные результаты позволили улучшить раннюю диагностику инфицирования туберкулезом у часто болеющих детей с атоническими и нсаллергическимн заболеваниями с использованием значимых маркеров,

С целью повышения качества диагностики инфицирования туберкулезом предложен доступный набор рекомендуемых исследований для их включения в план обследования часто болеющих детей с атоническими н неаллергнчсскнми заболеваниями, дополняющие традиционные методы исследования.

Разработанный алгоритм и способ диагностики инфицирования туберкулезом позволят проводить дифференциальную диагностику поствакциналыюй и инфекционной аллергии у часто болеющих детей с атоническими н неаллергнчсскнми заболеваниями.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе центров н отделений фтизиатрии, педиатрии, аллергологии, врачей обшей практики.

Положении, выносимые на и щиту:

1, У часто болеющих детей с атопичсскими заболеваниями при диагностике инфицирования туберкулезом отмечается меньшая выраженность туберкулиновых проб.

2. V часто болеющих детей с хроническими неаллергнчсскнми заболеваниями отмечается более выраженная туберкулиновая чувствительность.

3. У часто болеющих детей, имеющих диагноз ринит или бронхиальная астма, следует проводить исследования для исключения атонического характера заболевания.

4, Иммунологическими маркерами при инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атоническими заболеваниями являются снижение 1&-Е, повышение количества клеток, экспресенрующнх С04+, С08+, СО 16+, и уровня ИЛ-2.

5. Проведение индивидуальной накожной туберкулннодиагностнкн прнк-тестом способствует повышению качества диагностики инфицирования туберкулезом у часто болеющих детей,

6. Методика расчета на основе математического моделирования результатов туберкулиновых проб н иммунологических показателей позволяет диагностировать лосгвакцннальную и инфекционную туберкулиновую аллергию у часто болеющих детей с атоническими и неаллергнческнмн заболеваниями с вероятностью до 98%.

Вислрсикс результатов исследования в практику.

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам диагностики инфицирования туберкулезом применяются в городском противотуберкулезном отделении ГП № 2 г. Самара, противотуберкулезном диспансере Промышленного района г. Самара, областном ГГЩ в городской детской больнице № 1 Г, Самара, в городской больнице № 5. Результаты проведенного исследования включены в программу практических занятий н лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей-педиатров на кафедрах госпитальной педиатрии, детских инфекций, фтизиатрии и пульмонологии Самарского государственного медицинского университета,

Объем н етру! сгура работы

содержит 449 источников, из которых 205 иностранных авторов.

1. Туберкулиновая чувствительность имеет отличительные особенности при атонических заболеваниях и у часто болеющих детей. У детей с атоническими заболеваниями прн диагностике инфицирования туберкулезом отмечается меньшая выраженность туберкулиновых проб. У часто болеющих детей отмечается более выраженная туберкулиновая чувствительность.

2. Детям с атоническими заболеваниями при нарастающем характере проб проводить туберкул инодиагностнку на фоне приема антнгнетамннных препаратов.

3. Применяемая проба Манту 2ТЕ для раннего выявления инфицирования МВТ. недостаточно эффективна прн монотонных и нарастающих результатах туберкулиновых проб прн атопическнх заболеваниях и у часто болеющих детей.

4. Иммунологическими маркерами прн инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атопичсскнми заболеваниями являются снижение повышение количества клеток, зкспресснрующих С1М+, СР8+, С016+, н уровня ИЛ-2.

5. Уровень сывороточного 1йЕ прн атопическнх заболеваниях снижается при инфицировании туберкулезом. Максимально высокий уровень 1&-Е выявлен у детей с атопическнми заболеваниями, нснифнцнрованных мнкобактериями туберкулеза (с отрицательными пробами). У часто болеющих детей при инфицировании туберкулезом отмечается повышение сывороточного

6. Среди детей с атоническими заболеваниями, с отрицательной пробой Манту 2ТЕ, преобладает высокая степень сенсибилизации к неинфекционным аллергенам, чаще встречается поливалентная сенсибилизацияпри инфицировании мнкобактериями туберкулеза преобладает умеренная степень сенсибилизации к аллергенам,

7. Методика расчета на основе математического моделирования результатов туберкулиновых проб и иммунологических показателей позволяет диагностировать ноствакцинальную и инфекционную туберкулиновую аллергию у часто болеющих детей н у детей с атоническими заболеваниями с вероятностью до 98%.

ПРАКТИЧЕСКИ Е РЕКОМЕНДАЦИИ

L У часто болеющих детей с хроническими заболеваниями при проведении туберкулннодиагностнкн следует проводить исследования для исключения атонического характера заболевания.

2, В комплекс обследования детям с атоническими заболеваниями при монотонных н нарастающих пробах Манту 2ТЕ для выявления инфекционной туберкулиновой аллергии рекомендуется включить определение иммунологических показателей: CD4+, CD8+, CD 16+ клеток, ИЛ-2, IgE.

3, При оценке туберкулиновых проб у детей с атопнческими заболеваниями следует учитывать, что диагностика виража может быть при меньшей выраженности туберкулиновой чувствительности.

4, Для постановки накожной градуированной пробы применять прик-тесты, что позволит повысить качество индивидуальной туберкулннолнагностики по сравнению со скарнфнкационным методом,

5, Плановую туберкулинодиагностнку у детей с атопнческими заболеваниями проводить в период отсутствия высокой концентрации причинно-значимых аллергенов на фоне антигистамннных препаратов в течение 3 дней до постановки пробы Манту 2ТЕ и 3 дней до оценки результатов.

6, Использовать предложенный алгоритм для дифференциальной диагностики поствакцинальной к инфекционной аллергии у часто болеющих детей с атопнческими и неаллергнческнми заболеваниями во фтизиатрической практике. не

Читайте также: