Для вакцинопрофилактики туберкулеза используется препарат

Профилактика туберкулёза (социальная и специфическая).

Лекция 8.

Туберкулез – это не только медицинская, но и социальная проблема, поэтому выделяют социальную, санитарную и специфическую профилактику туберкулеза.

Социальная профилактика предполагает проведение широкого комплекса оздоровительных мероприятий, пропаганду здорового образа жизни, которые помогают повысить резистентность не только к туберкулезу, но и к другим заболеваниям.

Специфическая профилактика туберкулёза подразделяется на вакцинопрофилактику и химиопрофилактику.

В настоящее время вакцинация препаратом БЦЖ предусмотрена календарями прививок в 64 странах мира, официально рекомендована ВОЗ в 118 странах. Ревакцинацию БЦЖ проводят 59 стран.

В Российской Федерации массовую вакцинацию против туберкулеза сухими туберкулёзными вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М. Препарат представляет собой живые микобактерии туберкулёза с ослабленной вирулентностью. Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного нестерильного противотуберкулезного иммунитета. Одна прививочная доза содержит 0,05 мг в 0,1 мл растворителя. Срок годности вакцины БЦЖ - 2 года при температуре 5-8ºС.

Прививки проводит специально обученная медицинская сестра (фельдшер), В медицинской карте врачом в день вакцинации (ревакцинации) должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, развернутым дневником, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-м) с указанием дозы вакцины (0,05 или 0,025), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины.

Первичная вакцинация осуществляется здоровым новорожденным детям на 3-7 день жизни.

Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель. Дети с положительными или сомнительными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ревакцинации БЦЖ не подлежат.

Для вакцинации (ревакцинации) применяют одноразовые туберкулиновые шприцы вместимостью 1,0 мл. Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.

Препарат не подлежит применению:

1. При отсутствии этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении;

2. При истекшем сроке годности;

3. При наличии трещин и насечек на ампуле;

4. При изменении физических свойств препарата (сморщенная таблетка, изменение цвета, наличии посторонних включений или не разбивающихся при встряхивании хлопьев в разведенном препарате.

Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл в ампулу с 20-дозной вакциной переносят стерильным шприцем, вместимостью 2,0 мл, с длинной иглой, 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида, а в ампулу с 10-дозной вакциной - 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Неиспользованную вакцину уничтожают путем кипячения в течение 30 минут, автоклавирования при 126º С 30 минут или погружения в 5% раствор хлорамина на 60 мин.

Для одной прививки шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку - 0,1 мл.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70º спиртом. При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7-9 мм, исчезающая обычно через 15-20 мин.

Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс. Запрещено наложение повязки и обработка йодом или другими дезинфицирующими растворами место введения вакцины.

Через 3-6 недель после вакцинации в месте введения образуется папула, затем формируется пустула, пустула вскрывается и образуется корочка. Отпадение корочки происходит обычно на 4 месяце после прививки. Спустя 6 месяцев у 95-97% привитых имеется поверхностный рубчик до 10 мм в диаметре. У ревакцинированных детей местная реакция развивается быстрее, через 1-2 недели. Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ:

1. Недоношенность при массе тела при рождении менее 2 500 г.

2. Острые заболевания: внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания.

3. Гемолитическая болезнь новорожденных

4. Поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой.

5. Тяжелые генерализованные кожные поражения.

6. Иммунодефицитное состояние (первичное).

7. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

Согласно приказу № 109 детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей, вакцинация БЦЖ в родильном доме не проводится, откладывается до 18 мес., когда окончательно устанавливается, инфицирован ли ребенок ВИЧ.

На территории Иркутской области имеется приказ № 697 от 3.06.2006 г., разрешающий прививку вакциной БЦЖ-м в родильном доме детям из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции.

Противопоказания к ревакцинации БЦЖ:

1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививка разрешается через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии.

2. Иммунодефицитные состояния, врожденные или приобретенные (в том числе ВИЧ-инфекция).

3. Злокачественные новообразования.

4. Проведение лучевой терапии, лечения иммунодепрессантами или цитостатиками по поводу какого-либо соматического заболевания. Возможно проведение прививки не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.

5. Перенесенный туберкулез

6. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л на момент ревакцинации.

7. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ

При контакте с инфекционными больными прививки проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.

Вакциной БЦЖ-М прививают:

1. Недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более в родильном доме, при восстановлении первоначальной массы тела - за день перед выпиской.

2. Недоношенных новорожденных в отделениях выхаживания с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой.

3. Детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний вакцинируют в детских поликлиниках.

4. На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу (показатель заболеваемости туберкулезом ниже 80 на 100 000 населения) вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорожденных.

Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в течение первых двух месяцев без предварительной туберкулинодиагностики.

Детям старше 2-месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют детей с отрицательной реакцией на туберкулин. Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

|	следующая лекция ==>
Я лекция. Древнейшие цивилизации –возникли в течение III тыс	|	Лимфадениты

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Действующее вещество

Инструкция по медицинскому применению - РУ №

Дата последнего изменения: 27.04.2017

Лиофилизат для приготовления суспензии для внутрикожного введения.

Одна доза препарата содержит:

Активный компонент: микробные клетки БЦЖ - 0,05 мг.

Вспомогательное вещество: натрия глутамата моногидрат (стабилизатор) - не более 0,3 мг.

Препарат не содержит консервантов и антибиотиков.

Выпускается в комплекте с растворителем - натрия хлорид растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций 0,9%.

Пористая масса, порошкообразная или в виде тонкой ажурной таблетки белого или светло-желтого цвета, легко отделяющаяся при встряхивании от дна ампулы. Гигроскопична.

Живые микобактерии вакцинного штамма Mycobacterium bovis, субштамма BCG- I размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу.

Активная специфическая профилактика туберкулеза у детей на территориях с показателями заболеваемости туберкулезом, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом.

1. Недоношенность, масса тела при рождении менее 2500 г.

2. Внутриутробная гипотрофия III-IV степени.

3. Острые заболевания и обострение хронических заболеваний. Вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.).

4. Детям, рожденным матерями, необследованными на ВИЧ во время беременности и родов, а также детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, не получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку, вакцинация не проводится до установления ВИЧ-статуса ребенка в возрасте 18 месяцев.

5. Иммунодефицитное состояние (первичное), злокачественные новообразования.

При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.

6. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

Вакцинация против туберкулеза детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в период новорожденности), проводится в родильном доме вакциной туберкулезной для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М).

Дети, имеющие противопоказания к иммунизации туберкулезной вакциной БЦЖ, прививаются вакциной БЦЖ-М с соблюдением инструкции к этой вакцине.

1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 мес после выздоровления или наступления ремиссии.

2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 мес после окончания лечения.

3. Больные туберкулезом, лица, перенесшие туберкулез и инфицированные микобактериями.

4. Положительная и сомнительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

5. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.).

6. ВИЧ-инфекция, обнаружение нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами.

При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д. прививки проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.

Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет, и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования.

Не применимо. Препарат используется для вакцинации детей.

Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл растворителя (натрия хлорид растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций 0,9%).

Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3-7 день жизни (как правило, в день выписки из родильного дома).

Дети, не привитые в период новорожденности, вследствие заболеваний, получают после выздоровления вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяца и старше предварительно проводят пробу Манту 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении и вакцинируют только туберкулинотрицательных.

Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Реакция Манту считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции (1 мм). Инфицированные микобактериями туберкулеза дети, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту, ревакцинации не подлежат. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал родильных домов (отделений), отделений выхаживания недоношенных, детских поликлиник или фельдшерско-акушерских пунктов. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. В поликлиниках отбор детей на вакцинацию предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза. При необходимости проводят консультацию с врачами-специалистами, исследование крови и мочи. При проведении ревакцинации в школах должны соблюдаться все вышеперечисленные требования. Во избежание контаминации живыми микобактериями БЦЖ недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями.

Факт выполнения вакцинации (ревакцинации) регистрируют в установленных учетных формах с указанием даты прививки, названия вакцины, предприятия-производителя, номера серии и срока годности препарата.

Вакцину растворяют непосредственно перед применением стерильным растворителем, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних включений.

Шейку и головку ампулы обтирают спиртом. Вакцина запаяна под вакуумом, поэтому сначала надпиливают и осторожно, с помощью пинцета, отламывают место запайки. Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.

Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл растворителя в ампулу, содержащую 10 доз вакцины, переносят стерильным шприцем 1 мл натрия хлорида растворителя для приготовления лекарственных форм для инъекций 0,9%. Вакцина должна раствориться в течение 1 мин. Допускается наличие хлопьев, которые должны разбиваться при 3-4-кратном аккуратном взбалтывании и перемешивании содержимого путем забора обратно в шприц. Растворенная вакцина имеет вид грубодисперсной суспензии белого с сероватым или желтоватым оттенком цвета, без посторонних включений. При наличии в разведенном препарате крупных хлопьев, которые не разбиваются при 4-кратном перемешивании шприцем, или осадка вакцину не используют, ампулу уничтожают.

Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (например, цилиндром из черной бумаги) и использовать сразу после разведения. Разведенная вакцина пригодна к применению не более 1 часа при хранении в асептических условиях при температуре от 2 до 8 °С. Обязательно ведение протокола с указанием времени разведения и уничтожения ампулы с вакциной.

Для одной прививки туберкулиновым шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон около 0,1 мл вакцины для того, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку - 0,1 мл. Перед каждым набором вакцину следует аккуратно перемешать 2-3 раза с помощью шприца. Прививку проводят сразу после набора в шприц прививочной дозы. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному ребенку.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70% этиловым спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слон натянутой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7-9 мм, исчезающая обычно через 15-20 мин.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ последовательно развивается местная специфическая реакция в виде инфильтрата, папулы, пустулы, язвы размером 5-10 мм в диаметре. У первично вакцинированных нормальная прививочная реакция появляется через 4-6 недель. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 месяцев, иногда и в более длительные сроки. У ревакцинированных местная реакция развивается через 1-2 недели. Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур. У 90-95% вакцинированных на месте прививки формируется поверхностный рубец до 10 мм в диаметре.

Случаи передозировки не установлены.

Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 месяца до и после вакцинации БЦЖ. Исключением является вакцинация для профилактики вирусного гепатита В в случае первичной иммунизации.

Для вакцинации (ревакцинации) применяют одноразовые стерильные туберкулиновые шприцы вместимостью 1 мл с тонкими иглами с коротким срезом. Для внесения в ампулу с вакциной растворителя используют одноразовый стерильный шприц вместимостью 2 мл с длинной иглой. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности и инсулиновые шприцы, у которых отсутствует градуировка в мл. Запрещается проводить прививку безыгольным инъектором. После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачивают в дезинфицирующем растворе (5 % раствор хлорамина Б или 3 % раствор перекиси водорода), а затем централизованно уничтожают. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против туберкулеза. Вакцину хранят в холодильнике (под замком) в комнате для прививок. Лица, не имеющие отношения к вакцинации БЦЖ, в прививочную комнату не допускаются.

Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.

Препарат не подлежит применению при:

• отсутствии этикетки на ампуле или маркировке, не позволяющей идентифицировать препарат;
• истекшем сроке годности;
• наличии трещин и насечек на ампуле;
• изменении физических свойств препарата (изменение цвета и т.д.).

Запрещается наложение повязки и обработка йодом и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины во время развития местной прививочной реакции: инфильтрата, папулы, пустулы, язвы.

Неиспользованную вакцину уничтожают кипячением в течение 30 мин, автоклавированием при температуре 126 ºС в течение 30 мин или погружением вскрытых ампул в дезинфицирующий раствор (5% раствор хлорамина Б или 3% раствор перекиси водорода) на 60 мин.

Сведения о возможном влиянии лекарственного препарата на способность управлять транспортными средствами, механизмами.

Не применимо. Препарат используется для вакцинации детей.

Лиофилизат для приготовления суспензии для внутрикожного введения, 0,05 мг/доза - по 10 доз в ампуле. Выпускается в комплекте с растворителем - натрия хлорид растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций 0,9 %. Растворитель - по 1 мл в ампуле.

Комплект состоит из 1 ампулы вакцины и 1 ампулы растворителя.

По 5 комплектов в пачке из картона. В пачку вкладывают инструкцию по применению и нож ампульный или скарификатор ампульный.

В соответствии с СП 3.3.2.3332-16 при температуре от 2 до 8 °С в недоступном для детей месте.

В соответствии с СП 3.3.2.3332-16 при температуре от 2 до 8 °С.

2 года. Препарат с истекшим сроком годности применению не подлежит.

В настоящее время вакцинация БЦЖ завоевала признание во многих странах мира. Она является обязательной в 64 странах и офи­циально рекомендована в 118 странах и территориях. За последние 70 лет иммунизация против туберкулеза проведена сотням миллионов людей в большинстве стран мира. За это время накопился огром­ный фактический материал, позволяющий объективно определить меру влияния данного мероприятия на туберкулезную инфекцию. Конечно, в высокоразвитых странах, где заболеваемость туберкулезом невелика, вакцинируют только группы риска, например эмигрантов из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом в районах их плот­ного проживания или лиц, которые могут заразиться туберкулезом от больных. К сожалению, у нас в России другая ситуация.

Тот факт, что инфицированность населения достигает 85—90%, а заболеваемость туберкулезом исчисляется сотыми и тысячными долями процента, дает основание для признания микобактерий туберкулеза микробами со слабо выраженной патогенностью.

Организм, обладающий достаточной естественной резистентнос-тью, в большинстве случаев в состоянии самостоятельно справиться

Туберкулез у детей и подростков Глава 7. Специфическая вакцинопрофилактика туберкулеза.

с туберкулезной инфекцией (независимо от наличия или отсутствия на момент инфицирования специфического иммунитета). Известно, однако, что доля инфекционного начала в первичных формах тубер­кулеза значительно выше, чем в его вторичных формах. К тому же проявления первичной туберкулезной инфекции в большинстве случаев совпадают с младшим детским возрастом, который, в час­тности, характеризуется сниженной общей сопротивляемостью к инфекционным воздействиям, недостаточной дифференцирован-ностью нейрогуморальных механизмов, склонностью к генерализа­ции патологического процесса.

/ Следовательно, с биологическойточкизрениядетскийвозрастявля-

\ ется наиболее уязвимым для туберкулезной инфекции. Повышение . / специфической резистентности в этих условиях оказывается эффек-

\ тивным средством профилактики туберкулеза. В настоящее время не _N j вызывает сомнений целесообразность вакцинации БЦЖ детей ранне-

/ го возраста в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситу-/ ацией по туберкулезу. В то же время эффективность использования / противотуберкулезной иммунизации в старших возрастных группах зарубежными авторами оценивается весьма скептически.

Материалы этого исследования подтверждают мнение зарубежных авторов, что противотуберкулезная вакцинация не может препятствовать (даже с общебиологических позиций) инфицированию туберкулезом. Однако существование системы многократных противотуберкулезных

прививок БЦЖ безусловно влияет на информированность фтизиатри­ческой службы об уровне инфицированности. В течение первых 3 лет после ревакцинации практически любая положительная проба Манту расценивается как поствакцинальная аллергия (исключение составляют только выраженные и гиперергические реакции). В результате данные об инфицированности зависят в большей мере не от ее истинного уровня, а от охвата декретируемых возрастов противотуберкулезной иммуниза­цией. Увеличение интервалов между противотуберкулезными привив­ками способствовало нарастанию числа лиц с отрицательными реак­циями на туберкулин при уменьшении сомнительной и положительной чувствительности к туберкулину. Следовательно, большинство сомни­тельных и положительных реакций на туберкулин в школьном возрасте обусловлены поствакцинальной аллергией; в этих условиях невозможно объективно судить об уровне инфицированности декретированных контингентов. Реальный уровень инфицирования туберкулезом школь­ников значительно ниже, чем указываемый большинством авторов исследований, проводившихся в условиях трехкратной ревакцинации БЦЖ детей и подростков. Это заключение основывается на анализе динамики чувствительности к туберкулину у одних и тех же детей в тече­ние пяти лет эксперимента. Следует отметить, что в странах, где уровень заболеваемости туберкулезом невысок, вакцинацию БЦЖ не проводят или проводят только в группах риска, так как считают, что более обос­нованным своевременно определить по туберкулиновой пробе (Манту, Тайн-тесту или др.) момент инфицирования микобактериями и начать профилактическое лечение.

Одной из причин длительного сохранения схемы 3-кратной ревак­цинации БЦЖ у нас в стране являлось широко распространенное мне­ние о влиянии данного мероприятия на заболеваемость детей тубер­кулезом. Полученные в ходе нашего исследования данные позволяют утверждать, что в условиях удовлетворительной эпидемиологической ситуации полная или частичная отмена повторных прививок вак­циной БЦЖ не вызвала роста заболеваемости туберкулезом детского населения. Анализ особенностей течения туберкулеза у детей и под­ростков позволил установить, что в школьном возрасте преобладают (в 80%) малые и неосложненные его формы. Следовательно, проведение ревакцинации в этом возрасте не может значительно улучшить клини­ческую структуру заболеваемости. Немногочисленные случаи торпид-ного течения туберкулеза, преимущественно у младших школьников, были обусловлены наличием кальцинатов в лимфатических узлах, что

Туберкулез у детей и гк

Глава 7. Специфическая вакцинопрофилактика туберкулеза.

свидетельствовало о возникновении заболевания еще в дошкольном возрасте. Осложненное течение заболевания с наклонностью к про-грессированию процесса отмечалось преимущественно в подростко­вом и раннем детском возрасте, что совпадает с мнением большинства авторов. Однако при многократной ревакцинации БЦЖ именно под­ростковый возраст оказывается контингентом, в котором проведение противотуберкулезной иммунизации искусственно сокращается: лишь единицы подростков подвергаются ревакцинации БЦЖ, у остальных этому препятствует наличие сомнительных и слабоположительных реакций на пробу Манту, отражающих наличие поствакцинальной аллергии после предыдущих иммунизации.

Многочисленные исследования отечественных авторов и еже­дневная практика фтизиопедиатров показывают, что одной из самых острых проблем организации противотуберкулезной помощи явля­ется несовместимость многократных ревакцинаций БЦЖ и актив­ного выявления туберкулеза с помощью туберкулинодиагностики. Несмотря на разработанные в предыдущие годы рекомендации по определению этиологии чувствительности к туберкулину с помощью клинико-иммунологических методов исследования или организаци­онных подходов, проблема эта теоретически и практически не решена. При многократной ревакцинации БЦЖ установить момент первичного инфицирования довольно сложно; сам факт инфицирования туберкуле­зом нередко констатируется при ретроспективной оценке чувствитель­ности к туберкулину через 2—4 года после первичного инфицирования. Одним из наиболее значимых отрицательных биологических воздейс­твий многократной ревакцинации БЦЖ является гиперсенсибилизация организма детей. Известно, что отрицательный результат пробы Манту с 2ТЕ ППД—Л в большей степени может свидетельствовать об отсутствии инфицирования туберкулезом, нежели об отсутствии поствакциналь­ной аллергии. Даже через год после иммунизации БЦЖ проба Манту с 2 ТЕ может оказаться отрицательной; при этом использование других разведений туберкулина позволяет выявить поствакцинальную аллер­гию у большинства из этих детей. Следовательно, ревакцинации БЦЖ могут подвергаться дети, имеющие поствакцинальную аллергию после предыдущей иммунизации вакциной БЦЖ. Необоснованно частые пов­торные введения аллергена вызывают гиперсенсибилизацию иммунной и нейроэндокринной системы, что не только небезразлично для орга­низма в целом, но и вряд ли способствует повышению специфического иммунитета. Многократно проводимые в школьном возрасте ревак-

цинации БЦЖ последовательно могут увеличивать удельный вес лиц, положительно реагирующих на туберкулин.

Предрасположенность к туберкулезу в определенной степени обус­ловлена генетическими факторами. Это подтверждается разной чувс­твительностью к инфекции у отдельных расовых групп, исследова­ниями у близнецов, а также изучением локуса HLA. Представляется вполне вероятным существование различий также и в реакциях на БЦЖ. В ряде экспериментальных исследований эта гипотеза получила под­тверждение. Эксперименты на мышах позволили идентифицировать генетический локус на хромосоме 1, контролирующий резистентность к БЦЖ, а также к сальмонеллам и лейшманиям. Особый интерес пред­ставляют данные о высокой степени синтении этого региона мышиной хромосомы 1 с регионом хромосомы 2 у человека, позволяющей рас­сматривать его как копию этого гена. В настоящее время этот мыши­ный ген удалось клонировать, установить его последовательность и подтвердить его гомологичность с нижним эукариотным нитратным транспортером. Эти сведения могут иметь отношение к результатам исследований Chan и соавт. (1992), продемонстировавших способность макрофагов мыши, активированных 7- инт ерфероном или а-факто-ром некроза опухоли, продуцировать окись азота, которая оказывает токсическое воздействие на вирулентные M.tuberculosis. Отмечена более высокая эффективность вакцинации БЦЖ у европеоидного населения Джорджии и Алабамы по сравнению с негритянским населением этих штатов. Правда, при этом остались невыясненными и достоверность отмеченных различий, их связь именно с генетическими, а не иными факторами. В последнее время в Англии было проведено два исследо­вания методами случай-контроль по изучению эффективности вак­цинации БЦЖ у иммигрантов из Азии. Цель их состояла в проверке гипотезы о генетических различиях, определивших плохие результаты. Результаты обоих исследований подтвердили более высокий протек-тивный эффект вакцинации БЦЖ у проживающих в Англии выходцев из Азии по сравнению с жителями Чинглепута.

Новые вопросы возникают в отношении вакцины БЦЖ у ВИЧ-инфицированных лиц. Описаны отдельные случаи диссеминирован-ных БЦЖ-итов у детей, сведения о ВИЧ-инфицировании которых были получены уже после введения вакцины БЦЖ. У некоторых из этих детей были высеяны микобактерии бычьего типа. Правда, осталось неясным, относятся ли эти бактерии к БЦЖ или являются результатом инфицирования вирулентными М. bovis вне зависимости

Туберкулез у детей и подростков

#j 7.3. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРИВИВКИ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ 2 (АКТИВНАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА

ТУБЕРКУЛЕЗА)

В России массовая вакцинация против туберкулеза новорожденных проводится двумя препаратами — вакциной туберкулезной (БЦЖ) и вакциной туберкулезной для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М) — лиофилизатами с целью приготовления суспензий для внутрикожного введения.

Биологические и иммунологические свойства. Препараты вакцин БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцин­ного штамма BCG-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глютами-

Глава7. Специфическая вакцинопрофилактика туберкулеза. _____ 87

ната натрия — пористая порошкообразная масса или таблетки белого или кремового цвета, гигроскопична. Вакцина БЦЖ-М — препарат с уменьшенным вдвое весовым содержанием микобактерии БЦЖ в прививочной дозе в основном за счет убитых клеток.

Живые микобактерии штамма BCG-1, размножаясь в организ­ме привитого, приводят к развитию длительного специфического иммунитета к туберкулезу. Иммунитет, индуцированный вакци­ной БЦЖ, формируется примерно через 6 нед после иммунизации. Механизм защиты после прививки против туберкулеза заключа­ется в ограничении гематогенного распространения бактерий из места первичной инфекции. Подавление гематогенного распро­странения возбудителей туберкулеза снижает риск развития забо­левания и реактивации процесса. Главным критерием при опреде­лении методики массовой иммунизации является ее биологическая целесообразность в конкретных эпидемиологических условиях. Общепризнано, что с биологической точки зрения детский возраст является наиболее уязвимым для туберкулезной инфекции, поэтому в настоящее время в странах с неблагоприятной эпидемиологи­ческой ситуацией по туберкулезу не вызывает сомнений целесооб­разность вакцинации против туберкулеза детей раннего возраста. Обе эти вакцины готовят из одного и того же посевного материала — М. bovis штамм BCG-1 Russia.

Качество туберкулезной вакцины (БЦЖ) зависит не только от используемого субштамма, но и от технологии ее изготовления. Живая вакцина БЦЖ состоит как из живых, так и из убитых кле­ток. Часть из них отмирает в процессе выращивания бактерий и изготовления препарата до высушивания, другая, более значи­тельная, — в процессе лиофилизации. Если соотношение живых и убитых клеток в препарате высокое, то в случае применения мень­ших доз вакцины можно получить удовлетворительный результат и минимум нежелательных реакций. Это положение было взято за основу при разработке отечественной вакцины БЦЖ-М.

Туберкулез у детей и подростков

Одна ампула вакцины БЦЖ, запаянная под вакуумом, содер­жит 1,0 мг вакцины, что составляет 20 доз, или 0,5 мг вакцины, т.е. 10 доз. Прививочная доза содержит 0,05 мг препарата (500 000-1 500 000 жизнеспособных клеток) в 0,1 мл растворителя. Одна ампула вак­цины БЦЖ-М, запаянная под вакуумом, содержит 0,5 мг вакцины, что составляет 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата (500 000—750 000 жизнеспособных клеток, т.е. нижний лимит живых бактерий такой же, как и в прививочной дозе вакцины БЦЖ).

1. Специфическая безвредность. Авирулентный российский штамм
БЦЖ-1, как и другие субштаммы, обладает некоторой стабильной
остаточной вирулентностью, достаточной для обеспечения размно­
жения микобактерий БЦЖ в организме привитого. Однако проверка
препарата по этому тесту является, с одной стороны, постоянным
контролем за отсутствием тенденции к усилению вирулентности
штамма, а с другой — мерой предотвращения случайного попадания
на производство вирулентного штамма микобактерий.

2. Отсутствие посторонней микрофлоры. Технология производства
вакцины БЦЖ не предусматривает использование консерванта,
поэтому возможность контаминации препарата должна контроли­
роваться особенно тщательно.

3. Общее содержание бактерий. Тест является важным показателем
стандартности препарата, недостаточное количество бакмассы может
привести к низкой напряженности противотуберкулезного имму­
нитета, а увеличенное содержание бактерий — к нежелательным пост­
вакцинальным осложнениям.

4. Число жизнеспособных бактерий в препарате (специфическая
активность вакцины). Снижение количества жизнеспособных осо­
бей в препарате приводит к нарушению соотношения числа живых
и убитых бактерий, что в свою очередь приводит к недостаточному
защитному эффекту вакцины. Увеличение числа жизнеспособных
клеток может привести к повышенному количеству осложнений на
введение вакцины.

5. Дисперсность. Вакцина БЦЖ после растворения имеет вид гру-
бодисперсной суспензии, однако содержащий большое количество
конгломератов бактерий, что может вызвать осложненную местную
реакцию и лимфадениты у привитых, поэтому показатель дисперс­
ности должен быть не ниже 1,5.

Глава 7. Специфическая вакцинопрофилактика туберкулеза. ____________ 89

6. Термостабилъность. Вакцина БЦЖ достаточно термостабильна.
При хранении в термостате в течение 28 дней сохраняется не менее
30% жизнеспособных клеток БЦЖ. Этот тест позволяет подтвердить,
что при условии правильного хранения препарата вакцина будет
сохранять первоначальную жизнеспособность в течение всего срока
годности, указанного на этикетке.

7. Растворимость. При добавлении в ампулу растворителя в течение
1 мин вакцина должна раствориться.

8. Наличие вакуума. Вакцина находится в ампуле под вакуумом.
Согласно инструкции по применению препарата персонал, проводя­
щий вакцинацию, обязан проверить целостность ампулы и состояние
таблетки и уметь правильно ее вскрывать.

Форма выпуска. Вампулах, содержащих 0,5 или 1,0 мг препарата БЦЖ (10 или 20 доз соответственно) и 0,5 мг препарата БЦЖ-М (20 доз), в комплекте с растворителем (0,9% раствором натрия хлорида) по 1,0 или 2,0 мл в ампуле для вакцины БЦЖ соответственно и 2,0 мл в ампуле для

В одной коробке содержится 5 ампул вакцины БЦЖ или БЦЖ-М и 5 ампул 0,9% раствора натрия хлорида (5 комплектов).

Условия хранения и транспортирования.Препарат следует хранить при температуре не выше +8 С. Срок годности вакцин БЦЖ — 2 года и БЦЖ-М — 1 год. Транспортировка всеми видами транспорта при температуре не выше +8 С.