Эндоскопические методы диагностики туберкулеза

Бронхоскопия. Осмотр бронхов всегда сочетают с осмотром трахеи, т. е. проводят трахеобронхоскопию. Если предвидят необходимость рентгенотелевизионного и рентгенографического контроля, бронхоскопию делают в условиях рентгеноэндоскопи-ческого кабинета (рентгенобронхологическое исследование).

Для бронхоскопии пользуются жестким (металлическим) или гибким бронхоскопом со стекловолоконной оптикой (бронхофиброскоп) (рис. 15).

Основой жесткого бронхоскопа является полый металлический тубус диаметром до 12 мм с приспособлениями для освещения, искусственной вентиляции легких, введения телескопа с различными углами зрения, а также для подсоединения лупы и фотоприставки.

Бронхоскопию металлическим эндоскопом, как правило, проводят под наркозом с искусственной вентиляцией легких в положении больного на спине. Тубус продвигают через рот, гортань и голосовую щель в трахею, а затем и в бронхи. Осмотр бронхов облегчает использование оптических телескопов, которые проводят через тубус.

Бронхофиброскоп имеет небольшой диаметр (5—6 мм и меньше) и хорошо изгибается. Углом изгиба его концевой части можно управлять. Благодаря малому диаметру и хорошей управляемости бронхофиброскопом можно осмотреть не только главные, долевые и сегментарные, но и субсегментарные бронхи. Во всех моделях бронхофиброскопов имеются каналы для отсасывания бронхиального содержимого и проведения различных, в том числе биопсийных, инструментов. Можно также соединить бронхофиброскоп с устройством для передачи цветного эндоскопического изображения на телевизионный экран и записать изображение на видеоленту.

Бронхофиброскопию обычно делают после премедикации под местной анестезией в положении больного сидя в кресле с подголовником. Для анестезии дыхательных путей используют растворы лидокаина, тримекаина, дикаина, новокаина. Бронхофиброскоп проводят в трахею через нижний носовой ход. Можно проводить бронхофиброскоп и через рот, но этот способ менее удобен и применяется главным образом при патологии носовых ходов. В случаях исследования под наркозом бронхофиброскоп вводят через интубационную трубку или через тубус жесткого бронхоскопа (комбинированная бронхоскопия).

В большинстве случаев у взрослых предпочтение отдают бронхофиброскопии. К жесткой бронхоскопии существуют специальные показания: диагностика и остановка легочного кровотечения, диагностика и удаление бронхиолита при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов.

При осмотре бронхов оценивают состояние и кровоточивость слизистой оболочки, характер бронхиального содержимого, диаметр просвета бронхов, эластичность, тонус и подвижность бронхиальной стенки. Фиксируют все другие отклонения от нормы. Фотографируют эндоскопическую картину на цветную пленку (рис. 16). Исследование заканчивают при необходимости забором материала для бактериологического исследования и биопсией.

У больных туберкулезом легких бронхоскопия позволяет не только оценить состояние бронхиального дерева, но и получить материал для гистологической верификации диагноза туберкулеза при отрицательных данных бактериологического исследования, лаважную жидкость для лабораторного исследования.

Исследование лаважной жидкости имеет значение при постановке диагноза. Изучение цитограммы, определение числа Т-лим-фоцитов и их субпопуляций осуществляют у больных с различными диффузными заболеваниями легких. По данным протеоли-тической и антипротеолитической активности лаважной жидкости можно судить об активности легочного процесса, а по уровню липидов и фосфолипидов оценивать состояние сурфактантной системы легких. Иногда из лаважной жидкости могут быть выделены МВТ, которые другими способами выявить не удается.

Торакоскопия (плевроскопия). Исследование заключается в осмотре плевральной полости специальным аппаратом — торакоскопом. Могут быть использованы и другие оптические аппараты, например бронхофиброскоп.

Ранее этот эндоскопический метод широко применяли для осмотра плевры и легкого у больных туберкулезом с искусственным пневмотораксом. Торакоскопия была также необходимым компонентом коррекции искусственного пневмоторакса путем торакокаустики — пережигания плевральных сращений. В настоящее время возможности торакоскопии расширились благодаря совершенствованию инструментария и появлению стекловолоконной оптики. В настоящее время диагностическую торакоскопию довольно широко применяют при плевритах и других заболеваниях плевры, спонтанном пневмотораксе, диффузных заболеваниях легких.

Проведение торакоскопии требует предварительного наложения искусственного пневмоторакса. Легкое должно быть коллабировано на 1/2—1/3 своего объема. У больных с экссудативным плевритом необходимы разгрузочные пункции с замещением жидкости воздухом. Исследование проводят в затемненной операционной под местной анестезией в положении больного на здоровом боку. Торакоскоп вводят в плевральную полость через прокол межреберного промежутка. Точку для введения торакоскопа выбирают с учетом данных рентгенологического исследования. С помощью обычной или волоконной оптической системы осматривают плевральные листки, легкое, при необходимости производят биопсию — щипцовую или пункционную. Торакоскопиче-скую картину можно фотографировать, передавать на телевизионный экран и записывать на видеопленку.

Осложнениями торакоскопии могут быть кровотечение, подкожная эмфизема. Обычно они связаны с погрешностями в технике ее выполнения.

Из-за распространения туберкулеза в России разработаны специальные программы для диагностирования заболевания. Чтобы узнать о патологии на ранней стадии, проводят тщательную диагностику туберкулеза, которая включает в себя лабораторные методы, различные исследования.

Симптоматика

Как определить туберкулез по первым симптомам, зависит от нескольких факторов. Тут важно учитывать, что признаки туберкулеза появляются в зависимости от вида болезни, схожи с заболеваниями органов дыхания.

Чтобы понять, есть ли у тебя туберкулез, обращают внимание на следующие признаки:

Сильное потоотделение, преимущественно по ночам. Данный симптом появляется одним из первых.
Слабость и утомляемость.
Сухой кашель. На последних стадиях патологии сопровождается выделением кровянистой слизи.
Небольшое повышение температуры. У больных туберкулезом наблюдается субфебрильная лихорадка, при которой температура повышается до +37,5°С.

Кроме того, симптомы зависят от вида туберкулеза:

Туберкулез лимфоузлов. В этом случае появляется головокружение, лихорадка, сильная боль в голове и лимфатических узлах, дополнительно наблюдается быстрое снижение веса. Особенно остро такие симптомы проявляются у людей старше 50 лет.
Туберкулезный бронхоаденит. Симптоматика: затрудненное дыхание, хрипы в грудной клетке. Данная форма болезни характеризуется длительным периодом развития.
Мочеполовой туберкулез. Чаще всего встречается у девушек 20-30 лет. Клинические проявления болезни: сбои в менструальном цикле, проблемы с аппетитом, небольшое повышение температуры, боль в животе. У мужчин главный симптом болезни – боль в яичках.
Диссеминированный туберкулез легких. Основные симптомы: сухой кашель, боль в груди, сильная потливость по ночам, побледнение кожи. На более поздних симптомах могут появиться рвота, приступы тахикардии.
Туберкулез костей и суставов. В этом случае наблюдается мышечная боль, утолщение кожи над пораженными участками, повышение температуры тела.

Осмотр пациента

Специалисты знают, как выявить туберкулез на осмотре.

Выявление туберкулеза основывается на следующих отклонениях от нормы:

изменение цвета кожи;
проблемы с метаболизмом, что выражается похудением, общей слабостью организма, снижением иммунитета;
увеличение лимфатических узлов – появление уплотнений, патологических изменений в структуре.

Кроме того, у больных туберкулезом наблюдается неправильное движение легких при совершении вдоха, что также определяют при осмотре.

Рентгенологическое исследование

Лучевая диагностика туберкулеза имеет важное значение в выявлении патологии. В отличие от других методов исследования она позволит быстро распознать болезнь, определить форму, назначить своевременное лечение.

Для выявления туберкулеза используют следующие лучевые методы ранней диагностики:

флюорография (рекомендовано проверяться 1 раз в 2 года);
рентгенодиагностика.

Разница между ними – в величине, четкости снимков, их информативности. Флюорография считается менее информативным методом, поскольку с помощью полученных снимков не всегда удается точно определить расположение очага поражения. Более точен рентгенологический способ, который позволяет определить не только расположение, но и форму туберкулеза в зависимости от степени затемнения очагов поражения.

Проба Манту

Среди основных методов диагностики туберкулеза у детей выделяют кожную аллергическую пробу Манту. Она заключается в введении под кожу туберкулина – это смесь антигенов туберкулезной палочки. Спустя 3 дня после процедуры врач проводит замер результатов.

При выявлении отрицательной пробы осуществляется обязательная вакцинация пациента.

Проверка на туберкулез данным методом проводится в детском возрасте с 12 месяцев. Полное противопоказание к Манту – выявленная аллергическая реакция на вводимое вещество. Если ребенок заболел простудой, у него обострились хронические патологии, необходимо дождаться полного выздоровления.

Проведенная иммунодиагностика туберкулеза может показать следующие результаты:

положительная, если в месте введения туберкулина появляется большая папула размером до 1,6 см;
отрицательная – в этом случае кожа будет чистой;
сомнительная – при такой реакции уплотнение и покраснение будут небольшими.

Исследование мокроты

Врачи могут рассказать, как диагностировать туберкулез без Манту. В этом случае сбор и дальнейшее исследование мокроты на наличие палочки Коха – обязательная диагностическая процедура. Чтобы результат не был искажен, необходимо соблюдать последовательность проведения микробиологии:

Всем пациентам проводится забор 2 образцов жидкости.
Для сбора мокроты необходимо использовать одноразовые пластиковые емкости объемом не менее 50 мл.
Первую порцию секрета человек должен собрать и сдать при первичном посещении поликлиники в день обращения. Вторую – собирает самостоятельно на следующее утро.

Важно соблюдать рекомендации специалистов, чтобы произвести правильный забор:

Биологическую жидкость нужно собирать утром до приема пищи. Ночью образуется больше мокроты, что облегчает процесс, повышает информативность проводимого диагностического теста.
Чтобы предотвратить попадание в жидкость бактерий и микроорганизмов, необходимо перед процедурой почистить зубы.
Перед забором материала нельзя принимать противокашлевые лекарственные средства – в результате их воздействия может быть затруднен отток слизи. Если затруднено отхождение мокроты, то врач может прописать муколитики.

Микробиологическая диагностика проводится следующими способами:

микроскопия по Цилю-Нильсену;
люминесцентный способ;
ПЦР;
бактериологический посев.

Лабораторная диагностика туберкулеза позволяет обнаружить в мокроте палочку Коха. При обнаружении бактерии хотя бы в 1 из проб результат теста считается положительным.

Бронхоскопия

Часто людей интересует то, как провериться на туберкулез, чтобы получить 100% результат. Бронхоскопия при туберкулезе легких у взрослых – один из самых точных методов. Он представляет собой исследование внутренней части дыхательных путей с применением специального прибора – бронхоскопа, оснащенного видеокамерой.

Данное устройство позволяет сделать видеозапись исследуемых органов для их дальнейшего более тщательного изучения. Также при проведении бронхоскопии проводят биопсию – берут часть материала на исследование.

Эта диагностическая процедура дает 100% точность результата.

Назначается процедура не только при подозрении на развитие туберкулеза, но и всем, кто уже имеет данное заболевание. Этот вид диагностики у взрослых позволяет контролировать эффективность назначенного лечения, вводить лекарственные препараты для их более быстрого действия, удалять скопившуюся слизь и гнойные выделения методом клапанной бронхоблокации.

Однако у данной процедуры есть ряд противопоказаний:

кровотечение из органов дыхательной системы;
гипертензия;
эпилепсия;
нарушения свертываемости крови;
ишемическая болезнь.

Анализ крови

Нередко обследование на туберкулез включает в себя сдачу анализа крови. Максимально результативными методами являются:

Квантифероновый тест. Один из новых способов, который считают хорошей альтернативой Манту и диаскинтесту. В основе лежит исследование венозной крови на специфические интерфероны, которые образуются в крови только при наличии патогенных штаммов микобактерий. Главное преимущество – в отсутствии ложноположительной реакции. Недостаток данного способа – невозможность отличить латентный туберкулез от туберкулеза в активной форме.
ПЦР. Считается самым точным видом исследования. Кроме фрагментов ДНК палочки Коха можно с помощью данного метода узнать расположение воспалительного процесса в организме.
Серологическое исследование. Выявляет специфические антитела, которые образуются в организме как ответ на появление инфекции. Если в анализе обнаружены противотуберкулезные антитела, это указывает на туберкулезную инфекцию. Правда, даже отрицательная реакция не может указать на отсутствие палочки Коха, поскольку на начальной стадии болезни иммунитет может не вырабатывать антитела.

Важно, чтобы результаты анализов крови рассматривались врачом только вкупе с остальными клиническими симптомами и данными других исследований для подтверждения окончательного диагноза.

Чтобы результат не был испорчен, узнайте, как правильно сдают кровь на анализ:

за 8-10 часов до анализа нельзя есть, пить можно максимум за 1 час до исследования, минимум за 7 дней нужно исключить прием алкогольных напитков;
детям при сдаче анализа следует на 1-2 суток отказаться от приема сладкого;
в день взятия биологического материала нельзя принимать антибиотики, другие сильные лекарственные препараты.

Анализ мочи

Туберкулез почек занимает второе по распространенности место после легочной формы патологии. Чаще всего встречается у тех, кто уже имеет запущенную форму болезни. В таком случае лабораторная диагностика туберкулеза является одним из наиболее эффективных тестов. Кроме того, данная форма патологии не имеет специфических симптомов. Поэтому рекомендовано дополнительно сдать анализ, если человек долго лечится, но не может избавиться от:

цистита;
простатита;
мочекаменной болезни;
пиелонефрита.

Нужно понимать, что от качества сбора материала зависит и точность результата. Действуют следующим образом:

собирают биологическую жидкость сразу после пробуждения;
для сбора используют чистую пластиковую емкость объемом до 100 мл;
перед сдачей проводят гигиенические процедуры, при этом нельзя использовать мыло, иные моющие средства;
собранную мочу привозят в лабораторию спустя максимум 2 часа после сбора.

Полезно знать, как обнаружить туберкулез. Чтобы определить возбудителя болезни, используют следующие методы:

Микроскопию по Цилю-Нильсену. Представляет собой окрашивание обесцвеченной жидкости с использованием метиленовой сини. Если в моче есть микобактерии, она сразу окрасится в малиновый цвет.
Люминесцентная микроскопия. Также подразумевает процесс окрашивания биологической жидкости. Характеризуется более высокой чувствительностью.
Бактериологическое исследование на питательную среду. Реализация метода требует не менее 20 дней.
ПЦР. В моче выявляются специфические участки ДНК микобактерий. Считается наиболее точным диагностируемым способом.

Диаскинтест

Современный метод обнаружения палочки Коха. Является кожной аллергической пробой наравне с Манту, но более специфичен. В дозе вводимого вещества содержатся антигены вирулентных туберкулезных палочек, за счет чего данный диагностический тест используется для оценки активности болезни.

Необходимо отметить, что использовать диаскинтест вместо пробы Манту нельзя, поскольку главная его особенность в том, что он определяет только опасные штаммы микобактерий.

Рекомендовано применять альтернативный метод выявления, если недавно ребенку или взрослому была введена вакцина. В большинстве случаев проба Манту может показать ложноположительный результат, зато вещество, вводимое при диаскинтесте, на вакцинацию не отреагирует.

Пункционная биопсия легкого

Для выявления туберкулеза нередко назначают биопсию легкого. Данная проверка на туберкулез у взрослых подразумевает забор фрагмента легочной ткани, после чего его применяют в качестве биологического материала для исследования.

Данный метод считается самым информативным, позволяющим точно подтвердить или опровергнуть поставленный диагноз. Однако выявление туберкулеза этим способом – процедура сложная, которая проводится под анестезией.

Важно учитывать и противопоказания, к которым относят:

повышение давление;
гемофилию;
сердечную недостаточность;
наличие кислотных аномалий в сосудах.

Дифференциальная диагностика

Необходимо знать и то, как распознать туберкулез и отличить его от других патологий со схожей симптоматикой, поскольку существует немало похожих заболеваний. Для этого проводится дифференциальная диагностика туберкулеза легких. Мероприятия важны, т.к. поверхностная симптоматика может быть характерна для многих патологий. Неверно поставленный диагноз может стать причиной ухудшения ситуации со здоровьем, когда потребуется более сложное лечение из-за упущенного времени.

Кроме того, данный вид диагностики при туберкулезе позволит точно определить его вид, от чего будет зависеть дальнейшее лечение.

ДИФ проводится в несколько этапов:

Определение симптомов, которые характерны для данной патологии. Для этого проводится осмотр пациента, изучаются его жалобы.
Назначение проверенных необходимых методик и исследований – инструментальных, лабораторных методов. Это позволит подтвердить или опровергнуть наличие палочки Коха в организме.
Составление списка патологий, которые сопровождаются аналогичными симптомами.
Определение наличие признаков, которые наиболее характерны для туберкулеза, при необходимости – назначение дополнительных анализов.
Сужение списка возможных заболеваний путем поиска дополнительных характерных симптомов. Назначаются исследования и тесты до момента точной установки диагноза.
Сбор результатов проведенных тестов и анализов, установление основного заболевания.

На последнем этапе назначаются дополнительные исследования, что поможет врачу установить форму туберкулеза. После диагностирования начинается необходимое лечение.

Туберкулёз легких относится к заболеваниям инфекционной этиологии и характеризуется развитием воспалительного процесса в легочных тканях и интоксикацией всего организма вследствие попадания в них микобактерий туберкулеза. Легочное поражением может проявляться в разных формах в зависимости от характеристик возбудителя, способа его попадания в организм и состояния иммунитета.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, почти треть человечества инфицирована микобактериями. Ежегодно туберкулезом заболевают около 8 миллионов человек; 2,5 миллиона погибают от вызванных им осложнений.

Причиной болезни является проникновение в организм возбудителя туберкулеза бактерии Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид) или Mycobacterium bovis (бычья разновидность)

Туберкулезные микобактерии были обнаружены немецким ученым Р.Кохом в 1882 году и получили название палочки Коха. Они представляют собой грамположительные микроорганизмы из семейства актиномицетов, не выделяющие эндо- и экзотоксины. Бактерии отличаются повышенной устойчивостью к влиянию факторов окружающей среды, в течение долгого времени могут жить вне организма, но погибают от ультрафиолетового облучения и под воздействием прямых солнечных лучей.

Заражение происходит при контакте с больными открытой формой туберкулеза, при которой патогенные микроорганизмы выделяются вместе с мокротой. При этом инфекция передается так называемым респираторным путем — при вдыхании воздуха с бактериями. При активном выделении микроорганизмов и выраженном кашле больной туберкулезом чрезвычайно заразен.

При наличии закрытой формы патологии инфицирование может произойти только при близком и частом контакте.

В редких случаях заражение происходит алиментарным способом, при котором возбудитель попадает в желудочно-кишечный тракт. Крайняя редкость данного пути инфицирования обусловлена тем, что бактерии быстро погибают в агрессивной среде желудочного сока.

Еще одним способом заражения является контактный, при котором палочка Коха проникает в организм через повреждения на кожном покрове.

Данная патология тесно связана с несколькими факторами. Основными из них являются:

неблагоприятные социальные условия жизни;
плохая экология;
неполноценное питание;
частые стрессы;
снижение защитных сил организма;
курение;
злоупотребление алкогольными напитками;
употребление наркотических средств;
наличие некоторых заболеваний: легочных патологий, сахарного диабета, язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки.

Вероятность заражения значительно возрастает при наличии трех основных факторов:

близкого контакта с больным открытой формой туберкулеза;
повышенной восприимчивости к возбудителю;
ослабления иммунитета.

Повышенный риск развития туберкулеза наблюдается у следующих групп:

недавно перенесших заражение туберкулезом (в течение последних двух лет);
страдающих сахарным диабетом, ВИЧ;
больных, принимающих лекарственные препараты, снижающие уровень иммунной защиты;
страдающих алкоголизмом и наркоманией.

Во многих случаях для начальной стадии заболевания характерно бессимптомное протекание, и его обнаружение происходит случайно, в результате флюорографии.

Первыми признаками патологии становятся общие симптомы интоксикации организма. Они появляются вследствие поступления в кровяное русло продуктов развития воспалительного процесса и распада тканей. При этом наблюдаются:

ухудшение самочувствия;
быстрая утомляемость;
слабость;
состояние апатии;
головокружение;
вялость, сонливость вследствие интоксикации и гипоксии мозга;
румянец на щеках;
снижение или отсутствие аппетита;
повышенная потливость, особенно в ночное время;
нарушение сна;
бледность кожных покровов;
субфебрильная температура (около 37-37,5 градусов);
снижение веса.

На данном этапе обследование выявляет лимфоаденопатию — увеличение одного или нескольких лимфатических узлов.

Если на ранней стадии не заняться лечением заболевания, оно переходит в более тяжелую форму. При этом начинают проявляться более характерные симптомы:

затруднение дыхания;
одышка;
кашель (может быть сухим или с мокротой);
болевые ощущения в области груди (сначала они возникают при кашле, по мере прогрессирования заболевания начинают появляться и в состоянии покоя);
примесь крови в мокроте (кровохарканье).

Одышка в большинстве случаев развивается вследствие обширного поражения легких при несвоевременном или неправильном лечении, отсутствии лечения. Она появляется из-за недостатка кислорода и может стать причиной значительного ограничения физической активности пациента.

Появление кашля связано с развитием воспалительного процесса в легочной ткани и его распространением на внутригрудные лимфатические узлы. Характер кашля меняется в зависимости от особенностей протекания патологического процесса: в некоторых случаях он бывает сухим надсадным, в других – мокрым, со слизистыми выделениями.

Кровохарканье появляется при распадающихся (деструктивных) формах болезни, при ее переходе в последние стадии. Сначала оно может быть незначительным, в виде примесей крови, по мере развития заболевания переходит в легочное кровотечение и приводит к последующему развитию анемии.

Наличие крови и болевой синдром указывают на осложненное течение заболевания и требуют немедленного принятия мер.

Современная медицина предлагает три основные группы методов диагностики:

инструментальные;
лабораторные;
иммунологические.

Наиболее достоверный результат можно получить при одновременном использовании всех трех методов. С целью диагностики туберкулеза наиболее часто применяются:

рентгенография;
рентгеноскопия;
томография;
флюорография.

Рентгенография является обязательной процедурой при диагностике этой патологии. Основные цели ее проведения:

подтвердить факт наличия болезни или опровергнуть его;
дифференцировать туберкулез легких от других легочных заболеваний: абсцесса, пневмонии, опухоли, силикоза;
выявить конкретный характер поражения легочной ткани: очаговый, инфильтративный, кавернозный, диссеминированный туберкулез;
определить локализацию патологического процесса (левое или правое легкое, его сегменты, доля).

К эндоскопическим методам диагностики туберкулеза легких относится трахеобронхоскопия.

При ней проводится одновременный осмотр бронхов и трахеи. Для ее проведения используют гибкий или жесткий бронхоскоп. При этом оценивают общее состояние слизистой оболочки, ее кровоточивость, характер содержимого, тонус, эластичность бронхов, фиксируют отклонения от нормы и проводят фотографирование эндоскопической картины.

Если появляется необходимость, забирают материал для дальнейшего проведения патоморфологического и бактериологического исследования.

Бронхоскопический лаваж заключается в сборе лаважной жидкости, который производится при бронхоскопии, и гистологической верификации диагноза в случае отрицательных данных бактериологического анализа. Данный способ является единственно возможным для выделения из лаважной жидкости палочки Коха (МБТ).

Плевроскопия (торакоскопия) — суть метода заключается в проведении осмотра плевральной полости при помощи тораскопа. В некоторых случаях применяются другие оптические приборы.

Лабораторные методы диагностики необходимы для осуществления основной задачи диагностирования легочного туберкулеза – выявления МБТ.

Современная медицина предлагает следующие методики:

сбор и обработку мокроты пациента;
проведение микроскопической идентификации возбудителя болезни в выделяемых тканях или субстанциях;
культивирование;
определение их устойчивости к препаратам;
проведение серологических исследований;
новейшие молекулярно-биологические методы, в том числе полимеразная цепная реакция и определение ПДРФ (полиморфизма длин рестрикционных фрагментов).

трансбронхиальная биопсия;
трансторакальная игловая биопсия;
плевральная пункция;
пункционная биопсия плевры.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — И. В. Луганская

On the base of retrospective estimation of personal experience the description of endoscopia semiotics of bronchial tuberculosis and its differential diagnostical criteria is represented. The actuality of endoscopia method in phtisiotherapy clinic is showed.

ENDOSCOPY DIAGNOSTICS OF BRONCHIAL TUBERCULOSIS

Бұл мақалада эндоскопиялық семиотика және кеңірдек туберкулезі мен оның салыстырмалы диагностикасы кең түрде сипатталған. Фтизиатрия клиникасындағы эндоскопиялық тәсілдің маңыздылығы көрсетілген.

ни, изменений плевры, состояния бронхиального дерева, в совокупности с поражением внутриг-рудных лимфатических узлов. В паренхиматозном варианте ведущим лучевым симптомом являлось наличие в легочной ткани множественных участков уплотнения, занимающих кортикальные или прикорневые зоны, с визуализацией в их толще просветов бронхов. Рентгенологическую картину этого лучевого варианта дифференцировали с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, неспецифической полисегментарной пневмонией, пневмониеподобной формой бронхиолоальвео-лярного рака, экзогенным аллергическим аль-веолитом, инфильтративным туберкулезом легких, метастатическим поражением (лимфогенным карциноматозом). Заболевания этой группы, как правило, не сопровождались выраженной лимфа-денопатией, поэтому ведущим дифференциально-диагностическим критерием была оценка структуры и локализации участков инфильтрации в легочной ткани.

При интерстициальном варианте доминировало поражение легочного интерстиция, изменения фиброзно-дистрофического характера с образованием воздушных полостей и тракцион-ных бронхоэктазов, фиброзной трансформацией плевры, легочной ткани с уменьшением ее объе-

ма. Этот вариант дифференцировали с диффузным легочным фиброзом - как исходом различных соматических заболеваний и гистиоцитозом. Дифференциальная диагностика проводилась на основании анализа воздушных полостей в легочной ткани - их расположения, размеров, толщины стенок, а также оценки структур интерстиция.

Систематизация и группировка рентгенологических признаков, согласно подразделению лучевых вариантов саркоидоза, позволила упростить оценку выявленных симптомов, более четко выстроить дифференциально-диагностический алгоритм и сократить длительность диагностического периода.

1. Розенштраух Л. С. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания /Л. С. Розенштраух, Н. И. Виннер, М. Г. Виннер. - М., Медицина, 1999. - 440 с.

2. Экспресс-информация Агентства Республики Казахстан по статистике от 9 февраля 2009 года

4. Ю. Н. Левашов Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. - ЭЛБИ-СПб. - 2006. - 286 с.

T. A. Zhabayeva, T. I. Romaschenko, S. N. Samorukova ROENTGENODIAGNOSTICS OF PULMONARY SARKOIDOZ

The results of radial investigation of 97 patients with diffuse bilateral lesion of pulmonary tissue at the age of 21-70 years are put in the base of the work. Authors showed how systematization and classification roentgenological signs on the base of subdivision of radial variants of sarcoidoz allowed to simplify the estimation of revealed symptoms to build clear differential diagnostical algorithm and to short duration of diagnostics period.

Т. А. Жабаева, Т. И. Ромащенко, С. Н. Саморукова 9КПЕ САРКОИДОЗЫНЬЩ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКАСЫ

Бул жумыстыч непзше екпе тканшщ eKi жакты диффузды закымдалуымен сыркаттанран 21 мен 70 жас аралырындары 97 наукаска жасалран сэулелк зерттеулердщ нэтижеа алынран. Автор саркоидозра сэулелк варианттар белiмшeлeрi непзшде рентгенологиялык бeлгiлeрдi жYЙeлeу жэне топтау аныкталран симптомдарды баралауды жечшдетуге, дифференциалды-диагностикалык алгоритмдi барынша анык к¥РУра жэне диагностикалык кезечнщ уакытын кыскартура мумкшдш берет^н керсеткен.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА БРОНХОВ

Городская больница (Кокшетау)

Актуальность эндоскопической диагностики туберкулеза бронхов диктуется следующими причинами:

1. Эпидемиологическая опасность заболевания.

2. Фибробронхоскопия (ФБС) - единственный метод, позволяющий диагностировать туберкулез бронхов на ранней стадии, до появления фазы прогрессирования с развитием осложнений.

3. Дифференциальная диагностика банальных (неспецифических) и туберкулезных бронхитов, которая ограничена рентгенографическими и бактериоскопическими исследованиями, эффективно дополняется фибробронхоскопией [1, 3].

4. Необходимость диагностики состояния бронхов перед плановыми операциями на грудной клетке.

5. Возможность непосредственного забора материала из воспалительного очага.

Диагностика туберкулеза в клинике внутренних болезней часто вызывает затруднения в связи с многообразием его клинических форм. Основными задачами диагностики при подозрении на туберкулез являются подтверждение этиологии болезни, уточнение распространенности и активности процесса.

При наличии микобактерий в мокроте и характерной рентгенологической картины диагностика туберкулёза относительно проста. Однако туберкулёзные поражения бронхов, особенно изолированные, до настоящего времени диагностируются нечасто. Спорадичность бацилло-выделения и неспецифическая, зачастую нормальная рентгенологическая картина не позволяют верифицировать этиологию бронхита.

Создание в 1968 г. гибкого фиброброн-хоскопа дало возможность осматривать долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи всех отделов легкого. Фибробронхоскоп существенно изменил и технику бронхоскопии. Ее выполняют под местной анестезией, почти не причиняя больным неприятных ощущений. Фиброброн-хоскопию с успехом выполняют в амбулаторных условиях, в пульмонологических стационарах и кабинетах, в отделениях реанимации.

Бронхоскоп позволяет глубоко заглянуть в дыхательные пути. Это дает возможность у больных с нисходящими трахеобронхитами определить дистальную границу поражения бронхиального дерева и интенсивность воспаления в нем. Бронхоскопия эффективна в поисках дренирующего бронха при острых абсцессах легкого, а также при дифференциальной диагностике бактериального нагноения и распадающегося рака при наличии полости в легком.

Сегодня бронхоскопия является одним из ведущих методов диагностики и лечения заболеваний органов дыхания. Большинство заболеваний легких так или иначе связаны с патологией бронхов. Воздухопроводящие пути открывают доступ к любым участкам легкого, позволяют провести к ним тот или иной инструмент и получить разнообразную информацию о состоянии органов дыхания, а также представляют собой дополнительный путь для введения лекарственных препаратов к патологически измененным участкам легкого.

Бронхиальное дерево, широко сообщаясь с внешней средой и участвуя, наряду с другими органами внешней экскреции, в элиминации из организма чужеродных частиц, подвергается большому риску туберкулезного заражения как извне — аэрогенным путем, так и изнутри - лим-фогематогенным. При этом мигрирующая в организме инфекция может быть в латентном состоянии и не проявляться локальными изменениями.

Между тем из-за бытующего представления о том, что туберкулез бронхов является

осложнением других форм туберкулеза органов дыхания, локальные его проявления, как правило, своевременно не диагностируются, а осложненные формы заболевания часто принимаются за неспецифическую легочную патологию или трактуются как другие формы туберкулеза органов дыхания. В то же время туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса встречается во фтизиатрической практике нередко [2] .

Туберкулез субсегментарных и более крупных бронхов у взрослых нередко является ведущей локализацией инфекционного процесса и в качестве самостоятельной клинической формы туберкулеза органов дыхания встречается, по нашим данным, у 5,7% госпитализированных больных.

Ранняя диагностика неосложненных форм туберкулеза сегментарных и более крупных бронхов основана на исследовании мокроты на МБТ (бактериоскопией и посевом) у всех больных с клиникой затяжного, рецидивирующего и хронического бронхита.

Цель работы - показать дифференциально -диагностические критерии туберкулёзного бронхита.

В работе использован личный опыт работы в Акмолинском областном противотуберкулёзном диспансере и городской больнице г. Кокше-тау за 2007-2009 гг. В табл. 1 представлены 3 типа больных с подтвержденным диагнозом туберкулеза легких.

Аппаратура: фибробронхоскоп FB-15V Pentax 2006 г. выпуска, фибробронхоскоп FB-18RBS Pentax 2007 г.

Ниже представлены эндоскопические формы туберкулёза бронхов, которые наблюдались у больных различными формами туберкулёза, преимущественно лёгочной локализации.

Чаще всего - примерно в половине случаев туберкулез субсегментарных бронхов диагностировался в фазе обострения заболевания, протекавшего с экссудативной воспалительной реакцией и выраженной перибронхиальной инфильтрацией легочной ткани. Фибробронхоскопия выявляла изменения на слизистой субсегментарных или даже сегментарных бронхов: от локального эндобронхита вплоть до инфильтративного или даже рубцового туберкулеза.

Несколько реже, по моим данным в 1/3 случаев, туберкулезный процесс в стенке субсегментарных бронхов характеризовался преимуще-

Распределение больных в зависимости от бронхологической картины

Всего ФБС за 2007-2009 гг. Особенности бронхологической картины

Туберкулезный бронхит, сопутствующий легочному процессу Изолированный туберкулезный бронхит Интактная слизистая бронхов (предоперационные больные)

889 668 (75,1%) 51 (5,7%) 171 (19,2%)

Бронхоскопические критерии отличия туберкулёзного и банального бронхита

Дифференциальный критерий Банальный бронхит Туберкулёзный бронхит

Инфильтрация Распространённая, без четких контуров и определённой формы Ограниченная, чаще кольцевидно охватывающая бронх, с характерным валиком на границе со здоровой слизистой

Наличие эрозий, язв Крайне редко Часто

Бронхо-нодулярные фистулы Никогда Часто у хронических больных

Наличие рубцовых стенозов Никогда Часто у хронических больных

ственно продуктивной воспалительной реакцией. Поражение чаще было односторонним, в пределах двух-трех сегментов легкого.

Очень редко туберкулез субсегментарных бронхов, протекавший с продуктивной воспалительной реакцией, имел более ограниченную протяженность и характеризовался формированием ретенционных бронхиальных кист легкого.

В 25% случаев туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса в легких протекал с поражением стенки главного, промежуточного или долевого бронха. Как правило, туберкулез крупных бронхов выявлялся в осложненной фазе его течения либо с воспали-тельно-ателектатическим процессом в легком, либо с формированием пневмоцирроза. При этом нередко воспалительно-ателектатический процесс врачами диспансеров принимается за пара-конкрозную пневмонию или инфильтративный туберкулез, а возникший пневмоцирроз - за их осложнение. Подтвердить туберкулезную, а не опухолевую природу процесса позволяло обнаружение МБТ в мокроте, а также данные эндоскопии и биопсии.

В 7-10% случаев туберкулез субсегментарных бронхов характеризовался двусторонним поражением многих ветвлений. Все больные этой группы поступали в клинику с симптомами интоксикации, кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой, как правило, методом бакте-

риоскопии удавалось обнаружить микобактерии туберкулеза.

Выявленные мной дифференциально-диагностические критерии туберкулезного и банального бронхита, представлены в табл. 2:

Таким образом, по результатам проведенной работы можно сделать следующие выводы:

1. Туберкулез бронхов как изолированная и сопутствующая патология подлежит эндоскопической диагностике, как имеющая эпидемиологическое и клиническое значение и не диагностируемая другими методами.

2. Туберкулезный бронхит имеет особенную эндоскопическую семиотику, позволяющую диагностировать его до получения бактериологических данных.

1. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. /Под редакцией чл. корр. РАМН, проф. Ю. Н. Левашева, проф. Ю. М. Репина. -СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. - 544 с.

2. Багиров, М. М. К вопросу о туберкулезе тра-хеобронхиального дерева /М. М. Багиров, Л. В. Лузан //Вопросы туберкулеза. - 2009. - №2. - С. 72 - 75.

3. ВОЗ, Рабочая группа высокого уровня по туберкулёзу в РФ. Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания. Пособие для врачей. - М., Медицина и жизнь, 2003. - 48 с.

ENDOSCOPY DIAGNOSTICS OF BRONCHIAL TUBERCULOSIS

БРОНХ ТУБЕРКУЛЕЗ1НЩ ЭНДОСКОПИЯЛЬЩ ДИАГНОСТИКАСЫ

Бул макалада эндоскопиялык семиотика жэне ке^рдек туберкулезi мен оныч салыстырмалы диагностикасы кеч тYPде сипатталран. Фтизиатрия клиникасындары эндоскопиялык тэстдщ мачыздылыры керсетшген.

Читайте также: