Фтизиатрия проблемы больных туберкулезом

Туберкулез, тяжелое инфекционное заболевание, известно людям с древнейших времен. Несмотря на то, что возбудитель болезни был выявлен учеными более 100 лет назад, а вакцина от туберкулеза была изобретена более 80 лет назад, туберкулез до сих пор остается крайне актуальной международной проблемой.

В России еще в советские годы была создана уникальная в своем роде противотуберкулезная служба, включающая в себя возможности диагностики туберкулеза, специализированный коечный фонд, позволяющий обеспечить полноценное лечение больных, санаторную базу для восстановительного лечения и реабилитации больных, систему профилактики туберкулеза. До сих пор структура данной службы в Российской Федерации остается неизменной, не смотря на кризисы и следовавшие за этим оптимизации здравоохранения.

Основными причинами ухудшения эпидемической обстановки с туберкулезом следует считать снижение уровня жизни населения, нестабильность в обществе, социальный стресс, основанный на утрате некоторыми группами населения мотивации к эффективной трудовой деятельности, терроризм, большие миграционные процессы, число заболевших туберкулезом среди них значительно больше, чем официально зарегистрированных, рост числа социально дезадаптированных групп населения, наличие большого резерва туберкулезной инфекции в пенитенциарных учреждениях. Отрицательное влияние на течение эпидемиологического процесса туберкулеза оказывает экономический кризис, от которого зависит напряженность эпидемиологической обстановки с туберкулезом.

Более неблагоприятная обстановка с туберкулезом обусловлена рядом факторов:

• социальным;
• климатическими;
• экологическими;
• отсутствием стойкого иммунитета к туберкулезной инфекции.

Определенное влияние на повышенную заболеваемость туберкулезом населения Сибирского и Дальневосточного Федерального округа оказывает фактор холода. Низкие температуры воздуха требуют повышение энергетических затрат кислорода жителями этих регионов, что обуславливает гипоксию тканей на клеточном уровне и может приводить к более частому развитию туберкулеза.

Возбудитель туберкулеза очень устойчив во внешней среде, к воздействию низких температур, кислот, щелочей и некоторых дезинфицирующих средств, что затрудняет борьбу с ним. Однако солнечные лучи, кипячение и ряд дезинфицирующих веществ действуют на них губительно.

Входными воротами и инфекции являются органы дыхании, куда микобактерии попадают с частичками пыли, с капельками слизи, мокроты, которые в большом количестве выделяются больным при чихании, кашле, разговоре путем, через предметы бытовой обстановки.

При повышении таких признаков, как — кашель более недель, боли в грудной клетке, повышение температуры тела (особенно по ночам), одышка, потеря веса, чувство усталости, кровохарканье, выяснение контакта с туберкулезным больным, положительная туберкулиновая проба у детей следует обратиться в медицинское учреждение.

• социальная профилактика;
• неспецифическая (санитарная) — профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции;
• специфическая (иммунопрофилактика), химиопрофилактика;

• первичная (вакцинация вакциной БЦЖ)
• вторичная (ревакцинация вакциной БЦЖ у неинфицированных детей)

Санитарная профилактика — направлена на источник бактериовыделения и пути передачи возбудителя туберкулеза.

Социальная профилактика — предполагает создание условий, необходимых для укрепления здоровья. Осуществление этих мер связано с общей ситуацией.

Для совершенствования ранней диагностики у детей приказом МЗ РФ от применяются диагностические тесты (внутрикожные иммунологические пробы):

• проба Манту с 2 ТЕ один раз в год с месячного возраста до лет включительно;
• проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении () один раз в год всем детям с до 17 включительно.

Приказом Департамента здравоохранения Тюменской области от № 262/23оу с летнего возраста ежегодные профилактические осмотры с целью выявление туберкулеза на ранних стадиях заболевания. Выявление туберкулеза проводится как при обращении за медицинской помощью, так и при обследовании лиц из групп риска и не осмотренных более лет. Особое внимание обращается на обследование лиц из факторов высокого риска заболевания туберкулезом:

• эпидемиологические (из контактов с туберкулезной инфекцией); — (сахарный диабет, язвенная болезнь, психические заболевания, хронические болезни, , перинатальные контакты по ВИЧ у детей;
• социальные (алкоголизм, наркомания, прибывшие из ИТУ, беспризорность, миграция.

Туберкулез — тяжелая, но излечимая болезнь. Она требует длительного лечения. При нарушении режима возникает недостаточная его эффективность специфическими препаратами, часто обусловлена устойчивостью микобактерий туберкулеза к лекарственная препаратам, а также наличием сопутствующих заболеваний, в том числе хроническими болезнями органов дыхания, которые поддерживают воспалительный процесс в легких и бронхах, замедляют репаративные процессы и осложняют лечение туберкулеза. Кроме того, туберкулез на фоне течет тем более тяжелее и быстрее приводит к необратимым последствиям, чем ниже уровень иммунитета. — это самый мощный известный фактор риска для развития туберкулеза. Почти 10% случаев заболевания туберкулеза развились на фоне иммунного дефицита, вызванного .

Высокий уровень смертности больных туберкулезом обусловлен наличием сопутствующих заболеваний у значительного числа больных, поведенческие особенности которых приводят к частым смертельным исходам за счет нарушения режима лечения. Такая ситуация ставит задачи на повышение эффективности лечения больных туберкулеза на основе стандартизованных и оптимальных индивидуальных схем лечения с учетом особенностей течения туберкулеза у каждого больного, применение хирургических методов лечения, улучшения контроля за организацией лечения больных только контролируемым методом в условиях.

Дата публикации: 12.02.2019 2019-02-12

Статья просмотрена: 1058 раз

Ключевые слова: лекарственная устойчивость, туберкулёз, лечение, социальная, проблема.

Туберкулёз — распространённое социально-зависимое инфекционное заболевание, поражающее любые органы и ткани и являющееся одной из главных причин смертности в мире. Каждый год от данной патологии на планете погибает 2 млн. человек, число заболевших увеличивается на 9 млн., в России — на 200 тысяч [5,9].

Возбудителем являются микобактерии туберкулёза, которые широко распространены в окружающей среде [6]. Источник инфекции — больной открытой формой туберкулёза человек или животное. Существует несколько способов передачи: алиментарный, контактный, внутриутробный и аэрогенный, имеющий особое эпидемическое значение [11].

По мнению И. С. Гульберга, доктора медицинских наук, проблема туберкулёза является приоритетной задачей здравоохранения, поскольку отмечается отрицательный патоморфоз: растёт уровень заболеваемости, частота встречаемости острых и антибиотико-резистентных (особенно множественных) форм. Это вызвано социально-экономической и экологической обстановкой, а также рядом отягощающих факторов: возраст, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, сахарный диабет, ВИЧ — инфекция, зависимость от алкоголя, пребывание в местах лишения свободы и др. Всё вышеизложенное отягощает течение заболевания, снижает эффективность терапии и значительно повышает смертность [10].

Особенности туберкулёзного процесса определяют сложность лечения. Необходимо сочетать различные лечебные мероприятия, основным из которых является химиотерапия. Лечение строго индивидуализируется с учётом динамики заболевания, лекарственной устойчивости возбудителя, толерантности организма пациента и сопутствующих заболеваний [3].

Отдельного внимания требует феномен лекарственной устойчивости, который открыт в результате лабораторно-клинических исследований. Ввиду данной особенности терапия часто неэффективна [1]. По результатам статистических исследований последних лет выявилась неблагоприятная тенденция увеличения числа впервые выявленных больных с лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулёзным препаратам [4].

Очень часто туберкулез взаимосвязан с другими патологическими изменениями организма. В. А. Аксёнова утверждает, что распространение ВИЧ-инфекции внесло радикальные изменения в эпидемиологию туберкулёза, который диагностируется в отдельных регионах у 50 % ВИЧ — инфицированных [5].

Пациенты с сахарным диабетом заболевают туберкулёзом в 6 раз чаще, чем здоровые люди, как утверждает М. И. Парельман. В основном, это мужчины 20–40 лет. Возникновению туберкулёза способствуют типичные для диабета нарушения метаболизма и иммунитета [9].

Туберкулёз в сочетании с алкоголизмом — серьёзная медико-социальная проблема. У лиц, страдающих алкоголизмом, туберкулёз встречается в 6 (по некоторым данным в 10–21) раз чаще, чем у остальных. Процессор В. В. Уткина говорит о том, что каждый 3-ий больной туберкулёзом страдал алкоголизмом [12]. Токсически воздействующие алкоголь и продукты его распада, выделяемые через дыхательные пути, нарушают функцию мукоцилиарного аппарата и бронхиальный дренаж. Отмечается угнетающее действие на механизмы защиты лёгких: растворение сурфактанта, снижение функции макрофагов. Подавляется общая реактивность организма, снижается иммунитет, угнетается обмен белков и витаминов. Резистентность организма падает и создаются условия для развития туберкулёза. Такие больные характеризуются массивным бактериовыделением и могут инфицировать до 50 человек в год [8].

Согласно исследованиям А. Е. Рабухина, у пожилых людей, в возрасте от 65 лет, проблема туберкулёза требует особого внимания. Старость характеризуется снижением функциональных и защитных способностей организма и появлением целого ряда факторов риска: снижение иммунитета, тяжёлые хронические заболевания, стрессовые ситуации, длительный приём медикаментов с иммунодепрессивным эффектом. Возникают структурно-функциональные нарушения бронхолёгочной системы, а также инволюативные процессы. Нередко регистрируется рецидив, который характеризуется реверсией L-форм возбудителя, оставшихся в посттуберкулёзных остаточных очагах, в исходный вид с искомой вирулентностью. Лечение требует индивидуализированный подход [7].

Таким образом, данная проблема действительно является актуальной в наши дни. Ведущим направлением в борьбе с туберкулёзом должно быть улучшение социально-экономического положения каждого отдельного члена общества, а также санитарно-просветительная работа среди медицинского персонала. Поскольку туберкулёз относится к контролируемым инфекционным заболеваниям, то своевременное выявление, лечение и профилактика уменьшают его распространение.

1. Pyle, M. M. Relative numbers of resistant tubercle bacilli in sputa of patients before and during treatment with streptomycin / M. M. Pyle // Proceedings of the Staff Meetings of the Mayo Clinic, 1947, С. 465–473.
2. Браженко, Н. А. Фтизиопульмонология / Н. А. Браженко, О. Н. Браженко. — М.: Академия, 2006. — 363 с.
3. Кошекин, В. А. Туберкулёз / В. А. Кошечкин, З. А. Иванова. — М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007. — 303 с.
4. Н. Н. Дробот, Н. П. Шевченко, Л. В. Волкова Леарственная устойчивость к противотуберкулёзным препаратам у впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких // Материалы IV Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. — М., 2012. — С. 124–125.
5. Туберкулез у детей и подростков: учебное пособие / под ред. В. А. Аксеновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 272 с.
6. Туберкулёз. Руководство для врачей / под редакцией А. Г. Хоменко. — М.: Медицина, 1996. — 360 с.
7. Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М. И. Перельмана. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 512 с.
8. Фтизиатрия: справочник / Король О. И. [и др.]. — СПб.: Питер, 2010. — 352 с.
9. Фтизиатрия: учебник / М. И. Парельман [и др.]. — М.: Медицина, 2004. — 520 с.
10. Фтизиатрия: учебник для студентов медицинских вузов и врачей / И. С. Гульсберг [и др.]. — Гродно: Гродненская Типография, 2007. — 246с.
11. Фтизиопульмонология: учебник / В. Ю. Мишин, Ю. Г. Григорьев, А. В. Митронин. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 504с.
12. Энтин, Г. М. Лечение алкоголизма. — М.: Медицина, 1990. — 416 с.

Врачи общей медицинской сети, организаторы здравоохранения, специалисты профилактической медицины постоянно сталкиваются с проблемой туберкулеза, поэтому знание основных разделов фтизиатрии необходимо.

Предлагаемая книга подготовлена в соответствии с программой по фтизиатрии для студентов высших медицинских учебных заведений Республики Беларусь. В ней представлены основные сведения по истории фтизиатрии, а также выделен раздел, касающийся истории борьбы с туберкулезом в Беларуси.

Книга: Фтизиатрия

Психологические особенности больных туберкулезом

Психологические особенности больных туберкулезом

С древних времен, задолго до установления причины туберкулеза, врачи, наблюдавшие больных с клиническими проявлениями заболевания, отмечали разрушающее влияние длительного хронического процесса не только на тело, но и на психику пациента. Состояние психики, особенности эмоциональных реакций в свою очередь также влияют на течение туберкулеза.

У каждого больного формируется свое видение развившегося у него заболевания: его причин, тяжести, основных проявлений и исхода. Внутренняя картина болезни (ВКБ), или еще ее называют аутопластической картиной болезни, в сущности, является картиной субъективного восприятия ее больным. ВКБ имеет следующие стороны (или составляющие): сенситивную (локальные боли и расстройства); эмоциональную (страх, тревога, надежда); волевую (усилия справиться с болезнью, обследованием и лечением); рациональную, информативную (знание о болезни и ее оценка).

В ВКБ велика и сложна связь между субъективными переживаниями и объективными данными, и порой она не является прямой.

На аутопластическую картину болезни оказывают влияние следующие причины.

1. Характер заболевания (острое или хроническое течение, сильные боли, ограничение подвижности, появление косметических дефектов и пр.). Применительно к туберкулезу уместно будет упомянуть дефекты, связанные с костно-суставным туберкулезом и его последствиями, последствиями туберкулезного менингита, послеоперационными деформациями грудной клетки, особенно после торакопластики.

2. Обстоятельства, сопутствующие заболеванию (возникшие проблемы и неуверенность в будущем, изменения в домашней обстановке и взаимоотношениях с родными, коллегами и пр.). При туберкулезе возникают проблемы с сохранением профессии, бактериовыделители испытывают сложности в общении не только с коллегами, соседями, которые неизбежно узнают о факте заболевания, но и с родными и близкими людьми.

3. Преморбидные особенности личности (характер, возраст, социальное положение, сопутствующие заболевания и т. п.). Подавляющее большинство больных туберкулезом – это люди с низким образовательным уровнем, малообеспеченные, с асоциальным поведением, курящие, злоупотребляющие алкоголем, побывавшие в заключении, нередко без определенного места жительства, не имеющие нормальных семейных отношений.

Для психологического комфорта человека важно качество его жизни, степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках окружающего общества. Туберкулез оказывает значительное влияние на качество жизни человека. При этом возможны различные варианты этого влияния. С одной стороны, для человека, который вследствие болезни лишается работы на длительный срок либо навсегда (если его работа связана с детьми, пищевыми производствами и т. п.), снижается и степень психологического комфорта. С другой стороны, как это ни парадоксально, для пациента без определенного места жительства, нигде не работающего больница (санаторий) становится местом, где комфортность пребывания, безопасность, удобство, уход, питание, не говоря уж о лечении, гарантированы на весьма длительный срок. Туберкулез, несомненно, повышает степень комфортности его жизни.

Наиболее подвержены изменению такие компоненты качества жизни, как психологическая составляющая здоровья и уровень адаптации в обществе.

Личностная реакция на заболевание зависит от длительности, тяжести заболевания и интеллектуальных возможностей человека. Возникновение психогенных реакций в ответ на обнаружение туберкулеза связано с основными ситуационными факторами:

1. перспективой длительного стационарного лечения;

2. возможностью инвалидизации и даже смертельного исхода;

3. потерей работы, невозможностью вести привычный образ жизни и т. д.

У социально адаптированных, ответственных и информированных пациентов этот диагноз вызывает обоснованный страх и беспокойство не только за свое здоровье и жизнь, но и за здоровье близких им людей, особенно детей. Психогенные реакции чаще всего проявляются депрессивным состоянием, нередко сопровождающимся чувством тревоги, беспокойства, мыслями о безнадежности, обреченности своего состояния. В таких случаях депрессивные реакции могут сопровождаться идеями самообвинения и самоуничижения. Иногда эта реакция достигает уровня выраженной реактивной депрессии с суицидальными мыслями и попытками. У больных в связи с сообщением им диагноза возникают психические расстройства по типу навязчивых мыслей, сомнений и страхов, появляется необоснованный страх смерти.

Могут наблюдаться и такие реакции, как боязнь игнорирования со стороны окружающих, особенно тех, кому известно о заболевании больного. В подобных случаях у больного могут возникнуть мысли, что окружающим неприятно их общество, что они вызывают чувства брезгливости, унизительной жалости, презрительного снисхождения. Психогенные реакции могут быть обусловлены дополнительными психогенными влияниями – неразумным поведением родственников больного, отсутствием с их стороны достаточного сочувствия, внимания и заботы к заболевшему, откровенной или плохо скрываемой брезгливостью, грубостью, отчуждением. Часто при этом возникает реальная угроза распада семьи.

Появлению психогенных реакций может способствовать и неправильное обращение с больным медицинского персонала, внезапное, без всякой подготовки сообщение диагноза, неподходящая форма этого сообщения, иными словами, все то, что носит на себе печать ятрогенности патологических реакций, связанных с неправильным поведением врачей, медицинских сестер, младшего медперсонала.

Естественно, что подобные формы реакций наиболее легко возникают у людей изначально слабых, тревожных, мнительных, впечатлительных, ранимых. Тем не менее такой серьезный диагноз, как туберкулез, является мощным травмирующим фактором, настолько выраженным, что оказывается пусковым моментом психогенных реакций даже для человека без каких-либо характерологических особенностей в анамнезе.

Напротив, могут наблюдаться и явления иного характера: непризнание факта заболевания (зачастую больные недооценивают тяжесть своего состояния); нежелание считаться с заключениями врачей, их рекомендациями; отрицание или игнорирование болезни.

Нередко болезнь переживается амбивалентно, так как кроме отрицательных сторон она иногда имеет и положительные, вытекающие из тех выгод, которые дает заболевание. Применительно к туберкулезу – это, например, возможность льготного получения жилья для бактериовыделителей, как можно более длительного пребывания в условиях стационара или санатория с хорошими бытовыми условиями и питанием в них (очень важное условие для бомжей и неработающих). Иногда возникает культ болезни – это может стать социальным явлением и тесно связано с отношением к болезни окружающей больного микросреды.

Помимо психологического стресса, связанного с фактом постановки диагноза туберкулеза, могут появиться нервно-психические расстройства вследствие воздействия туберкулезного процесса на организм, а также расстройства, связанные с поражением при туберкулезе различных органов и систем. Психические расстройства чаще всего могут возникать при диссеминированном и милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите.

Наряду с астенией у туберкулезных больных довольно часто описывается эйфория – немотивированно хорошее настроение, не соответствующее тяжелому общему состоянию человека. Больные становятся благодушными, чрезвычайно общительными, многоречивыми, подвижными, строят нереальные планы. Им свойственна переоценка своей личности, способностей и возможностей, отсутствие критики к собственному болезненному состоянию. Довольно типично, что такие состояния могут сменяться раздражительностью, вплоть до злобно-агрессивных вспышек, или же безразличием так же. как и двигательное беспокойство быстрой утомляемостью и истощаемостью. Выраженная интоксикация вызывает развитие апатии, безразличия. Такие больные почти все время лежат, не проявляют никаких желаний и стремлений, ни к кому не обращаются, односложно отвечают на вопросы, производят впечатление людей, глубоко равнодушных как к своему состоянию, так и к окружающим.

Степень выраженности нервно-психических изменений коррелирует с клинической формой и характером течения болезни (имеют значение степень выраженности интоксикационного синдрома, распространенность и характер локальных поражений в органах).

Психологический профиль женщин, больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, характеризуется выраженной дезадаптацией личности. Основной конфликтной сферой является сфера межличностных, и прежде всего сексуальных, отношений, где пациенткам не хватает тепла, эмоций, чувственности. Для личности этих женщин во многом присущи черты мужественности, независимости, стремление к эмансипации, самостоятельности в принятии решений. Их жесткая роль не предусматривает эмоционально близких отношений. Больных этой группы можно охарактеризовать как внутренне конфликтных. Они сдержанны, погружены в себя, угрюмы, не склонны давать ярких реакций, могут быть мстительными, замкнутыми, раздражительными. В такие периоды они могут огрызаться на обращение к ним близких, быть агрессивны.

Больные туберкулезом легких, особенно бактериовыделители, представляют реальную социальную опасность. У всех больных туберкулезом легких, независимо от пола и длительности течения заболевания, появляются специфические психологические особенности, меняется поведение, отношение к себе и окружающим, что приводит к социально опасному проявлению поведенческой агрессии. Последствием агрессивного поведения больных туберкулезом легких является сплевывание мокроты в общественных местах с целью заражения окружающих, зачастую они намеренно сокращают дистанцию при общении с окружающими.

Врач общается с больным и его родными на протяжении очень долгого периода времени, зачастую годами. При этом непременно возникает определенная степень проникновения врача во все сферы жизни пациента, создаются весьма доверительные отношения.

Важно, чтобы врач-фтизиатр в своей повседневной работе находил и осуществлял индивидуальный подход к каждому пациенту, учитывал его психологические особенности. В ряде случаев бывает необходима помощь медицинского психолога и психотерапевта.

Дифференциальная диагностика это распознавание заболевания несмотря на сходство его проявлений с симптомами других заболеваний (А. Г. Хоменко). Туберкулез органов дыхания, несмотря на его неблагоприятный патоморфоз, имеет сходство с другими заболеваниями в клинических, рентгенологических проявлениях, данных лабораторных и инструментальных исследований. Постановка правильного диагноза в ряде случаев затруднена, требует от врача умения правильно интерпретировать информацию, полученную при различных методах исследования, знания не только клинической картины туберкулеза, но и многочисленных заболеваний, относящихся к смежной патологии. Вероятно, определенное значение имеет и врачебная интуиция, если понимать ее как возможность благодаря приобретенному опыту при высоком уровне знаний распознавать заболевание по сохранившимся в памяти врача аналогиям и моделям. При дифференциальной диагностике используется весь объем обязательных методов исследования: клиническое обследование – анализ данных анамнеза и объективного исследования, общепринятые анализы крови, мочи, мокроты, рентгено-томографическое исследование, туберкулинодиагнсстика. Большое значение приобретают современные усовершенствованные методы выявления МБТ в материале.

В настоящее время в распоряжении врача-диагноста имеется ряд важных дополнительных методов: бронхологическое обследование с биопсией, исследование плеврального выпота, спинномозговой жидкости, пунктатов, ультразвуковая диагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также инвазивные методы, из которых на первое место в настоящее время выходит видеоторакоскопия, заменившая целый ряд других методов (медиастиноскопия, открытая биопсия, трансбронхиальные пункции лимфоузлов), а также биопсия периферических лимфоузлов.

Немаловажное значение могут иметь биохимические и иммунологические исследования. Иногда решающую роль играет морфологическая верификация при цитологических и гистологических исследованиях материала, полученного при пункциях, биопсиях, операциях и т. п.

Однако при всем разнообразии методов исследования необходимо прежде всего анализировать клинические проявления заболевания, правильно их интерпретировать и обязательно учитывать при формулировании диагноза.

Проблема туберкулеза после периода потери к ней интереса с каждым годом привлекает все большее внимание. Это связано с ростом заболеваемости, появлением тяжелых форм заболевания со смертельным исходом в странах Западной Европы, США и России, тогда как еще совсем недавно туберкулез рассматривали как исчезающую болезнь. Проведены расчеты, чтобы установить, когда он будет искоренен на Земле, в первую очередь в экономически развитых странах; были даже определены эпидемиологические показатели, характеризующие степень искоренения туберкулеза. Сначала это был уровень инфицированности не выше 1 % в возрастной группе до 14 лет, затем другие критерии, в том числе годичный риск инфицирования, и, наконец, уровень заболеваемости: выявление одного больного туберкулезом легких, выделяющего микобактерии туберкулеза, в течение календарного года на 1 млн, а затем — на 10 млн населения.

Ежегодное снижение заболеваемости туберкулезом в экономически высокоразвитых странах в какой-то степени поддерживало представление о процессе ликвидации туберкулеза как массового заболевания, хотя в странах Азии, Африки, Тихоокеанского бассейна, Южной Америки сохранялась высокая заболеваемость и смертность. Далее сформулировано положение о том, что туберкулез — это проблема для развивающихся стран, а в Европе и Северной Америке она потеряла важное значение для здравоохранения. Почти во всех странах Европы фтизиатрия как научная дисциплина и врачебная специальность трансформировалась и слилась с пульмонологией в качестве одного из ее разделов.

В Западной, а затем и в Восточной Европе специализированные противотуберкулезные учреждения были ликвидированы или преобразованы в учреждения, предназначенные для диспансерного наблюдения за больными с нетуберкулезными заболеваниями легких и их лечения, а также для других целей. К счастью, в нашей стране подобные предложения не были реализованы в полной мере, так, как это произошло в странах Европы и Северной Америки.

После долгих лет существования представлений о продолжающемся процессе ликвидации и даже искоренения туберкулеза, по крайней мере в экономически высокоразвитых странах, в 1982 г. на Международном конгрессе, проходившем в Буэнос-Айресе (Аргентина), было высказано сомнение относительно того, что идет поступательный процесс ликвидации туберкулеза, а также было отмечено, что в развивающихся странах никакого улучшения эпидемиологических показателей, характеризующих распространенность туберкулеза, не отмечается.

В 1991 г. Генеральная Ассамблея Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) была вынуждена констатировать, что туберкулез все еще является приоритетной международной и национальной проблемой здравоохранения не только в развивающихся, но и в экономически высокоразвитых странах. В мире ежегодно заболевают туберкулезом более 8 млн человек, 95% из них — жители развивающихся стран; 3 млн человек ежегодно умирают от туберкулеза, поэтому можно ожидать, что в ближайшие 10 лет от него погибнут 30 млн больных. Вместе с тем жизни 12 млн человек из этого числа могли бы быть спасены при хорошей организации раннего выявления и лечения больных. Сложившаяся ситуация в ВОЗ охарактеризована как кризис глобальной политики в области туберкулеза.

Внимание к туберкулезу как инфекционному заболеванию и проблеме здравоохранения резко возросло в связи с сообщениями о значительном росте заболеваемости в странах Западной и Восточной Европы, а также в США. В США, например, число зарегистрированных больных с 1983 по 1993 г. увеличилось на 14%. Из 25 313 впервые выявленных больных туберкулезом большинство составляли лица в возрасте 25—44 лет, на 19% увеличилась заболеваемость в возрастной группе от 0 до 4 лет и на 40% — среди детей в возрасте от 5 до 14 лет. В странах Центральной и Восточной Европы, кроме увеличения заболеваемости, отмечается рост смертности от туберкулеза, которая составляет в среднем 7 случаев на 100 000 населения, что значительно выше, чем в странах Западной Европы, где смертность в каждой отдельно взятой стране равняется 0,3—2,8 случая на 100 000 населения.

В России самая низкая заболеваемость туберкулезом была в 1991 г. — 34,0 случая на 100 000 населения, из них 30,8 случая приходилось на туберкулез органов дыхания, что в абсолютных цифрах составило 21 553 больных. В этот же год от туберкулеза умерло 11 990 больных, что соответствовало показателю смертности 8,1 на 100 000 населения. В 1995 г. этот показатель увеличился до 15,4, что свидетельствует о низкой эффективности лечения больных, подтвержденной статистическими данными. Заболеваемость туберкулезом в России в 1995 г. увеличилась и достигла 57,4 случая на 100 000 населения, при этом заболеваемость бациллярными формами туберкулеза составила 25,4 случая на 100 000 населения. Прекращение выделения микобактерий туберкулеза было достигнуто лишь у 65,5% впервые выявленных больных, не получали лечения 20,3%. Такая низкая эффективность лечения свидетельствует как о его плохой организации, так и о выявлении значительного числа больных с тяжелыми, необратимыми формами туберкулеза.

Оценивая реальную эпидемиологическую ситуацию в экономически развитых странах, в том числе в странах Центральной и Восточной Европы, а также бывшем СССР, представляется возможным сформулировать следующие причины увеличения заболеваемости туберкулезом и смертности от него:

1. снижение жизненного уровня большой группы населения, в частности ухудшение питания со значительным уменьшением потребления белковых продуктов, а также возникновение стрессовых ситуаций в связи с неустойчивым положением в стране, военными столкновениями и войнами в ряде регионов;
2. резко увеличившаяся миграция больших групп населения, практически выпадающих из поля зрения лечебно-профилактических учреждений, вследствие чего в отношении них не могут быть проведены оздоровительные мероприятия, в частности противотуберкулезные;
3. ухудшение проведения комплекса противотуберкулезных мероприятий, особенно направленных на профилактику и раннее выявление туберкулеза у взрослого населения, в частности у беженцев, социально дезадаптированных групп и групп высокого риска развития туберкулеза;
4. увеличение числа больных с тяжелыми формами заболевания, особенно вызванными лекарственно устойчивыми микобактериями, что затрудняет проведение эффективного лечения, способствует развитию необратимых хронических форм и обусловливает высокую летальность.

В рекомендациях Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких ВОЗ в качестве основных направлений противотуберкулезной работы называются выявление бациллярных больных, у которых микобактерии обнаруживают в мокроте при микроскопическом исследовании, и их химиотерапия. Эффективное лечение таких больных позволяет предотвратить их смерть вследствие прогрессирования заболевания, что приводит к уменьшению смертности; прекратить распространение туберкулезной инфекции; предупредить развитие хронического туберкулезного процесса с постоянным выделением микобактерий, часто обладающих лекарственной устойчивостью, и, наконец, добиться излечения.

В литературе появились сообщения о развитии туберкулеза у взрослых и детей вследствие заражения полирезистентными микобактериями. Получены данные об увеличении распространенности начальной, в том числе первичной, лекарственной устойчивости микобактерий в США и ряде других стран. Заражение (суперинфекция) лекарственно-устойчивыми микобактериями, как правило, приводит к развитию остро прогрессирующих форм туберкулеза, лечение которых химиопрепаратами очень затруднено из-за размножения этих микобактерий в организме заболевших, а также в связи с тем, что для их разрушения или подавления репликации трудно подобрать соответствующие химиопрепараты.

В последние 2—3 года вновь появились такие формы туберкулеза, как казеозная пневмония, милиарный туберкулез, полисерозит, наблюдавшиеся в нашей стране в период Великой Отечественной войны и в послевоенные годы, а затем практически исчезнувшие. В связи с этим возникла необходимость восстановить эти клинические формы в клинической классификации туберкулеза, из которой они были исключены более 10 лет назад.

Резко изменилась структура впервые выявленных больных. Если в течение длительного периода времени наиболее частой формой туберкулеза в России был очаговый туберкулез легких, то благодаря активному выявлению таких больных с помощью флюорографических исследований населения в настоящее время число больных с подобной формой уменьшилось, но увеличилось число больных инфильтративным, диссеминированным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Более частое развитие остропрогрессирующих форм туберкулеза в США и странах Западной Европы нередко связывают с ВИЧ-инфекцией у заболевших туберкулезом. Для нашей страны такое объяснение развития тяжелых форм туберкулеза неприемлемо из-за еще сравнительно небольшого числа ВИЧ-инфицированных.

Имеющиеся публикации в нашей стране и за рубежом свидетельствуют о благоприятном исходе заболевания у впервые выявленных больных туберкулезом. В материалах ВОЗ отмечается, что к 2000 году во всех странах или в большинстве из них как результат лечения впервые выявленных больных можно ожидать прекращения выделения микобактерий туберкулеза у 85% из них. На основании результатов наблюдения за лечеными больными туберкулезом была сформулирована концепция о его излечении как закономерном исходе у впервые выявленных больных. Эффективность лечения больных туберкулезом зависит от распространенности воспалительных изменений, величины каверны при деструктивных формах, ее локализации, степени выраженности образующихся фиброзных изменений. Это было доказано в проведенных нами исследованиях и подтверждено другими авторами. При своевременном выявлении туберкулеза у 80—90% больных удается добиться прекращения выделения микобактерий и у 85— 87% — закрытия каверн.

Появление тяжелых форм туберкулеза вносит существенные поправки в эту концепцию. Прежде всего при обильном выделении микобактерий больными замедляется процесс уменьшения бактериальной популяции; даже при сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам требуется более длительный период для прекращения их выделения — до 5—6 мес. При наличии лекарственной резистентности, особенно к двум и более химиопрепаратам, процесс подавления размножения микобактерий еще более продолжительный, а у ряда больных после короткого перерыва выделение микобактерий возобновляется.

В последние годы появилось ошибочное мнение, согласно которому можно добиться излечения каждого больного туберкулезом, даже с тяжелыми, запущенными формами заболевания. Естественно, в настоящее время возможностей добиться этого значительно больше, чем в прежние годы, но они не безграничны, и при необратимых формах заболевания наступает смертельный исход, который в лучшем случае удается отсрочить на некоторое время.

Для успешного осуществления комплекса противотуберкулезных мероприятий в федеральной программе борьбы с туберкулезом и на региональном уровне должны быть предусмотрены 9 ключевых позиций, как это рекомендует ВОЗ:

1. создание национального центра для руководства работой по осуществлению программы борьбы с туберкулезом;
2. обеспечение организационно-методического руководства всеми противотуберкулезными мероприятиями с разработкой необходимых нормативных документов;
3. четкая регистрация больных туберкулезом и создание системы диспансерного наблюдения с использованием учетных и отчетных документов, в которых должны быть отражены результаты противотуберкулезной работы;
4. достаточное обеспечение подготовленными кадрами, осуществляющими противотуберкулезные мероприятия, и создание действенной системы их подготовки и переподготовки;
5. создание системы учреждений, осуществляющих выявление больных туберкулезом, которые должны быть оснащены табельным оборудованием, обеспечивающим в первую очередь проведение эффективного микроскопического и бактериологического исследований материала;
6. организация лечебной службы, приоритетным направлением деятельности которой являлось бы проведение коротких курсов химиотерапии под контролем медицинского персонала. Для этой цели больше всего подходят отделения для лечения впервые выявленных больных в противотуберкулезных стационарах;
7. обеспечение регулярных поставок химиопрепаратов и диагностических средств для проведения химиотерапии зарегистрированным больным; организация материально-технической поддержки через систему распределения, чтобы гарантировать прием лекарств больными без перерыва в течение всего курса лечения;
8. разработка плана управления ключевыми операциями на промежуточном и районном уровнях и контроля за их проведением, который необходимо осуществлять с самого начала программы в виде системы мониторинга и оценки программных мероприятий;
9. подготовка плана развития для национальной (федеральной) программы борьбы с туберкулезом с подробными данными о бюджетном финансировании, его источниках и распределении ответственности.

Все девять ключевых позиций в России давно имеются и используются в борьбе с туберкулезом (возможны лишь некоторые терминологические различия). Таким образом, в России существуют реальные условия и возможности для усиления противотуберкулезной работы по трем основным направлениям:

• Выявление бациллярных больных (с помощью микроскопического исследования мазка) и проведение их химиотерапии.
• Раннее выявление больных (туберкулинодиагностика у детей и подростков, флюорография у взрослых) и проведение химиотерапии.
• Профилактика туберкулеза (вакцинация и ревакцинация детей и подростков, противоэпидемические меры в очагах инфекции, запрет на работу больных туберкулезом в тех сферах деятельности, где они будут представлять эпидемическую опасность, химиопрофилактика).

Наконец, в нашей стране имеется разветвленная система научно-исследовательских институтов, в которых проводят научные разработки по совершенствованию методов профилактики, диагностики и лечения туберкулеза и их внедрению в практику с учетом региональных особенностей.