Иммунодиагностика туберкулеза клинические рекомендации

Иммунодиагностика туберкулеза.

_____________________________________________________________

Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу, начиная с 90-х годов XX века, свидетельствует о подъеме эпидемии заболевания. Отмечается значительное увеличение заболеваемости как населения в целом, так и детей, особенно в группах риска. Число впервые инфицированных детей (с латентной туберкулезной инфекцией) за последнее десятилетие увеличилось более чем в 2 раза и составляет в ряде территорий России около 3%всего детского населения. Показатели заболеваемости туберкулезом в группах риска превышают общие показатели в 10 раз. В связи с этим совершенствование мероприятий по раннему выявлению, диагностике и профилактике заболевания в наиболее рискующих группах населения является важной задачей фтизиатрии.

В детском возрасте, в условиях массовой вакцинопрофилактики против туберкулеза, возникают трудности дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (реакция Манту 2ТЕ положительна во всех случаях); среди детей старшего возраста, подростков и взрослых большинство лиц уже инфицировано МБТ и использование только туберкулинодиагностики с применением пробы Манту затрудняет раннее выявление заболевания туберкулезом.

В Российской Федерации разработан и зарегистрирован новый препарат для аллергодиагностики туберкулеза – аллерген туберкулезный рекомбинантный (АТР) в стандартном разведении, предназначенный для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции. Аллерген туберкулезный рекомбинантный или препарат Диаскинтест дает кожную реакцию только на присутствие активной туберкулезной инфекции в организме человека.

Детям из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащим диспансерному учету у фтизиатра: больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, больные с хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы и почек; больные ВИЧ-инфекцией; больные , длительно получающие иммуносупрессивную терапию, проба с АТР (Диаскинтест) проводится 2 раза в год в условиях медицинской организации общей лечебной сети. При необходимости проводят пробу Манту с 2ТЕ. Допускается одновременная постановка проб на разных руках. Не рекомендуется проведение только пробы с АТР (без пробы Манту) детям в возрасте до 7 лет включительно. Проба Манту необходима для отбора лиц на ревакцинацию БЦЖ (6-7 лет).

Результат пробы Манту через 72 часа оценивает врач или специально обученная медицинская сестра, регистрируя в медицинских документах наличие инфильтрата или гиперемии.

- отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии только уколочной реакции (0-1 мм).

- сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата.

- положительной при наличии инфильтрата диаметром 5мми более.

- гиперэргическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, а так же везикуло- некротические реакции и/или лимфангит. Усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

Результат пробы АТР так же оценивается через 72 часа.

- сомнительной – при наличии гиперемии любого размера без инфильтрата;

- положительной – при наличии инфильтрата (папула) любого размера;

- гиперэргические реакции – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикулонекротических изменениях и/или лимфангите.

По результатам иммунодиагностики для дальнейшего обследования в целях исключения туберкулеза и диагностики латентной туберкулезной инфекции в течении 6 дней с момента постановки пробы Манту на консультацию фтизиатра направляют детей :

- с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин (папула 5 мм и более) не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;

- с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией на туберкулин (инфильтрат 12 мм и более);

- с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулинположительных детей – увеличение инфильтрата на 6 мми более;

- с увеличением реакции на туберкулин менее чем на 6 мм, с образованием инфильтрата 12 мм и более;

- с гиперэргической реакцией на туберкулин- инфильтрат 17 мм и более, везикулонекротические реакции и/или лимфангит;

- с сомнительными и положительными реакциями на АТР.

Противопоказаны внутрикожные пробы:

1.При острых кожных заболеваниях.

2.При острых, хронических инфекционных заболеваниях в период обострения.

3.При аллергических заболеваниях в период обострения.

4.Во время карантина по детским инфекциям в детских коллективах.

5.При индивидуальной непереносимости туберкулина или АТР.

Детям, направленным к фтизиатру, рекомендуется проведение дополнительных методов обследования: общие анализы крови и мочи, лучевые методы обследования, а так же , при необходимости проведение микробиологических методов исследования биологического материала (мокрота, моча и др.).

Положительный результат на пробу с АТР предполагает наличие в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, что может привести к заболеванию. В этой связи рекомендуется всем пациентам с положительными результатами на пробу с АТР компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки для подтверждения или исключения туберкулеза органов дыхания.

В настоящее время актуально стоит вопрос о нежелании родителей использовать детям пробу Манту и Диаскинтест , так как это инвазивные методы диагностики туберкулезной инфекции. При отказе родителей (законных представителей ) ребенка от внутрикожных проб (Манту и Диаскинтест), возможно применение альтернативных методов обследования с целью исключения туберкулеза у ребенка.

Для проведения Т-SPOT.TB. осуществляется забор крови из вены. Тест проводится в течение 32 часов после забора крови, полностью контролируется лабораторией. И, это очень важно, требуется только один визит пациента в отличии от кожных тестов, которые требуют два визита с интервалом 72 часа.

Тест T-SPOT.TB. используется при проведении скрининга среди пациентов, относящихся к группам риска по развитию туберкулеза(например ВИЧ-инфицированных). Кроме того T-SPOT.TB. может использоваться в качестве дополнительного диагностического метода при обследовании пациентов с подозрением на туберкулез, при отрицательных результатах других диагностических тестов (у пациентов с аутоиммунными заболеваниями или получающими иммуносупрессивную терапию). Отрицательный результат теста T-SPOT.TB. при отсутствии клинических симптомов заболевания (респираторного и интоксикационного характера, других локальных патологических проявлений) позволяет врачу-фтизиатру выдать справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент активного туберкулеза.

Положительный результат указывает на активность туберкулезной инфекции и предполагает назначение КТ органов грудной клетки для исключения туберкулеза.

Использованная литература:

- T-SPOT.TB. Инструкция по применению.

Управление Роспотребнадзора по Ямало-Ненецкому автономному округу напоминает о важности проведения ежегодной иммунодиагностик и туберкулеза у детей.

Эпидемиологическ ая обстановка по заболеваемости туберкулезом как в округе, так и по г. Салехард, остается напряженной. За 2015 год именно в г. Салехард зарегистрирован самый высокий показатель заболеваемости среди городов округа - 86,4 на 100 тысяч населения. Не единичны случаи заболевания туберкулезом детского населения. За прошедший год в округе было зарегистрировано 16 случаев заболевания детей и подростков (от 0 до 18 лет). Показатель заболеваемости составил 12,0 на 100 тыс.детского населения. Наибольшее количество заболевших зарегистрировано в возрастной группе у от 1 года до 6 лет - 7 случаев (43,8% от всех заболевших детей до 18 лет). Особую опасность представляет тот факт, что в детском возрасте заболевание начинается и протекает бессимптомно, тем самым, приводя к развитию запущенных тяжелых форм туберкулеза у детей. Кроме того, эпидемиологическ ая ситуация по туберкулезу осложняется нарастанием в этиологической структуре лекарственно-уст ойчивых форм микобактерии туберкулеза.

В связи с этим, в целях недопущения распространения туберкулеза среди детей, а также ухудшения эпидемиологическ ой обстановки по заболеваемости туберкулезом, Управление считает чрезвычайно важным проведение иммунодиагностик и туберкулеза среди детского населения.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014г. № 951 утверждены методические рекомендации по совершенствовани ю диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания.

В соответствии с данным приказом для ранней диагностики туберкулеза у детей рекомендовано применение:

аллергена туберкулезного очищенного жидкого (туберкулин)- постановка пробы Манту;

аллергена туберкулезного рекомбинантного - Диаскинтест.

Пробу Манту проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) - с 6-месячного возраста 2 раза в год).

Диаскинтест проводят один раз в год всем детям с 8 лет до 17 лет включительно.

Детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование микобактериями туберкулеза) проводится наряду с пробой Манту Диаскинтест. Допускается одновременная постановка пробы Манту и Диаскинтеста на разных руках.

Техника проведения пробы Манту и Диаскинтеста идентична и проводится в соответствии с инструкцией по применению препарата. Внутрикожные иммунологические пробы проводит медицинская сестра, прошедшая инструктаж в противотуберкуле зном учреждении и имеющая справку-допуск для постановки внутрикожных проб.

В связи с тем, что Диаскинтест представляет собой рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена, характерных для вирулентных штаммов микобактерий туберкулеза, и которые отсутствуют в вакцинном штамме и у большинства нетуберкулезных микобактерий, постановка этой пробы вызывает иммунную реакцию только на микобактерии туберкулеза и не дает реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ. Благодаря данным качествам, Диаскинтест обладает практически 100% чувствительность ю и специфичностью, сводя к минимуму вероятность развития ложноположительн ых реакций, которые в 40-60% случаев наблюдаются при использовании традиционного внутрикожного туберкулинового теста (проба Манту).

Дискинтест не может быть использован для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ (БЦЖ-М), однако его результаты необходимо учитывать при принятии решения о проведении иммунизации против туберкулеза.

Версия для печати

Версия для MS Word

Эпидемиологический надзор

(c) Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ямало-Ненецкому автономному округу, 2006-2020 г.

Адрес: 629000, г. Салехард, ул. Титова, д. 10

— дает разъяснения о необходимости прохождения обследования на туберкулёз;

— информирует о возможных вариантах обследования и принимаемых к рассмотрению методиках:

1) постановка внутрикожного теста с аллергеном туберкулезным очищенным жидким в стандартном разведении (проба Манту);

2) постановка внутрикожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (Диаскинтест).

В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению латентной туберкулёзной инфекции у детей (2015г.):

два коммерческих диагностических теста, основанные на высвобождении Т-лимфоцитов in vitro ИФН-γ

1). QuantiFERON®-ТВ Gold

Примечание: к рассмотрению не принимаются результаты:

— ИФА крови на туберкулёз,

— ПЦР крови на ДНК МБТ,

— ПЦР мокроты на ДНК МБТ.

Т.к. не являются специфическими, применяются как уточняющие методы и не рекомендованы к использованию в качестве методов профилактического обследования.

Врач-фтизиатр так же дает разъяснение, что при положительном результате обследования любым из выше перечисленных методов – ребенок имеет риск развития туберкулёза и будет нуждаться в дообследовании и проведении профилактического лечения по показаниям.
В информированном добровольном согласии (отказе) на медицинское вмешательство, в медицинской карте амбулаторного больного, указывается об ознакомлении с возможными способами профилактического обследования на туберкулёз, включая пробу Манту, диаскинтест, квантифероновый тест на туберкулёз, Т-SPOT-TB.
При отказе родителей или законных представителей от прохождения всех данных видов обследования врач-фтизиатр объясняет о возможности прохождения рентгенологического обследования для исключения активного туберкулёза органов грудной клетки у ребенка как крайней меры.
Выдача врачом-фтизиатром заключения об отсутствии у ребенка заболевания туберкулезом для посещения образовательного учреждения производится при отсутствии показаний к дообследованию:

— после проведения внутрикожных тестов,

— после предоставления результатов коммерческих диагностических тестов.

Нормативная документация,

регламентирующая профилактическое обследование на туберкулёз

Федеральный закон от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации«

Туберкулёз относится к социально значимым заболеваниям. Проведение массовой туберкулинодиагностики относится к методам раннего выявления туберкулёзной инфекции и отбору детей подлежащих профилактическому лечению.

Статья 2, часть 1: Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения обеспечивается посредством: профилактики заболеваний в соответствии с санитарно-эпидемиологической обстановкой и прогнозом ее изменения, выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и обязательного соблюдения гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами санитарных правил, как составной части осуществляемой ими деятельности.

Статья 29, часть 1: В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний… должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе… проведению медицинских осмотров, профилактических прививок…

Статья 29, часть 3: санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия проводятся в обязательном порядке гражданами… в соответствии с осуществляемой ими деятельностью, а также в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 50 настоящего Федерального закона.

Статья 41 часть 1: Охрана здоровья обучающихся включает в себя:

6) прохождение обучающимися в соответствии с законодательством Российской Федерации периодических медицинских осмотров и диспансеризации;

10) проведение санитарно-противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания

1) аллерген туберкулёзный очищенный в стандартном разведении (туберкулин):

2) аллерген туберкулёзный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP10 и ESAT6 0,2 мкг).

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулёзной инфекции у детей, утвержденные Российским обществом фтизиатров в 2015г.

Глава 3 Общие сведения, п. 3.2.2. Диагностические тесты: в настоящее время разработаны два коммерческих диагностических теста, основанные на высвобождении Т-лимфоцитов in vitro ИФН-γ

БЦЖ – от Bacillus Calmette—Guérin, BCG, вакцина туберкулезная

БЦЖ-М - вакцина туберкулезная для щадящей первичной иммунизации

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ЛТИ – латентная туберкулезная ифнекция

ТКП – туберкулиновая кожная проба

ФНО – фактор некроза опухоли

Симптомы и признаки

У подавляющего большинства инфицированных лиц нет признаков или симптомов туберкулеза, но есть риск развития активной формы туберкулеза (ТБ). [1]

Алгоритм диагностики

Определение групп риска для проведения тестирования на ЛТИ 2015 Guidelines on the management of latent tuberculosis infection

В странах с высоким уровнем дохода либо уровнем дохода выше среднего, в которых заболеваемость туберкулезом составляет, по оценкам, менее 100 случаев на 100 000 человек населения:

Систематическое тестирование на ЛТИ и лечение ЛТИ следует проводить у:

ВИЧ инфицированных лиц,
взрослых и детей, контактировавших с пациентами с легочной формой ТБ, пациентов,
начинающих лечение фактором некроза опухоли (ФНО),
пациентов на диализе,
пациентов, готовящихся к трансплантации органов или переливанию крови,
пациентов с силикозом.

Для тестирования на ЛТИ следует проводить анализы секреции гамма-интерферона (IGRA) либо туберкулиновую кожную пробу (ТКП, реакция Манту).

(Настоятельная рекомендация, низкое либо очень низкое качество фактических данных.)

Следует рассмотреть возможность систематического тестирования на ЛТИ и лечения ЛТИ для заключенных, работников системы здравоохранения, иммигрантов из стран с высоким бременем ТБ, бездомных и лиц, употребляющих запрещенные наркотики.

Для тестирования на ЛТИ следует использовать IGRA либо ТКП.

(Условная рекомендация, низкое либо очень низкое качество фактических данных.)

Не рекомендуется проводить систематическое тестирование на ЛТИ для пациентов с:

диабетом,
лиц,
злоупотребляющих алкоголем,
табакокурильщиков,
лиц с дефицитом массы тела,если только эти лица не были отнесены к категориям, которых касаются приведенные выше рекомендации.

(Условная рекомендация, очень низкое качество фактических данных.)

Решение Группы экспертов о вынесении настоятельных рекомендаций, несмотря на низкий или очень низкий уровень фактических данных, было обосновано уверенностью в том, что в выявленных группах риска повышена вероятность развития активной формы ТБ и что польза лечения перевешивает потенциальный

вред. Аналогичным образом Группа экспертов выносила условные рекомендации главным образом вследствие низкого качества фактических данных и по причинам, связанным с реализацией рекомендации.

Алгоритм диагностики латентной туберкулезной инфекции включает несколько этапов диагностического поиска:

Отбор лиц с вероятностью наличия латентной туберкулезной инфекции проводится путем отбора лиц с положительными реакциями на иммунологические тесты.
С этой целью в России проводится массовая иммунодиагностика – ежегодный скрининг детского населения.
Дети младше 8 лет обследуются при помощи внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении (проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами).
Дети 8 - 17 лет включительно ежегодный скрининг с целью выявления лиц с риском заболевания туберкулезом проводится при помощи пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (диаскинтест).
При наличии противопоказаний к постановке кожных тестов или желании родителей, может быть проведен квантифероновый тест (in vitro).[1]

Алгоритм для проведения тестирования на ЛТИ

Перед проведением тестирования на ЛТИ врач должен задать лицу, находящемуся на приеме, вопросы о наличии симптомов ТБ.
Можно сделать рентгенограмму грудной клетки, если целью является также выявление возможной активной формы ТБ.
Для лиц с симптомами ТБ или какими-либо отклонениями на рентгенограмме необходимо провести дополнительное обследование для выявления активной формы ТБ и других заболеваний.

(Настоятельная рекомендация, очень низкое качество фактических данных.)

Не следует заменять ТКП анализом IGRA в странах с низким уровнем дохода и других странах со средним уровнем дохода.

(Настоятельная рекомендация, очень низкое качество фактических данных.)

Примечание. В соответствии с национальной или местной политикой тестирование на ВИЧ следует включать в медицинскую оценку лиц, которым может быть назначено лечение по поводу ЛТИ. [1]

Проба Манту проводится по назначению врача специально обученной медицинской сестрой, имеющей допуск к проведению внутрикожных тестов.

Препарат вводят строго внутрикожно.
Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности.
Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов. Шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата и выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон.
Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом, в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0,1 мл препарата.

Положительная реакция на пробу Манту может свидетельствовать о:

поствакцинальной аллергии вследствие активной иммунизации против туберкулеза (вакциной БЦЖ, БЦЖ-М),
наличии в организме туберкулезной инфекции.

Как правило, тщательное изучение динамики туберкулиновых проб (в сочетании с анамнезом и возрастом ребенка) позволяет с большой долей вероятности зарегистрировать у ребенка поствакцинальную аллергию.

Техника постановки внутрикожной пробы с диаскинтестом идентична постановке пробы Манту. [1]

Методы исследования

Инструментальные и лабораторные методы исследования

Таблица 5.4.1.1: Дифференциальная диагностика характера аллергии к туберкулину

Положительные реакции на пробу Манту – аллергия к туберкулину

Связь с вакцинацией против туберкулеза – появление положительных реакций через 1-2 года после вакцинации

Динамика ежегодных туберкулиновых реакций

• Впервые положительные реакции

• Нарастание реакций за год на 6 мм и более

• Постепенное нарастание реакций до размера 12 мм и более

• Стойко сохраняющиеся реакции на одном уровне – монотонные туберкулиновые пробы

Только отрицательная реакция

Может быть положительная

Источник: 2014 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей

Реакция на пробу Манту может быть:

отрицательной (полное отсутствие инфильтрата-папулы и гиперемии; уколочная реакция 0 – 1 мм);
сомнительной (инфильтрат-папула 2 – 4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата);
положительной (инфильтрат-папула диаметром 5 мм и более).

Положительные реакции на пробу Манту в свою очередь подразделяются на:

слабоположительные (папула 5 – 9 мм);
средней интенсивности – умеренные (папула 10 – 14 мм);
выраженные (папула 15 – 16 мм);
гиперергические (у детей и подростков папула 17 мм и более, у взрослых папула 21 мм и более; или папула любого размера при наличии везикуло-некротической реакции, лимфангоита, отсевов).

Ребенок, реагирующий на пробу Манту, после исключения поствакцинального характера реакций должен быть направлен к врачу-фтизиатру для решения вопроса о необходимости диспансерного наблюдения.

Реакция на пробу с диаскинтестом может быть:

Условно различают следующие ответные положительные кожные реакции на препарат:

слабо выраженная – при наличии инфильтрата размером до 5 мм.
умеренно выраженная – при размере инфильтрата 5-9 мм;
выраженная – при размере инфильтрата 10 мм и более;
гиперергическая – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата. [2]

Иммунодиагностика - внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным. Положительная реакция на пробу свидетельствует об активно размножающихся МБТ в организме ребенка.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

Линейная томография грудной клетки (по показаниям при отсутствии возможности проведения КТ (МСКТ).

Рентгенологическое исследование пациентам с латентной туберкулезной инфекцией проводится для выявления (исключения) очагов локального воспалительного процесса туберкулезной природы.

Компьютерная томография (многосрезовая компьютерная томография) проводится всем пациентам с положительными иммунологическими тестами (Диаскинтест, Квантифероновый тест). [2]

1. Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Иммунодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную.

Проведение массовой иммунодиагностики в условиях медицинских организаций общей лечебной сети обеспечивает скрининг детского населения на туберкулез.

Для проведения иммунодиагностики применяются:

- аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой - ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ);

- аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.).

- Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) - с 6-месячного возраста 2 раза в год).

- Пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.) проводят один раз в год всем детям с 8 лет до 17 лет включительно.

- Детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование МБТ) проводится проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.) наряду с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10- ESAT6 0,2 мкг.) на разных руках.

- Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.) не может быть использована для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ (БЦЖ-М), однако ее результаты необходимо учитывать при принятии решения о проведении иммунизации против туберкулеза.

- Техника проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.) идентична и проводится в соответствии с инструкцией по применению препарата.

- Внутрикожные иммунологические пробы проводит медицинская сестра, прошедшая инструктаж в противотуберкулезном учреждении и имеющая справку-допуск для постановки внутрикожных проб.

- Проведение проб с туберкулином и аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.) необходимо планировать до проведения профилактических прививок, предусмотренных Национальным календарем профилактических прививок. При проведении профилактических прививок до постановки иммунодиагностических проб, последние проводят не ранее, чем через месяц после вакцинации.

2. Учет и интерпретация проб с туберкулином и аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10- ESAT6 0,2 мкг.) учитывают через 72 часа.

Результаты проб фиксируют в учетной форме № 063/у, в медицинской карте ребенка (форма № 026/у), в истории развития ребенка (форма № 112/у) и прививочном сертификате. При этом отмечают: предприятие-изготовитель препарата, номер серии, срок годности; дату проведения пробы; результат пробы - инфильтрат (папула) или гиперемии (при отсутствии инфильтрата) в мм.

2.1. Реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л может быть:

- отрицательной - при наличии только уколочной реакции (0-1 мм);

- сомнительной - при наличии инфильтрата (папулы) 2-4 мм или гиперемии любого размера без инфильтрата;

- положительной - при наличии инфильтрата (папулы) 5 мм и более.

2.2. Реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.) может быть:

- сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата;

- положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

3. Обследование детей и подростков в группах риска по заболеванию туберкулезом.

Дети и подростки из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащие диспансерному учету у фтизиатра:

- больные сахарным диабетом, язвенной болезнью;

- с хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы и почек;

- длительно получающие иммуносупрессивную терапию (цитостатики, стероидные гормоны, активные иммунобиологические препараты и др.).

Дети из вышеперечисленных групп риска нуждаются в проведении иммунодиагностики 2 раза в год в условиях медицинских организаций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Читайте также: