Инновации в лечении туберкулеза статья

И.Л. Цыганков,

главный внештатный специалист

министерства здравоохранения

Самарской области по фтизиатрии,

гл. врач Тольяттинского

противотуберкулезного диспансера.

Туберкулез, не смотря на убедительные успехи современной медицины, остается смертельно опасным заболеванием. При отсутствии лечения заразной (“открытой”) формы туберкулеза легких, 35—40 % больных умирают в течение года, а до 70 % больных — в течение 5—7 лет.

Серьезной проблемой последних десятилетий является развитие лекарственной устойчивости возбудителя заболевания - микобактерий туберкулеза (МБТ). Особенно опасны для окружающих МБТ, обладающие множественной лекарственной устойчивостью, т.е. устойчивостью к изониазиду и рифампицину – самым активным препаратам, так называемого, первого ряда противотуберкулезных препаратов (ПТП).

В настоящее время имеется три ряда ПТП. Второй ряд ПТП назначается при множественной лекарственной устойчивости МБТ к ПТП первого ряда. Третий ряд ПТП, в свою очередь, назначается при лекарственной устойчивости МБТ к ПТП второго ряда.

Вместе с тем, лечение лекарственно устойчивого туберкулеза ПТП второго и третьего рядов, является длительным от 18 до 24 месяцев, требует ежедневного приема препаратов, не допускающего перерывов. Безусловно, как и все медикаментозные средства ПТП обладают побочными эффектами.

Не все больные туберкулезом соблюдают предписанный режим лечения. В результате нарушения режимов лечения туберкулеза, МБТ приобретают лекарственную устойчивость, вплоть до развития устойчивости к ПТП второго ряда (широкая лекарственная устойчивость МБТ) и ПТП третьего ряда (тотальная лекарственная устойчивость).

Больные лекарственно устойчивым туберкулезом при массивном бактериовыделении могут в течение года заразить опасной формой заболевания до 50 человек. В Самарской области среди зарегистрированных в 2013 г. новых больных туберкулезом легких 14% заболели туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.

Что же современная фтизиатрия может противопоставить смертельно опасным формам туберкулеза легких, в первую очередь деструктивным (т.е. с разрушением части легкого и образованием каверн), вызванных лекарственно устойчивыми МБТ, опасным не только самим больным, но и окружающим людям? Остановить развитие туберкулеза могут хирургические методы лечения.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке. Обычно консервативное лечение деструктивного туберкулеза легких продолжают до тех пор, пока химиотерапия обеспечивает положительную динамику процесса. Прекращение положительной динамики служит основанием для обсуждения вопроса об оперативном вмешательстве. У больных с деструктивным туберкулезным поражением легких через 3 — 6 месяцев удается стабилизировать туберкулезный процесс. Если дальнейшее консервативное лечение не гарантирует положительной динамики, проводится консультация фтизиохируга для отбора на хирургическое лечение.

В отдельных случаях проводятся неотложные операции больным с неуклонным прогрессированием туберкулезного процесса на фоне интенсивной химиотерапии и при повторяющихся легочных кровотечениях.

Современная техника торакальной хирургии позволяет проводить не только открытые операции на легких, но и видеоассистированные операции.

Видеоассистированная торакальная хирургия ВАТХ (английская аббревиатура – VATS) является типом грудной хирургии, которая выполняется через крошечные отверстия в груди. При проведении операции методом ВАТХ врач делает небольшие разрезы и использует миниатюрную камеру (так называемый торакоскоп) и другие мелкие инструменты. Изображения с камеры передаются телевизионный монитор, руководствуясь которым врач проводит операцию. ВАТХ является направлением малотравматичных операций на органах грудной клетки. Опыт доказал, что большинство лечебных и диагностических вмешательств у больных различными заболеваниями легких может быть выполнена из очень маленьких разрезов. Восстановление при таких доступах происходит гораздо легче и быстрее, чем после операций из больших разрезов.

Самарскую область 30 и 31 октября 2014 г, по приглашению ведущих специалистов по фтизиатрии региона, посетил с рабочим визитом фтизиохирург Дмитрий Борисович Гиллер, зав. кафедрой фтизиопульмонологии НИИ фтизиопульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего Последипломного Образования Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.

Д.Б. Гиллер на базе Самарского областного противотуберкулезного диспансера проконсультировал около двухсот больных деструктивными формами туберкулеза легких. В консультациях участвовали главный внештатный специалист по фтизиатрии МЗ СО Игорь Леонтьевич Цыганков и заведующий туберкулезным стационарным отделением №1 СОКПТД им. Н.В. Постникова Юрий Васильевич Квасов.

В ходе консультаций отобрано около девяносто больных для хирургического лечения туберкулеза. Семидесяти больным рекомендовано хирургическое лечении в фтизиохирургической клинике ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова в Москве в рамках оказания бесплатной высокотехнологической медицинской помощи. После успешного проведения хирургического лечения туберкулеза в Москве, прооперированные больные вернуться для долечивания в противотуберкулезные учреждения Самарской области.

Во время совместной работы Д.Б. Гиллера с руководством и специалистами Самарской областной противотуберкулезной службы разработана методология постоянного взаимодействия клиники фтизиохирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и противотуберкулезных учреждений нашей области.

Несмотря на долгую и тяжелую борьбу с туберкулезом (ТБ), по оценкам ВОЗ, в 2013 году заболевание заболело 9 миллионов человек, а около 1,5 миллиона человек умерло от туберкулеза (Всемирная организация здравоохранения, 2014 год). Хуже того, лекарственная устойчивость является растущей угрозой, и 3 из 9 миллионов случаев туберкулеза либо не диагностируются, либо не сообщаются программам борьбы с туберкулезом.

Но есть хорошие новости с точки зрения внедрения нового инструмента. Медленно, но верно, ландшафт технологий ТБ меняется (Pai and Schito, 2015). В настоящее время у нас есть множество новых диагностических средств диагностики ТБ, включая быстрые молекулярные тесты (например, Xpert MTB / RIF, Cepheid Inc., США) для выявления, а также тестирования на чувствительность к лекарственным средствам (DST) (UNITAID, 2014). У нас также есть новые противотуберкулезные препараты (например, бедахилин и деламанид) на рынке, и в ближайшие 2-3 года ожидается появление новых схем лечения ТБ. Это важные, захватывающие события в борьбе с очень древним злом.

В этой статье рассматриваются лучшие в настоящее время диагностические инструменты для диагностики и мониторинга ТБ, а также описаны наиболее важные пробелы и проблемы трансляции для разработки инновационных продуктов, которые могут удовлетворить потребности (Таблица 1).

Как показано в таблице, существуют критические неудовлетворенные потребности, которые варьируются от простого теста сортировки для использования в сообществе с инструментами DST, которые могут обнаруживать ряд мутаций для нескольких важных лекарств, которые будут составлять будущие схемы приема лекарств (Denkinger et al. ., 2015a, Denkinger et al., 2015b). Для инструментов DST следующего поколения большой проблемой трансляции является нехватка хороших данных о корреляции мутаций с фенотипическими результатами ДСТ и клиническими исходами и связь с перекрестной резистентностью (Solomon et al., 2015). Это особенно важно, чтобы убедиться, что у нас есть сопутствующая диагностика новых схем лечения ТБ (Denkinger et al., 2015b). Проблемы перевода, связанные с DST, рассматриваются в другом месте (Solomon et al., 2015).

Для разработки тестов быстрой сортировки, тестов на основе некротов для активного туберкулеза, высокопрогнозируемых тестов LTBI и точного теста на лечение нам нужны проверенные биомаркеры. Хотя предпринимаются значительные усилия для выявления биомаркеров, которые могут удовлетворить некоторые из этих потребностей, прогресс был медленным, и проблемы перевода были рассмотрены в другом месте (Wallis et al., 2010).

У автора нет финансовых или отраслевых конфликтов для раскрытия. Он служит консультантом Фонда Билла и Мелинды Гейтс и научного консультативного комитета Фонда инновационной новой диагностики (FIND) в Женеве.

Неудовлетворенные потребности в диагностике и мониторинге туберкулеза.

ТБ (например, 2 недели кашля)

Рентген грудной клетки

Симптомы не имеют чувствительности и специфичности, особенно у ВИЧ-инфицированных групп населения и детей

Рентген грудной клетки чувствителен, но не специфичен для туберкулеза

Микроскопия мазка мокроты

Тесты амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT)

Микроскопия мазка испытывает недостаток в чувствительности и не может обнаружить лекарственную устойчивость.

NAAT являются дорогостоящими и нелегко развертываются на периферийном уровне.

Культуры дороги и требуют лабораторий BSL3, и результаты требуют времени.

Тесты амплификации нуклеиновой кислоты

Дети и пациенты с EPTB часто не производят мокроту. Обычно требуются инвазивные образцы. Микроскопия мазка испытывает недостаток в чувствительности и не может обнаружить лекарственную устойчивость.

NAAT являются дорогостоящими и нелегко развертываются на периферийном уровне. Чувствительность в образцах EPTB ниже, чем мокрота.

Культуры дороги и требуют лабораторий BSL3, и результаты требуют времени.

Тесты амплификации нуклеиновой кислоты

Существующие NAAT не могут надежно обнаружить все мутации и чувствительность к лекарствам, отличным от рифампицина, бедны.

Культуры дороги и требуют лабораторий BSL3, и результаты требуют времени.

Туберкулиновый кожный тест (TST)

Тесты на интерферон-гамма-высвобождение (IGRA)

Микроскопия серийного мазка

Мамы испытывают недостаток в чувствительности и не могут различать живые и мертвые бациллы.

Серийные культуры являются дорогостоящими и трудоемкими.

Новые научные разработки для лечения и диагностики туберкулеза

По данным Минздрава России, за последние девять лет заболеваемость туберкулезом в стране удалось снизить на треть, а смертность от этого заболевания — более чем на 60%. Теперь главная задача медиков — к 2035 году добиться того, чтобы из миллиона человек заболеть мог только один, и туберкулез стал редким заболеванием. ТАСС выяснял, над чем работают российские ученые, чтобы достичь этой цели.

Ученые из новосибирского НИИ туберкулеза и Сибирского отделения РАН разрабатывают метод доставки противотуберкулезных лекарств на основе наноаэрозолей. Метод основан на том, что концентрация вводимых лекарств будет снижаться, а эффективность лечения при этом повышается. Для целевой доставки лекарств в очаг поражения будут использоваться наноаэрозоли. Доклинические испытания на зараженных мышах позволят удостовериться, насколько эффективно работает эта технология.

В инновационный ингалятор для введения наноаэрозолей будет встраиваться чип для удаленного врачебного контроля. Информация о введении препарата будет передаваться на компьютер. Можно будет точно сказать, проингалировался ли пациент. Туберкулез хорошо поддается лечению, главное, чтобы больной этого хотел и принимал препараты. Сейчас появляются новые туберкулезные препараты, но мало. Основной бич фтизиатрии сегодня — лекарственная устойчивость. Если использовать другие пути введения, то эту ситуацию можно менять и вместе с тем преодолевать эту устойчивость.

Метод введения должен коренным образом изменить ситуацию. Это было доказано и более ранними работами, например, в плане внутривенной химиотерапии. С помощью наноаэрозолей можно будет не только адресно доставлять препарат, но и уменьшить его концентрацию в разы. Оптимальный размер наночастиц был подобран экспериментально. Если размер молекулы крупный, то она при вдыхании даже при помощи ингалятора осаждается в верхних дыхательных путях, более мелкие частицы вообще не осаждаются. На мышах выяснили, что оптимальный размер наночастиц — 10–100 нанометров.

Специалисты Новосибирского НИИ туберкулеза внедряют и другие разработки, например, метод клапанной бронхоблокации, разработанный барнаульскими коллегами. Метод позволяет защитить от заражения туберкулезом окружающих. Открытая форма туберкулеза — это когда зараженная часть легкого сообщается с внешним миром через бронхиальное дерево. Чтобы предотвратить распространение микобактерий, ставится специальный клапан, и воздух не может выйти назад. Заблокирован участок легкого, и он находится в состоянии гиповентиляции, а сниженная вентиляция приводит к тому, что полость распада или каверна может сама зарубцеваться.

О противотуберкулезном препарате с рабочим названием “Декстразид” в России начали говорить четыре года назад. Его совместно разработали ученые Бийска и Новосибирска. Однако о массовом производстве лекарства можно будет говорить не раньше, чем через пять лет. — Доклинические исследования уже провели — безопасность и эффективность на животных удалось подтвердить. Сейчас готовятся документы для клинической стадии — когда препарат исследуют добровольцы. С момента выхода на “клинику” должно пройти еще около пяти лет.

Задача ученых — чтобы новое лекарство от туберкулеза было менее токсичным, чем те, которые используются сегодня. Разработчики говорят, что задача выполнена: “Декстразид” будет лечить заболевание более адресно, а побочные эффекты, при которых гибнут не только зараженные, но и здоровые клетки, будут слабее. Этого удалось добиться, включив в состав лекарства уникальный компонент “Декстраналь-40″, разработанный и производимый ФНПЦ “Алтай”.

Препаратов для лечения туберкулеза в мире много, говорить, что один хуже другого, нельзя. Они дополняют друг друга, всегда используются комбинированно и в разных схемах, и этот препарат, вероятно, будет целесообразно использовать в комбинации с другими. Любой препарат, который будет использоваться пациентами, должен иметь регистрационное заявление, кроме того, есть показания и противопоказания. Несомненно, это будет серьезный скачок в лечении туберкулеза, потому что препарат показывает очень хорошие результаты, но нужно дождаться официального признания.

Ученые из Нижегородской медицинской академии (НижГМА) разрабатывают новую методику определения открытой формы туберкулеза на ранних стадиях с помощью анализа крови. Изначально цель была другая: оптимизировать диагностику туберкулеза, желательно на ранней стадии. В результате исследований не обнаружили достоверных различий между уровнем микро- и макроэлементов в крови у здоровых людей и у больных закрытыми формами туберкулеза. Однако в ходе работы обнаружилось, что есть существенная разница по содержанию элементов в крови при открытых и закрытых формах туберкулеза. В среднем должно пройти 8–10 лет: доклинические и клинические исследования, апробация и регистрация в Росздравнадзоре, потому что доказательная база должна быть очень значительной, чтобы это разрешили внедрить в тотальное здравоохранение

Новый метод — не альтернатива существующим способам выявления открытой формы туберкулеза, а вспомогательный элемент в системе диагностики заболевания. Если технологию поставят на поток, вся процедура анализа будет занимать несколько минут. Сегодня для проведения исследований ученые применяют специальное высокочувствительное оборудование, однако в дальнейшем определить содержание тех или иных веществ в крови можно будет с помощью обычной медицинской техники, которая есть в любой диагностической лаборатории. Когда технология будет разработана, можно будет использовать обычный анализатор для определения содержания элементов в крови. Кроме того, для анализа понадобится кровь только из вены.

Инновации для решения проблемы туберкулеза

— Михаил Александрович, еще в позапрошлом веке, когда человечество начало борьбу с туберкулезом, стало понятно, что это социально значимое заболевание. Сохранилась ли такая же ситуация и сегодня?

— И в наше время заболеваемость туберкулезом четко ассоциируется с социально-экономическим положением населения. Наиболее высокий уровень заболеваемости туберкулезом в странах Африки и Юго-Восточной Азии — более 200 больных на 100 тысяч человек, в Индии и Китае — 100 и более на 100 тысяч населения. В Румынии и некоторых странах бывшего СССР заболеваемость туберкулезом также превышает 100 больных на 100 тысяч человек. В странах Западной Европы и Северной Америки она составляет 8—9 на 100 тысяч человек, а в Восточной Европе — существенно выше — 25—30 на 100 тысяч. В России после подъема заболеваемости туберкулезом в 1990-е годы она постепенно снижалась, и в 2013 году составила 63 на 100 тысяч человек, а смертность — около 11 на 100 тысяч населения.

— На какой возраст приходится пик заболеваемости туберкулезом?

— В странах с относительно низкой заболеваемостью наибольшая часть больных относится к возрастной категории после 60 лет.

При высоком же уровне распространенности туберкулеза, в том числе в России, пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособные возрастные категории, особенно в возрасте 25—44 лет. В этой же группе и наибольший процент выделителей, то есть распространителей микобактерий туберкулеза (МБТ). Примечательно, что заболеваемость мужчин в 2,5 раза превышает заболеваемость женщин. В 2012 году в России заболели 97,5 тысячи человек, однако общее число больных активным туберкулезом составило около 250 тысяч человек. Это связано с теми пациентами, которых не удалось вылечить в предыдущие годы. А общее число пациентов, находящихся на диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях, я говорю о впервые инфицированных с неактивными формами, которым требуется противорецидивное лечение и наблюдение, составило 1,5 миллиона человек.

— Какие основные способы диагностики туберкулеза применяются сегодня?

— Диагностика туберкулеза легких, который в России составляет около 95% от общего числа больных туберкулезом различных локализаций, основана на рентгенологических исследованиях и обнаружении МБТ, если речь идет об основной локализации (96%) — туберкулезе легких — в образцах мокроты и промывных вод бронхов методами микроскопии мазка, культуральными методами определения МБТ и молекулярно-генетическими — определении специфической ДНК МБТ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Специфичность микроскопии и культурального анализа требует дополнительной идентификации. Что же касается ПЦР-диагностики, то при высоком уровне лабораторной работы она обладает 99—100% специфичностью.

Вакцинация от туберкулеза с помощью вакцины БЦЖ, полученной Calmett и Geren в 1925 г., проводится в нашей стране при рождении, а ревакцинация — в 7 лет для детей с отрицательной кожной пробой Манту. Первичное туберкулезное инфицирование, в основном у детей и подростков, определяется с помощью пробы Манту, иначе говоря, кожного теста с внутрикожным введением туберкулина, который готовится на основе смеси секретируемых МБТ пептидов. В последние годы начал применяться и новый кожный тест, основанный на использовании специфических рекомбинантных пептидов ESAT-6 и CFP-10. Однако, по имеющимся пока данным, чувствительность этого теста несколько ниже пробы Манту, в связи с чем необходимы дополнительные исследования для анализа его чувствительности в отношении латентной туберкулезной инфекции.

— По-видимому, вы обозначили сейчас одну из самых сложных проблем в диагностике туберкулеза?

— Есть ли во фтизиатрии еще одна столь же сложная проблема?

— Она заключается в том, что БЦЖ-вакцинация обеспечивает защиту в основном детского населения. Однако при высокой инфицированности населения она практически не эффективна. Новые вакцины, созданные в нескольких странах, в том числе в России, предложенные как дополнительные так называемые буст-вакцины, в последние годы начали изучаться в процессе клинических испытаний. Но первые клинические результаты британской вакцины оказались малоуспешны. У взрослых пациентов дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмонии или туберкулеза и рака легких, а также при внелегочных формах туберкулеза при отсутствии положительных результатов микробиологического определения МБТ или ДНК МБТ и надежной оценки результатов рентгенотомографического исследования нуждается в разработке новых методов определения активной туберкулезной инфекции и доказательствах отличий от латентной ее формы.

— Лечение туберкулеза после наступления эры антибиотиков стало достаточно успешным?

— К сожалению, не всегда, причем оно требует очень длительных химиотерапевтических курсов. Короткий курс представляет собой не менее 6 месяцев лечения. Более длительные курсы при выраженной патологии — 10—12 месяцев. В последние два десятилетия обострилась и проблема лекарственной устойчивости клинических штаммов МБТ. Эффективность лечения существенно снизилась. Прекращение бактериовыделения к концу основного курса лечения достигает в среднем лишь около 70%. И даже после дополнительных длительных курсов лечения в число хроников — распространителей туберкулеза — переходит около 15% больных. Умирает от туберкулеза около 5% от числа заболевших в текущем году. Таким образом, накапливается число некурабельных больных, которые служат резервуаром туберкулезной инфекции. Эта проблема, увы, не может быть решена за счет разработки и применения новых противотуберкулезных препаратов. Дело в том, что в отношении них, как это имеет место, в частности, с группой фторхинолоновых антибиотиков, лекарственная устойчивость МБТ наступает еще быстрее.

— Вы сказали сейчас о проблеме, актуальной и для России?

— В нашей стране, как и в других странах с высоким уровнем распространенности туберкулеза, постоянно растет уровень лекарственной устойчивости МБТ к наиболее эффективным и относительно недорогим препаратам так называемого первого ряда. Лекарственная устойчивость к двум основным таким препаратам — рифампицину и изониазиду — называется, по рекомендации ВОЗ, множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). И она составляет в нашей стране около 25% случаев даже в отношении ранее не лечившихся пациентов, тогда как для ранее леченных — более 50 % случаев.

Для пациентов с МЛУ проводится терапия препаратами резервного ряда, стоимость которых многократно выше. Ежегодно только по централизованной закупке Минздравом РФ резервных противотуберкулезных препаратов затрачивается около 5 миллиардов рублей.

Стоимость длительного курсового лечения одного больного с МЛУ составляет примерно 1 миллион рублей. Огромных цифр достигают затраты здравоохранения и на своевременное выявление больных туберкулезом: около 90 миллионов ежегодных флюорографических исследований общей стоимостью около 20 миллиардов рублей; примерно 10 миллионов кожных проб с большим количеством занятого медперсонала; миллионы микроскопических исследований в поликлиниках и комплекс микробиологических исследований в специализированных медучреждениях. Только затраты здравоохранения, без учета социальных служб ( пенсии по инвалидности, оплата листов нетрудоспособности и прочее), составили за один прошедший год около 50 миллиардов рублей. Ущерб от туберкулеза связан также с нетрудоспособностью десятков тысяч людей наиболее трудоспособного возраста, в большинстве случаев — мужчин.

— Михаил Александрович, не могли бы вы назвать наиболее важные задачи для решения основных проблем туберкулеза в России и других развитых странах?

— Во-первых, это разработка биомаркеров активной туберкулезной инфекции, которая позволит проводить эффективную дифференциальную диагностику туберкулезной инфекции при отсутствии микобактериовыделения, контролировать ее активность и проводить обоснованную превентивную химиотерапию. Во-вторых, речь идет о создании принципиально новых методов ускоренных курсов эффективного лечения туберкулеза, позволяющих абациллировать пациентов, в том числе больных с инкурабельными формами туберкулеза, выделяющих микобактерии с множественной и широкой лекарственной устойчивостью.

— А какие подходы применяются сегодня при разработке биомаркеров туберкулезной инфекции?

— Основные подходы здесь — анализ различных антиген-индуцированных цитокинов и хемокинов; субпопуляционный анализ с помощью многопараметрической проточной цитофлуориметрией Т-лимфоцитов с определением маркеров иммунных Т-лимфоцитов эффекторов при активном туберкулезе и определением субпопуляций Т-лимфоцитов, с внутриклеточной экспрессией цитокинов, прежде всего интерферона-гамма и фактора некроза опухолей альфа (ФНО-α). И, наконец, анализ циркулирующих некодирующих микроРНК, обладающих регуляторными свойствами в отношении экспрессии ряда генов в клетках иммунной системы при туберкулезной инфекции.

— Участвуете ли в таких исследованиях вы и ваши коллеги по лаборатории?

— В нашей лаборатории при исследовании антиген-индуцированной продукции ФНО-α в образцах крови было показано, что его количество снижается в процессе эффективного лечения. А при наличии очагов неактивного туберкулеза количество индуцированного ФНО-α в 3 раза ниже , чем при активном процессе. При исследовании образцов крови, стимулированных специфическими пептидами с помощью проточной цитофлуориметрии, мы, как и в работах других авторов, установили, что у больных туберкулезом число CD3+ и CD8+ лимфоцитов и моноцитов, ко-экспрессирующих ИФН-γ и ФНО-α в стимулированных образцах, было значительно выше по сравнению с нестимулированными. В группе больных с нетуберкулезными заболеваниями подобных изменений не обнаружено.

— Используются ли для диагностики туберкулеза методы молекулярной генетики?

— Да, конечно, молекулярно-генетические исследования занимают важное место в диагностике — прежде всего в определении ДНК МБТ с помощью ПЦР-анализа, о чем выше уже упомянуто. Но не менее важное значение имеет возможность экспресс-анализа лекарственной устойчивости с помощью определения ДНК мутаций, которые являются причиной возникновения лекарственной устойчивости МБТ. Наша лаборатория была одной из первых в России, которая продвигала, участвовала в создании соответствующих наборов реагентов и для обнаружения ДНК МБТ, и в развитии технологии ПЦР в реальном времени для определения лекарственной устойчивости при анализе клинических образцов. Сегодня эти методы уже широко используются в более чем половине микробиологических лабораторий противотуберкулезных учреждений регионального уровня. Эти методы эффективны для определения чувствительности МБТ в отношении некоторых наиболее известных противотуберкулезных препаратов, однако стоит заметить, что молекулярные методы, в том числе и секвенирование нуклеотидных последовательностей ДНК, недостаточно эффективны для определения чувствительности МБТ в отношении ряда специфических препаратов так называемого резервного ряда, используемых для лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью. Предполагается, что лекарственная устойчивость в некоторых случаях обусловлена и внегеномными (эпигенетическими) факторами.

Проблема определения активной туберкулезной инфекции и ее дифференцирования от латентной получила дополнительное развитие на основании изучения большого числа различных циркулирующих некодирующих микроРНК. Они сегодня рассматриваются в качестве регуляторного механизма экспрессии большого числа генов в эукариотах, в том числе в клетках иммунной системы. Как известно, огромный интерес к идентификации различных микроРНК связан с разработкой новых методов диагностики онкологических заболеваний. Но и в отношении проблемы, которой посвящена наша беседа, в позапрошлом году были получены обнадеживающие данные.

Определение различных микроРНК производится в большинстве работ с помощью гибридизации нуклеотидных последовательностей на биочипах. Но уже развиваются и технологии их определения с помощью ПЦР в реальном времени. Различные микроРНК могут ингибировать или, наоборот, усиливать биосинтез определенных цитокинов. Например, микроРНК mir29 угнетает продукцию интерферона-γ, тогда как mir155 усиливает биосинтез ФНО-α, а mir125 блокирует биосинтез ФНО-α. Рассматриваются возможности использования специфических свойств некоторых микроРНК как в качестве биомаркеров туберкулеза, так и в качестве будущих терапевтических агентов.

МикроРНК 29а существенно повышена в образцах крови больных активным туберкулезом в отличие от здоровых. Поэтому некоторые авторы считают ее перспективным биомаркером для диагностики туберкулеза. И все же пока чувствительность и специфичность этих методов недостаточны для надежного дифференцирования латентной и активной туберкулезной инфекции.

— Где вы видите выход в условиях недостаточной возможности поддерживать химиотерапевтические курсы в течение 6—12 месяцев и распространения лекарственной устойчивости?

— Таким выходом нам представляется вроде бы неновое решение — использование микобактериофагов. Применение бактериофагов для лечения бактериальных инфекций является одним из нередко обсуждаемых трендов в связи с общей проблемой лекарственной устойчивости. Относительно ранние попытки использовать микобактериофаги для лечения туберкулезной инфекции представлены в публикации китайских исследователей, которые сосредоточили свои усилия на способах практического применения микобактериофага D29, а именно ингаляционном способе его доставки в легкие.

Микобактериофаг D29 является эффективным лизирующим фагом в отношении микобактерий туберкулеза. В нашей лаборатории это было подтверждено при проведении исследований, связанных с разработкой культуральных методов ускоренного определения лекарственной чувствительности МБТ на основе применения микобактериофагов.

Очевидно, что неэффективность ранних попыток применения связана с активностью клеток макрофагальной системы макроорганизма, которые препятствуют их контакту с микобактериями, уничтожают бактериофаги как любую вирусную инфекцию, что делает недоступной для бактериофагов их мишень — микобактерии туберкулеза. Характерно, как цитируют китайские авторы, что если микобактериофаги вводили вместе с нетуберкулезными микобактериями M. smegmatis, то лечебный эффект наблюдался и был достаточно выраженным.

Осенью прошлого года мы начали серию экспериментальных исследований эффективности микобактериофага D29 на модели культуры макрофагов, инфицированных микобактериями туберкулеза. Предполагается изучить различные методы транспорта фаговых частиц для их воздействия на микобактерии туберкулеза. В случае успеха исследования будут продолжены на животных. Мы также надеемся, что Минздрав РФ сможет обеспечить хотя бы небольшое финансирование этих поисковых работ, важных для снижения туберкулезного бремени как в России, так и для международного здравоохранения.