Какой рентгенологический синдром типичен для милиарного туберкулеза
Милиарный туберкулез (острый гематогенный диссеминированный) – гематогенная, почти всегда генерализованная форма туберкулеза, которая характеризуется равномерным густым высыпанием мелких, с просяное зерно (1-2 мм), туберкулезных бугорков в легких и других органах. Милиарный туберкулез возникает в результате гематогенного распространения туберкулезных микобактерий из различных источников в организме (внутригрудные лимфатические узлы, позвоночник, почки и т.д.). Высыпания во внутренних органах напоминают просо (Millet), отсюда и произошло название этой клинической формы (см. приложение).
В доэпидемический период милиарный туберкулез встречался относительно редко, однако в последние годы количество таких больных существенно увеличилось, чему в немалой степени способствовало стремительное распространение в Украине ВИЧ-инфекции. Милиарный туберкулез развивается в ослабленном организме, когда противотуберкулезный иммунитет отсутствует (например, у детей при первичном инфицировании) или имеется выраженное угнетение иммунной системы, возникшее по тем или иным причинам (СПИД, сахарный диабет, пожилой возраст, тяжелые хронические болезни, роды, и т.п.). Выделяют следующие формы милиарного туберкулеза:
1. Легочную форму спреобладанием симптомов поражения респираторной системы и развитием дыхательной недостаточности (кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты, выраженная одышка, цианоз, тахикардия);
2. Менингеальную форму, прикоторой превалируют признаки поражения нервной системы (головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь, спутанность сознания, симптомы раздражении черепных нервов и мозговых оболочек с гиперкинезами, ригидностью затылочных мышц, положительными симптомами натяжения);
3. Тифоидную форму с доминирующим синдромом интоксикации (фебрильная температура, общее недомогание, резкая слабость, отсутствие аппетита);
4. Острый милиарный сепсис, являющийся редкой, но наиболее тяжелой формой и характеризующийся фулминантным течением с высокой летальностью.
В клинической практике нередко имеет место сочетание симптомов, поэтому появление неврологической симптоматики у больного с тяжелой интоксикацией и дыхательными расстройствами является поводом для тщательного дополнительного обследования с целью исключения туберкулезного менингоэнцефалита. Большое значение в диагностике последнего имеет исследование спинномозговой жидкости (СМЖ).
Состояние больных милиарным туберкулезом, как правило, тяжелое, выражены симптомы интоксикации: повышение температура тела, общее недомогание, слабость, снижение массы тела, ухудшение сна и аппетита. Заболевание может сопровождаться различными функциональными расстройствами, легочно-сердечной недостаточностью, поражением нервной системы.
Милиарный туберкулез развивается остро, однако при тщательном сборе анамнеза нередко удается выявить продромальный период в виде синдрома интоксикации. Следует учитывать наличие контакта с больными туберкулезом, сведения о перенесенном ранее туберкулезе, ВИЧ-инфицировании, хронических сопутствующих инфекциях, проведенных накануне оперативных вмешательствах, родах, асоциальном образе жизни. Реже заболевание начинается на фоне полного здоровья под влиянием интенсивных провоцирующих факторов .
При легочной форме милиарного туберкулеза объективный осмотр позволяет выявить явления гипоксии: одышку, диффузный цианоз, акроцианоз, тахикардию. Из-за выраженной одышки больной иногда вынужден ограничивать свою физическую активность. Аускультативная картина не имеет существенного диагностического значения и может быть разнообразной, чаще выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, иногда – рассеянные влажные, реже сухие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяется глухость тонов, тахикардия. Частота сердечных сокращений соответствует подъему температуры тела.
Менингеальная форма милиарного туберкулеза характеризуется симптомами поражения мягких мозговых оболочек и ЦНС (менингит, менингоэнцефалит). Неврологическая симптоматика не специфична, больного беспокоит тошнота, рвота, светобоязнь, сильная головная боль. Раздражение мозговых оболочек проявляется ригидностью мышц затылка и положительными симптомами натяжения (Кернига, Брудзинского). Далее, по мере роста внутричерепного давления, нарушается сознание, затем появляются симптомы поражения черепно-мозговых нервов (чаще III, IV, VII пар), парезы, параличи, гиперкинезы.
Менингеальная форма милиарного туберкулеза может протекать самостоятельно, но чаще сочетается с поражением легких. Наличие синдрома милиарной диссеминации на рентгенограммах облегчает диагностику, однако важное значение для уточнения этиологии заболевания имеет исследование СМЖ в динамике.
В норме количество спинномозговой жидкости у здорового человека составляет 120-150 мл, давление – 120-180 мм.вод.ст., количество клеток – от 0 до 10 в 1 мл, содержание белка – 0,3-0,4 г/л, глюкозы – 2,5-3,9 ммоль/л, хлоридов – 120-150 ммоль/л. Для туберкулезного менингоэнцефатита наиболее характерны следующие изменения СМЖ:
1. Умеренное повышение белка от 0,6 до 5,0 (в среднем 1,2 – 1,8) г/л, положительные реакции Панди и Нонне-Апельта;
2. Незначительный плеоцитоз, количество клеток обычно не превышает 900-1000 в 1мл, в среднем определяется от 30 до 400 клеток/мл;
3. Преимущественно лимфоцитарный характер клеточного состава ликвора: содеражание лимфоцитов составляет от 30 до 100 %, в среднем 50-60 %. В первые дни заболевания в клеточном составе могут преобладать нейтрофилы, поэтому СМЖ рекомендуется исследовать в динамике;
4. Снижение содержания глюкозы до 0,3 – 2,5 ммоль/л, в среднем до 0,9 – 2,1 ммоль/л (ниже 60 % от ее содержания в крови);
5. Умеренное снижение содержания хлоридов до 90 – 115 ммоль/л, в среднем 100-112 ммоль/л.
Типичным для туберкулезного менингита является образование фибринной пленки (выпадение грубодисперсного белка) в виде легкой паутинки или в виде воронки. Пленка образуется через 12-24 ч стояния ликвора в пробирке, однако этот признак встречается не всегда, и отсутствие пленки не отвергает туберкулезную этиологию менингита. Туберкулезные микобактерии в спинномозговой жидкости микроскопически и методом посева выявляются у 10 – 15 % больных.
При тифоидной форме милиарного туберкулеза на первый план выступает интоксикационный синдром с крайне тяжелым состоянием больного. Чаще всего тифоидная форма начинается остро и сопровождается высокой температурой тела, затем постепенно появляются и нарастают симптомы поражения других органов, прогрессирует одышка. Мокроты практически не бывает.
При милиарном туберкулезе КУБ методом микроскопии мазка мокроты и МБТ методом посева выявляются редко. Проба Манту, как правило, отрицательная, в остальных случаях положительная гипоергическая.
Лабораторные изменения при милиарном туберкулезе малоинформативны. Общий анализ крови может быть без изменений, иногда выявляется анемия, лейкопения, анэозинофилия, характерными признаками являются лимфопения и моноцитоз.
Одним из ценных методов диагностики милиарного туберкулеза является исследование глазного дна (офтальмоскопия): выявление характерных туберкулезных бугорков дает возможность безошибочно диагностировать заболевание.
В начале болезни на рентгенограммах легких изменения могут отсутствовать, нередко определяется только усиление легочного рисунка. При подозрении на милиарный туберкулез исследование следует повторить через 10-14 дней. Рентгенологически при милиарном туберкулезе выявляют диффузные, равномерно расположенные во всех отделах легких очаговые тени размером 1-2 мм, с четкими контурами и без склонности к слиянию. Иногда высыпания бывают настолько обильными, что легочный рисунок скрывается за густой диссеминацией. У ВИЧ-негативных лиц милиарная диссеминация часто сопровождается внутригрудной лимфаденопатией. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов возникает и в том случае, если милиарный туберкулез развился как осложнение первичного туберкулеза, что наблюдается преимущественно в детском и подростковом возрасте.
Клинико-рентгенологическая динамика болезни под влиянием нетуберкулезного лечения отсутствует или носит умеренно прогрессирующий характер, на фоне противотуберкулезной химиотерапии происходит постепенное улучшение состояния больных и медленное рассасывание очагов диссеминации, начиная с нижних отделов.
Вопросы для самоконтроля
1. Какие факторы способствуют развитию милиарного туберкулеза?
2. Какой основной путь распространения туберкулезной инфекции при развитии милиарного туберкулеза?
3. Как часто при милиарном туберкулезе наблюдается синдром интоксикации?
4. Какие аускультативные изменения чаще всего выслушиваются в легких у больных милиарным туберкулезом?
5. Для чего у больных с подозрением на милиарный туберкулез проводят исследование глазного дня?
6. На какие формы разделяют милиарный туберкулез?
7. Какие клинические симптомы преобладают в клинике больного менингеальной формой милиарного туберкулеза?
8. Как изменяется клинико-рентгенологическая картина милиарного туберкулеза под влиянием лечения антибиотиками широкого спектра действия?
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
| Название | 1. Какой вид микобактерий наиболее часто вызывает развитие туберкулеза у людей |
| Анкор | тесты.doc |
| Дата | 24.12.2017 |
| Размер | 475.5 Kb. |
| Формат файла |  |
| Имя файла | тесты.doc |
| Тип | Документы #12755 |
| страница | 4 из 9 |
| Подборка по базе: экономика какойто реферат.docx
188Какой результат исследования мокроты на МБТ типичен для милиарного туберкулеза? 1. Значительное количество МБТ. 2. Умеренное количество МБТ. 3. Единичные МБТ. + 4. МБТ отсутствуют. 5. Все перечисленное верно в зависимости от фазы процесса. 189Какую чувствительность к туберкулину обычно диагностируют у больных милиарным туберкулезом легких? + 4. Отрицательная анергия. 5. Положительная анергия. 190Когда появляются рентгенологические признаки при милиарном туберкулезе легких? 1. В день заболевания. 2. На 2-й - 3-й день. 3. На 4-й - 7-й день. + 4. На 10-й - 14-й день. 5. На 15-й - 20-й день. 1. Казеозная пневмония. 2. Свежий очаговый туберкулез. + 3. Милиарный туберкулез. 4. Подострый диссеминированный туберкулез. 5. Хронический диссеминированный туберкулез. 1. Казеозная пневмония. 2. Хронический очаговый туберкулез. 3. Милиарный туберкулез. + 4. Подострый диссеминированный туберкулез. 5. Хронический диссеминированный туберкулез. 1. Цирротический туберкулез. 2. Хронический очаговый туберкулез. 3. Милиарный туберкулез. 4. Подострый диссеминированный туберкулез. + 5. Хронический диссеминированный туберкулез. 194Что не характерно для милиарного туберкулеза? 1. Множественные мелкие с размытыми контурами очаги. 2. Тотальный характер диссеминации. + 3. Базальная эмфизема. 4. Петрификаты в корнях легких. 5. Ослабление легочного рисунка. 195Какой рентгенологический симптом типичен для милиарного туберкулеза легких? 1. Размер очагов около 2 мм. 2. Однотипность очагов. 3. Стертость легочного рисунка. 4. Смазанность структуры легочных корней. + 5. Все перечисленное верно. 196Какой рентгенологический симптом типичен для подострого диссеминированного туберкулеза легких? + 1. Очаги размером 4 - 10 мм. 2. Дислокация корней легких. 3. Капельное сердце. 4. Смазанность структуры легочных корней. 5. Все перечисленное верно. 197Какой рентгенологический симптом типичен для хронического диссеминированного туберкулеза легких? 1. Полиморфные очаги. 2. Сетчатый пневмосклероз. 3. Деформация и подтягивание корней легких вверх. 4. Штампованные каверны. + 5. Все перечисленное верно. 198Что редко осложняет течение хронического диссеминированного туберкулеза легких? + 1. Спонтанный пневмоторакс. 2. Туберкулез других органов. 3. Легочно-сердечная недостатосность. 5. Туберкулез бронха. 199Какой исход типичен при адекватном лечении милиарного туберкулеза легких? + 1. Полное рассасывание очагов. 2. Переход в подострую форму. 3. Переход в хроническую форму. 4. Формирование пневмосклероза. 5. Все перечисленное верно. 200Какой исход типичен при лечении хронического диссеминированного туберкулеза легких? 1. Фиброзно-очаговый туберкулез. 2. Санированные каверны. 3. Пневмосклероз с инкапсулированными очагами. 4. Цирроз легких. + 5. Все перечисленное верно. 201Что не характерно для туберкулезного менингита? 1. Ассиметрия лица. 3. Односторонний птоз. 202Какой менингит наиболее вероятен при постепенном начале заболевания? 4. Церебральный эпидемический. 203Какое изменение спинномозговой жидкости характерно для туберкулезного менингита? 1. Нейтрофильный плейоцитоз. + 2. Лимфоцитарный плейоцитоз. 3. Клеточно-белковая диссоциация. 4. Увеличение сахара. 5. Увеличение хлоридов. 204Какой клинический симптом специфичен для менингита туберкулезной этиологии? 1. Острое начало заболевания. 2. Головная боль. 3. Ригидность затылочных мышц. 4. Симптом Брудзинского. + 5. Поражение III, VI, VII, IX, XII пар черепных нервов. 205Что является основным методом выявления очагового туберкулеза у взрослых? 3. Полимеразная цепная реакция. 206Что является фактором патогенеза свежего очагового туберкулеза легких? 1. Экзогенная суперинфекция. 2. Реактивация остаточных посттуберкулезных изменений в легких. 3. Лимфогематогенная диссеминация из внелегочных 4. Реактивация посттуберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах. + 5. Все перечисленное верно. 207Какова патогенетическая сущность фиброзно-очагового туберкулеза легких? + 1. Исход других более распространенных форм туберкулеза. 2. Формирование хронически текущего первичного туберкулеза. 3. Формирование ограниченного диссеминированного туберкулеза. 4. Все перечисленное верно. 5. Все перечисленное нeверно. 208Какое исследование показано для определения активности очагового туберкулеза легких? 4. Биопсия очага. 5. Все перечисленное верно. 209Какой исход наиболее вероятен при лечении больного свежим очаговым туберкулезом легких? 1. Полное рассасывание очагов. + 2. Частичное рассасывание и уплотнение очагов. 3. Образование туберкулемы. 4. Образование рубца. 5. Образование очага Гона. 210Какую тень при лучевом исследовании принято называть очаговой? 211Какие жалобы типичны для больных очаговым туберкулезом легких в фазе инфильтрации? + 1. Слабость, повышенная утомляемость. 2. Одышка при ходьбе и физической нагрузке. 4. Головные боли, головокружения. 5. Все перечисленное верно. 212Каковы данные осмотра грудной клетки больного очаговым туберкулезом легких? 1. Форма не изменена, отставание при дыхании с одной стороны. 2. Форма не изменена, симметрично участвует в акте дыхания. 3. Резкое повышение температуры, мышечные боли. + 4. Все перечисленное верно. 5. Все перечисленное неверно. 213Какие данные более характерны для больного очаговым туберкулезом легких? 1. Состояние средней тяжести, больной пониженного питания, бледен. 2. Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, отеки. + 3. Состояние удовлетворительное, кожа обычной влажности и цвета. 4. Состояние удовлетворительное, кожа повышенной влажности,тургор снижен. 5. Состояние средней тяжести, акроцианоз. 214Каковы данные перкуссии легких у больных очаговым туберкулезом? + 1. Небольшое укорочение перкуторного звука на ограниченном протяжении. 2. Укорочение перкуторного звука над всей верхней половиной грудной клетки. 3. Тимпанический оттенок перкуторного звука. 4. Участки притупления сменяются участками тимпанита. 5. Коробочный звук на ограниченном протяжении. 215Каковы данные аускультации легких у больных очаговым туберкулезом? 1. Распространенные свистящие хрипы. 2. Разнокалиберные влажные хрипы на ограниченном протяжении. 3. Крепитация над зоной поражения. 4. Все перечисленное верно. + 5. Все перечисленное неверно. 216Какая характеристика соответствует очаговому туберкулезу легких? 1. Начало вторичного туберкулеза легких. 2. Малая форма туберкулеза. 3. Своевременно выявленная форма туберкулеза. 4. Исход других форм туберкулеза. + 5. Все перечисленное верно. 217Какие лабораторные признаки подтверждают активность очагового туберкулеза легких? 2. Увеличение СОЭ. 3. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. + 5. Все перечисленное верно. 218Какие иммунобиологические особенности характерны для вторичного периода туберкулезной инфекции? 1. Наличие противотуберкулезного иммунитета. 2. Выраженные местные реакции иммунитета в легочной ткани. 3. Отсутствие склонности к генерализации. 4. Отсутствие параспецифических реакций. + 5. Все перечисленное верно. 219Какой рентгенологический признак свидетельствует об активности очагового туберкулеза? 1. Высокая интенсивность очаговой тени. + 2. Нечеткость контура очаговой тени. 3. Гомогенность очаговой тени. 4. Все перечисленное верно. 5. Все перечисленное неверно. 220В каком материале у больных очаговым туберкулезом чаще обнаруживают МБТ? 1. Биоптат периферических лимфатических узлов. 2. Биоптат внутригрудных лимфатических узлов. 3. Промывные воды желудка. + 4. Бронхоальвеолярная лаважная жидкость. 221Какая характеристика теней на рентгенограмме в пределах одного сегмента исключает диагноз очагового туберкулеза? 1. Полиморфные тени размером 2 - 4 мм. 2. Неоднородная округлая тень средней интенсивности, 6 мм в диаметре 3. Однотипные малоинтенсивные тени 6 - 10 мм. + 4. Округлая тень средней интенсивности диаметром 15 - 20 мм. 5. Множественные тени малой и средней интенсивности размерами 2 - 4 мм. 222Что характерно для хронического очагового туберкулеза легких по результатам лучевой диагностики? 1. Полиморфизм очагов. 2. Деформация легочного рисунка в зоне поражения. 3. Сужение межреберных промежутков над зоной поражения. 4. Апикальные плевральные наслоения. + 5. Все перечисленное верно. 223Что может быть источником эндогенной инфекции для развития очагового туберкулеза легких? 3. Кальцинаты в лимфатических узлах. 4. Внелегочные посттуберкулезные очаги. + 5. Все перечисленное верно. 224Какая локализация характерна для очагового туберкулеза легких? 1. Преимущественно односторонняя. 3. В верхушечном или заднем сегменте верхней доли. + 5. Все перечисленное верно. 225В каких сегментах легких чаще локализуются вторичные формы туберкулеза? 4. Все перечисленное верно. 5. Все перечисленное неверно. 226Какую фазу редко выявляют у больных очаговым туберкулезом легких? 5. Все перечисленное неверно. 227Как называют инкапсулированные очаги вторичного периода туберкулезной инфекции? 228Какая локализация типична для очагов Абрикосова? + 1. Верхушки легких. 2. Пирамиды нижних долей легких. 3. Базальные сегменты нижних долей легких. 4. Средняя доля правого и язычковые сегменты левого легкого. 5. Передние сегменты верхних долей легких. 229Какой метод является ведущим при определении формы очагового туберкулеза легких? 230Какой метод наиболее информативен для диагностики очагового туберкулеза легких? 231Какова более частая причина сухих хрипов при хроническом очаговом туберкулезе легких? 1. Туберкулез бронхов. 2. Разлитой катаральный эндобронхит. + 3. Ограниченный катаральный эндобронхит. 4. Деструкция легочной ткани. 5. Инфильтрация легочной ткани. 232Какова причина мелкопузырчатых влажных хрипов при очаговом туберкулезе легких? 1. Туберкулез бронхов. + 2. Перифокальная инфильтрация. 3. Локальная эмфизема. 4. Деструкция легочной ткани. 5. Перифокальный фиброз. 233Что чаще выявляют при аускультации у больных очаговым туберкулезом? 1. Амфорическое дыхание. 2. Бронхиальное дыхание. 3. Усиленное везикулярное дыхание. + 4. Ослабленное везикулярное дыхание. 5. Резко ослабленное дыхание. 234Какая форма является началом вторичного туберкулеза? 1. Ограниченная инфильтративная. + 4. Свежая очаговая. 5. Хроническая очаговая. 235Исходом какой формы может быть фиброзно-очаговый туберкулез? 4. Свежая очаговая. + 5. Все перечисленное верно. 236Какой фазе очагового туберкулеза легких соотчетствует средняя интенсивность и четкие контуры очаговых теней на рентгенограмме? 237Какой фазе очагового туберкулеза легких соотчетствует малая интенсивность очаговых теней на рентгенограмме? 240Какая рентгенологическая характеристика очагов обычно исключает очаговый туберкулез легких? 1. Группа теней около 2 мм в диаметре в I - II сегментах левого легкого. 2. Группа теней около 6 мм в диаметре неправильной формы во II сегменте правого легкого. 3. Однотипные малоинтенсивные тени 6 - 10 мм в диаметре в VI сегменте правого легкого. 4. Полиморфные тени диаметром от 2 до 10 мм в верхушках легких. + 5. Множественные тени от 2 до 4 мм в диаметре в VIII, IX, X сегментах обоих легких. 241Какая форма туберкулеза непосредственно предшествует развитию инфильтрата? 1. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. 2. Первичный туберкулезный комплекс. + 3. Очаговый туберкулез. 5. Кавернозный туберкулез. 242Что определяет выраженность клинических симптомов при инфильтративном туберкулезе? 1. Тип инфильтрата. 2. Объем поражения легких. 3. Распад легочной ткани. + 4. Все перечисленное верно. 5. Все перечисленное неверно. 243Каковы особенности мокроты при инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада? 1. Большое количество пенистой мокроты, МБТ+. 2. Слизисто-гнойная мокрота до 150 мл в сутки, МБТ-. 3. Мокрота гнойная, с запахом, до 200 - 300 мл, МБТ-. + 4. Умеренное количество слизисто-гнойной мокроты, МБТ+. 5. Мокрота в виде отдельных плевков, МБТ-. 1. Округлый инфильтрат. 2. Облаковидный инфильтрат. 5. Кавернозный туберкулез. 1. Округлый инфильтрат. + 2. Облаковидный инфильтрат. 5. Кавернозный туберкулез. 1. Округлый инфильтрат. 2. Облаковидный инфильтрат. 5. Кавернозный туберкулез. 1. Округлый инфильтрат. 2. Облаковидный инфильтрат. 5. Кавернозный туберкулез. 248Какой форме туберкулеза рентгенологически более соответствует кольцеыидная тень на уровне 3 - 5 ребер с единичными очагами вокруг? 1. Округлый инфильтрат. 2. Облаковидный инфильтрат. + 5. Кавернозный туберкулез. 249Какой форме туберкулеза рентгенологически более соответствует негомогенный фокус округлой формы на уровне 2 ребра с раплывчатыми контурами и очагами вокруг? Под словом диссеминация (от латинского disseminatio - рассеивать, распространять) принято понимать распространение возбудителя инфекционной болезни из первичного очага или опухолевых клеток из основного узла по кровеносным, лимфатическим и иным путям в пределах одного органа или всего организма. Диссеминированный процесс может быть гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным. Бронхогенное обсеменение лёгких чаще встречают как фазу прогрессирования заболевания и не считают патогенетически типичной для диссеминированного туберкулёза. Диссеминированный туберкулёз лёгких - клиническая форма, характеризующаяся образованием множественных туберкулёзных очагов. Под этим названием было собрано несколько разнообразных по клиническим проявлениям заболеваний, объединённых наличием на рентгенограмме органов грудной клетки изменений симметричных в пространстве (двусторонние, приблизительно в аналогичных сегментах, чаще в верхних отделах) и во времени (изоморфность, одинаковая степень развития процесса - очаги, инфильтрация, каверны и т.п.). По патогенезу различают гематогенно-диссеминированный туберкулёз и диссеминированный туберкулёз, развивающийся вследствие лимфо-бронхогенного распространения микобактерий. Клинически диссеминированный туберкулёз лёгких может быть острым, генерализованным гематогенно-диссеминированным, подострым и хроническим. Острый диссеминированный туберкулез Острый гематогенно-диссеминированный туберкулёз лёгких выделен в отдельную клиническую форму - милиарный туберкулёз. Распространение инфекции в этом случае происходит с током крови, и очаги образуются по ходу мелких сосудов. Своевременно выявленный милиарный туберкулёз даёт положительную динамику в ответ на лечение поскольку проникновение химиопрепаратов из крови происходит достаточно интенсивно. Развитие милиарного туберкулёза при первичном процессе закономерно, поскольку бактериемия типична для раннего периода туберкулёзной инфекции, а специфический иммунитет несовершенен или отсутствует. Источник диссеминации. как правило, - казеозно-изменённые внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально связанные с кровеносной и лимфатической системами (из лимфатического узла по току лимфы в венозное русло или вследствие эрозии сосуда в зоне воспаления). У взрослых и пожилых людей источником диссеминации может стать реактивация старого процесса в лимфатических узлах. Тогда заболевание носит черты вторичного туберкулёза. Общей для обоих вариантов патогенеза милиарного туберкулёза бывает лимфогенная фаза, поскольку изначально возбудитель двигается от поражённого лимфатического узла по лимфатическим путям, вызывая специфический туберкулёзный лимфангиит, а затем бактериемию. Первичная диагностика трудна, поскольку мокрота бывает не всегда, она скудна и редко содержит микобактерий. Трансбронхиальная биопсия или биопсия печени часто подтверждает диагноз. Биопсия костного мозга даёт положительный результат примерно в 2/3 случаев. Классический милиарный туберкулёз развивается вследствие гематогенного распространения вслед за первичным инфицированием, то есть пациенты не имеют туберкулёза в анамнезе. Клиника. Острая форма диссеминированного туберкулёза возникает внезапно, практически без продромального периода, сопровождается тяжёлой интоксикацией, тахикардией и одышкой, гипертермией, увеличением СОЭ, умеренным лейкоцитозом, лимфопенией и моноцитозом. Заболевание часто проявляет себя как лихорадка неясного генеза, иногда с двугорбой температурной кривой, нередко сопровождаемая анемией и спленомегалией. В детском возрасте милиарный туберкулёз способен быть молниеносным. Аускультация и перкуссия первое время остаются неинформативными, выявить очаги на рентгенограмме можно раньше, чем выслушать хрипы. Клиническая картина опережает рентгенологическую картину на 2-6 нед. Трудность первичной диагностики заключается в том, что изменений на рентгенограмме ещё нет, пациенты длительное время могут иметь отрицательные туберкулиновые пробы, а в мокроте (если она есть) не находят микобактерий. Лабораторные данные неспецифичны и характеризуются умеренной анемией, увеличенной СОЭ, лимфопенией и моноцитозом, гипонатриемией и поликлональными нарушениями синтеза g -глобулинов. Начальная диагностика строится на врачебной логике. Клинически выявляют лёгочную (с преобладанием одышки и других лёгочных симптомов) и тифоидную (с преобладанием симптомов интоксикации вплоть до спутанности сознания) формы. В основу дифференциальной диагностики сначала ставят лихорадочное состояние, наиболее частые причины которого различны в разных странах. Если в странах юго-восточного региона рекомендуют исключать тропические лихорадки, то в отечественных условиях начало заболевания дифференцируют с брюшным тифом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, тяжёлыми вирусными заболеваниями. Вспомним, что при брюшном тифе, как правило, есть продромальный период, частота сердечных сокращений снижена, несмотря на лихорадку, в периферической крови отмечают лейкопению при относительном лимфоцитозе. Рентгенография. Если изначально лихорадка длится более 7-10 дней (что редко бывает при большинстве инфекций), то исключение милиарного туберкулёза необходимо. Чаще всего через 10-14 дней возникают изменения на рентгенограмме. Они изначально носят нежный характер, но достаточно быстро нарастают. Морфологическая основа рентгенологической картины - туберкулёзные очаги, образующиеся при слиянии туберкулёзных бугорков. Милиарный туберкулёз характеризуется наличием многочисленных мелкоочаговых теней, равномерно рассеянных во всех отделах лёгких. Очаги локализуются по ходу сосудов цепочками по 4-5 очагов. Как правило, они не превышают 2-3 мм в диаметре, за что их называют просовидными, или милиарными (от латинского milium - просо, просяное зерно). Иногда создаётся впечатление, что в средних и нижних отделах очагов больше, но это - следствие большей толщины лёгкого в этих отделах и тесного прилежания именно средних и нижних участков к кассете при рентгенографии. Воспалительное уплотнение междольковой и внутридольковой лёгочной межуточной ткани приводит тому, что лёгочный рисунок приобретает мелкосетчатый и петлистый характер. Эксперты ВОЗ при подозрении на милиарный туберкулёз рекомендуют сделать более жёсткий снимок и смотреть его при ярком свете, обращая особое внимание на межрёберные пространства: в этом случае можно разглядеть первые небольшие очаги. Согласно данным североамериканских клиницистов, типичная рентгенологическая картина милиарного туберкулёза - двусторонняя симметричная тотальная мягко- и мелкоочаговая диссеминация, изначально распознаваемая на боковых снимках или на мягких рентгенограммах. Если больной не получает лечения, очаги сливаются, нарастает картина двусторонней инфильтрации, снежной бури. Такие рентгенологические изменения соответствуют обширному казеозу лёгочной ткани. Наиболее неблагоприятна так называемая ареактивная форма гематогенно-диссеминированного туберкулёза, когда на фоне массивной бактериемии и бактериогистии практически не формируются гранулёмы, развивается панцитопения. В этом случае прогноз остаётся неблагоприятным даже при своевременно начатой химиотерапии. Отдельно выделяют менингеальную форму острого диссеминированного туберкулёза, или туберкулёзный менингит. Неврологические признаки воспаления мозговых оболочек не имеют этиологической специфичности. У больного поднимается температура тела до 38 0 С и выше, нарастает головная боль, появляется рвота, не связанная с приёмом пищи. По мере прогрессирования болезни развиваются заторможенность, сопор и кома. Важно отметить ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига. При протекании процесса по типу менингоэнцефалита могут возникать гемипарезы, гемиплегии, нарушения функций тазовых органов. Люмбальная пункция. В дифференциальной диагностике решающее значение имеют результаты исследования спинномозговой жидкости (СМЖ).
Цитоз составляет 100-600 клеток в 1 мм 3 , преобладают лимфоциты (норма до 3-5 лимфоцитов в 1 мм 3 ); повышено содержание белка до 6-10 г/л и более, понижено содержание сахара и хлоридов. Этот признак сам по себе не очень информативен, поскольку такие результаты анализа могут встречаться и при гнойном менингите. В собранной СМЖ через сутки выпадает нежная фибриновая плёнка в виде сетки, паутинки, служащей в микробиологических исследованиях материалом для поиска микобактерий. При интерпретации данных исследований СМЖ очень большое значение имеет типичный для туберкулёзного менингита синдром белково-клеточной диссоциации - результат преобладания застойных явлений над воспалительными изменениями. Этот синдром характеризуется высоким содержанием белка в СМЖ, достигающим 3%, и сравнительно низким цитозом, близким к норме или незначительно её превышающим. Это свидетельствует о так называемом блоке ликворных путей. Туберкулёзный менингит - неблагоприятная форма, дававшая практически 100% летальность в те времена, когда ещё не применяли антибактериальные препараты; но и сейчас только ранняя диагностика позволяет радикально помочь пациенту. При лечении туберкулёзного менингита важно знать степень проникновения препаратов в СМЖ (табл. 6-1).
Препараты |
|
| Изониазид | В норме - 1/3 концентрации препарата в плазме крови, при менингите - 2/3 концентрации в плазме (до 90%) |
| Рифампицин | В норме 5,2%, при менингите 26% |
| Стрептомицин | Незначительное количество, при воспалении несколько лучше (20%) |
| Канамицин | В норме практически не проникает, при бактериальном менингите от 9 до 68% содержания в плазме |
| Циклосерин | В норме слабо проникает, при туберкулёзном менингите - 50-80% |
| Пиразинамид | При менингите концентрация до 100%. Рекомендован ВОЗ при туберкулёзном менингите |
| Этамбутол | В норме не проникает, при туберкулёзном менингите - 20-54% |
| Этионамид | Проникает при менингите до 40-100% |
| Протионамид | Подобен этионамиду |
| ПАСК | Проникает только при воспалении спинномозговых оболочек |
| Амикацин | В норме до 20%, при менингите - до 50-90% |
| Ципрофлоксацин | В норме не превышает 20%, при гнойном менингите - до 92%, при вирусном менингите - 26,6% |
| Офлоксацин | В норме не превышает 45% содержания в крови, при гнойном менингите - до 28%, при лимфоцитарном - 44% (по данным некоторых исследователей - до 75%) |
Наряду с туберкулёзным менингитом различают туберкулёму мозга, формирующуюся в его субкортикальных отделах. В группе туберкулёзно-аллергических реакций выделяют туберкулёзную энцефалопатию, проявляющуюся нарушением сознания и комой.
Для генерализованного гематогенно-диссеминированного туберкулёза характерно наличие экссудативно-казеозных очагов во многих органах.
Подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких
Подострый диссеминированный туберкулёз характеризуется подострым течением. Рентгенологические и клинические признаки появляются одновременно. Клиническая картина близка к таковой при тяжёлой двусторонней пневмонии, хотя возможна и менее выраженная симптоматика. Больные отмечают кашель с различным количеством слизистой или белёсой мокроты. Уже при физикальном обследовании обнаруживают двусторонние изменения, характеризующиеся сначала жёстким дыханием, а затем - различными хрипами. При перкуссии появляется коробочный оттенок. В первые недели болезни туберкулиновые пробы могут быть отрицательными, но через 1,5-2 мес. они становятся положительными.
Достаточно информативно бактериологическое исследование мокроты на М. tuberculosis, особенно при наличии признаков распада лёгочной ткани. При поражении почек целесообразно провести посев мочи. Для рентгенологической картины подострого диссеминированного туберкулёза патогномонично поражение преимущественно верхних отделов, слияние очагов, наличие инфильтрации и формирование штампованных или очковых каверн, располагающихся довольно симметрично в верхних долях обоих лёгких. Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы или наличие плеврита также будут свидетельствовать в пользу туберкулёзной этиологии диссеминации. Одновременно возможны экстраторакальные поражения.
Чаще при подострой форме преобладает гематогенный путь обсеменения, но клинико-рентгенологически выделяют также диссеминированный туберкулёз бронхогенного происхождения. В этом случае очаги в лёгких рассеяны неравномерно, их двустороннее распространение асимметрично. Диагноз подострой формы туберкулёза обычно подтверждают при бронхологическом исследовании.
Хронический диссеминированный туберкулёз также может быть гематогенным и лимфобронхогенным. Для него характерны постепенное нарастание клинической картины и длительное волнообразное течение. Даже в период обострения проявления болезни не носят критического характера. В разное время в процесс возможно вовлечение различных органов и систем. Долгое время единственной жалобой могут быть снижение толерантности к физическим нагрузкам, исподволь нарастающая одышка, покашливание.
Если больной измеряет температуру тела, то находят субфебрилитет. При деструкции лёгких довольно вероятно обнаружение микобактерий в мокроте. Иногда процесс выявляют при очередном профилактическом лучевом исследовании. Рентгенологическая картина хронического диссеминированного туберкулёза проявляется, прежде всего, симметричным поражением верхних отделов обоих лёгких, типично наличие полиморфных очагов, старых очагов, включая кальцинаты. Верхние доли со временем уменьшаются в объёме, подтягивая вверх корни лёгких. В нижних отделах развивается эмфизема.
Врач общей практики, особенно представитель амбулаторного звена практического здравоохранения, при выявлении диссеминированного процесса в лёгких не должен брать на себя окончательную диагностику заболевания. Обнаружив этот синдром и оперативно выполнив минимум исследований, он должен направить пациента в центральное пульмонологическое или фтизиатрическое учреждение города, области или республики. Не следует брать на себя проведение пробной терапии.
В специализированных учреждениях дифференциальную диагностику проводят с такими заболеваниями, как саркоидоз, пневмокониоз, канцероматоз, фиброзирующие альвеолиты, гемосидерозы, различные виды гранулематозных поражений лёгких и др.
Читайте также: