Кодирование причин смерти от туберкулеза

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Г. В. Кобелева

Изучены причины смерти 126 больных туберкулезом , умерших в стационаре областного противотуберкулезного диспансера в 2001 г. Преобладали мужчины, социально дезадаптированные. Самой частой причиной смерти явилось прогрессирование своевременно выявленных форм туберкулеза из-за недобросовестного отношения больных к лечению (68 %). Другая частая причина позднее выявление из-за несвоевременности обращения к врачу и нерегулярного флюорографического обследования. Смерть наступала, преимущественно, от фиброзно-кавернозного туберкулеза (75,4 %). Наиболее частой причиной летального исхода явилось прогрессирование туберкулеза в виде казеозной пневмонии (71,1 %) и гематогенной диссеминации (22,1 %). У значительной части больных в процесс были вовлечены внутригрудные лимфоузлы (35,6 %).

Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Г. В. Кобелева

The Studied reasons to deaths 126 sick tuberculosises, deceased in permanent establishment regional antituberculosis hospitals in 2001 Dominated the men with social disadaptation. The most frequent reason to deaths was progress in good time revealled forms of the tuberculosis because of careless relations sick to treatment (68 %). The Other part reason later discovery because of last address to physician and irregular fluorografy of the examination. The Death approached mainly from fiber-cavernosis tuberculosis (75,4 %). The most frequent reason of the lethal upshot was prorgess tuberculosis in the manner of caseosis pneumonia (71,1 %) and hematogenosis dissemination (22,1 %). Beside much sick intrathoracalis lymfonodes were involved in process (35,6 %).

Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра фтизиатрии, г. Кемерово

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Изучены причины смерти 126 больных туберкулезом, умерших в стационаре областного противотуберкулезного диспансера в 2001 г. Преобладали мужчины, социально дезадаптированные. Самой частой причиной смерти явилось прогрессирование своевременно выявленных форм туберкулеза из-за недобросовестного отношения больных к лечению (68 %). Другая частая причина - позднее выявление из-за несвоевременности обращения к врачу и нерегулярного флюорографического обследования. Смерть наступала, преимущественно, от фиброзно-кавернозного туберкулеза (75,4 %). Наиболее частой причиной летального исхода явилось прогрессирование туберкулеза в виде ка-зеозной пневмонии (71,1 %) и гематогенной диссеминации (22,1 %). У значительной части больных в процесс были вовлечены внутригрудные лимфоузлы (35,6 %).

Ключевые слова: туберкулез, смерть, причина.

The Studied reasons to deaths 126 sick tuberculosises, deceased in permanent establishment regional antituberculosis hospitals in 2001 Dominated the men with social disadaptation. The most frequent reason to deaths was progress in good time revealled forms of the tuberculosis because of careless relations sick to treatment (68 %). The Other part reason - later discovery because of last address to physician and irregular fluorografy of the examination. The Death approached mainly from fiber-cavernosis tuberculosis (75,4 %). The most frequent reason of the lethal upshot was prorgess tuberculosis in the manner of caseosis pneumonia (71,1 %) and hematogenosis dissemination (22,1 %). Beside much sick intrathoracalis lymfono-des were involved in process (35,6 %).

Key words: tuberculosis, death, reason.

Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу находится в прямой зависимости от социально-бытовых условий населения. В связи с их ухудшением, с 1990 г. резко повысились основные эпидпоказатели, в том числе смертность. Последняя, в период революций и войн, всегда приобретала гигантский размах [6]. И в настоящее время смертность имеет высокие показатели, с дальнейшей тенденцией к увеличению.

Целью настоящей работы явилось изучение причин смерти взрослых больных туберкулезом легких. Проанализировано 126 случаев летальных исходов в стационарном отделении Кемеровского облтубдиспансера в 2001 г. Изучены данные по возрастно-половому составу, социальному статусу, сопутствующим заболеваниям и осложнениям. Определены непосредственные причины смерти. По ряду аспектов проведено сравнение с данными исследования аналогичного материала в этом же отделении за 2000 г. (136 чел.). Вскрытие не проведено у 22 больных по настоятельной просьбе родственников или по религиозным соображениям. Диагноз туберкулеза у этой категории лиц не вызывал сомнения (типичная клинико-рентгенологическая картина, наличие бактерио-выделения).

Среди умерших преобладали мужчины — 84,1 % (106 чел.). Соотношение мужчин и женщин было 5:3. Большинство умерших не достигли 50 лет — 67,9 % (85 чел.). Лица старше 60 лет составили 14,3 % (18 чел.). Средний возраст умерших был равен 45,6 годам, при этом у женщин меньше, чем у мужчин: 42,3 лет и 46,4 лет, соответственно.

Пенсионеров было 8,7 %, инвалидов 11-й и 1-й групп — 40,5 %. Работающих было всего 6 человек. Значительный удельный вес составили неработающие в работоспособном возрасте (46 % или 58 чел.); лица без определенного места жительства — 15,9 % (20 чел.). Большинство умерших проживали одинокими (45,6 %, 57 чел.) или с близкими родственниками (22,4 %, 29 чел.). Семейных было лишь 1/3. 2/3 изученных лиц имели среднее или среднее специальное образование и, по сравнению с прошлым годом, этот показатель вырос. Значительная часть больных находились в прошлом в заключении (40,5 %, 51 чел.), в том числе с большими сроками (более 10 лет) или с повторной судимостью — 17,4 % (22 чел.). Злоупотребляющие алкоголем составили 36,5 % (46 чел.), наркоманы — 9,5 % (12 чел.). Таким образом, значительная часть умерших были социально-дезадаптированными лицами. На

м- I 2003 в Куз6ассе

асоциальность больных туберкулезом, умирающих от него, ссылаются многие авторы [1, 2, 3, 4].

Исходная форма туберкулеза установлена у 120 больных. Изначально излечимые формы туберкулеза выявлены у большинства больных (55 %, 66 чел.). Преобладал инфильтративный туберкулез (35,8 %, 43 чел.), на втором месте был диссеминиро-ванный процесс — 13,3 % (16 чел.). Основная причина прогрессирования потенциально излечимых форм туберкулеза с летальным исходом — в социальной дезадаптированности пациентов и соответствующем отношении к своему здоровью. Среди 66 больных, выявленных изначально с незапущенными формами туберкулеза, прогрессирование по вине больных отмечено у 68 % (45 чел.). Эти лица страдали алкоголизмом, наркоманией, самовольно уходили из отделения, не лечились амбулаторно. Кроме этого, имели место такие факторы, как устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП), злокачественное течение процесса.

У 45 % больных (54 чел.) сразу были выявлены запущенные формы туберкулеза: в 31,7 % (38 чел.) — фиброзно-кавернозный туберкулез, в 13,3 % (14 чел.) — казеозная пневмония. Причины позднего выявления туберкулезного процесса также нередко заключались в неадекватном поведении больных. Не обращались к врачу при наличии признаков заболевания в течение 1,5-12 месяцев — 32 чел., в том числе, 6-12 месяцев — 18 человек. Кроме этого, нередко больные ссылались на отсутствие денег для посещения врача и, лишь в крайних случаях, обращались на станцию скорой помощи. И таким образом госпитализировано было 67,5 % (85 чел.).

Формированию запущенных форм туберкулеза также способствовало отсутствие регулярного флюорографического обследования. На основании анализа материала, 5 человек не помнят, проходили ли они когда-нибудь флюорографию, 8 человек не обследовались более 10 лет, 8 человек — более 5 лет, 5 человек прошли последнее обследование 2-3 года назад.

О позднем выявлении туберкулеза свидетельствовали малые сроки жизни умерших от момента постановки диагноза: почти каждый пятый (18,2 %, 23 чел.) жил лишь до 10 дней, каждый третий (32,5 %) — до месяца, больше половины (53,9 %) — до 1 года. В сравнении с 2000 г., эти показатели ухудшились: 9,6 %, 19,9 % и 40,5 %, соответственно. Анализ случаев смерти в течение первых 10 дней после выявления показал, что это были лица более пожилого возраста, чем все умершие (1/2 — старше 50 лет), большинство (16 человек из 23), при наличии симптоматики, за медицинской помощью не об-

ращались в течение двух и более месяцев, в том числе, 12 человек — более 6 месяцев.

Среди всех умерших, ранее на учете в диспансере состояли 42,9 % (54 чел.). Остальные (72 чел.) диспансеру были неизвестны, работа по профилактике распространения инфекции с ними не проводилась. Это были пациенты, выявленные впервые и сразу госпитализированные в стационар, где они и умерли. Сюда же вошла определенная часть лиц, освободившихся из заключения, не наблюдавшаяся в диспансере и госпитализированная перед летальным исходом. Небольшим был и срок последнего пребывания больных на койке. Так, до 1 месяца на койке находились 68,3 % (86 чел.), в т.ч. до 10 дней - 41,3 % (53 чел.). Эти данные оказались ниже, чем в 2000 г. (61,7 % и 33,8 %, соответственно), и в 2 раза выше литературных данных [4].

Распределение клинических форм туберкулеза на момент смерти представлено в таблице 1. Традиционно самой частой формой явилась фиброзно-каверноз-ная, второе место поделили между собой казеозная пневмония и диссеминированный туберкулез.

Клинические формы туберкулеза на момент смерти

Клиническая форма туберкулеза Число умерших абс. %

Фиброзно-кавернозная 95 75,4

Казеозная пневмония 12 9,5

Диссеминированная 12 9,5

Инфильтративная 4 3,2

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов 1 0,8

В 8 случаях основное заболевание было комбинированным, в виде сочетания туберкулеза с другой патологией: в трех случаях это были сердечно-сосудистые заболевания, в двух - хронический гнойно-обструктивный бронхит, в двух - заболевания печени, в одном — ВИЧ-инфекция.

Следует заметить, что среди умерших оказалось много лиц с различными, перенесенными в прошлом, операциями (20,6 %) и травмами (14,2 %). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями оказались гепатит (16,9 %) и хронический бронхит (11,1 %). В целом же больных с сопутствующими заболеваниями было 2/3.

Наиболее частой непосредственной причиной смерти явилось прогрессирование туберкулезного процесса (таблица 2). Следует заметить, что в большинстве случаев у одного и того же больного было несколько осложнений летального характера. Наиболее часто летальный исход наступал от казеозной пневмонии, при этом, у 62 человек она осложнила фиброзно-кавернозный туберкулез, а у 12 — была самостоятельной формой. Гематогенная диссеминация в разные органы, чаще всего в печень и селезенку, отмечена почти у каждого четвертого. Третье по частоте место заняла декомпенсация легочного сердца

в Кузбассе № 1 2003

(14,4 %). Менее частыми причинами смертельного исхода явились отек легких, эмпиема плевры, отек головного мозга, ТЭЛА, неспецифический перитонит.

Непосредственная причина смерти среди подвергшихся вскрытию (104 чел.)

Специфические осложнения выявлены у 63,5 % человек (66), в виде казеозной пневмонии и гематогенной диссеминации в другие органы. При клинико-анатомическом исследовании поражение внутригруд-ных лимфоузлов выявлено у 37 человек (35,6 %), наличие казеозной пневмонии — у каждого второго (в 2000 г. показатель составил 55 %). Неспецифические осложнения отмечены у 24 человек (23,1 %). Наиболее часто диагностировались хроническое легочное сердце и выделение крови из дыхательных путей (по 15 человек или 14,4 %). Амилоидоз паренхиматозных органов выявлен в 4-х случаях.

Среди умерших от туберкулеза преобладали мужчины (84,4 %), молодого и среднего возраста, с высоким удельным весом неработающих в трудоспособном возрасте (46 %), не имеющих своей семьи (68 %), в прошлом судимых, с отбыванием срока в заключении

(40,5 %), злоупотребляющих алкоголем (36,5 %) и наркотиками (9,5 %). Самой частой причиной смерти явилось прогрессирование своевременно выявленных излечимых форм туберкулеза, в основном, из-за недисциплинированности больных (68 %). Другая частая причина — позднее выявление из-за несвоевременности обращения больных за медицинской помощью и нерегулярного флюорографического обследования (45 %). Этому также способствует недостаточная осведомленность населения о клинических проявлениях туберкулеза и доступности и бесплатности обследования и лечения в тубучреждениях. В связи с этим, необходимо проводить разъяснительную работу. Смерть наступала, в основном, от фиброзно-кавернозного туберкулеза (75,4 %), при наличии нескольких серьезных осложнений. Наиболее часто причиной летального исхода являлось прогрессирование процесса по типу казеозной пневмонии (71,1 %), реже — гематогенной диссеминации (22,1 %). В последние годы, на нашем материале, в процесс нередко вовлекаются внутригрудные лимфатические узлы — 35,6 % (55 %).

1. Бубочкин, Б.П. Анализ случаев запоздалой диагностики туберкулеза у населения Челябинской области / Бубочкин Б.П., Коваленко В.Л., Новоселов П.Н. // Пробл. туб. - 2002. - № 3. - С. 12-16.

2. Данциг, И.И. Летальные исходы казеозной пневмонии у лиц, злоупотребляющих алкоголем / Данциг И.И., Смирнов Ю.Н., Гиршов Б.Д. // Пробл. туб. - 2001. - № 2. - С. 49.

3. Кобелева, Г.В. Соматические заболевания как причина смерти больных активным туберкулезом / Кобелева Г.В., Григорьева Е.А. // Пробл. туб. - 2001. - № 2. - С. 47-49.

4. Корецкая, Н.М. Причины смерти больных туберкулезом / Корецкая Н.М., Горло С.В. // Пробл. туб. - 2001. - № 2. - С. 43-45.

5. Помельцова, К. Смертность от туберкулеза в СССР с 1903-1924 гг. / Помельцова К. // Пробл. туб. - 2002. - № 3. - С. 58-62.

6. Терешин, В.С. Причины смерти больных, поступивших в противотуберкулезный диспансер из пульмонологических отделений / Терешин В.С. // Пробл. туб. - 2001. - № 2. - С. 45-47.

г. Санкт-Петербург, ноябрь 2003 г. Прием заявок и тезисов до 10 апреля 2003 г. Справки по тел. (812) 238-70-80 193230, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8, зав. каф. оперативной хирургии и клинической анатомии, проф. Семенов Геннадий Михайлович

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И КОДИРОВАНИЯ ПРИЧИН СМЕРТИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Тип: статья в журнале - научная статья Язык: русский

Том: 58 Номер: 4 Год: 2015 Страницы: 23-27

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Издательство: Издательство Медиа Сфера (Москва)
ISSN: 0039-4521 eISSN: 2309-5326

Цель исследования - унификация патологоанатомического диагноза и кодировок причин смерти от туберкулеза, а также больных с туберкулезом от прочих причин. Проанализированы 409 медицинских свидетельств о смерти умерших в Москве в 2013 г. от туберкулеза. Выявлены основные ошибки при оформлении статистических медицинских документов и при формулировке патологоанатомического диагноза. Даны разъяснения по порядку построения диагноза при туберкулезе, оформлению медицинских свидетельств о смерти и формулировке заключения о причине смерти. Туберкулез в структуре патологоанатомического диагноза может быть самостоятельным основным заболеванием, входить в состав комбинированного заболевания и относиться к сопутствующей патологии. В диагнозе отражают форму заболевания, его локализацию, распространенность процесса; фазу течения; наличие бактериовыделения. Указывают только одну форму туберкулеза с приоритетом хронической и деструктивной форм. Смертельные осложнения при одной форме туберкулеза могут быть различными. Вынесение "малых" форм туберкулеза в "основное" заболевание является грубой ошибкой, даже в случаях бактериовыделения. Такие нозологические формы, как острая ишемическая болезнь сердца, ургентная хирургическая патология и т.п., в комбинированном "основном" заболевании выставляют на первое место, несмотря на наличие прогрессирующего туберкулеза. Необходимы сопоставление клинических и морфологических данных, правильная оценка активности и распространенности туберкулезного процесса, установление роли туберкулеза в танатогенезе, корректное определение места туберкулеза в структуре патологоанатомического диагноза.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

'> Дециль в рейтинге по направлению: 5

БИБЛИОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ:

'> Рубрика ГРНТИ: Медицина и здравоохранение / Клиническая медицина

'> Всего отзывов: 0

АЛЬТМЕТРИКИ:

The objective of the present study was to universalize the approaches to pathologoanatomical diagnostics and coding of the causes of death from tuberculosis and other diseases. We undertook the analysis of 409 medical death certificates of the subjects who died from tuberculosis in Moscow during 2013. It revealed the main errors of pathologoanatomical diagnostics and formulation of the respective medical documentation. The recommendations are proposed for pathologoanatomical diagnostics of tuberculosis, completion of medical death certificates, and formulation of the conclusions of the causes of death. It was shown that tuberculosis should be regarded either as the main independent disease or one of the components of the combined pathology in the structure of pathologoanatomical diagnosis. The diagnosis must reflect the form of the disease, its localization, the extension of the pathological process, phases of the clinical course, and the results of bacteriological studies. Only one form of tuberculosis should be indicated with the emphasis on its chronic or destructive character. The fatal complications of a single form of tuberculosis may differ. The categorization of a "minor" form as the "major" disease is the serious error even if it is confirmed by the results of the bacteriological study. Such nosological forms as acute coronary heart disease, urgent surgical pathology, etc. in the combined "major" disease must be indicated in the first place, even in the presence of progressive tuberculosis. It is concluded that the pathologoanatomical diagnosis structure must include the comparison of the clinical and morphological data, correct assessment of the activity and the extension of the tuberculosis process, its role in tanatogenesis, and the significance of tuberculosis compared with the concomitant diseases.

Проблема ВИЧ-инфекции более 25 лет остается актуальной для мирового сообщества, масштабы распространения иммунодефицита человека приобрели глобальный характер и стали реальной угрозой для социально-экономического развития большинства стран мира. Всемирная организация здравоохранения указывает, что в мире более 34 млн человек страдают этой инфекцией и уже более 2,5 млн умерло от ВИЧ-ассоциированных заболеваний [7]. В России в настоящее время эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции остается напряженной – продолжается распространение данной инфекции среди населения России: 463 случая на 100 тыс. населения; получается, что один из 216 жителей является носителем вируса иммунодефицита [5]. На начало января 2016 г. в Алтайском крае зарегистрировано 22 349 случаев ВИЧ-инфекции. Проживает на территории края – 17 480 чел., пораженность на 100 тыс. населения – 728,7, что на 17% ниже, чем в Сибирском федеральном округе (828,4 на 100 тыс. населения). По уровню пораженности ВИЧ-инфекцией, из 12 территорий СФО, Алтайский край занимает 4-е рейтинговое место [1].

При этом растет и количество смертей от ВИЧ-инфекции и ассоциированных с ней заболеваний [9]. ВИЧ-инфекция на стадии вторичных заболеваний 4 (А, Б, В) резко увеличивает риск развития туберкулезного процесса. Активный туберкулез может развиться на любой из стадий ВИЧ-инфекции и имеет множество клинико-рентгенологических, морфологических особенностей, которые зависят от выраженности иммунодефицита. Значительная распространенность ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулезом, частота развития и тяжесть осложнений при двойной инфекции определили ее как социально значимое заболевание, приводящее к инвалидизации, снижению качества жизни и высокой смертности, что требует мультифакторного анализа и подхода в контексте этой проблемы. Остаются мало изученными причины смерти и особенности морфологических изменений в органах при туберкулезе на фоне ВИЧ-инфекции с учетом медико-социальных параметров [7].

Одной из основной причиной смерти ВИЧ-инфицированных лиц остается туберкулез, осложняющий течение ВИЧ-инфекции [7; 9], диагностика которого при таком сочетании до сих пор остается затрудненной [2; 6]. ВИЧ-инфекция на стадии вторичных заболеваний в IV стадию (А, Б, В) значительно увеличивает количество форм активного туберкулеза у таких пациентов. По данным российских и зарубежных авторов, доля больных туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных достигает 75% [7; 10].

Следует отметить, что наряду с количественными изменениями в структуре аутопсий умерших от туберкулеза произошли и качественные изменения. Стали преобладать генерализованные формы заболевания с нетипичной микроскопической картиной и преимущественно альтеративным характером воспаления в туберкулезных очагах, отсутствием эпителиоидных и гигантских клеток, сомнительными, а зачастую отрицательными результатами окрашивания по Циль-Нильсену при выявлении кислотоустойчивых бактерий на срезах. Появление и доминирование данных атипичных форм туберкулеза связывают с увеличением числа больных с иммунодефицитными состояниями на фоне наркомании и ВИЧ-инфекции, которые сопровождаются резким снижением уровня СD4+-лимфоцитов, играющих важную роль в механизме противотуберкулезной защиты [8].

Все это позволяет нам вынести туберкулез, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, в группу довольно значимых социальных заболеваний, которые, несмотря на довольно обширное освещение в научных трудах как в отечественной, так и в зарубежной литературе, требуют более комплексного анализа и подхода для правильного понимания истинных причин смертности в данной группе пациентов.

Цель исследования – изучить особенности морфологической картины ВИЧ-ассоциированного туберкулеза у пациентов, не получающих противовирусную терапию, с определением основных причин смерти у данной категории лиц.

Материалы и методы исследования. Было изучено 20 случаев протоколов вскрытия ВИЧ-инфицированных с клиникой туберкулеза, по той или иной причине не получающих противовирусную терапию (в большинстве случае отказ самих больных), и 20 больных с туберкулезом без ВИЧ-инфекции. Критериями включения в исследование были: ВИЧ-инфекция с положительным иммуноблотом и подтвержденный туберкулез методами морфологического и гистологического исследования. В I группу вошли больные ВИЧ-ассоциированные с туберкулезом, среди которых мужчины составили 12 (60%) человек, а женщины 8 (40%) человек. Средний возраст среди мужчин – 32±5 лет, среди женщин 36±4 года. Все умершие были жители города. Среди них 15 (0,75%) умерших последние несколько месяцев не употребляли наркотики, оставшиеся утверждали, что не принимали наркотики в течение 1-2 лет. В группу II вошли больные с туберкулезом без ВИЧ-инфекции (ограниченные формы). Средний возраст в этой группе составил 51±6 лет, мужчин было 11 (55%) человек, женщин – 9 (45%).

При анализе клинико-морфологических особенностей в исследовании учитывали возраст, пол умерших и количество клеток CD4+/мкл. При этом все умершие имели IV Б – IV В и V стадию ВИЧ-инфекции, согласно классификации, утвержденной Приказом МЗ СР РФ № 166 от 17 марта 2006 года, с количеством клеток CD4+ 100-200/мкл и менее 100 клеток/мкл. У всех умерших в анамнезе имелся факт употребления инъекционных наркотических средств.

При изучении микроскопической картины стеклопрепаратов, окрашенных гематоксилином и эозином и методом по Циль-Нильсену, для морфометрического анализа применяли программу UTHSCSA Image Tool 3.0 (разработанную в University of the Texas Health Science Center of San Antonio, Tеxas, USA, 2007 и свободно доступную в Интернете). С каждого случая делали по 10 снимков. Определяли площадь казеозного некроза в туберкулезных очагах, а также толщину лимфоцитарно-макрофагального вала клеток.

Результаты исследования и их обсуждение.

В I группе встречался генерализованный туберкулез с поражением головного мозга, лимфатических узлов, легких, почек, селезенки, печени, а также диссеминированные и милиарные формы туберкулеза, казеозная пневмония 1 (5%). В патологический процесс при туберкулезе были вовлечены следующие органы: двусторонние поражения легких – 20 (100%), печень – 9 (45%), селезенка – 12 (60%), мозг – 7 (35%), позвоночник – 2 (10%), миокард – 7 (35%). Генерализованные формы туберкулеза сопровождались выраженной интоксикацией, что нашло отражение в увеличении печени и селезенки. Масса печени была зафиксирована в пределах средних цифр – 3200±140 г, желтого цвета с поверхности с субкапсулярными бугорками серо-белого цвета по 2 мм. На разрезе гладкая, имеет сальный блеск, при микроскопировании отмечена диффузная крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов. Масса селезенки достигала 720 г, среднее значение составило – 520±50 г, дрябловатой консистенции, капсула слабой напряженности. Субкапсулярно и на разрезе определяются мелкие очаги (бугорки) белесого цвета по 1-2 мм, в 5 (10%) случаях отмечено их слияние до 1 см. При гистологическом исследовании отмечена атрофия лимфоидных фолликулов, гемосидероз, утолщение и склероз синусов.

Во II группе у 11 (55%) человек были выявлены милиарные и диссеминированные формы туберкулеза, у 9 (45%) человек процесс был локализован только в легких с одной стороны, не затрагивая другие органы. Селезенка в процесс не вовлекалась, а печень в 12 (60%) случаях была увеличена – 2500±85 г. Морфологическая картина туберкулеза во II группе была классической, с типичными формами течения туберкулезной инфекции. В туберкулезных очагах выявлены типичное продуктивное воспаление и типичные клеточные реакции. Площадь казеозного некроза в определяемых туберкулезных очагах составила 210,4±12,2 мкм2, толщина вала клеточной популяции на периферии казеозного некроза составила 67,1±11,2 мкм, среди клеток определялись в большом количестве эпителиоидные клетки и классические клетки Пирогова-Лангханса.

В морфологической картине I группы преобладали распространенные формы туберкулеза легких, миллиарные и диссеминированные формы, с поражением других внутренних органов. Отмечены обширные очаги казеозного некроза, не отграниченные коллагеном, размером до 1 см, со снижением количества эпителиодных клеток и клеток Пирогова-Лангханса, экссудативными компонентом, диссеминацией процесса и генерализованными формами. Площадь казеозного некроза широко варьировала от 257 до 410 мкм2, средняя площадь составила – 350±36,7 мкм2, вал клеток был меньше и составил 32-49 мкм в среднем – 41,5±5,3 мкм. Во многих очагах (легкие, печень, селезенка) преобладали экссудативные реакции с лейкоцитарной инфильтрацией в центре казеозного некроза, что свойственно ВИЧ-ассоциированному туберкулезу при многих других исследованиях [8]. Гигантские клетки были единичные, мелких размеров и с наименьшим количеством ядер в клетке, их малым диаметром. Эпителиоидные клетки были также единичными, в очагах выявлено большое количество микобактерий туберкулеза, что совпадает с данными ряда других исследователей [9]. Корреляционной анализ выявил взаимосвязь между клетками СD4+ и толщиной клеточного вала в туберкулезных очагах в группе I – r=0,58, р=0,0000. Корреляция CD4+ клеток с площадью некроза казеозного – r=-0,7, р=0,0000 (рисунок). На течение заболевания неблагоприятное влияние оказывает нерегулярное лечение, а порой и полный отказ от противовирусной терапии, а при сочетании с туберкулезом прием до 5 препаратов приводит к более тяжелому токсическому повреждению печени, что неблагоприятно сказывается на течении ВИЧ-ассоциированного туберкулеза [3].

Корреляционные взаимосвязи CD4+-клеток и толщины воспалительного вала в очагах казеозного некроза (А), и с площадью казеозного некроза (Б) у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом

В терминальной стадии также отмечены диссеминированные и генерализованные формы туберкулеза. Встречаются очаги различных размеров, от милиарных до 1 см. Поражения легких носят двусторонний характер, плевра тусклая, иногда с фибрином, спайки между листками междолевой плевры, висцеральной и костальной плевры. Микроскопически отмечена многочисленность фокусов казеозного некроза с поражением мелких бронхов и бронхиол.

По мере прогрессирования иммунодефицита на стадиях IVБ-В преобладают альтеративно-экссудативные изменения над продуктивными. В терминальной стадии - только альтерация с экссудацией, нередко с экссудацией по типу гнойного воспаления в центре некротических очагов.

Теоретическое обоснование содержания лимфоцитов и их участия в дифференцировке клеток в туберкулезных очагах и выраженность продуктивных реакций, возможно, связано с тотальной иммунной анергией и дисбалансом между Th1 и Th2 лимфоцитами, которые не способны активировать клетки моноцитарного ряда в очаге воспаления и обеспечить нужную продуктивную тканевую реакцию с формированием гранулем и фиброза. Все эти клеточные реакции рассматриваются как проявление гиперчувствительности немедленного типа с потерей биологического смысла реакции гиперчувствительности замедленного типа, что связано с иммунносупрессией и лимфогенной диссеминацией микобактерий туберкулеза по типу туберкулезного сепсиса Ландузи [4].

В большинстве наших наблюдений диагностика ВИЧ-инфекции была только посмертной со скудным анамнезом болезни и жизни, что не позволяло в полной и должной мере оценить и выявить основные и непосредственные причины смерти с большой долей вероятности. Эти трудности свойственны многим другим специалистам, занимающимся проблемой ВИЧ-инфекции, ассоциированной с туберкулезом. Причины смерти в I группе – это, как правило, туберкулез генерализованный или диссеминированный с его интоксикационными проявлениями в виде глубоких дистрофических изменений во внутренних органах, отеком легких. В некоторых случаях доминировали признаки сердечной и легочно-сердечной недостаточности, отека мозга (при менингоэнцефалите). Непосредственная причина смерти у ВИЧ-инфицированных с туберкулезом в стадии IV Б-В и V – это генерализованные и диссеминированные формы туберкулеза, основная причина смерти – ВИЧ-инфекция, подвергающаяся кодированию по МКБ-10. При определении основной и непосредственной причины смерти при стадии менее IVА – это, как правило, туберкулез, кодируемый по МКБ-10. У всех умерших этой группы было диагностировано второе конкурирующее заболевание – гепатит C, а у 9 (45%) была диагностирована двусторонняя бактериальная полисегментарная пневмония.

Заключение. ВИЧ-ассоциированный туберкулез характеризуется атипичной морфологической картиной с преобладанием альтеративно-экссудативных тканевых реакций над продуктивными, склонностью к генерализации и диссеминации туберкулезного процесса с преобладанием его среди мужчин трудоспособного возраста. На данный процесс оказывают влияние отсутствие, отказ или нерегулярный прием противовирусных препаратов, а также наличие конкурирующего заболевания в виде гепатита С. Снижение содержания количества СD4+ клеток находит свое отражение в полном отсутствии и снижении степени выраженности продуктивных тканевых реакций.

Читайте также:

ОПИСАНИЕ НА АНГЛИЙСКОМ ЯЗЫКЕ: