Контрольная карта диспансерного наблюдения туберкулезных больных

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 13 марта 2019 года N 127н

Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16-17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н

В соответствии с пунктом 1 статьи 9 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст.2581; 2008, N 30, ст.3616; 2018, N 32, ст.5107) и подпунктом 5.2.103 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст.3526; 2013, N 16, ст.1970; N 20, ст.2477; N 22, ст.2812; N 33, ст.4386; N 45, ст.5822; 2014, N 12, ст.1296; N 26, ст.3577; N 30, ст.4307; N 37, ст.4969; 2015, N 2, ст.491; N 12, ст.1763; N 23, ст.3333; 2016, N 2, ст.325; N 9, ст.1268; N 27, ст.4497; N 28, ст.4741; N 34, ст.5255; N 49, ст.6922; 2017, N 7, ст.1066; N 33, ст.5202; N 37, ст.5535; N 40, ст.5864; N 52, ст.8131; 2018, N 13, ст.1805; N 18, ст.2638; N 36, ст.5634; N 41, ст.6273; N 50, ст.7774; 2019, N 1, ст.31; N 4, ст.330),

1. Утвердить прилагаемый порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза.

2. Признать утратившими силу пункты 16-17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 марта 2013 г., регистрационный N 27557).

3. Установить, что настоящий приказ вступает в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации о признании утратившим силу Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 53, ст.5185; 2006, N 3, ст.297; 2017, N 34, ст.5277).

Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза

УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 13 марта 2019 года N 127н

1. Настоящий Порядок устанавливает правила организации диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза (далее соответственно - диспансерное наблюдение, пациенты).

3. Диспансерному наблюдению подлежат:

а) больные туберкулезом - больные активной формой туберкулеза;

б) лица с подозрением на туберкулез - лица, у которых при оказании медицинской помощи или проведении медицинского осмотра, диспансеризации выявлены признаки возможного заболевания туберкулезом, при наличии которых требуется проведение дополнительного обследования указанных лиц и (или) установление диспансерного наблюдения;

г) лица, излеченные от туберкулеза.

4. Диспансерное наблюдение за лицами, указанными в подпункте "а" пункта 3 настоящего Порядка, устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей .
________________
Пункт 2 статьи 9 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст.2581).


Диспансерное наблюдение за лицами, указанными в подпунктах "б"-"г" пункта 3 настоящего Порядка, организуется при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, данного с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ .
________________
Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2013, N 48, ст.6165; 2017, N 31, ст.4791.

5. Диспансерное наблюдение организуется по месту жительства (места пребывания), а также по месту отбывания наказания в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей.

6. Диспансерное наблюдение осуществляют врачи-фтизиатры (врачи-фтизиатры участковые) медицинских противотуберкулезных организаций , оказывающих противотуберкулезную помощь в амбулаторных условиях.
________________
Абзац десятый статьи 1 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст.2581; 2004, N 35, ст.3607; 2013, N 48, ст.6165; 2018, N 30, ст.4548).

а) описание проведенного обследования и его результатов;

б) сведения об основном заболевании или о состоянии, включая установленный диагноз, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием;

в) обоснованные выводы о наличии (отсутствии) у пациента оснований для установления диспансерного наблюдения;

г) иные сведения, касающиеся состояния здоровья пациента и оказания ему медицинской помощи, необходимые для принятия решения об установлении диспансерного наблюдения.

8. Решение об установлении диспансерного наблюдения или его прекращении принимается врачебной комиссией медицинской противотуберкулезной организации на основании предложений, сформированных врачом-фтизиатром (врачом-фтизиатром участковым) в соответствии с пунктом 7 настоящего Порядка и оформляется в медицинской документации записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращении.
________________
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 502н "Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июня 2012 г., регистрационный N 24516) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2013 г. N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 декабря 2013 г., регистрационный N 30714).

9. Об установлении и прекращении диспансерного наблюдения пациент (его законный представитель) извещается в письменной форме . Рекомендуемые формы извещений об установлении и прекращении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации приведены в приложениях N 1 и N 2 к настоящему Порядку.
________________
Пункт 3 статьи 9 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст.2581; 2013, N 48, ст.6165).


Извещение в течение 3 рабочих дней со дня принятия врачебной комиссией медицинской противотуберкулезной организации решения об установлении (прекращении) диспансерного наблюдения передается лично пациенту, в отношении которого было принято такое решение (его законному представителю), либо направляется по адресу места жительства (места пребывания) пациента заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В случае отказа пациента (его законного представителя) от подписания извещения об установлении или прекращении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации делается соответствующая запись в медицинской документации пациента, одновременно пациенту (его законному представителю) в доступной форме разъясняются его права и обязанности в связи с установлением или прекращением диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации.

10. Врач-фтизиатр (врач-фтизиатр участковый) при проведении диспансерного наблюдения:

а) ведет учет пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением;

б) устанавливает группу диспансерного наблюдения (далее - ГДН) и категорию наблюдаемых в рамках ГДН в соответствии с приложением N 3 к настоящему Порядку, разрабатывает индивидуальный план диспансерного наблюдения пациента и вносит указанные сведения в медицинскую документацию пациента;

в) информирует пациента о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения;

г) на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, включая контролируемое лечение пациентов в амбулаторных условиях, в том числе на дому, и в условиях дневного стационара;

д) организует обследование пациента с целью оценки эффективности проводимого курса химиотерапии на основе результатов микроскопии мокроты, посева мокроты и клинико-рентгенологических данных;

е) при наличии медицинских и (или) эпидемиологических показаний к оказанию специализированной медицинской помощи по профилю "фтизиатрия" направляет пациента в медицинскую противотуберкулезную организацию для оказания специализированной медицинской помощи;

ж) при наличии медицинских показаний направляет пациента, находящегося под диспансерным наблюдением, к иным врачам-специалистам и медицинским работникам, в том числе медицинскому психологу, для проведения консультаций;

з) в случае невозможности посещения пациентом, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской противотуберкулезной организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций или неявки в назначенный день организует проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому;

и) взаимодействует с органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере социального обслуживания, органами местного самоуправления по вопросам социальной поддержки пациентов;

11. В случае выезда пациента за пределы территории субъекта Российской Федерации, в котором указанное лицо проживало и осуществлялось его диспансерное наблюдение, в связи с изменением места жительства (места пребывания) на срок более 6 месяцев, пациент (законный представитель) обязан:

а) в срок не позднее 10 календарных дней до даты убытия (выезда) проинформировать медицинскую противотуберкулезную организацию об изменении места жительства (места пребывания) в целях прекращения диспансерного наблюдения в указанной медицинской организации;

б) в течение 10 календарных дней с даты прибытия на новое место жительства (место пребывания) обратиться в медицинскую противотуберкулезную организацию для установления в отношении него диспансерного наблюдения.

12. Медицинская противотуберкулезная организация, в которой осуществлялось диспансерное наблюдение пациента, указанного в пункте 11 настоящего Порядка:

13. При освобождении пациента из мест отбывания наказания в виде лишения свободы и мест содержания под стражей медицинская противотуберкулезная организация, осуществлявшая диспансерное наблюдение указанного лица, передает сведения о пациенте в медицинскую противотуберкулезную организацию по месту прибытия указанного лица, в том числе посредством Федерального регистра лиц, больных туберкулезом.

Указанный пациент обязан в течение 10 календарных дней с даты прибытия на место жительства (пребывания) обратиться в медицинскую противотуберкулезную организацию для установления и осуществления в отношении него диспансерного наблюдения.

14. Диспансерное наблюдение пациента прекращается в следующих случаях:

а) истечение сроков диспансерного наблюдения;

б) смерть пациента;

в) письменный отказ пациента от диспансерного наблюдения (за исключением случая, предусмотренного абзацем первым пункта 4 настоящего Порядка);
________________
Статья 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2013, N 48, ст.6165).

г) выезд за пределы территории субъекта Российской Федерации, в котором указанное лицо проживало и осуществлялось его диспансерное наблюдение, в связи с изменением места жительства (места пребывания) или на срок более 6 месяцев;

д) осуждение к лишению свободы;

е) освобождение из мест отбывания наказания в виде лишения свободы и мест содержания под стражей.

15. Врач-фтизиатр (врач-фтизиатр участковый) в случае наличия оснований, указанных в пункте 14 настоящего порядка, готовит предложения по прекращению диспансерного наблюдения для рассмотрения врачебной комиссией медицинской противотуберкулезной организации, в которой пациент находился под диспансерным наблюдением, и оформляет их в виде эпикриза в медицинской карте, включающего:

а) описание проведенного обследования, лечения и их результатов;

б) сведения о перенесенном заболевании, а также об осложнениях, вызванных заболеванием;

в) обоснованные выводы о наличии (отсутствии) у пациента оснований для прекращения диспансерного наблюдения;

г) иные сведения, касающиеся состояния здоровья пациента и оказания ему медицинской помощи, необходимые для принятия решения о прекращении диспансерного наблюдения.

16. Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую карту и (или) контрольную карту.

17. Заместитель руководителя медицинской организации (иное уполномоченное должностное лицо) организует обобщение и проводит анализ результатов диспансерного наблюдения граждан, находящихся на медицинском обслуживании в медицинской противотуберкулезной организации, в целях оптимизации планирования и повышения эффективности диспансерного наблюдения.

Приложение N 1
к Порядку диспансерного наблюдения
за больными туберкулезом, лицами,
находящимися или находившимися
в контакте с источником туберкулеза,
а также лицами с подозрением
на туберкулез и излеченными от туберкулеза,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 13 марта 2019 года N 127н

Рекомендуемый образец извещения об установлении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации

1. Учетные формы документации по туберкулезу утверждены приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907;

2. 089/у - извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, инфекций, передающихся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания заполняется на всех впервые выявленных больных туберкулезом (вновь зарегистрированных) в отчетном году после установления диагноза туберкулеза на ЦВКК;

6. ТБ 04 – лабораторный регистрационный журнал, ведется в каждой лаборатории организаций ПМСП и ПТО, проводящей микроскопические исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Лабораторный порядковый номер присваивается больному (не образцу мокроты);

7. ТБ 05 – направление на проведение микроскопического исследования мокроты на наличие микобактерии туберкулеза (на бактериоскопию);

8. ТБ 06 – направление на чувствительность культуры МБТ к противотуберкулезным препаратам;

9. ТБ 09 - направление на перевод больного туберкулезом. Для передачи больного туберкулезом из одной медицинской организации в другую для продолжения лечения/наблюдения;

10. ТБ 11 - журнал регистрации больных туберкулезом категории IV. Данный журнал ведется областными и районными ПТО для регистрации больных с лекарственной устойчивостью и больных переведенных в категорию IV;

11. ТБ 12 - журнал регистрации ПТП;

12. ТБ 14 - информированное согласие больного на лечение;

13. ТБ 15 - журнал регистрации больных с подозрением на туберкулез;

14. ТБ 16 – карта диспансерного наблюдения за контингентом;

15. ТБ 17 - лабораторный журнал учета культуральных исследований;

16. ТБ 18 - лабораторный журнал результата теста на лекарственную чувствительность МБТ.

Отчетная документация по туберкулезу:

1. Отчетные формы документации по туберкулезу утверждены приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 22 сентября 2010 года № 742;

2. 8 форма – годовой отчет о новых случаях и рецидивах заболевания активным туберкулезом;

3. 33 здрав – годовой отчет о больных туберкулезом;

5. ТБ 08 – квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом, зарегистрированных 12 месяцев назад. Данная форма заполняется ретроспективно на основании журнала регистрации туберкулеза формы ТБ 03, вернувшись назад на один год от квартала, который закончился на день отчета. Отчет предоставляется по вертикальному принципу в том же порядке аналогично формы ТБ 07;

6. ТБ 10 – квартальный отчет по результатам конверсии мазка мокроты у больных с бактериовыделением, зарегистрированных 6 месяцев назад;

7. ТБ 13 - квартальный отчет по использованию противотуберкулезных препаратов.

8. Учет и регистрация больных туберкулезом проводится по месту выявления заболевания, независимо от места постоянного проживания больного.

9. На каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза всех форм локализации, заполняется извещение - форма № 089/у, которое направляется в трехдневный срок в ПТО и государственный орган санитарно-эпидемиологической службы. В случае установления посмертно диагноза активного туберкулеза, явившегося причиной смерти, необходимо подтверждение диагноза врачом-фтизиатром.

10. При выявлении больных туберкулезом с бактериовыделением, кроме извещения формы № 089/у, заполняется извещение - форма № 058/у, которое в течение 24 часов направляется в государственный орган санитарно-эпидемиологической службы по месту жительства больного. Извещение форма № 058/у заполняется не только на впервые диагностированные случаи туберкулеза с бактериовыделением, но и при появлении бактериовыделения у больных неактивной формой туберкулеза, а также в случае смерти от туберкулеза больных, не состоявших при жизни на учете.

11. Расчет эпидемиологических показателей по туберкулезу (заболеваемость, смертность) производится с учетом постоянного, миграционного (внутреннее и внешнее) и тюремного населения, с раздельным анализом по указанным категориям населения.

к Инструкции по выявлению, регистрации,

лечению и диспансерному наблюдению туберкулеза

в организациях первичной медико-санитарной помощи

и противотуберкулезных организациях

Диспансерное наблюдение больных туберкулезом

(характеристика групп, сроки наблюдения, необходимые мероприятия и результаты).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

В каждом противотуберкулезном диспансере на все контингенты, за которыми ведется диспансерное наблюдение, имеются учетные формы, в которых регистрируют данные о состоянии здоровья, изменение диагноза, группу диспансерного учета, результаты лечения и т. д. В частности, это:

Медицинская карта больного туберкулезомф.030/у-04;

Карта антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом ф. 081-1/у;

Медицинская карта лечения больного туберкулезом ф.01-ТБ/у;

Журнал регистрации больных туберкулезом ф.03-ТБ/у;

Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета) больницы (поликлиники) ф.085/у;

Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений ф.030-4/у;

Направление в санаторий для больных туберкулезом ф.078/у;

Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией ф. 263/у-ТВ;

"Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза; с рецидивом туберкулеза" - ф. 089/у-туб.

Накопленный в течение последних лет опыт позволил заменить существовавшую ранее карту диспансерного наблюдения, с помощью которой ведется учет всех диспансерных контингентов. Новая карта (форма У-30-4) расширена, содержит данные о динамике туберкулезного процесса, проведенном лечении, его эффективности, т. е. все, что врач должен знать о больном. В ней фиксируют все сведения, необходимые для составления годового отчета.

Противотуберкулезные диспансеры организуются по нормативам, установленным Приказом Министерства здравоохранения РФ №932н от 15.11.2012г.

Установлено 6 категорий диспансеров в зависимости от численности населения района, количества врачебных участков в районе обслуживания и от числа коек в стационаре диспансера.

Диспансер I категории с 20 врачебными единицами обслуживает район с 20 городскими врачебными участками и стационар при диспансере на 75--100 коек. Диспансер II категории с 15 врачебными единицами имеет в своем составе стационар на 50--75 коек и обслуживает около 15 врачебных участков. В диспансере III категории предусматривается 10 врачебных должностей, стационар на 35--50 коек и обслуживание 10 врачебных участков. Диспансер IV категории имеет 7 врачебных должностей и обслуживает 7--8 городских участков и 25--30 стационарных коек. В диспансере V категории 5 врачебных должностей, 20--25 коек в стационаре и 4--5 участков. Диспансер VI категории имеет 3 врачебные единицы, 10 коек в стационаре и 2--3 врачебных участка.

Во всех диспансерах, в районе обследования которых проживает 50 тысяч жителей, введена должность одной медицинской сестры для проведения противотуберкулезной вакцинации.

В данной курсовой работе рассматривается городской диспансер Iкатегории - на 250 тысяч населения приходится 3 врача, 20 врачебных участков, 100 коек в стационаре.

В структуре противотуберкулезного диспансера имеются: диспансерное отделение, стационар, санаторий-профилакторий, клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатории, рентгеновский, физиотерапевтический, функциональной диагностики.Организационная структура данного противотуберкулезного диспансера представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 - Структура противотуберкулезного диспансера

Рассмотрим некоторые подразделения подробно.

В диспансерах 1 и II категории организуются зубоврачебные кабинеты.

В областных, краевых и республиканских, а также в крупных городских диспансерах желательна организация консультации (I--2 раза в неделю) уролога, гинеколога, специалистов по туберкулезу кожи, глаз и другим в нелегочным локализациям.

В структуре диспансеров оправдала себя организация вспомогательных учреждений типа дневных и ночных санаториев, позволяющая с отрывом или без отрыва от работы продолжать лечение больных химиопрепаратами под медицинским контролем и с выполнением санаторного режима.

Рекомендуется организация при диспансерах трудовых мастерских, позволяющих ввести в комплекс лечебных мероприятий элементы трудовой терапии и переквалификации. Это имеет положительное значение при длительном лечении больных с временной утратой трудоспособности

В противотуберкулезных диспансерах 1 и II категории организуется легочно-хирургическая помощь больным туберкулезом легких, в частности производство корригирующих операций (пережигание плевральных сращений).

Для крупных операции диспансеры направляют больных в специализированные легочно-хирургические отделения (больницы, санатории).

Наряду с этим перед централизованным контролем за перечисленными разделами работы всех противотуберкулезных учреждений данной территории ставят задачу по выявлению недостатков в ее осуществлении, установлению их причин и разработке рекомендаций по их устранению с последующей проверкой выполнения этих рекомендаций.

Организации централизованного контроля должен предшествовать выбор оптимального варианта контроля за правильностью диагностики и лечения туберкулеза. Можно выделить две формы централизованного контроля: привлечение медицинской документации или больных в учреждения, осуществляющие централизованный контроль; изучение медицинской документации или обследование больных непосредственно в противотуберкулезных диспансерах, больницах, кабинетах, бригадами головного учреждения.

В рамках этих двух форм организации централизованного контроля различают следующие его варианты.

1. При областном (краевом, республиканском, городском) противотуберкулезном диспансере создается врачебная консультативная комиссия (ЦВКК), в состав которой входят квалифицированные врачи — специалисты: фтизиатр, рентгенолог, фти-зиопедиатр, специалисты по внелегочным формам туберкулеза и др. Возглавляет ее главный врач областного (краевого, республиканского, городского) диспансера или его заместитель по медицинской части. ЦВКК могут быть созданы также при крупных районных и городских противотуберкулезных диспансерах, если численность населения области высока. Такие ЦВКК осуществляют централизованный контроль на территории части районов.

Заседания ЦВКК проводят 1—2 раза в неделю. В ее работе принимают участие участковый фтизиатр района,представляющий больных, кураторы района и врачи из стационара и местных санаториев, в которых эти больные находятся. На ЦВКК представляется первичная медицинская документация: форма и контрольная карта — форма, а также флюорограммы, рентгенограммы, томограммы, результаты бактериологических и других лабораторных и инструментальных исследований. Решение ЦВКК фиксируется в журнале ВКК и записывается в медицинскую карту больного туберкулезом.

На всех лиц, подлежащих централизованному контролю заполняют контрольные карты, из которых формируют дублирующую картотеку ЦВКК. Карты в ней раскладывают по районам, внутри района по группам учета и в пределах каждой группы — по алфавиту. Больные, как правило, на заседание ЦВКК не приглашаются: представляются материалы обследования больных, а также результаты динамического наблюдения за ними с интервалом 3—4 мес. ЦВКК осуществляет коррекцию диагноза, лечения, диспансерной тактики.

3. Фтизиатры головных диспансеров при плановых выездах в курируемые ими территории и учреждения проводят на месте контроль правильности диагностики и лечения.

4. Смешанный вариант — частично медицинская документация изучается ЦВКК или кабинетом централизованного контроля, здесь же осуществляется и консультация некоторых больных. Одновременно аналогичная работа проводится кураторами или бригадами кураторов на местах при плановых выездах в территории зоны обслуживания диспансера.

Каждый из приведенных вариантов наиболее приемлем в тех или иных конкретных условиях работы противотуберкулезных учреждений в различных регионах страны.

Все вновь выявленные больные туберкулезом легких сомнительной активности и зачисленные в нулевую группу, а также больные, пополнившие IA группу диспансерного учета (впервые выявленные больные активным туберкулезом и с рецидивом) за период, предшествующий заседанию ЦВКК, представляются на комиссию впервые — для уточнения диагноза, группы учета и намеченного участковым врачом плана лечения. Повторно представляются лица, взятые в нулевую группу, для оценки результатов пробного лечения и дополнительных обследований, а также больные, зачисленные в IA группу, для осуществления контроля за организацией и эффективностью их лечения.

Централизованный контроль за организацией лечения впервые выявленных больных и с рецидивом осуществляется в течение всего основного курса химиотерапии вплоть до признания специфического процесса затихающим и перевода больного во II группу диспансерного учета либо (при неблагоприятном течении заболевания) признания его хроническим и, следовательно, перевода больного в Ш группу. Контроль за организацией и эффективностью лечения больных и их обследованием осуществляется каждые 3—4 мес. При продолжающемся бакте-риовыделении свыше 3 мес и сохраняющейся более 4 мес полости распада больные обязательно представляются на ЦВКК для решения вопроса о дальнейшей терапевтической тактике.

В процессе осуществления централизованного контроля за правильностью диагностики активного туберкулеза легких удалось выявить существенные недостатки в диагностике деструктивного туберкулеза легких как при взятии больных на диспансерный учет, так и при динамическом наблюдении: гипердиагностика полостей распада, неправильная трактовка клинических форм заболевания, неверное определение момента исчезновения полости, неполноценное рентгенологическое обследование (диагностика фазы распада или исчезновения полости без применения томографии), недостаточное число посевов патологического материала, сбор его уже после начала химиотерапии. Эти недостатки обусловлены в ряде случаев дефектами в организации работы рентгенологической и бактериологической служб и, как правило, отсутствием унифицированного подхода врачей к трактовке клинико-рентгенологической картины впервые диагностированного туберкулеза. За период осуществления централизованного контроля вследствие устранения этих причин перечисленные показатели диагностической деятельности противотуберкулезных учреждений заметно улучшились — в 5 раз уменьшилась частота несовпадения диагноза и в 2 раза уменьшились ошибки в определении клинической формы и фазы процесса.

Централизованый контроль за лечением больных показал, что у части из них потребовались коррекция режима химиотерапии, назначение патогенетических средств, консультация фти-зиохирурга. В результате централизованого контроля, в частности, впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом легких удалось повысить частоту закрытия каверн до 87 и даже 91%, а прекращение бактериовыделения — до 93—97%. Осуществление централизованного контроля за диагностикой и лечением деструктивного туберкулеза легких способствует существенному улучшению диагностической работы противотуберкулезных учреждений и повышению эффективности лечения больных, как правило, не страдающих сопутствующими заболеваниями и не злоупотребляющих алкоголем. В отношении последних необходимы разработка и внедрение более действенных (по сравнению с существующими) мероприятий по повышению эффективности лечения, которые не могут быть обеспечены только организацией централизованного контроля.

В сложных дифференциально-диагностических случаях по рекомендации врачей, осуществляющих централизованный контроль, больных направляют для дополнительного обследования в диагностическое отделение или проводят дополнительные рентгенологические, лабораторные и инструментальные исследования. Довольно часто возникает необходимость решать вопрос о клинической активности рентгенологически определяемых изменений, которые нередко характеризуются бессимптомным течением и обнаруживаются только при морфологическом исследовании.

Вопрос об активности возникает также в тех случаях, когда выявленные при проведении туберкулиновых проб выраженные явления специфической реактивности могут отражать нарушение иммунобиологической резистентности в отношении туберкулеза. Наконец, высокая эффективность химиотерапии влечет за собой исчезновение симптомов интоксикации, эволюцию локальных изменений и прекращение бактериовыделения. Однако далеко не всегда стабилизация специфического процесса наступает даже после закрытия полости распада. В таких случаях с особой отчетливостью выступает значение различных критериев активности, так как при затихании туберкулезного процесса необходимо установить состояние клинического излечения.

Относительная ценность клинико-рентгенологических, бактериологических и иммунологических критериев при проведении грани между активным и неактивным туберкулезом отчетливо подтверждалась при гистологических исследованиях и изучении резекционного материала, причем было установлено, что в первичных и послепервичных очагах нередко сохраняются элементы специфической туберкулезной ткани, отражающие неполную их инволюцию.

В диспансерной практике сомнения в активности малых туберкулезных изменений, выявляемых флюорографическим методом, нередко приводили к ошибочному зачислению до 20% практически здоровых лиц в активные группы. Наряду с гипердиагностикой отмечалось и обратное явление — гиподиагностика активности (10% случаев).

По рекомендации экспертов ВОЗ показателем активности туберкулеза служит только обнаружение в материале, полученном от больного, микобактерий туберкулеза, поэтому основное значение придается методу бактериоскопии. Между тем куль-туральным способом удается выделить туберкулезные микобак-терии у значительной части больных, у которых методами бактериоскопии они не выявляются.

Нередки также случаи, когда при активном туберкулезе легких не удается обнаружить микобактерии ни одним из современных методов их поиска, включая посев и биологическую пробу.

Наконец, само по себе обнаружение микобактерий туберкулеза не всегда свидетельствует о наличии у больного активного туберкулеза легких, так как выделение их может наблюдаться у здорового человека либо являться следствием вовлечения неактивных туберкулезных очагов в зону неспецифического воспаления легких или бластоматозного процесса. Как правило, это скудное бактериовыделение и исключительно редко обильное. Вместе с тем обнаружение микобактерий может служить первым проявлением активизации туберкулеза, вызванной неспецифическими заболеваниями легких.

Неоспоримо значение рентгенологических методов исследования для постановки диагноза активного туберкулеза легких с использованием при показаниях рентгенограмм и томограмм в разных проекциях. Применение томографического метода позволяет более достоверно судить о характере и распространенности очаговых изменений, особенно локализующихся в верхних отделах легких.

Современная диагностика активного туберкулеза легких основывается на результатах комплексного обследования больного, при котором используются различные методы. В ряде случаев ^наличие активного туберкулеза у больного не вызывает сомнений при использовании двух или трех методов в совокупности. Однако случаи сомнительной активности наблюдаются, как уже указывалось, нередко. Это и побудило дополнить последнюю группировку диспансерных контингентов нулевой группой, так как в подобных случаях возникает необходимость в наблюдении за больным с использованием пробной химиотерапии и комплекса других методов с целью подтверждения или исключения активности определяющихся изменений.

Активными следует считать изменения, которые сопровождаются клинико-рентгенологическими признаками заболевания (симптомы интоксикации, фиброзные и очаговые образования с перифокальной реакцией, инфильтративные изменения с деструкцией или без нее при наличии или отсутствии бактериовыделения, повышенная СОЭ, сдвиг в лейкоцитарной формуле и т. д.) и требуют проведения лечебных мероприятий. Решающее значение в установлении активности в сомнительных случаях принадлежит обнаружению микобактерий туберкулеза с использованием культурального метода, а также динамике туберкулезных изменений, в том числе под влиянием пробной терапии туберкулостатическими препаратами. Подтвердить активность туберкулезного процесса позволяют также результаты бронхо-логических, цитологических и иммунологических исследований.

Установление клинической активности процесса не вызывает затруднений при выраженных клинико-рентгенологических проявлениях туберкулеза. Трудности возникают при отсутствии явных клинических и бактериологических признаков, а рентгенологические изменения не дают основания с уверенностью говорить о наличии активного процесса. Обычно такие трудности выявляются при диагностике так называемых малых форм туберкулеза легких и туберкулем.

При ограниченном недеструктивном процессе даже при отсутствии симптомов интоксикации и микобактерий туберкулеза характер рентгенологических изменений позволяет в большинстве случаев уже при первичном обследовании говорить об активном или неактивном туберкулезе. При этом следует прежде всего учитывать нечеткость контура тени, которая всегда свидетельствует об активном процессе независимо от наличия или отсутствия других признаков. Однако эта нечеткость контуров должна быть истинной, а не отображением дефектов применяемых рентгеновских методик. Если контур очага или фокуса четкий, то процесс может быть сомнительно активным или неактивным. Поэтому нужно учитывать еще 3 признака: величину, интенсивность и структуру тени.

В практике противотуберкулезных диспансеров основными и наиболее доступными методами уточнения активности туберкулеза у лиц, зачисленных в нулевую группу, являются пробная химиотерапия и применение различных способов поиска возбудителя заболевания. Оценка результатов пробного лечения возможна только через определенный срок — до 6 мес. Тем не менее опыт показывает, что во многих случаях только такая тактика позволяет уточнить вопрос об активности рентгенологически выявленных изменений. По данным Г. И. Подолинного, из общего числа лиц, взятых на учет в нулевую группу, активность специфических изменений, характеризующаяся положительной динамикой локального процесса в результате пробной химиотерапии продолжительностью 4—6 мес, была установлена ;у 58%.

Бактериологический метод также является одним из основных. Так, в указанном исследовании среди лиц нулевой группы, у которых активность туберкулезных изменений подтвердилась, микобактерии туберкулеза были обнаружены в 33,8%. При этом определялось, как правило, скудное бактериовыделение, устанавливаемое только культуральным методом ростом небольшого числа колоний (до 20). Весьма существенным является тот факт, что рост микобактерий обычно предшествовал рентгенологической динамике, вызванной пробной химиотерапией: у 1/3 общего числа лиц, оказавшихся бактериовыделителями, — на первом месяце, тогда как рентгенологическая динамика не была обнаружена к этому сроку ни у одного больного. К концу первого месяца рост микобактерий туберкулеза можно было констатировать в 92,4% случаев, тогда как инволюция процесса в результате пробной химиотерапии имела место к этому сроку только у 1/3 больных. Кроме того, нередки случаи когда активность туберкулезных изменений в легких устанавливается при отсутствии рентгенологических признаков активности, но по повторному обнаружению микобактерий туберкулеза Результаты дальнейшего наблюдения за такими лицами, у которых благодаря химиотерапии достигается прекращение бак-териовыделения, служат подтверждением правомерности призвания таких лиц больными активным туберкулезом.

Следует иметь в виду, что при первом исследовании материал необходимо брать до начала химиотерапии, так как в результате противотуберкулезного лечения бактериовыделение, особенно при малых формах туберкулеза, прекращается вскоре после начала лечения.

Срок инкубирования материала в случаях сомнительной активности туберкулеза должен быть продлен до 4 мес, т. е. на. один месяц по сравнению с общепринятым сроком (часть культур при таких процессах сомнительной активности обнаруживают поздний рост).

Контроль за лечением больных должен осуществляться в течение всего периода их наблюдения в 1Б подгруппе, и химиотерапию необходимо проводить в соответствии с особенностями клинического течения болезни — относительно стабильным либо прогрессирующим. ЦВКК решает вопрос о методике и организации терапии больных на разных этапах лечения — стационарном, санаторном и амбулаторном. Повторное представление-медицинской документации таких больных с прогрессирующей фиброзно-кавернозной формой, которые пользуются длительной химиотерапией, а в необходимых случаях очная консультация должны проводиться в процессе лечения один раз в 3—4 мес. При этом важно участие в работе ЦВКК фтизиохирурга для отбора больных на хирургическое вмешательство.

Наконец, централизованному контролю со стороны головного диспансера подлежит диспансерная тактика районных диспансеров и тубкабинетов в отношении всех контингентов независимо от того, в какой группе учета их наблюдают. Проверяют своевременность их обследования и достаточность применяемых при этом методов, адекватность лечебных мероприятий и своевременность перевода их в соответствующие группы учета, оправданность задержки в той или иной группе, а также снятия с диспансерного учета. Такой контроль может осуществляться и выборочно путем пересмотра клинико-рентгенологической документации в динамике и контрольных карт диспансерного наблюдения при выезде в район бригады специалистов, возглавляемых куратором данного района.

Своеобразное и сравнительно медленное течение репаратив-ных процессов при туберкулезе, характеризующееся полным исчезновением рентгенологически определяющихся изменений лишь у незначительной части больных, создает значительные трудности для своевременной констатации состояния клинического излечения и, следовательно, перевода их в III группу диспансерного учета.

Характер остаточных изменений в легких при их количественной и качественной оценке с учетом комплекса приведенных показателей является довольно надежным критерием констатации клинического излечения и способствует правильному решению вопроса о переводе пациента из II группы диспансерного учета в III группу. Возможность рецидива при условии такого всестороннего обследования больных и соблюдения рекомендуемых диспансерной группировкой сроков наблюдения их во II группе минимальна.

Централизованный контроль различных направлений деятельности районных диспансеров со стороны головного диспансера не только сводит до минимума дефекты в работе противотуберкулезных учреждений, но также в значительной мере способствует повышению квалификации участковых фтизиатров по таким важным разделам, как диагностика больных туберкулезом, лечение и диспансерное наблюдение за всеми контингентами больных и здоровых лиц с повышенным риском заболевания и рецидива.