Контрольная карта случая лечения туберкулеза по 4 5 режимам химиотерапии

от 17 июня 2011 г. N 632

Инструкция
по заполнению учетной формы N 01-МЛУ-ТБ/у "Медицинская карта лечения больного туберкулезом с МЛУ МБТ"

Учетная форма N 01-МЛУ-ТБ/у "Медицинская карта лечения больного туберкулезом с МЛУ МБТ" (карта N 01-МЛУ-ТБ/у) заполняется на каждый случай лечения больного туберкулезом с установленным бактериовыделением штаммов микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью районным фтизиатром либо фтизиатром стационара. Карта N 01-МЛУ-ТБ/у заполняется при принятии решения ЛКК ГУЗ "РОКПТД" о назначении или переводе больного на IV (четвертый) режим лечения.

Карта N 01-МЛУ-ТБ/у предназначена для регистрации основной информации о больном на протяжении всего курса химиотерапии. Карта N 01-МЛУ-ТБ/у следует за больным по всем этапам лечения и заполняется медицинскими работниками, участвующими в процессе лечения больного туберкулезом, либо в контроле за приемом препаратов, по мере поступления информации. Ежемесячно и по окончании курса химиотерапии карта N 01-МЛУ-ТБ/у представляется в организационно-методический отдел ГУЗ "РОКПТД" для сверки данных с формой N 03-МЛУ-ТБ/у "Журнал регистрации больных МЛУ туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза".

В верхней части карты указывается региональный регистрационный номер. Региональный регистрационный номер присваивается в ГУЗ "РОКПТД", ответственном за ведение Журнала N 03-МЛУ-ТБ/у, каждому случаю туберкулеза в день решения о необходимости проведения курса химиотерапии больному по IV режиму. В районах (на городских участках) ведутся свои Журналы N 03-МЛУ-ТБ/у, в которых регистрационные номера соответствуют областному журналу N 03-МЛУ-ТБ/у.

Далее проставляется год и квартал, в котором больной зарегистрирован в областном Журнале N 03-МЛУ-ТБ/у.

В пункте 1 - вписывается печатными буквами фамилия, имя, отчество пациента в ячейки сетки.

В пункте 2 - указывается полный адрес и телефон по месту фактического проживания больного.

В пункте 3 - районным фтизиатром вписываются фамилия, имя, отчество, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей. Эти сведения необходимы для поиска больного в случае прерывания курса химиотерапии.

В пункте 4 - указывается пол больного с помощью знака "галочка" (V).

В пункте 5 - указывается число, месяц и год рождения.

В пункте 6 указывается полное число лет на момент регистрации больного.

Пункты 7, 8, 9 и 10 заполняются при анализе медицинской документации пациента. При этом в пункт 7 вносится дата установления диагноза туберкулеза на ЦВКК на основании сведений, содержащихся в "Извещении о больном с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза - 1; с рецидивом туберкулеза - 2" (учетная форма N 089/у-туб, утверждена приказом Минздрава РФ от 13.08.2003 N 410). В пункте 8 указывается дата начала лечения на основании сведений, содержащихся в стационарной/амбулаторной карте больного, которые должны совпадать с данными "Журнала регистрации больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза" (форма N 03-МЛУ-ТБ/у). Дата первого обнаружения множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза и группа диспансерного учета на момент обнаружения МЛУ МБТ фиксируются в пунктах 9 и 10 согласно данным, содержащимся в стационарной/амбулаторной карте больного. Дата первого обнаружения МБТ - это дата выдачи результата бактериального исследования с данными о результатах исследования на чувствительность МБТ бактериологической лабораторией.

В пункт 11 заносятся сведения о диагнозе больного туберкулезом с установленным бактериовыделением штаммов микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, которые отмечаются с помощью знака "галочка" (V). Указывается клиническая форма туберкулеза на момент выявления МЛУ. При наличии нескольких локализаций туберкулезного процесса указываются все (например - туберкулез легких и туберкулез ВГЛУ и т.д.).

При сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией делается отметка в соответствующей ячейке.

В пункте 12 отмечаются сведения о группе больного, которые отмечаются с помощью знака "галочка" (V) в нужной ячейке.

Выделяются следующие группы больных:

- впервые выявленные больные туберкулезом (новые случаи), к которым относятся, больные никогда не лечившиеся противотуберкулезными препаратами или лечившиеся менее месяца. К данной группе больных относят впервые выявленных больных туберкулезом, сдавших материал на культуральное исследование до начала химиотерапии или в течение первого месяца лечения, по результатам которого был зарегистрирован факт наличия МЛУ МБТ;

- рецидивы, к которым относятся больные, ранее прошедшие эффективный курс химиотерапии, у которых вновь появились признаки активного туберкулеза: получены положительные результаты микроскопии или посева мокроты и/или четкие клинико-рентгенологические признаки туберкулеза;

- группа больных, зарегистрированных для лечения после прерывания курса химиотерапии, к которым относятся больные, возобновившие курс химиотерапии после прерывания лечения на срок 2 месяца и более;

- группа больных, зарегистрированных для лечения после неэффективного курса химиотерапии по 1/3 режиму, к которым относятся больные, у которых предшествующий курс лечения по 1 или 3 режиму оказался неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5 месяце или в более поздние сроки лечения, либо неэффективность курса подтверждена клинико-рентгенологически);

- группа больных, зарегистрированных для лечения после неэффективного курса химиотерапии по 2 режиму, к которым относятся больные, у которых предшествующий курс лечения по 2а или 2б режиму оказался неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5 месяце или в более поздние сроки лечения, либо неэффективность курса подтверждена клинико-рентгенологически);

- группа больных, переведенных (для продолжения лечения), к которым относятся больные, прибывшие из другой административной территории или из другого ведомства (другого регистра), где им был начат курс химиотерапии, зарегистрированные для продолжения лечения, и на которых есть соответствующая информация;

- группа больных - прочие, к которым относятся любые другие больные, которые не соответствуют приведенным выше определениям и в отношении которых принято решение о проведении курса химиотерапии. К данной группе также относятся больные туберкулезом с МЛУ МБТ, зарегистрированные ранее, но ранее не получавшие лечение по 4 режиму.

Для подтвержденных случаев группа больного определяется на момент взятия материала, в котором обнаружены МЛУ ТБ.

В пункте 13 фиксируются данные о факте лечения препаратами первого ряда до установления МЛУ и факте лечения препаратами второго ряда, которые отмечаются с помощью знака "галочка" (V) в нужной ячейке.

Пункт 14 заполняется по данным медицинской документации об эпизодах предыдущего лечения. В графе 2 фиксируется дата начала лечения, в графах с 3 по 19 отмечаются суммарно принятые дозы препаратов, которые больной принимал ранее. В графу 20 вносится дата окончания лечения, а в графу 21 - исход предыдущего лечения согласно кодам, приведенным внизу таблицы.

Пункт 15 "Исход курса химиотерапии" оценивается коллегиально на ЛКК ГУЗ "РОКПТД". Выделяются 7 исходов курса химиотерапии для больного с МЛУ: "Эффективный курс химиотерапии", "Неэффективный курс химиотерапии", "Умер", "Прерывание курса химиотерапии по вине или инициативе больного", "Прерывание курса химиотерапии по медицинским показаниям", "Выбыл" и "Переведен в другое учреждение".

В строку 1 "Эффективный курс химиотерапии" вносятся данные по двум критериям: клинико-рентгенологической картине и посеву материала.

"Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом" - к этому исходу относится больной, у которого до начала лечения был положительный результат посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом химиотерапии, и к концу курса имеющий, по крайней мере, пять отрицательных результатов посева мокроты в конце лечения (указаны сроки проведения посева мокроты, а не сроки получения результатов).

Эффективный курс химиотерапии в основном должен быть подтвержден культуральным исследованием материала, но также может быть подтвержден клинико-рентгенологически при отсутствии возможности забора материала на исследование, например, отсутствие мокроты, рубцевание свища и т.д. В графе "Дата" выставляется дата проведения исследования.

В строку 2 "Неэффективный курс химиотерапии" вносятся данные по неэффективному курсу химиотерапии, подтвержденному посевом мокроты и данными клинико-рентгенологического обследования. К этому исходу относится больной, у которого в начале лечения были положительные результаты посева мокроты и сохраняются или появляются вновь положительные результаты посева мокроты к концу лечения на фоне отрицательной клинико-рентгенологической динамики. Также в данной строке отдельно выделяется неэффективный курс химиотерапии в связи с непереносимостью противотуберкулезных препаратов.

В строке 3 "Умер" отмечается исход "Умер от туберкулеза" в случае смерти больного от туберкулеза в период лечения или "Умер от других причин" в случае смерти больного не от туберкулеза в период лечения. При этом проставляется дата смерти.

В случае прерванного лечения по вине или инициативе больного (строка 4) - дата проставляется через два месяца от начала прерывания курса химиотерапии. В случае прерванного лечения по медицинским показаниям (строка 5) - дата решения ЛКК.

Выбывшим (строка 6) считается больной, который выехал из административной территории или переведен из одного ведомства в другое (например: освобожден из тюрьмы, где начал лечение) и окончательный исход лечения которого неизвестен.

Если больной в процессе лечения переводится в другое учреждение (профильный научно-исследовательский институт, учреждение ФСИН, лечебно-профилактическое учреждение другого субъекта Российской Федерации и т.д.), то в строке 7 фиксируется исход "Переведен в другое учреждение" и проставляется дата перевода.

Таблица "Примечания" предназначена для записи примечаний. В ней можно регистрировать важные сведения о больном, не предусмотренные другими разделами Карты N 01-МЛУ-ТБ/у. Например: возникновение аллергических или токсических реакций, факт злоупотребления алкоголем, место, в которое выбыл больной и т.д.

Пункт 16 предназначен для фиксации результатов бактериологических и рентгенологических исследований пациента в процессе лечения. Бактериологическое исследование материала проводится следующим образом: микроскопия материала проводится ежемесячно, культуральное исследование проводится ежемесячно до получения двух отрицательных результатов двукратного культурального исследования материала с разницей в 30 дней. Рентгенологическое исследование проводится не реже 1 раза в 4 месяца, а также по медицинским показаниям.

В графе 1 регистрируются месяцы лечения пациента, в течение которых проводится исследование.

В графах 2 - 20 отмечаются данные бактериологического исследования. При этом в графе 2 фиксируется дата забора материала на исследование (цифрами), в графе 3 - лабораторный регистрационный номер этого исследования (цифрами) в лабораторном журнале, в графе 4 - записываются результаты микроскопии мокроты в соответствии с градацией результатов микроскопического выявления кислотоустойчивых микобактерий в препаратах, окрашенных по методу Циля-Нельсона (например - (1+), (2+), (3+). В графе 5 - его результат знаками "минус" (-), "плюс" (+) или несколько "плюсов".

В графах 6 - 20 отмечаются результаты теста на чувствительность к лекарственным препаратам с фиксацией даты получения результата (цифрами) в графе 6 и характеристикой чувствительности МБТ к различным лекарственным средствам в графах 7 - 20. Если лаборатория делает тесты на чувствительность к более расширенному перечню препаратов, чем указано в таблице, то их названия вписываются в пустые ячейки (графы 19 - 20).

В графе 21 фиксируются данные рентгенологического исследования. Результаты приводятся цифровым кодом согласно перечню, приведенному под таблицей.

В примечание (графа 22) вписываются данные дополнительного обследования, если они могут влиять на результаты лечения: данные биохимии, указывающие на развитие токсического гепатита, данные общего анализа крови при развитии аллергических реакций, данные тестирования крови на антитела к ВИЧ и т.д.

В пункте 17 регистрируются проведенные больному лечебные мероприятия. В разделах таблицы, соответствующих одному месяцу лечения, фиксируются назначенные и принятые препараты. В верхний левый угол таблицы вносится год и календарный месяц.

В первую графу таблицы врач вписывает назначенные им препараты с обозначением суточных доз.

В следующих графах таблицы работник, выдающий больному химиопреператы, отмечает суммарную, принятую в течение дня, дозировку каждого препарата. Если больной принял полную суточную дозу препарата, то ставится знак "+", если пациент пропустил прием части суточной дозы, то медицинский работник (или волонтер) фиксирует принятую дозировку. Например, больному был назначен офлоксацин в суточной дозировке 800 мг (0,8 г) в два приема утром и вечером. Больной принял утреннюю дозу (0,4 г), но от приема вечерней дозы отказался, или она была отменена. В соответствующей ячейке врач или фельдшер вписывает дозу "0,4". В случае пропуска приема суточной дозы ячейку не заполняют, если больной принял суточную дозу без контроля медицинского работника или волонтера, то ставится знак "-".

После внесения данных по всем принятым препаратам медицинский работник или волонтер ставит свою подпись в соответствующей строке.

Справа от граф для принятых препаратов суммируют число принятых и пропущенных доз каждого из назначенных препаратов. Доза считается принятой только в случае получения больным полной суточной дозировки.

Справа от таблицы фиксируются: общее число назначенных дней лечения, число пропущенных дней лечения (день, в котором были приняты все суточные дозы противотуберкулезных препаратов), вес больного (на начало отчетного месяца), высчитывается процент соблюдения режима лечения (число дней лечения, в течение которых были приняты все суточные дозы ПТП/число назначенных дней лечения (*) 100%), а также название отделения и лечебно-профилактического учреждения, где лечился пациент.

Под таблицей в разделе "Примечания" отражаются в виде перечня проведенные дополнительные медицинские услуги: мазок, культуральное исследование, рентген, патогенетическая терапия, хирургическое вмешательство, включая методы коллапсотерапии.

После завершения курса химиотерапии карта N 01-МЛУ-ТБ/у отправляется в организационно-методический отдел областного противотуберкулезного диспансера, где сотрудник, ответственный за ведение Журнала N 03-МЛУ-ТБ/у, совместно с куратором района проводит сверку информации о больном по единому областному Журналу N 03-МЛУ-ТБ/у и контролирует правильность определения "исхода курса химиотерапии". После закрытия когорты сотрудники организационно-методического отдела возвращают карту в соответствующее учреждение или подразделение, где больной находится под диспансерным наблюдением, и вкладывается в амбулаторную карту пациента или фиксируется к форме N 030-4/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений".

(*) Примечание - МЛУ-ТБ (туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью) - одновременное выявление устойчивости к рифампицину и изониазиду;

ШЛУ-ТБ (широкая лекарственная устойчивость) - устойчивость к рифампицину и изониазиду, а также к одному из аминогликозидов (К/А или Сар) и фторхинолону (Fq).

> N 3. Журнал регистрации больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза

Содержание Приказ Министерства здравоохранения Рязанской области от 17 июня 2011 г. N 632 "Об организации мониторинга лечения и.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

- Рекомендуется лечение пациента по II режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 9 месяцев:

- длительность интенсивной фазы - не менее 3 месяцев,

- фазы продолжения лечения - не менее 6 месяцев [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: в интенсивную фазу химиотерапии пациент должен принять не менее 90 суточных доз (3 месяца) комбинации из 5 лекарственных препаратов, к которым чувствительность возбудителя сохранена. При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 90 суточных доз, предписанных данным режимом, переходят к фазе продолжения химиотерапии, в течение которой пациент должен принять не менее 180 доз (6 месяцев).

- Фазу интенсивной терапии по II режиму химиотерапии рекомендуется продлить до 120 - 150 доз (4 - 5 месяцев) в следующих случаях при условии ежемесячного проведения теста лекарственной чувствительности МГМ:

- при положительных результатах микроскопических исследований;

- без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией, но при отсутствии положительной рентгенологической динамики [54].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2-)

Комментарии: длительность лечения пациентов с распространенным процессом может быть увеличена до 12 месяцев по решению ВК.

- Перевод пациента на фазу продолжения терапии рекомендуется проводить после завершения приема указанных выше доз комбинаций лекарственных препаратов фазы интенсивной терапии II режима химиотерапии (по результатам контроля данного приема) и при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопии диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике [65, 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

- Рекомендуется для лечения пациентов по II режиму химиотерапии применение в фазу интенсивной терапии комбинации из пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда на основании индивидуального результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у пациента [38, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

- Рекомендуется в качестве трех основных лекарственных препаратов комбинации лекарственных препаратов при лечении пациентов по II режиму химиотерапии применение рифампицина**, пиразинамида** и этамбутола** [65].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+)

- Рекомендуется при лечении пациента по II режиму химиотерапии в фазу интенсивной терапии в качестве четвертого лекарственного препарата комбинации лекарственных препаратов применение левофлоксацина** или #моксифлоксацина [66].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+)

- Рекомендуется в качестве пятого лекарственного препарата комбинации лекарственных препаратов при лечении пациентов по II режиму химиотерапии применение канамицина** или капреомицина [65].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+)

- Рекомендуется в качестве пятого лекарственного препарата комбинации лекарственных препаратов при лечении пациентов по II режиму химиотерапии применение #амикацина.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется лечение пациента по III режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 6 месяцев:

- длительность интенсивной фазы - не менее 2 месяцев;

- длительность фазы продолжения лечения - не менее 4 месяцев [55, 58].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных препаратов, пациенты из групп "После прерывания курса химиотерапии", "Рецидив туберкулеза" и "Прочие случаи повторного лечения" - не менее 90 (3 месяцев).

В фазе продолжения терапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 120 доз (4 месяцев), пациенты из групп "После прерывания курса химиотерапии", "Рецидив туберкулеза" и "Прочие случаи повторного лечения" - не менее 150 (5 месяцев).

- Рекомендуется продление фазы интенсивной терапии III режима химиотерапии пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз противотуберкулезных препаратов в случае отсутствия к моменту завершения их приема результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя до момента их получения [54].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2-)

- Перевод пациента в фазу продолжения терапии рекомендуется проводить после после завершения приема указанных выше доз комбинаций лекарственных препаратов фазы интенсивной терапии III режима химиотерапии (по результатам контроля данного приема) при сохранении отсутствия бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований и положительной клиникорентгенологической динамике [5, 55].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2-)

- Рекомендуется для лечения пациентов по III режиму химиотерапии в фазу интенсивной терапии применение комбинации из четырех противотуберкулезных лекарственных препаратов - изониазида**, рифампицина**, пиразинамида** и этамбутола** [67].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Подробное описание режима и дозировки препаратов представлены в приложениях Б и Г. В фазе интенсивной терапии назначают комбинацию из 4 препаратов 1-го ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. В фазе продолжения терапии - как минимум 2 препарата одновременно: изониазид, рифампицин/рифапентин - для пациентов с впервые выявленным туберкулезом; изониазид, рифампицин, этамбутол - для пациентов из групп "После прерывания курса химиотерапии", "Рецидив туберкулеза" или "Прочие случаи повторного лечения". Подробное описание режима и дозировки препаратов представлены в приложениях Б и Г.

- Рекомендуется лечение пациента по стандартному IV режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 20 месяцев:

- интенсивная фаза - не менее 8 месяцев;

- фаза продолжения лечения - не менее 12 месяцев [69, 70 - 73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

- Рекомендуется назначение индивидуализированного IV режима пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** и чувствительностью к офлоксацину** при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда [71, 75, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: В фазе интенсивной терапии назначают комбинацию антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в зависимости от результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у пациента [84].

При назначении индивидуализированного IV режима химиотерапии рекомендуется лечение пациента проводить длительностью не менее 20 месяцев:

- интенсивная фаза - не менее 8 месяцев;

- фаза продолжения лечения - не менее 12 месяцев [38, 71 - 73].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Общая длительность индивидуализированного IV режима может быть удлинена до 24 месяцев по решению ВК [28].

- В интенсивной фазе индивидуализированного IV режима рекомендуется назначение комбинации не менее пяти антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя в следующей последовательности:

- канамицин** или капреомицин**;

- левофлоксацин** или спарфлоксацин**;

- циклосерин** или теризидон**;

- протионамид** или этионамид**.

Если не сформирован режим из вышеуказанных препаратов:

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: при лекарственной устойчивости возбудителя к #амикацину, канамицину и капреомицину (пре-ШЛУ ТБ), инъекционный препарат должен быть заменен на два других препарата с сохраненной лекарственной чувствительностью в соответствии с алгоритмом.

- Рекомендуется в качестве одного из лекарственных препаратов группы аминогликозидов при лечении пациентов по IV режиму химиотерапии применение #амикацина**.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется при лечении пациента по IV режиму химиотерапии в качестве одного из лекарственных препаратов группы фторхинолонов применение #моксифлоксацина**.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

При назначении бедаквилина рекомендуется соблюдать следующие правила:

- не допускается добавление к неэффективному режиму химиотерапии (сохранение бактериовыделения, отрицательная клинико-рентгенологическая динамика процесса) или при сохранении чувствительности к двум и менее противотуберкулезным препаратам;

- применяется в течение 6 месяцев, по решению ВК по жизненным показаниям продолжительность лечения может быть увеличена при условии информированного согласия пациента;

- рекомендуется применять с левофлоксацином в дозе 1,0 г (доказанная безопасность их совместного применения) [86 - 88].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц. В фазе продолжения назначается 4 препарата с обязательным включением левофлоксацина** или #моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида и 2 других препаратов второго ряда, к которым сохранена ЛЧ.

Интенсивную фазу следует дополнить применением адъюванта химиотерапии Глутамила-цистеинил-глицин динатрия [79, 80].

- Рекомендуется лечение пациента по V режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 20 - 24 месяцев:

- интенсивная фаза - не менее 8 месяцев;

- фаза продолжения лечения - не менее 12 - 16 месяцев [40, 85, 101].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: в интенсивную фазу химиотерапии пациент должен принять не менее 240 суточных доз (8 месяцев) с установленной ШЛУ возбудителя; в фазу продолжения лечения - не менее 310 суточных доз (не менее 12 месяцев). Длительность интенсивной фазы при ШЛУ ТБ - 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц.

Одной из наиболее частых причин прерывания лечения, перехода на индивидуализированные режимы и/или отказа пациента от лечения являются неблагоприятные побочные реакции применяемых химиотерапевтических средств. Наиболее часто встречающие побочные реакции и методы их профилактики и устранения представлены в приложении Г.

- В интенсивной фазе терапии рекомендуется назначить шесть препаратов с обязательным назначением левофлоксацина** в дозе 1,0; бедаквилина**, и других препаратов с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется при лечении пациента по V режиму химиотерапии в фазу интенсивной терапии в качестве одного из лекарственных препаратов комбинации #моксифлоксацина.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+)

- Рекомендуется при лечении пациента по V режиму химиотерапии в фазу интенсивной терапии в качестве одного из лекарственных препаратов комбинации #линезолида.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

- В фазе продолжения терапии пациенту рекомендуется назначать не менее четырех препаратов с обязательным включением в лечение бедаквилина**, левофлоксацина** в дозе 1,0, циклосерина** или теризидона** и других препаратов с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя [84, 86, 89, 90, 91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: в интенсивной фазе V режим состоит минимум из 6 препаратов:

- линезолид (при повторном назначении препарата необходимо выполнение ТЛЧ, т.к. препарат назначается только при сохраненной ЛЧ) [28, 62, 74, 89 - 93];

при подтвержденной или предполагаемой ЛЧ:

- левофлоксацин 1,0 или моксифлоксацин, [28, 62, 74, 76 - 78, 84, 94];

- циклосерин или теризидон;

- протионамид или этионамид.

Если не сформирован режим из шести вышеуказанных препаратов:

- #меропенем/#имипенем+циластатин совместно с #амоксициллином и клавулановой кислотой (из расчета 125 мг кислоты каждые 8 - 12 ч) [62, 92, 95 - 100].

Соблюдение условий при назначении бедаквилина:

- не допускается добавление к неэффективному режиму химиотерапии (сохранение бактериовыделения, отрицательная клинико-рентгенологическая динамика процесса) или при сохранении чувствительности к двум и менее противотуберкулезным препаратам;

- применяется в течение 6 месяцев, по решению ВК по жизненным показаниям продолжительность лечения может быть увеличена при условии информированного согласия пациента;

- желательно применять с левофлоксацином в дозе 1,0 г (доказанная безопасность их совместного применения) [28, 62, 74, 76, 78].

По завершении курса бедаквилина в составе режима химиотерапии левофлоксацин может быть заменен на #моксифлоксацин.

В фазу продолжения применяют 4 - 5 ПТП с включением #моксифлоксацина или левофлоксацина 1,0, #линезолида и других препаратов с сохраненной ЛЧ возбудителя.

- Рекомендуется при лечении пациента по V режиму химиотерапии в фазу продолжения терапии в качестве одного из лекарственных препаратов комбинации #линезолида.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется при лечении пациента по V режиму химиотерапии в фазу продолжения терапии в качестве одного из лекарственных препаратов комбинации #моксифлоксацин.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)