Краснов в а нии туберкулеза

Учебных ставок: 3.25

Кафедра туберкулёза факультета усовершенствования врачей (ФУВ) была создана в сентябре 1981 года. Возглавлял кафедру до июня 2002 года член-корреспондент РАМН, академик СО АН ВШ, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ Игорь Григорьевич Урсов.

С 2002 по настоящее время кафедрой руководит доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, директор ФГУ "ННИИТ" Минздравсоцразвития России Владимир Александрович Краснов.

Коллектив кафедры: д.м.н., профессор кафедры Т.А.Колпакова, д.м.н., профессор Е.В.Кульчавеня; доценты: к.м.н. А.А.Баранчукова, к.м.н. Т.В.Алексеева; ассистенты: Е.Ю.Пушкарева, Е.П.Шилова.

В связи с неблагополучной эпидемической ситуацией по туберкулёзу организованы и проводятся циклы по ранней диагностике туберкулёза для врачей общей лечебной сети - терапевтов, пульмонологов, рентгенологов, педиатров, эндокринологов, урологов.

По заявкам учреждений практического здравоохранения кафедра проводит выездные циклы для фтизиатров, врачей общей лечебной сети на территориях Сибирского и Дальневосточного федеральных округов: в республиках Тыва, Хакасия, Алтай, Бурятия, городах Магадане, Норильске, Омске, Петропавловске-Камчатском, Южно-Сахалинске, а также в ближнем зарубежье - Казахстане – г.Чимкент. Для среднего медперсонала, семейных врачей, врачей общей практики НСО проводятся тематические выездные циклы по ранней диагностике и дифференциальной диагностике туберкулёза.

Сотрудники кафедры принимают участие в организации и проведении врачебных конференций в учреждениях ОЛС в городах СФО и ДФО по вопросам профилактики туберкулёза у взрослых, детей, у пациентов, составляющих группы повышенного риска по заболеванию туберкулёзом.

В программы циклов вносятся изменения, учитывающие современные достижения науки и практики фтизиопульмонологии.

Клинические базы кафедры туберкулеза ФПК и ППВ

В структуре института имеется 3 отдела: клинический, лабораторно-экспериментальный, организационно-методический. В состав ННИИТ входят 2 лёгочно-туберкулёзных терапевтических отделения, лёгочно-хирургическое и отделение внелёгочных форм туберкулёза, всего на 205 коек.

Лекции, семинары, практические занятия проводятся в лекционном зале (36 кв. м, на 25 мест), в двух учебных аудиториях (по 20 кв. м). Имеются два кабинета для преподавателей (20 и 16 кв. м).

В ННИИ туберкулёза госпитализируются больные с территорий Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, из г. Новосибирска и НСО с наиболее тяжёлым течением туберкулёза. В институте туберкулёза курсантов знакомят с новейшими методами диагностики туберкулёза и нетуберкулёзных заболеваний – клинико-лабораторными, бактериологическими, рентгенологическими, иммунологическими, иммуногенетическими, ультразвуковыми, а также с современным комплексным подходом к лечению больных туберкулёзом с использованием как этиопатогенетических средств, так и хирургических пособий. Организационно методический отдел ННИИТ позволяет познакомить курсантов с правовой документацией, регламентирующей организацию противотуберкулёзной помощи населению, проведением и результатами мониторинга эпидситуации по туберкулёзу, лечения больных туберкулёзом.

На кафедре, с момента организации, прошли обучение 3960 врача, из них 2087 фтизиатров на циклах первичной специализации и тематического усовершенствования на бюджетной и хозрасчетной основе, 21 интерн-фтизиатр и 2 клинических ординатора.

Кафедра туберкулёза ФУВ была создана в сентябре 1981 года для проведения повышения квалификации, а также первичной специализации врачей-фтизиатров Сибири, Дальнего Востока, Приуралья, Урала. Возглавил кафедру Игорь Григорьевич Урсов.

Урсов Игорь Григорьевич – заведующий кафедрой туберкулёза ФПК и ППВ НГМУ с 10.1981 года по 06.2002 года. Ведущий специалист отечественной фтизиатрии, доктор медицинских наук, профессор, член–корреспондент РАМН, академик СО АН ВШ, Заслуженный врач РСФСР. Автор 9-ти монографий, 2-х учебных пособий, свыше 200 журнальных публикаций, редактор и составитель 5-ти сборников научных работ, Под его руководством выполнено 30 кандидатских и 5 докторских диссертаций.

Игорь Григорьевич Урсов внёс большой вклад в изучение вопросов эпидемиологии туберкулёза, совершенствование диспансеризации больных туберкулёзом, разработал методику выявления туберкулёза на селе с использованием подворных обходов, в общей профилактике туберкулёза показал роль санитарной профилактики. Успешно разрабатывал пути профилактики и ликвидации туберкулеза у детей, подростков, большое внимание уделял вопросам профилактики туберкулёза на промышленных предприятиях. Совместно с сотрудниками НИИ туберкулёза, кафедры ФУВ НГМИ И.Г.Урсовым разработана и внедрена в практику лечебных учреждений Сибири, Урала и Дальнего Востока методика бактерицидной интермиттирующей внутривенной терапии больных туберкулезом. Существенный вклад И.Г.Урсовым сделан в изучение проблемы туберкулёза как антропозооноза.

И.Г.Урсов обладал огромным запасом знаний не только в области фтизиатрии, но и в вопросах общей патологии, пограничных с туберкулёзом заболеваниях. Его лекции поражали глубиной, убедительностью, отличались виртуозностью и артистичностью изложения. Материал легко и надолго запоминался. Результатами его научных, педагогических достижений стало широкое внедрение разработанных методик как по вопросам диагностики, наблюдения, так и по лечению больных туберкулёзом на обширных территориях от Урала до Тихого океана.

С июня 2001 года по настоящее время заведует кафедрой туберкулёза ФПК и ППВ Краснов Владимир Александрович - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, директор ФГУ "ННИИТ" Минздравсоцразвития России.

Научными направлениями профессора В.А.Краснова являются:

• изучение возможности использования комплексных хирургических методов в лечении больных с обширными казеозно – некротическими формами туберкулёза лёгких, с наличием лекарственной устойчивости;

• изучение вариантов усовершенствования организации противотуберкулёзной работы в регионах СФО и ДФО с учётом их эпидемиологических, социальных, климато-географических, культурологических особенностей.

Слушателям кафедры профессор Краснов В.А. представляет лекционный материал по следующим темам:

• эпидемиология, профилактика туберкулёза в мире, Российской Федерации, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах;

• организация противотуберкулёзной помощи населению;

• хирургическое лечение больных туберкулёзом лёгких - возможностъь целесообразность использования разных хирургических методов в лечении больных туберкулёзом органов дыхания.

Курирует обучение клинических ординаторов.

Научные исследования посвящены:

• особенностям лечения больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими заболеваниями, лекарственной устойчивостью;

• профилактике, диагностике, оказанию помощи больным туберкулёзом с осложнениями противотуберкулёзной терапии;

• дифференциальной диагностике туберкулёза лёгких;

Имеет более 100 научных публикаций.

Является руководителем, консультантом нескольких диссертационных исследований.

Врачам – курсантам Т.А. Колпакова представляет лекционный материал по темам:

• методы лучевой диагностики в клинике туберкулёза органов дыхания;

• этио-патогенетическое лечение больных туберкулёзом лёгких;

• осложнения антибактериальной терапии у больных туберкулёзом;

• дифференциальная диагностика туберкулёза.

Проводит семинары, практические занятия, клинические разборы больных с разными формами туберкулёза и нетуберкулёзными заболеваниями лёгких. Консультативная работа – МКЦ НГМУ, ННИИТ: консультативный центр; контрольно-консультативная комиссия.

Вопросами научных исследований профессора являются:

• диагностика и дифференциальная диагностика мочеполового туберкулёза;

• совершенствование методов этиопатогенетического лечения больных с туберкулёзом мочеполовой системы;

• коррекции сексуальных дисфункций у больных туберкулёзом.

Под руководством Кульчавеня Е.В. выполнено ? кандидатских и докторских диссертаций. В настоящее время является руководителем 3 аспирантов.

Врачам-курсантам представляет разделы:

• диагностики внеторакального туберкулёза;

• лечения больных с внелегочным туберкулёзом.

Проводит клинические разборы больных с разной патологией мочеполовой системой. Является одним из организаторов проведения Европейской школы урологов (2003, 2005гг), научно-практических конференций с участием зарубежных исследователей международным участием по вопросам патологии мочеполовой системы в 2007 и 2010 годах.

Консультативная работа: консультативный центр ННИИТ, внелёгочное отделение.

Баранчукова Анжелика Анатольевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры, заведующая учебной частью кафедры. Врач высшей категории по фтизиатрии, врач первой категории по пульмонологии. В течение 7 лет занимается ультразвуковой диагностикой заболеваний внутренних органов, в том числе трансторакальным УЗИ.

Научные исследования Баранчуковой А.А. посвящены изучению сочетанной патологии:

• туберкулёз лёгких в сочетании с ХОБЛ - диагностика и лечение;

• бронхообструктивный синдром у больных туберкулёзом лёгких;

• УЗИ во фтизиатрии.

Имеет печатные работы в медицинских журналах и сборниках, в том числе с международным участием.

Врачам-курсантам представляет материал по следующим темам:

• клинические формы туберкулёза;

• туберкулёз у лиц пожилого и старческого возраста;

• туберкулёз лёгких и сопутствующие заболевания;

• туберкулёз и беременность;

• вопросы пульмонологии во фтизиатрии.

Алексеева Т.В. проводит научные исследования по темам:

• анализ тенденций развития эпидемиологического процесса;

• анализ состояния противотуберкулёзной помощи населению регионов СФО и ДФО.

Имеет печатные работы в медицинских журналах и сборниках.

Является соавтором ежегодных сборников ННИИТ по анализу эпидситуации по туберкулёзу на территориях СФО и ДФО.

Темами лекционного материала, практических занятий, семинаров Алексеевой Т.В. являются:

• мониторинг выявления туберкулёза;

• работа в очагах туберкулёзной инфекции;

• мониторинг, контроль за лечением больных туберкулёзом;

Сферы научных исследований Е.Ю. Пушкарёвой:

• изучение качества жизни больных с разными формами туберкулёза на госпитальном этапе;

• лекарственное поражение печени у больных туберкулёзом.

Имеет печатные работы в сборниках, в том числе в сборниках - материалах конференций с международным участием. Со слушателями учебных циклов проводит семинары, практические занятия по клиническим разделам фтизиатрии.

Шилова Елена Петровна - ассистент кафедры туберкулёза ФПК и ППВ, ассистент кафедры фтизиопульмонологии НГМУ. Более 10 лет работает фтизиопедиатром. Научные исследования Е.П.Шиловой посвящены вопросам совершенствования лечения детей больных туберкулёзом.

На кафедре представляет врачам – курсантам вопросы фтизиопедиатрии.

В разные годы на кафедре работали : доктор медицинских наук, профессор кафедры Боровинский А. И; доктор медицинских наук, профессор кафедры Андренко А. А.; доценты: Боровинская Т.А; Савелова С.А.; ассистенты: к. м.н. Бирюкова Л. П., Мишина В. С.

Боровинский Андрей Илларионович (1918-20..) – основоположник фтизиохирургической школы в Западной Сибири, доктор медицинских наук, профессор. С 1943 по 1981 г.г. возглавлял хирургическую клинику Новосибирского НИИ туберкулёза. С 1981 по 1998 гг. – профессор кафедры туберкулёза ФУВ НГМУ. Его лекции, семинары, практические занятия всегда с интересом посещали слушатели циклов, врачи фтизиатрических учреждений.

А.И. Боровинский ненавязчиво, корректно делился своими знаниями, опытом. Автор двух монографий, более 100 научных работ. Подготовил 8 докторов и кандидатов наук.

А.И.Боровинский являлся новатором в сфере хирургического лечения самых тяжелых больных туберкулёзом лёгких, считавшихся ранее неоперабельными. Огромной заслугой А.И.Боровинского являлась разработка щадящего поэтапного применения комбинированных методов резекционной и коллапсохирургической тактики лечения больных с туберкулёзными обширными, деструктивными лёгочными процессами.

Андренко Александр Анатольевич (1954 – 2009) – доктор медицинских наук, профессор кафедры туберкулёза ФПК и ППВ, ведущий научный сотрудник ФГУ ННИИТ Росздрава, имел квалификацию врача торакального хирурга высшей категории.

А.А.Андренко - автор изобретения, более 20 рационализаторских предложений, около 100 научных публикаций. Под его руководством защищены 3 кандидатские диссертации.

Андренко А.А. блестящий хирург, исследователь выполнял сложнейшие хирургические операции у больных с разными формами туберкулёза лёгких, в том числе с остропрогрессирующими, хроническими и гиперхроническими. Проводил активную кураторскую работу – консультации, операции в лечебных учреждениях Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов. Охотно делился своими знаниями, опытом с врачами-курсантами.

Боровинская Татьяна Андреевна , кандидат медицинских наук - специалист в области разработки и использования щадящей интермиттирующей внутривенной терапии больных туберкулёзом лёгких.

Савелова Светлана Алексеевна, кандидат медицинских наук - фтизиопедиатр, специалист в области разработки и внедрения методики интермиттирующей внутривенной терапии у детей, подростков с распространёнными формами туберкулёза лёгких.

Бирюкова Лидия Петровна кандидат медицинских наук - специалист в области (поликлинического) диспансерного раздела фтизиатрии, одна из первых, под руководством профессора Урсова И.Г., стала заниматься вопросами выявления причин, особенностей течения и профилактики рецидивов туберкулёза.

Мишина Вера Степановна - бессменный завуч кафедры с 1981 года по 2004 год, организатор-методист как стационарных, так и выездных циклов не только для фтизиатров, но и для врачей общей лечебной сети. Врач высшей категории по фтизиатрии, специалист по туберкулёзу органов брюшной полости, дифференциальной диагностики туберкулёза

Адрес: Новосибирск,630040, Сибирский федеральный округ, Новосибирская обл., г.Новосибирск, ул. Охотская, 81а

Сотрудники кафедры проводят консультативный прием в Консультативном бюро ФГБУ "ННИИТ" Минздрава России. Время работы: ПОНЕДЕЛЬНИК, ВТОРНИК, ЧЕТВЕРГ с 10.00 до 12.00 Предварительная запись по телефону 203-62-87

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Серов О. А., Колпакова Т. А., Краснов В. А.

Трудности в интерпретации выявленных при бронхоскопии локальных изменений бронхов у больных туберкулезом легких делают эту проблему во фтизиатрии актуальной. Комплексное обследование 379 пациентов выявило специфическую природу локальных изменений бронхиального дерева в 50% случаев у больных деструктивными формами туберкулеза легких с наличием бактериовыделения.

DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE OF LOCAL ALTERATIONS OF BRONCHIAL TREE IN THE COMPREHENSIVE SURVEY OF PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS

The difficulties in the interpretation of identified during bronchoscopy local bronchi alterations in patients with pulmonary tuberculosis make this problem of current interest. The comprehensive survey of 287 patients revealed the specific origin of local alterations of bronchial tree in 50% of patients with destructive pulmonary tuberculosis and with bacterioexcretion

ЗНАЧЕНИЕ ДИАГНОСТИКИ ЛОКАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА В КОМПЛЕКСНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Серов О.А.1, Колпакова Т.Д.1' 2, Краснов В.А.1' 2

1 Новосибирский НИИ туберкулеза, г. Новосибирск

2 Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: туберкулез бронхов, локальное воспаление, специфическое воспаление, бронхоскопия, биопсия, резекция.

Состояние трахеобронхиального дерева во многом определяет характер, распространенность туберкулезного процесса в легком, подходы как к терапевтическому, так и хирургическому лечению больных, а также результаты излечения больного [3, 4, 6]. Одним из главных методов в диагностике поражений бронхиального дерева остается бронхоскопия 3. При этом трудности в интерпретации выявленных локальных изменений бронхов оставляют эту проблему во фтизиатрии актуальной [1, 5, 6].

Цель исследования - определить значение локальных изменений трахеобронхиального дерева в диагностике специфического воспаления бронхов на основании сопоставления результатов эндоскопического, рентгенологического, бактериологического и морфологического исследований у больных туберкулезом легких.

Объектом исследования явились 379 пациентов c туберкулезом легких, которым проведено хирургическое лечение резекционного плана. Всем пациентам выполнены видеобронхоскопия с биопсией бронха, соответствующего основному поражению в легком, исследование смывов из бронхов, соответствующих поражению в легком, и мокроты на микобактерии туберкулеза методом люминесцентной микроскопии, морфологическое исследование биопсированного и резецированного материала. Для описания локальных воспалительных изменений бронхов была использована классификация неспецифических бронхитов

И Серов Олег Алексеевич, тел.: 8 (383) 203-86-61, 8-913-946-0646; e-mail: [email protected]

Н.Е. Черняховской (2007).

В зависимости от наличия локальных воспалительных изменений, выявленных при бронхоскопии, пациенты были разделены на группы. Группу I (98 человек) составили больные с локальными воспалительными изменениями бронхов, соответствующими зоне поражения в легком. В зависимости от интенсивности локального воспаления бронхов были выделены подгруппы: 1А (27) - с 1-й степенью воспаления, 1В (52) - со 2-й и 1С (19) - с 3-й степенью. Группу II (281 человек) составили больные без локальных воспалительных изменений бронхов. Из больных I группы у 49 (50%) был фиброзно-кавернозный туберкулез легких, из них у 42 (85,7%) с бактериовыделением, у 37 (37,8%) - инфильтративный, с наличием распада у 35 (94,6%) и бактериовыделением - у 31 (83,8%). Ту-беркулема легкого наблюдалась у 12 (12,2%) больных, у всех (100%) с распадом и у 8 (82,7%) с бактериовыделением. Во II группе фиброзно-кавернозный и ин-фильтративный туберкулез был у равного числа больных - 64 (22,8%), бактериовыделение определялось также у равного числа больных данных форм - 39 (60,9%). У пациентов с инфильтративным туберкулезом наличие распада выявлялось у 56 (87,5%). Во II группе преобладали больные с туберкулемами - 153 (54,4%), с распадом у 32 (20,9%) и у 36 (23,5%) с бактериовыделением. Средний возраст пациентов I группы был (31,5 ± 10,2) года, пациентов II группы -(33,2 ± 11,5) года. В обеих группах преобладали мужчины: 64 (65,3%) и 184 (65,5%) соответственно. Лечение проводили в соответствии с принятыми схемами противотуберкулезной терапии (приказ № 109 МЗ РФ

от 2003 г.). В процессе обследования и терапевтического лечения разной длительности, регрессии поражений бронхов определяли показания для хирургического лечения. Всем пациентам выполнены сегмент-, лоб- или пульмонэктомии с последующим морфологическим исследованием резекционного материала.

Для обработки предварительно оцифрованных и ранжированных данных использовали статистическую программу PASW Statistics 18.0. Оценку статистически значимых различий проводили на основании непараметрических методов статистики с использованием критерия х2 Пирсона, точного теста Фишера (ТТФ).

У пациентов I группы локальные воспалительные изменения бронхов, обнаруженные при бронхоскопии, соответствовали зоне поражения в легком. Во всех случаях отсутствовал четко ограниченный инфильтрат, в воспалительный процесс были вовлечены циркулярно все стенки бронха с максимальной его выраженностью на уровне бронхов 3-го и 4-го порядка и постепенным снижением интенсивности воспаления при приближении к главному бронху и трахее. При сопоставлении данных эндоскопической картины и бактериовыделения установлено, что у 68 (69,4%) пациентов I группы мико-бактерии туберкулеза определялись методом микроскопии, тогда как у пациентов II группы микобактерии туберкулеза были выявлены у 84 (29,9%) (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Стрелис А.К. Комплексная диагностика бронхиальной патологии и ее значение в клинике, течении, исходах вторичного туберкулеза легких. Томск: Томский университет, 1980. 185 с.

3. Исмаилов Ш.Ш., Аденов М.М., Имамбаев Ж.А. и др. Ступенчатая биопсия в диагностике туберкулеза бронхов // Проблемы туберкулеза. 2000. № 1. С. 21-22.

4. Шестерина М.В. Изменения бронхов при туберкулезе легких. М.: Медицина, 1976. 168 с.

5.AnJ.Y., LeeJ.E., ParkH.W, LeeJ.H., YangSA., JungS.S., Kim J.O., Kim S.Y. Clinical and Bronchoscopic Features in Endobronchial Tuberculosis // Tuberc. Respir. Dis. 2006. V. 60 (5). Р. 532-539.

6. Jin F., Mu D., Chu D., Fu E., Xie Y., Liu T. Clinical Application of Bronchoscopy in Diagnosis of Tracheobronchial Tuberculosis // J. of US-China Medical Science. 2009. V. 6 (6). Р. 25-29.

Поступила в редакцию 30.01.2012 г. Утверждена к печати 07.12.2012 г.

Серов О.А. (И) - заведующий эндоскопическим отделением ННИИТ (г. Новосибирск).

Колпакова Т.А. - д-р мед. наук, профессор кафедры туберкулеза ФПК и ППВ НГМУ, зав. клиническим сектором ННИИТ (г. Новосибирск).

Краснов В.А. - заслуженный врач РФ, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой туберкулеза ФПК и ППВ НГМУ, директор ННИИТ Минздрава России (г. Новосибирск).

И Серов Олег Алексеевич, тел.: 8 (383) 203-86-61, 8-913-946-0646; e-mail: [email protected]

DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE OF LOCAL ALTERATIONS OF BRONCHIAL TREE

IN THE COMPREHENSIVE SURVEY OF PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS

Serov O.A.1, Kolpakova T.A.1' 2, Krasnov V.A.1' 2

1 Novosibirsk Tuberculosis Research Institute, Novosibirsk, Russian Federation

2 Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russian Federation

KEY WORDS: tuberculosis of bronchi, local inflammation, specific inflammation, bronchoscopy, biopsy, resection.

Bulletin of Siberian Medicine, 2013, vol. 12, no. 1, pp. 136-138

1. Selizarova Ye.M., Sudomoin D.S., Tabanakova I.A. Probl. tub., 2003, no. 10, pp. 16-17 (in Russian).

2. Strelis A.K. Integrated diagnostic approach to bronchial pathology - its significance for pulmonary tuberculosis clinical manifestations, course of disease and outcomes. Tomsk, 1980. 185 p. (in Russian).

3. Ismailov Sh.Sh. i dr. Probl.tub, 2000, no. 1, pp. 21-22 (in Russian).

4. Shesterina M.V. Pathological changes in bronchi of patients with pulmonary tuberculosis. Moscow, Medicina Publ., 1976. 168 p. (in Russian).

5. An J.Y. et al. Clinical and Bronchoscopic Features in Endobronchial Tuberculosis. Tuberc. Respir. Dis. 2006, May, vol. 60 (5), pp. 532-539.

6. Jin F., Mu D., Chu D., Fu E., Xie Y., Liu T. Clinical Application of Bronchoscopy in Diagnosis of Tracheobronchial Tuberculosis. J. of US-China Med. Sci., 2009, vol. 6 (6), pp. 25-29.

Serov Oleg A. (H), Novosibirsk Tuberculosis Research Institute, Novosibirsk, Russian Federation.

Kolpakova Tatyana A., Novosibirsk Tuberculosis Research Institute, Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russian Federation.

Экспериментальные и клинические исследования

Презентация на тему: " Место научных исследований в решении программы модернизации фтизиатрической службы Краснов В.А. Директор Новосибирского НИИ туберкулеза Росмедтехнологий." — Транскрипт:

1 Место научных исследований в решении программы модернизации фтизиатрической службы Краснов В.А. Директор Новосибирского НИИ туберкулеза Росмедтехнологий Д.м.н., профессор Екатеринбург, апрель 2011

2 Главная цель модернизации Российского здравоохранения повышение доступности и качества медицинской помощи для широких масс населения (в том числе - уменьшение длительности ожидания получения пациентами медицинских услуг, сроков ожидания плановой госпитализации)

3 Плотность населения в РФ Средняя - 8,4 чел./км 2 (0,02 – 360) Территория ответственности ННИИТ за оказание специализированной орг-метод. помощи – 66% территории России; 19 % населения страны

4 Доступность оказания высокотехнологичной медицинской помощи в Новосибирском НИИ туберкулёза В действующей системе мониторинга реализации государственного задания по оказанию специализированной медицинской помощи – очередь из 16-ти человек, по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи – очередь из 26-ти человек. Сроки ожидания за последний год увеличились от 3-х недель до 3-х месяцев

5 Несмотря на увеличение количества выполняемых операций в Новосибирском НИИ туберкулёза растёт потребность в их проведении. Причины: Эпидемическая ситуация в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах Отсутствие или недостаточный объём фтизиатрической хирургической помощи в некоторых из курируемых территорий СФО и ДФО

6 Проблемные области оказания противотуберкулезной помощи населению Недостаточная эффективность и результативность управления Проблемы выявления и диагностики Проблемы лечения Длительность сроков определения возбудителя в организме больного Высокий удельный вес больных с лекарственно устойчивыми формами МБТ Сложности прогнозирования и оценки течения туберкулезного процесса и эффективности лечения Отсутствие своевременной верификации лекарственной чувствительности МБТ Рост числа больных с запущенными и распространенными формами туберкулеза Сочетанная патология (ТБ+ВИЧ и др.) Высокий процент побочных реакций на противотуберкулезные препараты

7 Основные проблемы в диагностике Длительность сроков определения возбудителя Отсутствие систем ранней иммунологической диагностики туберкулёза (Quanti FERON ) Отсутствие своевременной верификации лекарственной чувствительности МБТ

8 Отсрочка между первым обращением и диагностикой Плохое знание врачами общей лечебной сети симптомов туберкулеза Затрудненный доступ к диагностике: –Нехватка средств для флюорографических исследований –Несоблюдение правил сбора мокроты –Затрудненная доставка в централизованную лабораторную службу –Низкое качество бактериоскопических анализов в общей лечебной сети ОД 3 месяца

9 Идеальная модель диагностики СимптомыОбращениеДиагностикаЛечение

10 Молекулярно-биологические исследования в диагностике туберкулеза: Детекция возбудителя и определение резистентности микобактерий к основным химиопрепаратам методом ПЦР Идентификация микобактерий на уровне вида и штамма Мониторинг циркуляции разных генотипов МБТ на территориях Сибири и Дальнего Востока, внутри противотуберкулёзного стационара, в макроорганизме

11 ПЦР-Детекция : Сравнение методов выявления микобактерий туберкулеза по чувствительности и длительности

12 VNTR типирование PCR1 Локус A PCR2 Локус B PCR3 Локус C ABC Электрофорез A1 0 0 A2 1 0 A3 0 0 A4 0 1 A5 0 0 B1 0 0 B2 0 1 B3 0 0 B4 1 0 B5 0 0 C1 0 0 C2 0 1 C3 0 0 C4 1 0 Генотипирование

13 Дендрограмма VNTR-типирования 26 изолятов Mycobacterium tuberculosis 17 профилей Генотипирование Близкородственные штаммы

14 Фаг D29 связался с рецептором МБТ Фаг D29 проник в МБТ Рифампицин стрептомицин Амплификация фага – наличие резистентности Лизис МБТ и выход фага Отсутствие амплификации фага - отсутствие резистентности Чувствительный штамм Устойчивые штаммы

15 Оказывают ли противотуберкулёзные препараты разрушающее действие на микробные биопленки ? 99% бактерий существуют в природных экосистемах в виде не свободно плавающих клеток, а специфически организованных, прикрепленных к субстрату биопленок Сами бактерии составляют 5-35% массы биопленки, остальная часть – межклеточный матрикс, который связывает клетки, органические и неорганические субстраты повышает адгезию бактерий к эпителию снижает эффективность антибактериальной терапии Резистентность микроорганизма в составе биопленки может возрастать в раз!

16 Основные проблемы лечения Рост числа больных с запущенными и распространенными формами туберкулеза, что связано с поздним выявлением больных; Высокий удельный вес больных туберкулёзом с лекарственной устойчивостью возбудителя (по данным терапевтических отделений ННИИТ достигает 60 % от всех бактериовыделителей, МЛУ – 42 %); Частое сочетание туберкулеза и гепатита (по данным ННИИТ – от 32 до 48% пациентов фтизиатрических стационаров Новосибирска имеют диагностические маркеры HBV- и HCV- инфекции); Высокий процент побочных реакций на противотуберкулезные препараты (36,7 % пациентов терапевтических отделений ННИИТ в 2010 году имели неустранимые побочные реакции).

18 Принцип эффективности бактерицидной терапии

19 Частота вторичной лекарственной устойчивости при различных режимах терапии (внутривенном интермиттирующем и ежедневном традиционном) В процессе химиотерапии бактериовыделение прекратилось в/в интермиттирующей ежедневной традиционной у 94,7% пациентов и 89,5% в среднем через 3,2±0,4 и 2,7±0,5 месяцев (р=0,17, u-критерий Манна-Уитни). В процессе химиотерапии в/в интермиттирующей ежедневной традиционной ВЛУ - у 13,2%, - у 10,5% больных из них МЛУ – у 1 из них МЛУ – у 3 (ОШ=1,54; ДИ95% 1,34 – 1,75). Средний срок появления ВЛУ в группах составил 3±0,3 и 2±0 месяца (р=0,03, u-критерий Манна-Уитни).

20 Липосомы в стадии формирования Сформированные липосомы

21 Ядро Лизосома Фагосома Макрофаг МБТ АГ RFP в липосомах Свободный RFP Внутриклеточный маршрут поступления свободного и липосомального рифампицина (RFP) в лизосомальный и фагосомальный компартменты инфицированного макрофага

22 Ректальное применение новой лекарственной формы противотуберкулёзных препаратов (ПТП) повышает эффективность лечения: сокращает сроки купирования симптомов интоксикации в 1,8 раза, прекращения бактериовыделения в 1,5 раза. Полости распада закрываются у большего числа больных (на 13 %). Побочные реакции на ПТП не наблюдали.

23 Хирургические методы лечения туберкулеза Хирургическое лечение туберкулеза легких, включающее резекционные, коллапсохирургические, органосохраняющие и малоинвазивные (эндоскопические) методы

24 Количество проведенных операций во фтизиохирургических стационарах - При туберкулезе хирургическая активность составляет 45% (из числа больных, выписанных из хирургических отделений) - На 1 фтизиохирургическую койку приходится менее 2х операций в год

25 Хирургия туберкулеза легких Хирургия туберкулеза легких Число оперированных больных в РФ

26 Показатели эффективности лечения впервые выявленных больных Показатели годы высокой хирургической активности годы низкой хирургической активности Прекращение бацилловыделения 90%73% Закрытие полостей распада 83%63% Доля хирургических методов в эффективности лечения 22%12%

27 Хирургическое лечение фиброзно- кавернозного туберкулеза легких Недостаточное количество операций по поводу фиброзно- кавернозного туберкулеза Основной источник распространения лекарственно- устойчивых микобактерий туберкулеза. В 2009 году прооперировано больных от с хроническим туберкулёзом лёгких (5 %) Резекция легких или пневмонэктомия возможна у % Цыбикова Э.Б., Отс О.Н., 2010 Необходимость применения всего арсенала фтизиохирургических пособий

28 Вторую группу из 133 человек составили больные распространенным фиброзно- кавернозным туберкулезом легких, которым остеопластическая торакопластика была выполнена без клапанной бронхоблокации. Проведено одноцентровое открытое контролируемое рандомизированное исследование эффективности применения остеопластической торакопластики в сочетании с клапанной бронхоблокацией у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Первую, основную группу из 158 пациентов составили больные, которым после операции в комплексном лечении применяли лечебную гиповентиляцию коллабированных сегментов легких с помощью специально разработанного профессором Левиным А.В и соавторами оригинального эндобронхиального клапана.

29 Всем больным основной группы в среднем через 20,7 дней после операции применяли лечебную гиповентиляцию пораженных сегментов легких с помощью клапанной бронхоблокации. Длительность окклюзии эндобронхиальным клапаном составила 258 дней.

30 Эндоскопическая картина клапанной бронхоблокации

39 Эффективность лечения больных обследуемых групп (%)

42 Внедрение лазерных технологий также способствовало повышению качества диагностики и лечения

43 Эффективность лазеротерапии у больных нефротуберкулезом Основная группа Контрольная группа

44 Особенности течения туберкулёза с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами Сочетание туберкулёза легких и хронических гепатитов В и С характеризуется: преимущественно слабовыраженными симптомами туберкулёзной интоксикации; малосимптомным течением гепатитов с повышенными уровнями АЛТ, АСТ и ГГТП; снижением вероятности раннего (до 3 месяцев) прекращения бактериовыделения в 2 раза снижением в 2,3 раза вероятности благоприятной рентгенологической картины при выписке из стационара

45 Выявлены преимущества внутривенного интермиттирующего режима лечения у пациентов с сопутствующими гепатитами в сравнении с ежедневным таблетированным: a) чаще наблюдали закрытие полостей распада, b)подавления монооксигеназной системы печени не было, реже развивались токсические осложнения (ОШ=4,3; ДИ 95% 1,8-10,5), c)частота вторичной лекарственной устойчивости не возрастала, а в случаях её развития это происходило в более поздние сроки.

46 Тактика ведения больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими вирусными гепатитами ТБ+ ХГ Противо- туберкулёзная терапия Внутривенное капельное введение изониазида и рифампицина, Внутримышечное стрептомицина, Внутрь – этамбутол или пиразинамид 2-3 раза в неделю Ингаляцион- ная терапия с изониазидом, стрепомицином 2-3 раза в неделю длительно Электрофорез с изониазидом курсами Терапия интерфероном-α Ректальное капельное Введение реаферона 2 раза в неделю

47 ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ Туберкулез легких, осложненный БОС, характеризуется более выраженной симптоматикой, большей частотой образования полостей распада, бактериовыделения, осложнений. Чаще (в 3,4 раза) наблюдается волнообразное течение, дольше (на 1,5-2 мес) продолжается бактериовыделение, чем у больных без сопутствующей обструкции бронхов

48 Диагностическая программа по выявлению БОС у больных туберкулезом легких

50 Основные проблемы в управлении противотуберкулезной деятельностью Управление не соответствует требованиям современной ситуации Неэффективное взаимодействие фтизиатров с врачами смежных специальностей и специалистами государственного управления

51 ИНФОРМАЦИЯ КАДРЫВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ФИНАНСЫ КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ

52 Уровни курации Головные противотуберкулезные учреждения субъектов федерации Региональные НИИ фтизиопульмонологии (туберкулеза) Головной институт фтизиопульмонологии Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации 1 уровень курации 2 уровень курации 3 уровень курации

54 Управление противотуберкулезной деятельностью в Сибирском федеральном округе Курируемые территории Минздрав России Региональная микробиологическая референс-лаборатория Информационно- аналитический центр Новосибирский НИИ туберкулеза Учебно-методический центр Координационный совет Ядро Системы борьбы с туберкулезом в СФО

Читайте также: