Лучевая диагностика инфильтративного туберкулеза легких

Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием одного или нескольких участков специфического воспаления размерами более 1 см, преимущественно экссудативным типом воспаления со склонностью к быстрому образованию казеозного некроза и деструкции.

В анамнезе важно установить наличие контакта с больным активным туберкулезом легких или ранее перенесенного туберкулеза. Нередко заболеванию предшествуют ситуации, снижающие сопротивляемость организма: недоедание, длительное переутомление, роды, различные стрессовые ситуации, оперативные вмешательства, тяжелые сопутствующие заболевания. На сегодняшний день главным фактором риска развития туберкулеза является ВИЧ-инфицирование.

При объективном осмотре изменений может не быть. Питание пациентов, как правило, удовлетворительное или несколько пониженное, лица с избыточным весом среди больных туберкулезом встречаются редко. Несколько чаще болеют люди астенического телосложения. В большинстве случаев при перкуссии легких изменения отсутствуют, при аускультации выслушивается везикулярное или жесткое дыхание. Иногда над местом поражения определяются немножественные влажные (реже сухие) хрипы. Хрипы лучше выслушиваются по передней поверхности грудной клетки в над- и подключичных областях, по задней поверхности - у внутреннего края лопатки. Указанные области являются проекцией наиболее излюбленных мест локализации туберкулезных инфильтратов.

Рентгенологически определяется различной интенсивности затемнение размерами более 1 см с нечеткими контурами, которое обычно локализуется в верхушечных и задних сегментах (S₁, S₂, S₆). При туберкулезе выделяют следующие типы инфильтратов:

1. Лобулярный или бронхо-лобулярный;

2. Округлый (инфильтрат Ассмана);

Для инфильтративного туберкулеза у ВИЧ-негативных лиц не характерно увеличение лимфатических узлов в корнях легких, процесс редко переходит через междолевые плевральные границы.

При инфильтративном туберкулезе легких в результате отторжении казеозного некроза может возникнуть деструкция (см. приложение), которая на рентгенограмме отражается появлением участка просветления внутри затемнения (приложение). Наличие уровня жидкости внутри полости распада не характерно для инфильтративного туберкулеза. При откашливании больным некротических масс через бронхи инфицированная мокрота может попадать в здоровые участки легочной ткани вокруг инфильтрата и даже в соседнее легкое, что вызывает образование свежих участков туберкулезного воспаления. На рентгенограмме это проявляется наличием, так называемых, очагов-отсевов, которые имеют видочаговых теней малой интенсивности. Иногда эти очаги сливаются между собой, образовывая инфильтраты. Очаги-отсевы являются характерным признаком туберкулеза.

При туберкулезных инфильтратах с деструкцией на рентгенограммах иногда наблюдается дорожка к корню. Она возникает в результате вовлечения в процесс дренирующих бронхов с развитием перифокального воспаления и лимфангита. Внутри этой дорожки иногда можно рассмотреть светлую полоску дренирующего бронха.

Отличительной чертой инфильтративного туберкулеза легких является отсутствие в периферической крови лейкоцитоза. Обычно наблюдается нормальное количество лейкоцитов, тенденция к лейкопении, относительная и абсолютная лимфопения, моноцитоз. Лейкоцитоз встречается у 10-12 % больных, при этом количество лейкоцитов редко превышает 10-12•10 9 /л. У больных инфильтративным туберкулезом легких без сопутствующего ВИЧ-инфицирования СОЭ находится в пределах нормы или умеренно повышается. Значительное увеличение СОЭ наблюдается, в основном, при тяжелых деструктивных процессах с выраженной интоксикацией.

Кроме особенностей клинико-лабораторной и рентгенологической картины, диагностика инфильтративного туберкулеза легких основывается на двух основных моментах:

1. Обнаружении возбудителя туберкулеза в мокроте. Частота выявления КУБ микроскопическим методом, особенно при наличии деструкции, составляет 55-75 %, культуральный метод повышает частоту выявления МБТ еще на 10-15 %.

2. Отсутствии эффекта от лечения антибиотиками широкого спектра действия, которые назначаются, если КУБ в мазках мокроты не обнаружены.

Инфильтративный туберкулез легких чаще всего приходится дифференцировать с негоспитальной пневмонией и раком легкого.

Рак легкого приходится дифференцировать от туберкулеза легких так же часто, как и от пневмонии. О раке легкого необходимо думать тогда, когда у больных старше 40 лет, особенно у курящих мужчин, отмечаются длительное скудное кровохарканье, боль в груди, сухой мучительный надсадный кашель, нарастающая одышка. Симптомом рака легких может быть охриплость голоса, при этом ЛОР-врач диагностируетпарезголосовых связок. При объективном осмотре можно выявить увеличенные периферические лимфоузлы, особенно надключичные, куда часто метастазирует опухоль. Довольно характерны свистящие хрипы над ограниченным участком легкого (над зоной поражения). Такие хрипы возникают при обтурации просвета бронха растущей опухолью. При исследовании мокроты КУБ не выявляются, но можно обнаружить атипичные клетки, то есть клетки с признаками злокачественной опухоли. Рентгенологически характерно прикорневое затемнение, развитие участков гиповентиляции и ателектаза, сужение или исчезновение просвета бронха, что лучше видно при рентгенотомографическом исследовании. В корне легкого часто обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы в результате метастазирования опухоли. На фоне любого лечения (как антибиотиками, так и противотуберкулезными препаратами) рассасывания инфильтрации не происходит, наоборот, наблюдается увеличение тени в размерах, появление на фоне инфильтрации плотного округлого узла, увеличение лимфатических узлов в корне легкого, развитие ателектаза. Для подтверждения диагноза большое значение имеет диагностическая бронхоскопия, во время которой можно увидеть опухоль в просвете бронха и выполнить ее биопсию для гистологического исследования. При невозможности выполнить бронхоскопическое обследование делают срединную рентгенотомографию легких для оценки проходимости бронхов и выявления метастазов в лимфоузлы средостения.

Вопросы для самоконтроля

1. Является ли тяжелая одышка характерным симптомом инфильтративного туберкулеза легких?

2. Какая клиническая картина у больных инфильтративным туберкулезом легких встречается наиболее часто?

3. Какие аускультативные феномены чаще всего выслушиваются в легких при инфильтративном туберкулезе?

4. Как образуются участки бронхогенного обсеменения (очаги-отсевы)?

5. Какое исследование необходимо выполнить, если деструкция на обзорной рентгенограмме четко не видна?

6. Характерно ли для инфильтративного туберкулеза легких наличие в полостях распада уровней жидкости?

7. Характерно ли для инфильтративного туберкулеза легких наличие дорожки корню?

8. Какие изменения в общем анализе крови указывают на возможную туберкулезную этиологию инфильтративных изменений в легких?

9. Как часто у больных инфильтративным туберкулезом легких выявляется бактериовыделение?

10.Как изменяется клинико-рентгенологическая картина инфильтративного туберкулеза легких под влиянием лечения антибиотиками широкого спектра действия?

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Определение инфильтративного туберкулеза.

Инфильтративный туберкулез– клинико-рентгенологическая форма туберкулеза, характеризующаяся наличием в легких специфических воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре и относительно быстрой динамикой процесса (рассасывание или распад), клиническим синдромом инфильтрации и рентгенологическим синдромом ограниченного затемнения.

· Инфильтративный туберклез может возникнуть как самостоятельная форма, так и как результат прогрессирования очагового туберкулеза.

· Инфильтрат может быть размером от2-3 см до поражения целой доли. Локализация инфильтратов чаще в 1,2 и 6 сегментах лёгкого.

· Туберкулезные бугорки преимущественно экссудативного характера, склонны к слиянию и казеозному превращению, снаружи выраженные неспецифические воспалительные изменения. Казеозные массы плохо рассасываются и имеют тенденцию к расплавлению и формированию полостей распада.

· При эффективном лечении инфильтрат рассасывается с полным восстановлением легочной ткани или рубцеванием отдельных участков. В менее благоприятных случаях вокруг инфильтрации развивается капсула и может сформироваться инфильтративно-пневмоническая туберкулема.

· При прогрессировании может развиваться казеозная пневмония (казеоз преобладает над экссудативным воспалением) или полость распада, с последующим формированием каверны.

· Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от распространенности и выраженности воспалительных изменений в легких. При формировании обширных инфильтратов характерна пневмониеподобная клиника. У большинства пациентов имеет место острое и подострое начало заболевания. Наиболее частыми признаками являются симптомы интоксикации. Иногда возникает кровохарканье.

· Ограниченные инфильтраты часто выявляют при профилактических обследованиях, распространенные – при обращении к врачу с респираторными жалобами.

· При наличии полости распада МБТ обнаруживают в 95% случаев.

· При специфическом лечении – благоприятное течение. Летальный исход заболевания наблюдают, в основном, при развитии осложнений и прогрессирования процесса: легочное кровотечение, казеозная пневмония.

·
По характеру рентгенологических данных выделяют пять вариантов инфильтративного туберкулеза. Ограниченные инфильтраты: лобулярный и округлый. Распространенные инфильтраты: облаковидный, лобит, перисциссурит.

10.3. Какие выделяют клинико-рентгенологические варианты туберкулезных инфильтратов?

Клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза

1. лобулярный инфильтрат – небольшой гомогенный фокус затенения, обычно неправильной формы, состоящий из слившихся крупных и мелких очагов в один или несколько конгломератов, в центре которых часто выявляется распад;

2. круглый инфильтрат (типа Ассмана) – обычно круглой формы гомогенный фокус затенения слабой интенсивности с ясными, четкими контурами с локализацией чаще всего в подключичной зоне;

3. облаковидный инфильтрат – более крупный фокус затенения неправильной формы, слабоинтенсивного, нежного характера, с нечеткими, размытыми контурами, распространяющийся на 1-2 сегмента;

4. перисциссурит – обширная тень с расплывчатой верхней границей и довольно чёткой нижней, которая проходит по междолевой щели и образует треугольную форму инфильтрата.

5. лобит – обширный инфильтрат, захватывающий целую долю легкого, тень чаще негомогенного характера с наличием полостей распада.

10.4. Чем характеризуется прогрессирующее и инволютивное течение инфильтративного туберкулеза?

Варианты течения инфильтративного туберкулеза

2. инволютивное течение имеет место в условиях своевременного выявления и рационального лечения:

• прекращение бактериовыделения (от 1-2 до 3-4 месяцев);

• медленная морфологическая динамика (постепенное рассасывание и уменьшение инфильтрации, уменьшение полостей и их закрытие к 3-4 месяцу (если полость не закрывается до 6 месяце – констатируется неблагоприятное течение).

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Тухбатуллин М. Г., Валиев Р. Ш., Шамшурова Е. С.

В статье представлены результаты обследований 30 пациентов с инфильтративным туберкулезом легких . Для выявления изменений в легких проводилась комплексная лучевая диагностика (обзорная рентгенография, компьютерная томография и ультразвуковая диагностика органов грудной клетки). Установлены ультразвуковые особенности при инфильтративном туберкулезе легких и сопоставлены с рентгенологическими данными. Сочетанное использование этих методов взаимно дополняет друг друга, поэтому УЗИ может быть включено в качестве дополнительного метода комплексной лучевой диагностики туберкулеза легких.

X-ray and ultrasound aspect in case of infiltrative pulmonary tuberculosis

The article presents the results of 30 patients with infiltrative pulmonary tuberculosis . To detect changes in the lungs was carried out complex X-ray diagnostics (plan radiography, computer tomography and ultrasound diagnostics of the chest). Ultrasound peculiarities in case of infiltrative pulmonary tuberculosis were described and matched with radiological evidence. These methods complement each other, therefore ultrasound investigation may be included as an additional method of comprehensive radiation diagnostics of pulmonary tuberculosis.

м.г. тухбатуллин, р.ш. валиев, е.с. шамшурова

Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Рентгено-ультразвуковая картина при инфильтративном туберкулезе легких

тухбатуллин Мунир габдулфатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики, тел. +7-900-326-20-03, е-mail: Munir.Tuhbatullin @tatar.ru

Балиев равиль Шамилович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии, тел. +7-987-296-10-60, е-mail: [email protected]

Шамшурова Екатерина Сергеевна — аспирант кафедры ультразвуковой диагностики, тел. +7-917-873-92-03, е-mail: [email protected]

В статье представлены результаты обследований 30 пациентов с инфильтративным туберкулезом легких. Для выявления изменений в легких проводилась комплексная лучевая диагностика (обзорная рентгенография, компьютерная томография и ультразвуковая диагностика органов грудной клетки). Установлены ультразвуковые особенности при инфильтративном туберкулезе легких и сопоставлены с рентгенологическими данными. Сочетанное использование этих методов взаимно дополняет друг друга, поэтому УЗИ может быть включено в качестве дополнительного метода комплексной лучевой диагностики туберкулеза легких.

Ключевые слова: инфильтративный туберкулез легких, ультразвуковые признаки инфильтративного туберкулеза, рентгенологические методы исследования.

M.G. TUKHBATULLIN, R.Sh. VALIEV, E.S. SHAMSHUROVA

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation 420012

X-ray and ultrasound aspect in case of infiltrative pulmonary tuberculosis

Tukhbatullin M.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-900-326-20-03, e-mail: Munir.Tuhbatullin @ tatar.ru

The article presents the results of 30 patients with infiltrative pulmonary tuberculosis. To detect changes in the lungs was carried out complex X-ray diagnostics (plan radiography, computer tomography and ultrasound diagnostics of the chest). Ultrasound peculiarities in case of infiltrative pulmonary tuberculosis were described and matched with radiological evidence. These methods complement each other, therefore ultrasound investigation may be included as an additional method of comprehensive radiation diagnostics of pulmonary tuberculosis.

Key words: infiltrative pulmonary tuberculosis, ultrasound signs of infiltrative tuberculosis, roentgenologic diagnostic techniques.

В структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания основной формой на протяжении ряда лет является инфильтративный туберкулез легких

[1]. По частоте обнаружения инфильтративный туберкулез занимает первое место среди других форм и встречается у 70-80% больных [2, 3]. Туберкулезный инфильтрат представляет собой специфическое воспаление с казеозным некрозом в центре, в ядре инфильтрата, вокруг которого имеется серозно-экссудативная пневмония в отличие от других форм с относительно быстрой динамикой процесса [2, 3]. Своевременная лучевая диагностика ту-

беркулеза легких имеет большое диагностическое значение в выявлении и дифференциальной диагностике данного заболевания. Золотым стандартом в диагностике легочной патологии в легких на протяжении многих лет считаются рентгенологические методы исследования (обзорная рентгенография и компьютерная томография органов грудной полости) [4]. В настоящее время лучевая диагностика кроме рентгенологических методов исследования включает и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов грудной клетки. Ультразвуковой метод все чаще применяется в диагностике пневмоний, плевритов, абсцессов, ателектаза легких 7. Однако

возможность визуализации легочнои паренхимы при туберкулезе легких практически не изучена и недостаточно освещена в отечественной и зарубежной литературе.

Цель работы — изучить возможности ультразвуковой диагностики при инфильтративном туберкулезе легких и сопоставить их с рентгенологическими данными.

Материалы и методы

У 10 пациентов отмечалось острое начало заболевания. Они жаловались на слабость, недомогание, субфебрильную температуру в течение месяца, кашель, боли в груди, усиливающиеся при дыхании. Остальные 20 пациентов жалоб не предъявляли. Со стороны анализа крови у 10 пациентов отмечались лейкоцитоз, повышение СОЭ. При бактериологическом исследовании мокроты у 15 пациентов были обнаружены микобактерии туберкулеза. На обзорных рентгеновских снимках грудной клетки у 15 пациентов выявлены инфильтративные изменения в виде неоднородных участков с нечеткими неровными контурами и признаками деструкции. У 10 паци-

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки пациента Г. 50 лет.

Эхограмма органов грудной полости того же пациента Г. 50 лет

Над-, подключичный и межреберный доступ сканирования по парастернальной линии. Справа в верхних отделах легочной паренхимы определяется округлое гипоэхогенное образование с четкими ровными контурами, неоднородное за счет гипер-эхогенных включений. Отмечается утолщение листков плевры

При эхографии органов грудной полости в норме определялась кожа в виде гиперэхогенной линей-

ременные ВОПРОСЫ диагн

'3 (79) июль 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 141

РКТ органов грудной полости, этот же пациент Г. 50 лет

Эхограмма органов грудной полости того же пациента К. 45 лет

В проекции S 1-2 определяется округлой формы Над-, подключичный и межреберный доступ ска-

инфильтрат, неоднородный за счет видимых просветов бронхов и деструкции

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки пациента К. 45 лет

Справа в верхней доле определяется неоднородное затемнение с множественными участками просветления легочной ткани. Отмечается утолщение малой междолевой плевры. Корень не структурен, с перифокальными изменениями

ной структуры, за ней подкожно-жировая клетчатка и мышечный слой в виде гипоэхогенной зоны, а также ребра как дугообразные гиперэхогенные сигналы, сопровождающиеся дистальной тенью, между которыми видны межреберные мышцы. Плевральная оболочка представлена эхогенными параллельными полосками толщиной 1-2 мм, которая является отображением париетального и висцерального листков плевры. Мы согласны с мнением многих авторов, что листки плевры сливаются с гиперэхогенной линией — поверхностью воздушного легкого и отдельно от него не дифференцируются [5-7, 9]. Ультразвуковые признаки воспалительного процесса в легких были названы синдромом потери воздушности легочной ткани [6, 10].

нирования по парастернальной линии. В верхней доле правого легкого визуализируются множественные неправильной формы гипоэхогенные участки с гиперэхогенными включениями

РКТ органов грудной полости, этот же пациент К. 45 лет

Справа в верхней доле определяются массивные инфильтративные изменения с наличием деструкции и деформированных просветов бронхов

При визуализации легочной ткани с пораженной стороны были выделены три вида инфильтрации: 1) округлой формы; 2) неправильной формы; 3) группа очагов сливного характера. Округлый инфильтрат у 10 пациентов был в виде гипоэхогенного образования с четкими ровными контурами, по структуре не однородный за счет мелких гиперэхогенных включений и отмечалось утолщение листков плевры (рис. 1-3). Инфильтративные изменения у 15 пациентов были неправильной формы в виде гипо-эхогенных участков без четких контуров, с гиперэ-хогенными включениями, реакции плевры при этом не наблюдалось (рис. 4-6). У 25 пациентов данные изменения были локализованы в верхней доле пра-

142 фі. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

'3 (79) июль 2014 г.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки пациента М. 25 лет.

РКТ органов грудной полости этот же пациент М. 25 лет.

Слева в нижней доле определяется сгущение усиление легочного рисунка

Эхограмма органов грудной полости, тот же пациент М. 25 лет.

Межреберный и межреберный с отведением лопаток доступы сканирования по средней подмышечной и задней лопаточной линии. В нижних отделах легочной паренхимы левого легкого визуализируются множественные гиперэхогенные и изоэхогенные эхосигналы сливного характера. Отмечается утолщение плевры

вого легкого. Слева при нижнедолевой локализации у 5 пациентов инфильтрация в легких визуализировалась в виде множественных мелких округлой

1. Григорьева Е.А., Копылова И.Ф. Исходы лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких, прогнозирование степени риска рецидива // Туберкулез и болезни легких. — 2009. — № 9. — С. 16-19.

2. Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной // Видар-М. — 2008. — С. 376.

3. Власов П.В. Рентгенодиагностика органов дыхания (часть II). Вторичный (послепервичный) туберкулез // Медицинская визуализация. — 2004. — № 5. — С. 7-17.

4. Дмитриева Е.Ю., Катилов А.В., Откаленко Е.С., Бровинская Л.Н. Спорные вопросы ультразвуковой диагностики при заболеваниях органов грудной клетки // Пульмонология. Аспекты диагностики. — 2010. — № 1. — С. 60-62.

5. Мязин А.А. Возможна ли визуализация воздушной легочной ткани? // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. — № 1. — С. 138.

Слева в нижней доле определяется множественные очаги, малой плотности и участок инфильтрации с деформированными просветами бронхов.

формы изоэхогенных и гипоэхогеных эхосигналов сливного характера и с утолщением листков плевры (рис. 7-9).

При РКТ органов грудной полости у 15 пациентов были выявлены обширные зоны инфильтрации с наличием деструктивных изменений, у 10 пациентов — инфильтраты округлой формы с четкими ровными контурами с наличием деструкции и очагами отсева, у 5 пациентов данные изменения в виде множественных очагов сливного характера. Компьютерная томография позволила нам более точно оценить структуру воспалительного инфильтрата, уточнить локализацию и состояние листков плевры.

Современные методы комплексной лучевой диагностики (рентгенография, компьютерная томография и ультразвуковая диагностика грудной полости), несмотря на различные способы получения изображения, отражают макроструктуру и анато-мо-топографические особенности органов дыхания

[11]. Сочетанный анализ их данных при специфических заболеваниях легких взаимно дополняют друг друга, поэтому УЗИ может быть включено в качестве дополнительного метода комплексной лучевой диагностики туберкулеза легких. В отличие от рентгенологических методов исследования, УЗ метод не обладает высоким повреждающим действием лучевой нагрузки [6]. Однако метод при туберкулезе легких применяется еще недостаточно и требует дальнейшей разработки, усовершенствования.

6. Сторожкова Г.И., Шахов Б.Е. Ультразвуковая визуализация воспалительных легочно-плевральных процессов: Методические рекомендации для врачей. Москва. — 2011. — С. 32.

7. Шахов Б.Е., Сафонов Д.В. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний легких и плевры // НижГМА, 2008. — С. 292.

8. Дворяковский И.В., Одинаева Н.Д., Потехина Т.В. Эхография легких у новорожденных детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2010. — № 6. — С. 41-48.

9. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика // Под редакцией В.В. Митько-ва. — М.: Видар-М. — 2011. — С. 712.

10. Репик В.И. Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний легких и плевры // Медицинская визуализация. — 1996. — № 1. — С. 39-48.

11. Котляров П.М. Лучевые методы в диагностике органов дыхания // Русский медицинский журнал. — 2001. — № 5 (9). — С. 197-200.