Может ли болеть живот если туберкулез

Этиология и патогенез

Общеизвестно, что абдоминальный туберкулез чаще всего (у 70% больных) развивается вторично в результате лимфогематогенного заноса микобактерий туберкулеза из других органов, прежде всего из легких. Как первичное поражение он возникает при алиментарном пути распространения инфекции. Опасность заражения в этих случаях находится в полной зависимости от эпизоотической обстановки и оно происходит довольно редко. В случае развития туберкулеза кишечника при алиментарном заражении в специфический воспалительный процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, лимфатические узлы корня брыжейки тонкой кишки и брюшина. Возникновению и распространению абдоминального туберкулеза способствуют общее ослабление организма, неспецифические заболевания органов пищеварения, снижающие местную резистентность, неполноценное и нерегулярное питание, эндокринные расстройства, беременность, роды, аборты.

Изменения в брюшине зависят от глубины ее поражения. Различают бугорковую, экссудативную, слипчивую, экссудативно-слипчивую и язвенно-казеозную формы. Для туберкулезного перитонита характерны утолщение брюшины и образование спаек.

При любой локализации абдоминального туберкулеза в неспецифический процесс вовлекается пищеварительный тракт, нарушаются пищеварение и всасывание. Один из характерных признаков заболевания - уменьшение массы тела. В большей степени, чем при других локализациях туберкулеза, выражены и другие признаки интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, головная боль, раздражительность, ночные поты, плохой сон и аппетит вплоть до полной анорексии, субфебрильная температура тела, боли в области сердца от несильных и непродолжительных до интенсивных и упорных, тахикардия, снижение артериального кровяного давления. Аускультативно при приступе болей регистрируют приглушение тонов сердца и нарушение ритма. Часто отмечаются психоневрологические расстройства: депрессия, чувство страха.

Течение туберкулезного мезаденита может быть острым и хроническим. При остром течении появляются боли в животе различной локализации, но чаще в области пупка и правой подвздошной области. Продолжительность приступа болей от 2-3 ч до 2-3 сут, при этом боли настолько интенсивные, что напоминают картину острого живота. Живот равномерно вздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пальпация живота умеренно болезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, симптомы раздражения брюшины слабоположительны. Следует иметь в виду, что увеличенные лимфатические узлы могут вызвать изменения в трофике червеобразного отростка и быть причиной развития вторичного аппендицита.

Хронический туберкулезный мезаденит протекает волнообразно: периоды обострений сменяются ремиссиями.
Самым частым симптомом являются боли в животе, локализация которых чаще всего соответствует локализации патологического процесса. Характер болей различный: от тупых ноющих до приступообразных типа колик. Они усиливаются при ходьбе, физическом напряжении, метеоризме, а иногда после клизмы, что связано с наличием спаек в брюшной полости. Характерно вздутие живота, нарастающее к концу дня и вызывающее тупые ноющие боли. Боли могут быть обусловлены давлением кальцинированных лимфатических узлов. В воспалительный процесс вовлекается брюшина (местный перитонит), что также является причиной развития болевого синдрома.

По мнению Р. Seth и соавт. (1974), туберкулезный перитонит следует заподозрить у любого пациента с неясными абдоминальными симптомами. По своему течению это хроническое заболевание, но оно может быть и острым. Острое течение характерно для бугоркового туберкулезного перитонита. Заболевание начинается со значительного повышения температуры тела, появления озноба и болей в животе, напоминая острое инфекционное заболевание - брюшной тиф или паратиф, либо его принимают за острый живот. Передняя брюшная стенка напряжена, положительны симптомы раздражения брюшины. Таким больным чаще всего производят оперативное вмешательство, во время которого обнаруживают бугорковые высыпания на брюшине. При гистологическом исследовании брюшины находят эпителиоидные клетки и клетки Пирогов а-Лангханса.

Лечение абдоминального туберкулеза

проводят в соответствии с общими принципами лечения туберкулеза. Основной метод - химиотерапия. Одновременно со специфическим лечением назначают патогенетическую и симптоматическую терапию, полноценную диету, предусматривающую употребление продуктов, богатых витаминами, и исключающую трудноусваиваемые продукты. При экссудативном туберкулезном перитоните показана пункция брюшной полости. Показанием к хирургическому лечению служат осложнения абдоминального туберкулеза и упорные боли в животе. Санаторно-курортное лечение больных абдоминальным туберкулезом проводят в основном в местных санаториях.

Туберкулез кишечника – инфекционная болезнь хронического характера. Её возбудители – микобактерии.

В последнее время заболеваемость резко выросла. Раньше считалось, что туберкулез кишечника, симптомы которого незаметны, поражает человека крайне редко. Теперь специалисты не уверены в этом. Недуг находят у 50-60% скончавшихся людей. Чаще всего данная форма туберкулеза является вторичной – развивается поражение лёгких. Первично туберкулез кишок почти не развивается.

Если своевременно не принять меры, кишечный туберкулез будет запущена и уже не поддастся излечению. Примечательно, что заболевание не имеет особых признаков. Имеющееся симптомы легко спутать с проявлениями других недугов. Пациент может долго считать, что у него язва или гастрит. В это время кишечный туберкулез будет прогрессировать. Поэтому для диагностики необходимы особые лабораторные обследования.

Для предотвращения заражения рекомендуется систематически посещать врача.

Что это такое?

Туберкулез кишечника – хроническое инфекционное заболевание, вызванное микобактериями; характеризующееся формированием в кишечной стенке специфических гранулем с дальнейшим расплавлением очага, образованием полости и фиброзированием при санации. Клиническая картина характеризуется отсутствием специфических симптомов; типичен болевой синдром, диспепсические явления, интоксикация.

Этиология и патогенез

Обязательным условием для развития специфического процесса в кишечнике является проникновение туда микобактерий, что возможно несколькими путями:

лимфогенным (занос инфекции с током лимфы из других органов, пораженных туберкулезом);
гематогенным (циркуляция возбудителя в крови и оседание его в пищеварительной системе);
контактным (из рядом расположенных очагов);
алиментарным (редко).

В большинстве случаев туберкулез кишечника развивается вторично на фоне существующего в организме специфического воспаления в других органах (чаще легких), но иногда возможно первичное поражение, когда микобактерии попадают в желудочно-кишечный тракт из внешней среды. Для развития последнего недостаточно только инфицирования. Определенную роль при этом играет состояние иммунной системы и наличие предрасполагающих факторов:

снижение общей резистентности;
иммунодефицит;
хронические неспецифические заболевания кишечника, снижающие местный иммунитет;
эндокринные расстройства;
неполноценное питание и др.

Заболевание чаще обнаруживается у лиц молодого возраста, преимущественно у женщин. В анамнезе довольно часто встречаются данные о ранее перенесенном туберкулезе других локализаций или контакте с бактериовыделителем.

Специфические изменения редко ограничиваются отдельно кишечником, лимфатическими узлами или брюшиной. Как правило, эти анатомически тесно связанные образования вовлекаются в процесс почти одновременно.

Патологические изменения в кишечнике обусловлены формированием специфических гранулем и ответной воспалительной реакцией организма. Как правило, в первую очередь поражается терминальный отдел подвздошной и слепая кишка. В этой зоне под эпителием слизистой оболочки кишки образуются туберкулезные бугорки. При прогрессировании болезни они увеличиваются в размерах, подвергаются казеозному распаду. В результате некротические массы могут прорываться в просвет кишки, образуются язвы. Чаще они не глубокие и захватывают только слизистую оболочку. Однако если процесс распространяется на всю стенку кишечника, то возможно ее прободение и развитие перитонита.

По характеру поражения толстого или тонкого кишечника туберкулез бывает:

язвенный;
гипертрофический;
язвенно-гипертрофический;
стенозирующий.

Опираясь на вариант протекания, выделяется несколько типов аномалии:

слипчивая форма;
экссудативная форма.

Отдельно рассматривают гиперпластический подвздошно-слепокишечный туберкулез — наиболее редко диагностируемый вариант протекания заболевания, при котором патологический процесс локализуется в илеоцекальном отделе брюшины.

По мере развития туберкулез кишечника брюшины и брыжеечных лимфатических узлов проходит несколько этапов:

1 стадия — формирование гранулем;
2 стадия — казеозный распад очагов;
3 стадия — фиброзирование.

Симптомы и первые признаки

Болезнь опасна тем, что часто протекает бессимптомно. Согласно исследованиям, туберкулез кишечника проявлял себя даже спустя 10-15 лет после заражения. Пациент, не догадываясь о своём состоянии, неосознанно становился всё ближе к смерти. Поэтому плановое обследование на туберкулез так важно.

Наиболее яркие признаки заболевания:

слабые боли в животе, которые быстро проходят;
тошнота с последующей рвотой;
запоры и прочие нарушения состояния стула, резко появляющаяся диарея;
симптом веревки (болит толстый кишечник, прямая кишка);
слепая кишка;
воспаление внутрибрюшных, лимфатических узлов.

Проблема в том, что симптомы похожи на симптомы более распространённых недугов. Особенно это заметно на начальных стадиях патологии. Она ещё не так выражена, поэтому неприятные ощущения беспокоят слабо, бессимптомно. Человек вряд ли сразу же направится к врачу для обследования. Он решит, что беспокоиться не стоит, ведь боль быстро проходит. Другие признаки похожи на признаки острого аппендицита, гастрита или язвы. Боли в животе остаются без внимания, что обязательно отметит врач. Всё проявляется в снижении аппетита.

На следующем этапе развития заболевания боль становится сильнее. Она не связана с приемом пищи. Неприятные ощущения не затихают долгое время. На этом этапе больные обычно впервые обращаются к врачу. Гранулем становится больше; они загнивают и разрываются. Язвы кровоточат. Иногда пациент отмечает тянущую боль в области пупка. Она усиливается при ходьбе, разнообразных нагрузках и спорте.

Диагностика

Обнаружение туберкулеза кишечника на раннем этапе практически невозможно, поскольку нет специфических методов диагностики. Диагноз устанавливается по совокупности признаков, единственный бесспорный – выделение микобактерии из биологических жидкостей. Однако этот анализ требует времени – на первичное выделение и идентификацию возбудителя требуется от 4 до 8 недель.

На первичной консультации гастроэнтеролог может только предположить наличие специфического поражения. Диагноз становится ясным на поздних стадиях, а именно при развитии казеозного некроза (омертвевшие ткани по внешнему виду напоминают творог).

Используются такие методы:

общий анализ крови – увеличение количество лейкоцитов, эозинофилов, уменьшение лимфоцитов, сдвиг СОЭ;
копрограмма – устанавливает тип нарушения пищеварения, однако микобактерии практически никогда не обнаруживаются;
внутрикожные туберкулиновые пробы – оказываются положительными только у половины пациентов, реакция не отличается высокой специфичностью, может оказаться положительной при заражении другими микроорганизмами или снижении иммунитета;
рентгенография кишечника, обычная и с контрастированием – обнаруживает кальцинированные лимфатические узлы, язвенные дефекты, бугристые инфильтраты, изменения слизистой;
колоноскопия – видны язвы неправильной формы, нерастяжимость стенок, псевдополипозные образования, сужение просвета;
биопсия – не всегда в биоптат попадают ткани, пораженные микобактериями, может обнаруживаться неспецифическое воспаление;
рентгенография легких – была и остается основным методом диагностики туберкулеза независимо от его форм.

По показаниям могут использоваться другие диагностические методы – УЗИ, КТ, МРТ, однако они имеют вспомогательное значение. Набор диагностических исследований зависит от клинической ситуации.

Чем лечить туберкулез кишечника?

Туберкулез органов брюшной полости лечат в специализированных диспансерах под наблюдением врачей. Консервативная терапия включает несколько медикаментов, поскольку бактерии весьма устойчивы ко многим лекарствам. Хирургическое вмешательство назначается лишь в особо запущенных случаях и при неэффективности медикаментов.

В первую очередь применяют такие препараты:

Изониазид. Суточная норма устанавливается индивидуально в зависимости от характера и формы заболевания. Назначают беременным женщинам и новорожденным.
Рифампицин. Принимают внутрь натощак за час до еды. Суточная доза подбирается лечащим врачом в зависимости от возраста, массы тела и сопутствующих заболеваний пациента.
ПАСК (натриевая соль) по схеме. Препарат принимают за час до еды. Эффективно запивать молоком, щелочной минеральной водой или раствором натрия. ПАСК часто вызывает расстройство кишечника. При необходимости требуется замена лекарства.
Стрептомицин. Назначается при тяжелой почечной недостаточности.
Фтивазид. Максимальная доза для взрослых и детей — 1,5 г в сутки. Часто применяется в качестве замены Изониазиду.

При отсутствии должного эффекта от лечения туберкулеза брюшной полости прибегают ко вторичным препаратам по назначению врача:

Циклосерин. Стандартная доза составляет 500-1000 мг в сутки в несколько приемов, начальная — 250 мг дважды в сутки. Категорически противопоказан при депрессиях и острых формах психоза.
Этионамид. Является аналогом Фтивазида, только выпускается в свечах.
Этамбутол. Запрещен детям до 13 лет. С большой осторожностью применять людям с заболеваниями глаз и зрительных нервов.

Спустя примерно полгода после терапии пациента переводят на другую схему лечения, чтобы исключить возможность привыкания организма, а также избежать интоксикации. Лечение длительное.

Терапия займет минимум 2 года или более длительный срок, если пациент нарушит назначения и рекомендации врача.

Питание и диета

При данном заболевании рекомендуется употреблять пищу, которая легко усваивается. Больным с туберкулёзом кишечника назначают калорийную пищу:

супы (нежирные);
котлеты мясные (мясо говядины, птицы, кролика, курицы и индейки);
рыба свежая отварная;
творог;
яйца всмятку;
омлет;
масло сливочное;
молоко;
кефир;
каши на молоке (рисовая, овсяная, манная);
соки из свежих фруктов;

Из рациона следует исключить:

Часто у больных с туберкулёзом кишечника наблюдаются расстройства пищеварительной системы (понос, тошнота, рвота, боли в области живота), но данные симптомы могут указывать не только на данный недуг, поэтому важно провести грамотную дифференциальную диагностику. При употреблении синтетических лекарственных средств также может наблюдаться расстройство кишечника. Особенно часто это состояние развивается при лечении препаратом ПАСК.

Если у больного сильный понос, то врач обязательно проводит корректировку его питания. Из рациона убираются следующие продукты:

хлеб чёрный, сухари белые;
сырые овощи;
фрукты;
ограничение в употреблении мяса.

Больным ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, так как это может пагубно сказаться на здоровье.

Профилактика

Чтобы не допустить развитие такого заболевания, как туберкулез кишечника, существуют специфические и общие профилактические мероприятия.

Специально направленная профилактика подразумевает осуществление иммунизация (БЦЖ) против возбудителя туберкулеза — палочки Коха. Проводится иммунизация раз в жизни, в возрасте от 7 до 14 лет.

Общие профилактические рекомендации включают:

полный отказ от вредных привычек;
постоянное укрепление иммунной системы;
правильное и полноценное питание;
раннее выявление и своевременное лечение любых патологий, которые повышают вероятность туберкулезного поражения кишечника;
ежегодное прохождение профилактического осмотра в медицинском учреждении.

Прогноз для жизни

Прогноз при данном заболевании неблагоприятный.

Это связано с преимущественным выявлением запущенных форм туберкулеза кишечника, высоким процентом пациентов, которые самостоятельно прекращают лечение в связи с побочными эффектами или недисциплинированностью, большим количеством осложнений, в том числе сужений просвета кишечника с непроходимостью, наличием устойчивости микобактерий к химиопрепаратам.

Более благоприятный прогноз при поражении толстого отдела кишечника, поскольку возможно выполнение обширной резекции.

Симптомы

Проявления болезни обусловлены как местным действием микобактерий на кишечник, так и общей интоксикацией или дальнейшим распространением процесса на другие органы. Как правило, микобактерии размножаются в кишечнике на поздних стадиях болезни, через несколько лет после поражения легких. Дело в том, что соляная кислота желудка разрушает микобактерии, и даже при заглатывании большого их количества человек остается здоровым.

Коварство этой формы туберкулеза в том, что слишком долго течение остается бессимптомным. Иногда тот факт, что человек болел туберкулезом кишечника, обнаруживается только на вскрытии.

Первое проявление туберкулеза кишечника – стойкие поносы, при которых не помогают обычные средства. Кишечные формы:

Мезентериальный лимфаденит или специфическое воспаление лимфатических узлов брыжейки. Вокруг пупка начинаются боли, которые усиливаются при физическом усилии или ходьбе. Если внимательно ощупать живот, то обнаруживаются два особенно болезненных квадранта: верхний левый (точка Поргеса) и нижний правый. В правом квадранте, к тому же, иногда нащупывается бугристая опухоль, которая слабо болит при надавливании. По мере утяжеления заболевания все сильнее болит правая подвздошная область.
Язвенно-деструктивное поражение – появляются симптомы раздражения брюшины: при погружении руки вглубь живота боли нет, она появляется при быстром отнятии (симптом Щеткина-Блюмберга). Живот напряженный, плотный, присоединяется лихорадка, кривая которой имеет характерную форму: утром нормальная, а вечером очень высокая. В кале появляются кровь и гной. Возникают ложные позывы на дефекацию и тенезмы – режуще-жгущие боли в прямой кишке, которые не заканчиваются выделением кала. Язвенные процессы в кишечнике часто приводят к осложнениям: перфорации, прободению стенок, кишечному кровотечению и непроходимости.

Это симптомы, обусловленные размножением микобактерий в организме человека, последующей интоксикацией:

усиливающаяся с каждым днем слабость;
недомогание и постоянный дискомфорт;
стабильный субфебрилитет (повышение температуры тела до 37 °С или немного выше хотя бы один раз в течение каждых суток);
снижение массы тела без изменения рациона.

Диагностика

Используются такие методы:

общий анализ крови – увеличение количество лейкоцитов, эозинофилов, уменьшение лимфоцитов, сдвиг СОЭ;
копрограмма – устанавливает тип нарушения пищеварения, однако микобактерии практически никогда не обнаруживаются;
внутрикожные туберкулиновые пробы – оказываются положительными только у половины пациентов, реакция не отличается высокой специфичностью, может оказаться положительной при заражении другими микроорганизмами или снижении иммунитета;
рентгенография кишечника, обычная и с контрастированием – обнаруживает кальцинированные лимфатические узлы, язвенные дефекты, бугристые инфильтраты, изменения слизистой;
колоноскопия – видны язвы неправильной формы, нерастяжимость стенок, псевдополипозные образования, сужение просвета;
биопсия – не всегда в биоптат попадают ткани, пораженные микобактериями, может обнаруживаться неспецифическое воспаление;
рентгенография легких – была и остается основным методом диагностики туберкулеза независимо от его форм.

Лечение

Специфическое лечение назначается только после выделения возбудителя, занимается этим фтизиатр совместно с врачами других специальностей: гастроэнтерологом, пульмонологом, инфекционистом. Лечение на первом этапе только стационарное, проводится в противотуберкулезном диспансере.

Сроки пребывания в стационаре зависят от тяжести процесса и реакции на лечение. Минимальный срок пребывания – 2 месяца, весь курс – не менее полутора-двух лет. Пациент находится в стационаре до тех пор, пока не прекратится выделение микобактерий во внешнюю среду. Далее лечение может быть продолжено дома, но в каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально. Если дома есть маленькие дети, ослабленные старики или беременная женщина, то пребывание в стационаре лучше продлить.

Используются туберкулостатические препараты первого и второго ряда. Препараты первого ряда, наиболее эффективные:

изониазид – препятствует размножению микобактерий;
рифампицин – полусинтетический антибиотик, блокирует РНК бактерий;
натрия аминосалицилат или ПАСК – оказывает бактериостатическое действие;
фтивазид – повреждает мембраны бактерий, блокирует окислительные процессы.

Схему лечения у конкретного пациента подбирает фтизиатр, обычно назначается не менее 2-х препаратов.

Если назначенное лечение малоэффективно, назначаются препараты второго ряда:

циклосерин – противотуберкулезный антибиотик;
этамбутол – активен в отношении устойчивых к лекарствам штаммов;
этионамид – подавляет синтез белка в бактериях.

Для выздоровления необходимо создать организму необходимые условия:

Диета – высококалорийная, но в протертом виде, питание каждые 2-3 часа, предпочтительны паштеты, супы, творожные пудинги, отварная рыба, яйца, сливочное масло и молоко, фруктовые соки. При туберкулезе кишечника всегда мучает жажда, нужны морсы, натуральные компоты, отвар шиповника. На период поносов объем пищи немного снижается.
Витамины – из-за процесса в кишечнике они плохо усваиваются, а также нарушается синтез витаминов группы В и К. Эти витамины дополнительно назначаются в инъекциях.
Хирургическое лечение – необходимо при развитии осложнений: перфорации, непроходимости, кровотечении, перитоните.
Народные средства – отвары подорожника, зверобоя, крапивы, сосновых почек, шишек хмеля, аниса. Выбирается какое-то одно лекарственное растение, отвар принимается столовыми ложками во время еды достаточно долго, не менее месяца.

Прогноз и возможные осложнения

Самостоятельное прекращение противотуберкулезного лечения имеет два негативных последствия: возобновление активного процесса и развитие лекарственной устойчивости микобактерий. Вылечить или хотя бы стабилизировать таких пациентов не всегда возможно.

Пациенты погибают либо от непроходимости, либо от сужения просвета кишечника со всеми вытекающими из этого последствиями. Больше шансов на жизнь у тех, у кого туберкулез поразил толстый кишечник, потому что можно выполнить радикальную резекцию.

Туберкулез любого органа в настоящее время не относится к неизлечимым болезням. Однако нужна дисциплина в приеме лекарств и питании – этого более чем достаточно для выздоровления.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При заражении Mycobacterium tuberculosis развивается первичный туберкулез – начальная, как правило, бессимптомная стадия заболевания. При слабой иммунной системе болезнь может стать активной, и тогда со временем возникают боли при туберкулезе различной локализации.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Код по МКБ-10

Причины боли при туберкулезе

Основные причины боли при туберкулезе заключаются в воспалении и разрушении участков тканей тех или иных органов с образованием зон некроза. По словам фтизиатров, первичный туберкулез легких у недавно заразившегося человека может проявляться гриппозными симптомами. Бациллы M. tuberculosis медленно размножаются в альвеолярных макрофагах легких, мигрируя во внутригрудные лимфоузлы, где возникают патологические образования – туберкулезные гранулемы. Они содержат продукты казеозного некроза белков микобактерий, а также эпителиодные и гигантские клетки, лимфоциты и жизнеспособные микобактерии.

Инфекция может распространяться по всей ткани с образованием еще большего количества гранулем; лимфо- или гематогенным путем бактерии могут инфицировать не только легкие: туберкулез внелегочной локализации поражает лимфатическую, мочеполовую, центральную нервную системы, висцеральные органы, костные ткани и суставы. Например, микобактерии распространяются через кровоток и оседают в кости, как правило, вблизи эпифизарного хряща – в непосредственной близости от синовиальной оболочки. И образование гранулем повреждает структуру костной ткани, вызывая воспаление и боль.

Периодические приступообразные или постоянные ноющие боли в животе – различной интенсивности и с широким спектром нарушений пищеварения и работы кишечника – возникают из-за поражения внутрибрюшинных (брыжеечных) и забрюшинных лимфатических узлов, а также при множественных туберкулезных гранулемах брюшины и туберкулезе кишечника.

Вследствие развития туберкулезной инфекции в органах женской половой сферы (яичниках, фаллопиевых трубах, матке) и в предстательной железе у мужчин возможны боли в области малого таза.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Факторы риска

Основные факторы риска развития активного туберкулеза: контакт с больными туберкулезом; ВИЧ/СПИД; ранний детский возраст (особенно при плохих условиях жизни и недостаточности питания); алкогольная и наркотическая зависимость; заболевания почек; онкология; лучевая терапия; химиотерапия подавляющими иммунитет препаратами; беременность; длительное применение стероидов.

Примерно у 5% людей иммунная система не может побороть инфекцию, и болезнь прогрессирует: отдельные гранулемы сливаются, образуя полости (каверны), заполненные бактериями и мертвыми клетками; отекают и воспаляются близлежащие ткани, нарушается местное кровообращение и функции органов, возникают боли.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Патогенез

При туберкулезе патогенез болевого синдрома объясняют по-разному. В случаях диффузного гранулематозного воспаления тканей и их фибринозной экссудации боли могут возникать обычным путем: из-за воспалительной реакции происходит активация окончаний ноцицептивных афферентных нервов сенсорными нейропептидами, кининами, лейкотриенами и простагландинами, высвобождаемыми клетками воспаленной ткани.

А периферические невралгические боли, в частности, боли под лопаткой при туберкулезе (при туберкулезном поражении верхушки легких боль иррадиирует именно сюда), а также невралгические боли в спине при туберкулезе позвоночника – следствие повреждения сенсорных нейронов, аксонов или ганглиев блуждающего, грудобрюшного, диафрагмального или спинномозгового нервов.

[21], [22]

Эпидемиология

Внелегочный туберкулез стал более распространенным с появлением вируса иммунодефицита человека и увеличением числа трансплантаций органов, что также приводит к иммуносупрессии тысяч людей. В Африке, где распространенность ВИЧ-инфекции выше, чем в других регионах мира, до одной трети взрослых с костно-суставным туберкулезом являются ВИЧ-положительными

По данным International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, ежегодно инфицируется M. tuberculosis около 10% населения нашей планеты. Примерно в каждом четвертом случае туберкулез поражает лимфатические узлы; на мочеполовой туберкулез приходится около 27% случаев, на туберкулез почек – 15-20%, а на туберкулез костей и суставов – почти 8%, с наиболее вероятными очагами инфекции в позвоночнике, суставах бедер и коленей.

Костно-мышечный туберкулез чаще встречается у детей, подростков и молодых людей. По информации британских специалистов, в Великобритании туберкулез костей и суставов составляет 2,4% от всех случаев туберкулеза у детей.

При этом, как показывают исследования испанских фтизиатров, у пациентов со скелетным туберкулезом сопутствующее поражение легких диагностируется в среднем в 18,6% случаев.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Симптомы

Ранние симптомы или первые признаки активного легочного туберкулеза могут включать лихорадку, ночной гипергидроз, потерю веса, а вот боли при туберкулезе легких появляются позже – при кашле, глубоком вдохе, во время резких движений – если воспаление распространяется на легочную оболочку (плевру). В зависимости от места поражения тупые боли в грудной клетке могут ощущаться в плече и шее (со стороны поражения), а также под ребрами и в области сердца.

Острые загрудинные боли характерны для туберкулеза легких, осложненного экссудативным воспалением плевры, а также при попадании в плевральную полость воздуха (пневмотораксе).

Однако периодические тупые боли данной локализации могут быть не только при легочной форме туберкулеза, но и при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, а также в случае туберкулезного перикардита.

Примерно у 2% пациентов с активным туберкулезом легких выявляется туберкулезная инфильтрация гортани или туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов.

Охриплость и боль в горле при туберкулезе может быть у пациентов с поражением миндалин при отсутствии активного туберкулеза легких, хотя такие клинические случаи бывают редко. Тем не менее, поражаться могут любые орофарингеальные структуры: язык, слизистая оболочка щек, небо, гланды, глотка.

При наличии активного туберкулеза легких и его прогрессировании першение и боль в горле чаще всего связана с туберкулезом глотки, для которого характерны милиарные, т.е. похожие на просяное зернышко гранулематозные высыпания на слизистых оболочках, лихорадка, птиализм (повышенная секреция слюны) и дисфагия (нарушение глотания).

Фтизиатры относят упорные головные боли при туберкулезе к симптомам гематогенной диссеминации M. tuberculosis мозговых оболочек, приводящей к развитию опасного для жизни состояния, известного как менингеальный туберкулез или туберкулезный менингит.

Первые признаки данного вида туберкулеза – ухудшение самочувствия, лихорадочное состояние, головные боли; спустя несколько недель появляется тошнота и рвота, головная боль усиливается, может возникнуть светочувствительность, а также напряженность в мышцах шеи.

Вследствие повышения давления ликвора и скопления экссудата между оболочками головного мозга отмечаются изменения в психическом состоянии: путаница сознания, припадки раздражительности, сонливость, обмороки с потерей сознания вплоть до комы.

У некоторых пациентов с туберкулезным менингитом развивается опухолевидное образование, называемая туберкулемой, которая может вызывать симптомы, подобные инсульту.

Суставной туберкулез – периферический остеоартикулярный туберкулез – медленно прогрессирующее хроническое заболевание, составляющее примерно 1-3% всех случаев туберкулеза и до 10% случаев его внелегочной локализации. Боли в суставах при туберкулезе данной разновидности – самое раннее проявление болезни, а лихорадка и системные симптомы обычно отсутствуют. Но практически всегда отмечается развитие холодного абсцесса – локализованного казеозного некроза без типичных признаков воспаления. В результате его прорыва через мягкие ткани образуется свищ.

Как полагают, туберкулезный артрит является следствием распространения на сустав первичного инфекционного очага в костной ткани, и в девяти случаях из десяти страдают тазобедренный или коленный сустав. Предшествующее травматическое повреждение может быть фактором, активизирующим персистирующую туберкулезную инфекцию.

Могут поражаться ребра, грудинно-ключичные, крестцово-подвздошные и голеностопные суставы. Иногда у одного пациента поражается несколько костей и суставов, и тогда речь идет о мультифокальном скелетном туберкулезе.

Боль в спине при туберкулезе – наиболее частый признак поражения позвоночника – спинального туберкулеза или туберкулезного спондилита. Захват позвонков обычно является результатом гематогенного распространения M. tuberculosis в плотную сосудистую сеть губчатого тела позвонков. В первую очередь, боль появляется в поясничной области и в грудном отделе позвоночного столба (на фоне типичной симптоматики либо без нее).

Интенсивность боли в спине при туберкулезе позвоночника различная, может становиться сильнее при движении и изменении положения тела из-за нестабильности позвонков (вызванной их патологическим подвывихом) и механического сжатия нервных корешков. Приблизительно у 50% больных с туберкулезом позвоночника наблюдаются неврологические проявления.

Так, невралгические боли в спине при туберкулезе грудного и шейного отделов позвоночника сопровождаются слабостью и онемением верхних и нижних конечностей; они могут прогрессировать до полной параплегии (паралича двух конечностей) или тетраплегии (паралича нижних и верхних конечностей). Параплегия может быть результатом сжатия спинного мозга ретрофарингеальным (заглоточным) абсцессом, вызывающим дисфагию, респираторный дистресс или стойкую охриплость голоса.

Также паралич может быть результатом разрушения межпозвонковых дисков; отека спинного мозга и некроза участков его ткани (миеломаляции); туберкулезной инфильтрации мозговых оболочек (туберкулезного спинального лептоменингита); инфекционного тромбоза или эндартериита спинномозговых сосудов.

Слабость, онемение и боль в мышцах при туберкулезе позвоночника ощущают пациенты с компрессией конского хвоста (корешков люмбарных и крестцовых нервов) из-за образования холодного абсцесса вокруг позвонков поясничного и крестцового отделов.

Туберкулез мочевыводящих путей, в частности, поражение мочеточника, вызывает постоянные боли тупого характера в поясничной области. Аналогична локализация боли и у больных с туберкулезом почек. При поражении одной почки – боль односторонняя. Запущенная болезнь с деструкцией и некрозом тканей, окружающих туберкулезные гранулемы, приводит к приступам острых болей.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Диагностика боли при туберкулезе

Боль как симптом в диагностике не нуждается, а диагностику туберкулеза проводят, назначая анализы крови (общий, биохимический, на антитела к M. tuberculosis) и анализ мочи, читайте – Лабораторная диагностика туберкулеза

Инструментальная диагностика включает рентгенографию грудной клетки и любого пораженного органа. Компьютерная и магнитно-резонансная томография также помогают в выявлении заболевания: КТ более информативна при туберкулезном менингите, а для диагностики спинального туберкулеза МРТ является более чувствительной техникой визуализации, чем рентгеновская, и более специфичной, чем компьютерная томография. УЗИ применяют в случае поражения почек и мочевыводящих путей, органов средостения, брюшной полости и малого таза. Подробнее в публикации – Диагностика туберкулеза внелегочной локализации

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика должна отличить: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов от кист, злокачественных новообразований легких и метастазов карциномы; туберкулез почек – от ксантогранулематозного пиелонефрита и плоскоклеточного почечного рака. Остеоартикулярный туберкулез следует дифференцировать от ревматических заболеваний, а туберкулез позвонков – от онкологии или метастазов. В таких случаях проводят тонкоигольную аспирационную биопсию, в том числе синовиальную, и гистопатологическое исследование полученного образца.

[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56]

Лечение боли при туберкулезе

Независимо от локализации туберкулез в течение нескольких месяцев лечат комбинацией антибиотиков: Изониазида (др. торговые названия – Изонизид, Тубазид, Тубетол, Дитубин, Эутизон), Рифампицина (Рифадин, Рифалдин, Рифампин, Бенемецин, Тубоцин), Этамбутола (Эбутол, Этамбин, Диамбутол, Афимоцил, Батакокс), Пиразинамида и Стрептомицин, которые признаны противотуберкулезными препаратами первоочередного применения. Также используют Амикацин, Этионамид, Моксифлоксацин и пара-аминосалициловую кислоту (натрия пара-аминосалицилат). Полная информация в материале – Лечение туберкулеза

Все названные лекарства призваны побороть возбудителя болезни – Mycobacterium tuberculosis, но они не помогут облегчить боли. В случаях спинального туберкулеза с неврологическими симптомами пациенту рекомендуется строгий постельный режим в течение 12-16 недель. При болях суставов необходима иммобилизация с использованием фиксирующих повязок и гипсовых шин.

Противотуберкулезные антибиотики снижают терапевтическое воздействие кортикостероидов и многих анальгезирующих средств, поэтому лечение боли при туберкулезе имеет особенности, а препараты для уменьшения болей врачи должны назначать, учитывая индивидуальные проявления болезни, состояние организма каждого пациента и возможные риски.

Может применяться Парацетамол (по 325-500 мг трижды в сутки), но его сочетание с Изониазидом и Рифампицином повышает риск повреждения печени. А детям при лечении данными антибиотиками Парацетомол категорически запрещен.

Индометацин относится к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС) с выраженным противоболевым действием. Его рекомендуется принимать по 25-50 мг (после еды) два-три раза в сутки; в виде ректальных суппозиториев – по одной свече дважды в сутки; в форме раствора – внутримышечные инъекции. Этот препарат, как и все НПВС, может вызывать побочные эффекты в виде головной и желудочной боли, тошноты и рвоты, аллергической реакции. А при наличии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы его применять противопоказано.

Напроксен (Наксен, Наликсан, Налгезин, Анапрокс и др.) принимается по одной таблетке (0,5 г) два раза в течение суток. Побочные действия и противопоказания аналогичны Индометацину.

При болях в позвоночнике может использоваться – путем эпидурального введения – миорелаксант с обезболивающим эффектом Баклофен (Баклосан), но только если у пациентов нет в анамнезе эпилепсии, болезни Паркинсона и хронической недостаточности почек. Побочные действия Баклофена могут проявляться нарушениями сна и мочеиспускания, головной болью, слабостью, судорогами, снижением артериального давления и угнетением дыхания.

В качестве обезболивающего практикуется внутримышечное введение Комбилипена, в состав которого входят витамины В1, B6, B12 и анестетик лидокаина гидрохлорид. Курс лечения длится не более двух недель – два-три укола в неделю (по 2 мл).

Физиотерапевтическое лечение для снятия болевого синдрома предполагает сеансы КВЧ, ультразвуковой и лазерной терапии; электрофорез с лидазой или УВЧ с препаратами изоникотиновой кислоты и анальгетиками (новокаином, анальгином); фонофорез с гидрокортизоном или бутадионовой мазью.

Оперативное вмешательство может потребоваться для удаления поврежденной ткани и уменьшения бактериальной нагрузки. При туберкулезе легких – в зависимости от объема поражения – могут удалить образовавшуюся каверну, отдельную долю легкого или его значительную часть.

При туберкулезе почки хирургическое лечение включает каверностомию, частичную нефрэктомию или одностороннее удаление всей почки.

Может потребоваться операция при остеоартикулярном туберкулезе – артродез или артропластика сустава. Например, при туберкулезе тазобедренного сустава, имеющего выраженную тенденцию к рецидиву, хирургическое вмешательство осуществляется для удаления всех некротических тканей (кюретаж кости).

При спинальном туберкулезе проводится дренирование абсцессов или стабилизация позвоночника (реконструкция). Для реконструкции позвоночного столба применяются костные трансплантаты, а также искусственные материалы (сталь, титан, углеродное волокно).

Читайте также: