Неотложная доврачебная помощь при легочном кровотечении при туберкулезе

Легочное кровотечение – это неотложное состояние, характеризующееся выделением крови из нижних дыхательных путей при кашле. Это серьезное, нередко смертельное осложнение многих легочных заболеваний. При обнаружении его признаков необходим незамедлительный вызов скорой медицинской помощи вне зависимости от причины состояния. В ином исходе наступает асфиксия – недостаток воздуха вследствие закрытия воздухоносных полостей в легких кровью.

Причины

Чаще всего причинами легочного кровотечения выступают острые и хронических заболевания легких:

Травматическое повреждение (разрыв, ушиб, колотая и резаная раны легкого; спонтанный пневмоторакс у людей с дисплазией соединительной ткани; перелом ребер с повреждением легочной ткани).
Туберкулез легких.
Бронхоэктатическая болезнь.
ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии).
Профессиональные заболевания – пневмокониозы (силикоз, антракосиликоз, сидеросиликоз, силикатоз, бериллиоз, алюминоз и пр.).
Злокачественные новообразования (различные типы рака легкого).
Лимфомы.
Доброкачественные новообразования.
Воспалительные заболевания – пневмония, микозы, паразитарная инфекция, абсцесс, гангрена.
Дефекты свертывающей системы (ДВС-синдром, гемофилия, тромбоцитопении, тромбоцитопатии и пр.).
Аневризмы (расширения стенки) легочных сосудов.
Попадание инородных предметов в дыхательные пути.
Эндометриоидные очаги в легочной ткани.
Пороки митрального клапана выраженной степени тяжести.

Кроме того, выделение крови из легких может сопровождать ряд диагностических и лечебных процедур:

Биопсия ткани легкого, бронха.
Пункция полости плевры.
Установка плеврального дренажа.
Период после операции на легких.
Бронхоскопия.

Порядка 40% кровотечений из легких ассоциировано с туберкулезным процессом, 30% — с бактериальной инфекцией. Если же причиной стал распад тканей при раке легких, частота встречаемости составляет около 15-20%.

Говоря о сосудах, поврежденных при развитии кровотечения из легких, выделяют два основных источника:

Бронхиальные артерии, входящие в большой круг кровообращения.
Ветви легочной артерии, представляющие часть малого круга кровообращения.

Хуже, если кровотечение происходит из системы легочной артерии, ветви которой отличаются наибольшим диаметром, нежели чем бронхиальные сосуды. Следовательно, кровотечение интенсивнее и хуже поддается консервативным методам гемостаза (лекарственными препаратами).

Повреждение бронхиальных ветвей чаще сопровождает хроническую легочную патологию (пневмокониозы, туберкулез, новообразования, бронхоэктазы и пр.), кровь при этом имеет яркий алый цвет. Дефекты легочных сосудов чаще встречаются при ТЭЛА, пневмонии, изливающаяся кровь темнее, т.к. принадлежит к венозному руслу. Травма легких захватывает повреждение сосудов обоих видов.

Классификация

По внешним проявлениям выделяют две разновидности этого неотложного состояния: кровохарканье и непосредственно легочное кровотечение. Первая характеризуется визуально различимыми прожилками крови в общей массе откашливающейся мокроты либо отдельными кровяными плевками. Для второй характерны обильные постоянно откашливающиеся объемы крови.

С практической точки зрения наиболее полезна классификация по количеству полученной крови, отражающая тяжесть состояния пациента:

Степень тяжести легочного кровотечения		Объем потерянной крови, мл
I	А	50 в сутки
	Б	50-200 в сутки
	В	200-500 в сутки
II	А	30-200 в час
II	Б	200-500 в час
III	А	100 сразу (одномоментно)
III	Б	свыше 100 и/или полная закупорка дыхательных путей с развитием асфиксии

Начиная со II Б степени, потери крови при легочном кровотечении расцениваются как угрожающие жизни пациента и требуют более активных действий по его остановке.

Симптомы

Обычно пациенты замечают появление самой крови или ее примеси в мокроте при кашле. К признакам легочного кровотечения относится выделение яркой алой пенистой крови без сгустков. Вспенивается она вследствие смешивания с пузырьками воздуха в дыхательных путях. Если же присутствует только кровохарканье, кровь имеет вид небольших прожилок на нормальном фоне. В некоторых случая кровохарканье – предвестник развития полноценного кровотечения из легочной ткани.

Учитывая разнообразие причин данного состояния, у пациента можно встретить и другие симптомы легочного кровотечения. Они скорее характеризуют тяжесть течения причинного заболевания и могут быть выражены в той или иной степени:

Повышенная температура тела.
Боли в грудной клетке с усилением их при глубоком дыхании.
Чувство нехватки воздуха.
Одышка.
Немотивированное снижение массы тела за небольшой промежуток времени.
Периодическое выделение гнойной мокроты.
Склонность к кровотечениям других локализаций.
Ломота в мышцах, суставах.

Диагностика

При стабильном состоянии (нет изменения уровня давления, дыхание ровное, пульс симметричный, нормальной частоты) пострадавшего следует собрать выделяемую им мокроту в емкость, чтобы оценить примерный объем крови в ней. Проводят медицинский осмотр, включающий:

Анализ жалоб пациента, обращая внимание на давность и изменения симптоматики в динамике.
Аускультацию легких (могут выслушиваться влажные хрипы, особенно в нижних областях).
Измерение температуры тела.

На этапе оказания медицинской помощи в условиях стационара выполняют следующие диагностические методики:

общий анализ крови;
биохимическое исследование крови;
коагулограмма;
электрокардиография;
эхокардиография;
микроскопия собранной мокроты;
посев мокроты;
определение группы крови и резус-фактора;
рентгенография грудной клетки;

Наиболее информативна спиральная компьютерная томография (СКТ), которая позволяет в 80% случаев определить источник кровотечения. При жизнеугрожающих видах легочных кровотечений все диагностические манипуляции производят в условиях реанимационных отделений.

Дифференциальная диагностика

Важно не спутать кровь из легких с кровью из ротовой полости, глотки и носа, изливающейся небольшими порциями из их поврежденной слизистой оболочки. Пенистость отсутствует, но сохраняется алый цвет.

Доврачебная помощь

Первая помощь при легочном кровотечении всегда должна начинаться с вызова скорой медицинской помощи. При этом нужно представиться, кратко и информативно описать ситуацию, не забыть назвать адрес. Не позволяйте больному наклонять голову назад. Лучшее положение пациента при кровотечении – сидя с наклоном корпуса и головы вперед или лежа на пораженном боку головой, повернутой в сторону. В дальнейшем при транспортировке человека укладывают в положение Фоулера – лежа на спине, приподняв головную часть на 15 градусов. Это осуществляется в целях предотвращения забрасывания крови и/или мокроты в здоровое легкое, а также для удобства их откашливания.

К доврачебной помощи относят освобождение пострадавшего от стесняющей одежды (ремни, воротнички, шарфы и пр.). Откройте окна, обеспечивая, таким образом, приток свежего воздуха в помещение. Постоянно находитесь рядом с больным, контролируя уровень артериального давления и частоту дыхания. Следите, чтобы больной не совершал резких движений, лучше, чтобы он вовсе был максимально неподвижен, не разговаривал.

К оказанию доврачебной помощи при легочном кровотечении привлекаются все окружающие пациента люди, оказавшиеся рядом в момент проявления клинических признаков.

Врачебная помощь

Пациентов с кровотечением I-II А степеней тяжести госпитализируют в неотложном порядке в отделение торакальной хирургии, при этом пострадавших с II А степенью помещают в палату интенсивной терапии. Жизнеугрожающие кровотечения лечат в реанимационных палатах.

Алгоритм действий при легочном кровотечении начинают с установки венозного катетера в одну из вен верхних конечностей (чаще локтевую) и оксигенотерапии носовыми катетерами. С целью уменьшения приступов кашля дают противокашлевые средства в таблетках:

Кодеин по 0,005-0,02 гр.
Этилморфина гидрохлорид (Дионин) по 0,01 гр.
Гидрокодеон фосфат по 0,005 гр.

Для остановки кровотечения необходимо внутривенное введение транексамовой кислоты (Транексам) по 10 мл (2 ампулы) х 2-3 раза в сутки. При повышенном артериальном давлении производится его снижение с помощью внутривенных препаратов, расширяющих просвет венозных сосудов:

Нитроглицерин 0,1%-ный по 0,16-0,25 мкг на 1 кг массы тела в минуту.
Нитропруссид натрия по 0,25-10 мкг на 1 кг массы тела в минуту.

При выраженных потерях внутрисосудистого объема крови его восполняют 0,9%-ным раствором натрия хлорида, 5%-ным раствором глюкозы.

Если в рамках неотложной помощи при легочном кровотечении удалось определить точный его источник, необходимо проведение одного из эндоскопических методов гемостаза:

Лечебно-диагностическая фибробронхоскопия в сочетании с введением в бронхиальное дерево растворов гемостатиков, адреналина, временной закупоркой просвета бронха специальным баллоном.
Внутрисосудистая эмболизация (закрытие) артерии.

Применение препаратов и эндоскопического гемостаза при легочном кровотечении – временная мера. Обычно только кровотечение легкой степени тяжести удается прекратить данными методами. В остальном же планируется оперативное вмешательство в зависимости от основного заболевания пациента. По возможности, оно проводится в первые 48 часов от начала симптоматики:

Резекция легкого.
Перевязка бронха, сосудов на разных уровнях.
Удаление туберкулезных каверн и пр.

Куда обратиться

При появлении симптомов, похожих на легочное кровотечение, обязателен вызов бригады скорой медицинской помощи, куда входит фельдшер либо врач, медицинская сестра, санитар. Только при наличии небольших прожилок в мокроте можно самостоятельно добраться до кабинета участкового врача-терапевта или фельдшера, а также до отделения неотложной помощи (при его наличии в составе местной больницы).

Легочное кровотечение – серьезное состояние, требующее неотложных мероприятий по его как можно более быстрому устранению. При появлении первых признаков этой патологии нельзя медлить с вызовом врача. Иначе возникает угроза как анемии, так и значительной потери крови с развитием шока и падением артериального давления.

Доврачебная помощь при легочном кровотечении.

Доврачебная помощь при коллапсе.

действия	обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Уложить горизонтально, без подушки, успокоить, опустить головной конец кровати, приподнять ножной.	Увеличить приток крови к голове.
Укрыть одеялом, к ногам приложить грелку, дать выпить горячий чай.	Согреть больного.
Проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород, ввести кордиамин, кордиален.	Уменьшить гипоксию, повысить тонус сосудов, улучшить работу сердца.
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.	Контроль состояния
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору.	Контроль состояния

Подготовить к приходу врача:

- систему для в/в вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, ватные шарики, 70 0 спирт, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, дефибрилятор, мешок Амбу;

- лекарственные препараты: преднизолон, адреналин, мезатон, допамин, строфантин, лазикс (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500мл, фентанил, дроперидол, морфин, атропин, лидокаин, димедрол, 50% анальгин, реланиум.

Легочное кровотечение – это истечение крови из бронхиальных или легочных сосудов.

В зависимости от выделенной крови различают: малое кровотечение (до 100мл крови), среднее ( до 500мл) и большое (>500мл).

Легочное кровотечение чаще всего наблюдается у мужчин. Основные причины: туберкулез легких, рак легких, бронхоэктатическая болезнь. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно.

Основные симптомы легочного кровотечения:

При кашле выделяется алая (из бронхиальных сосудов) или темная (из легочных сосудов) кровь. Она обычно не свертывается и имеет щелочную реакцию. Также характерны: общая слабость, головокружение, шум в ушах, одышка, чувство страха.

При осмотре: состояние тяжелое, сознание сохранено, кожные покровы бледные, холодные на ощупь, на лбу липкий холодный пот. Дыхание частое, поверхностное. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление снижено, тоны сердца приглушены.

действия	обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Успокоить, усадить с наклоном вперед и в сторону легкого, из которого предполагается кровотечение с упором для ног. Дать полотенце.	Для психоэмоциональной разгрузки, профилактики аспирации крови и мокроты, остановки кровотечения.
Освободить от стесняющей одежды, дать доступ свежего воздуха.	Для уменьшения гипоксии.
Объяснить, что нельзя разговаривать	Профилактика аспирации, асфиксии.
Положить на грудь пузырь со льдом, дать внутрь кусочки льда.	С целью сужения сосудов и уменьшения кровотечения.
Наложить венозные жгуты на нижние конечности выше середины бедра на 40см.	Уменьшить приток крови в легкие, создать депо крови.
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль количества выделяемой крови.	Контроль состояния.

Подготовить к приходу врача:

- систему для в/в вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, ватные шарики, 70 0 спирт, аппарат ЭКГ, бронхоскоп, приготовить все необходимое для определения резус – фактора и группы крови;

- лекарственные препараты: кодеин, кодтерпин, 5% раствор аминокапроновой кислоты, 12,5% раствор дицинона, 10% раствор хлорида и глюконата кальция, 5% раствор пентамина, 0,05% раствор арфонада, изотонический раствор хлорида натрия, 10% раствор желатиноля.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Болезни органов дыхания занимают первое место по частоте встречаемости среди других видов патологий. Это обусловлено широким распространением и огромным количеством возбудителей респираторных заболеваний. Особую группу составляют неотложные состояния, связанные с поражением органов дыхания. Наибольшую опасность (после развития тромбоэмболии легочной артерии) представляет легочное кровотечение.

Что это за состояние?

В настоящее время под легочным кровотечением понимают симптомокомплекс, сопровождающийся выделением крови во внешнюю среду из пораженных легочных или бронхиальных сосудов. Довольно часто кровотечение путают с кровохарканием – наличием прожилок крови в откашливающейся мокроте. Кроме того, кровохаркание является признаком того или иного заболевания, тогда как легочное кровотечение - это совокупность нескольких симптомов (что и объединяется термином “синдром”).

Чаще всего данный синдром сопровождает развитие некоторых патологий органов дыхания, а точнее, является их осложнением. Крайне редко развивается как самостоятельное заболевание.

Оно представляет огромную опасность для человеческой жизни, так как при несвоевременном оказании помощи имеет место летальный исход.

Обычно кровотечение возникает из-за легочных заболеваний, врожденных дефектов сосудистой стенки либо в результате различных провоцирующих факторов. Каковы же причины развития данного недуга?

Причины развития

Легочное кровотечение часто сопровождает заболевания легочной ткани. К таковым можно отнести развитие пневмофиброза (этому способствует работа во вредных условиях, вдыхание силикатной пыли, асбеста), туберкулеза (при данной патологии кровотечение является следствием разрушения легочной ткани). Обычно к такому патологическому явлению приводит инфильтративно-деструктивная форма туберкулеза, хотя ее причиной также может послужить и фиброзно-кавернозный подтип.

Врожденные дефекты сосудистой системы встречаются не часто. Обычно наблюдается истончение сосудистой стенки, что при повышении давления в легочных сосудах приводит к их разрыву и развитию кровотечения. Иногда могут иметь место аневризматические расширения.

На третьем месте по частоте встречаемости находятся травмы грудной клетки. В военно-полевых условиях наиболее важной причиной развития кровотечения является баротравма (при условии внезапного повышения давления в респираторном тракте с разрывом легочной ткани).

Классификация кровотечений

Чтобы терапия оказалась успешной, следует знать о формах кровотечения, и на фоне данной информации определять лечебную тактику.

Существует три степени подобного состояния:

Легкая степень тяжести. Обычно развивается при поражении небольших бронхиальных сосудов. Теряется до 100 мл крови (если она изливается в легочную ткань, со временем сама может рассосаться). Состояние пациента ухудшается незначительно, из-за чего можно обойтись мероприятиями первой и доврачебной помощи.

При средней степени тяжести часто наблюдается кровохарканье и легочное кровотечение. В просвет бронхов изливается до полулитра крови. Если своевременно не аспирировать ее, возможно развитие пневмонии. Требует лечения на уровне врачебной помощи (преимущественно первой и квалифицированной).
Если же развивается тяжелое кровотечение, то состояние пациента значительно ухудшается. Объем вышедшей за пределы кровотока крови превышает полтора литра, что приводит к анемии, одышке, снижению давления, тахикардии. Алгоритм помощи при легочном кровотечении тяжелой степени предусматривает лечение в специализированных медицинских учреждениях. Промедление с ее оказанием приводит к смерти пациента. Подобное кровотечение купировать практически невозможно.

Клиника заболевания

Легочное кровотечение, как было сказано, имеет ряд важных симптомов. К ним относится внезапное ухудшение состояния, выделение алой крови из дыхательных путей во время кашля, бледностью кожных покровов.

На фоне нормального самочувствия внезапно появляется тахикардия, одышка, снижение давления. Пациент обычно помнит с точностью до минуты, когда состояние ухудшилось. При этом резко развивается сильный кашель с отделением ярко-алой крови или обильной мокроты красного цвета. Параллельно наблюдается бледность кожных покровов, что говорит о снижении объема циркулирующей в организме крови.

Данные признаки легочного кровотечения постепенно прогрессируют, приводя к общему недомоганию, слабости и нехватке воздуха. При неоказании пациенту медицинской помощи довольно быстро может развиться массивное кровотечение, что приведет к асфиксии и смерти. Именно из-за этого подобное состояние требует немедленного оказания медицинской помощи. О каких мероприятиях идет речь?

Первая помощь при легочном кровотечении

Итак, при первых же признаках подобного патологического состояния больному необходимо сразу же, не мешкая, оказать первую помощь. Причем сделать это нужно тут же, на месте, пока ожидается прибытие "скорой".

Во-первых, следует постараться определить, что вызвало данное кровотечение. Если это инородное тело (и имеет место проникающее ранение грудной клетки), то не стоит сразу же его вынимать, так как это только усугубит состояние.

Первая помощь при легочном кровотечении включает в себя следующие мероприятия.

Человека необходимо усадить с наклоном тела вперед либо уложить с повернутой набок головой. Укладывать пациента лучше всего на тот бок, со стороны которого предполагается поражение легочных сосудов (механическое сдавливание легкого в груди поспособствует уменьшению кровопотери).

При наличии холодных предметов (куска льда, компресса с холодной водой) следует поместить их на грудную клетку. Холод позволяет вызвать спазм мелких сосудов, что снизит объем вытекающей крови.

На этом возможная помощь пациенту (если неприятность случилась на улице) заканчивается. Если имеет место тяжелое легочное кровотечение, все мероприятия должны проводиться бригадой "скорой помощи", которая сразу же по прибытии оказывает доврачебную помощь.

Действия фельдшера: алгоритм помощи при легочном кровотечении

В первую очередь, в обязанности фельдшера входит следующее:

Необходимо очистить дыхательные пути, обеспечить доступ кислорода и исключить возможность попадания крови в легкие и нижние дыхательные пути.
При наличии интенсивной боли у пациента необходимо ввести анальгетик (обычно используют такие средства, как “Промедол” или “Фентанил”).
Если имеется такой препарат, как “Викасол”, следует ввести его внутримышечно.
При наличии судорог требуется ввести лекарство “Диазепам” или “Седуксен”.
После оказания данных мероприятий доврачебной помощи пациента необходимо доставить в стационар, специализирующийся на заболеваниях дыхательной системы.
Если же имеющиеся признаки легочного кровотечения не исчезают, возрастает риск развития аспирационной пневмонии или удушья со спаданием легкого. В данном случае пациент подлежит экстренной госпитализации и проведению операции.
Ни в коем случае при оказании медицинской помощи на данном этапе не следует подавлять кашель пациента. Это может привести к пассивному излиянию крови в легкие и значительному ухудшению состояния больного.

Действия при кровотечении из легочных сосудов в стационаре

Алгоритм при легочном кровотечении предусматривает обязательное проведение некоторых диагностических процедур. При доставке пациента в больницу в первую очередь следует провести экстренную бронхоскопию.

Данное мероприятие позволяет определить состояние легочных сосудов, выявить источник кровотечения. Если причиной поражения сосуда послужила опухоль, в процессе бронхоскопии возможно взять кусочек данного новообразования для исследования.

Помимо бронхоскопии, если развилось легочное кровотечение, диагностика должна включать в себя также и проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях. При тяжелом состоянии пациента данным исследованием можно пренебречь. Снимок позволяет определить наличие крови в плевральной полости либо развитие аспирационной пневмонии.

После получения и изучения результатов определяется дальнейший алгоритм действий врача:

Если имеет место истечение крови из небольших сосудов, доступных при осмотре в бронхоскоп, прибегают к консервативному ведению пациента, без хирургического вмешательства.
Если же поражен крупный легочной сосуд, и развилось тяжелое легочное кровотечение, симптомы которого не пропадают, несмотря на проводимую неотложную помощь, единственным выходом, позволяющим спасти жизнь пациенту, является экстренная операция, так как промедление чревато летальным исходом.

Консервативное ведение пациентов

Как было сказано, при небольшом повреждении сосуда, вызвавшем кровотечение, можно обойтись консервативными и медикаментозными методами.

К первой группе относятся вынужденное положение пациента, некоторое ограничение экскурсии грудной клетки. Это приводит к уменьшению притока крови к легким, что является предпосылкой к остановке кровотечения.

Медикаментозная помощь при легочном кровотечении включает в себя использование следующих препаратов:

Для снижения общего давления как в большом, так и в малом кругах кровообращения используют медикамент “Бензогексоний”. Его вводят внутримышечно (если нет данного препарата, можно использовать средство “Пентамин”).
“Дицинон” – препарат, способствующий образованию тромбопластина и остановке легочного кровотечения. Вводят внутривенно или внутримышечно.
“Адроксон” – гемостатический препарат, вводимый внутримышечно
При значительной кровопотере показано переливание препаратов крови (эритроцитарной массы) или плазмы (ей отдают большее предпочтение).
“Аминокапроновая кислота”. Данное средство вводят внутривенно. Ее действие направлено на образование фибрина – основного вещества, лежащего в основе тромба.

Параллельно для прекращения кровотечения можно провести коагуляцию поврежденных сосудов (при условии, что они доступны, и добраться к ним можно через бронх).

Если и данными методами не удается остановить легочное кровотечение, неотложная помощь должна проводиться в отделении хирургии.

Экстренная хирургическая помощь

Если состояние пациента крайне тяжелое, присутствует угроза жизни, необходимо провести экстренную операцию. Помощь при легочном кровотечении в данном случае заключается в удалении пораженной части легкого.

Объем операции может быть различным – удаляться может либо сегмент легкого, либо целая доля. В самых тяжелых случаях проводят тотальную пульмонэктомию (удаление целого легкого).

Подобное вмешательство относится к категории сложных и травматичных операций.

Удаление сегмента или даже доли легкого обычно протекает успешно. В позднем постоперационном периоде редко наблюдается развитие дыхательной недостаточности, так как недостающий объем легочной ткани компенсируется некоторым увеличением оставшихся частей или парным органом.

При тотальной пульмонэктомии у пациента остается только одно легкое. При соблюдении врачебных предписаний, отказе от курения и тщательной профилактике респираторных заболеваний, даже одно легкое может прослужить пациенту достаточно долго. Дыхательная недостаточность разовьется в любом случае, и главная цель пациента – максимально отсрочить ее появление.

Тактика поведения при развитии подобных состояний

Как правило, далеко не все люди знают, как оказать помощь пострадавшему, если у него наблюдается массивная кровопотеря из легочных сосудов.

В первую очередь, постарайтесь не нервничать и не суетиться. Следует действовать в строгом соответствии с указанными выше алгоритмами и не поддаваться панике. Главное для неосведомленного человека – вовремя заподозрить, что имеется кровотечение из легочных сосудов. Его определить довольно просто:

Кровь, выделяющаяся из дыхательных путей, имеет ярко-алый цвет. В отличие от легочного, желудочное кровотечение будет проявляться рвотой “кофейной гущей” (съеденная пища, при выделении крови из желудка, вступает в реакцию с желудочным соком, что и придает специфическую окраску рвотным массам).
Пищеводное кровотечение обычно развивается при глотании неразжеванной, крупной пищи (травматический разрыв пищевода) либо при наличии распадающейся опухоли. Кровь преимущественно темного цвета (из-за того, что кровоточат в основном венозные сосуды, переполненные неоксигенированной кровью, в то время как при легочном кровотечении упомянутая жидкость обильно насыщена кислородом, что и придает ей алый цвет).

При появлении симптомов в первую очередь необходимо вызвать "скорую", а до её приезда оказать больному посильную помощь. Это очень опасная патология - легочное кровотечение. Неотложная помощь (алгоритм мероприятий описан выше) направлена на облегчение состояния пациента, всю основную работу берут на себя квалифицированные врачи.

Промедление в данном случае равносильно смерти. И это не пустые слова. Несвоевременно оказанная помощь приводит к прогрессированию основного заболевания и осложнениям, а неоказание необходимых мероприятий чаще всего приводит к летальному исходу. Не будьте равнодушными к судьбе окружающих!

Неотложные состояния при туберкулезе легких

Легочное кровотечение, кровохарканье

Легочные кровотечения и кровохарканье (ЛКК) вне зависимости от их интенсивности ставят перед клиницистом ряд проблем, требующих неотложного решения.

ЛКК, как правило, возникают у больных активным туберкулезом, но они могут быть и при неактивном туберкулезе легких в результате развития неспецифических и грубых рубцовых изменений в легких, которые приводят к деформации мелких бронхиальных и легочных артерий, к их расширению и аневризматическим изменениям.

Частота ЛКК (летальных) уменьшилась с 17 до 2,5%, ЛКК сократились в 2 раза, средняя продолжительность ЛКК уменьшилась в 20 раз.

1) фиброзные – происходят из вновь образованных сосудов в рубцовой ткани, быстро проходят;

2) инволютивные ЛКК – в зоне инфильтративно-пневмонических изменений, также быстро проходят;

3) кавернозные – разрыв аневризм;

4) увеличенные бронхопульмональные лимфоузлы.

Наиболее опасны внутрикавернозные кровотечения, которые требуют длительной гемостатической терапии и, возможно, хирургического лечения. Массивность кровотечения зависит от нарушения целостности и размера сосуда.

Они обусловлены комплексом различных факторов:

1) часто развиваются пери– и эндоваскулиты вблизи туберкулезного воспаления;

2) при фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе легких в силу массивного разрастания соединительной ткани на месте деструктивного воспалительного процесса развивается деформация кровеносных сосудов – аневризмы Расмусена в каверне, но чаще – разрыв хрупких вновь образованных капилляров, развившихся в зоне поражения;

3) источником ЛКК могут быть варикозно расширенные вены, которые проходят в фиброзной перибронхиальной и интеральвеолярной цирротической тканях. Варикозные расширения в большом количестве находятся на внутренней поверхности расширенных альвеол и бронхиол;

4) ЛКК могут быть застойного характера – играет роль диапедез эритроцитов;

5) источником ЛКК может быть слизистая бронхов за счет обильной васкуляризации ткани в окружности рубцов на месте туберкулезных язв. Они могут обусловливать повторные ЛКК. Слизистая дренажных бронхов снабжена густой сетью сосудов, способных вследствие казеификации дать значительное кровотечение;

6) значительное место при ЛКК занимают поражения бронхопульмональных лимфоузлов. Они, механически воздействуя на сосуды и бронхи, могут быть причиной обильных кровотечений. Пораженные лимфоузлы могут вызвать прободение бронхов с изъязвлением бронхиальной артерии, что приводит к ее разрыву.

Одной из главных причин аррозивного кровотечения является гипертензия в малом круге кровообращения.

На ЛКК оказывают влияние метеофакторы (атмосферное давление, высокая влажность, высокая температура воздуха и т. д.). Они вызывают нарушения вегетативного равновесия. Особо следует отметить частоту ЛКК под влиянием солнечных лучей: они вызывают асептическое воспалительное раздражение кожи с образованием продуктов распада белков, которые всасываются тканями, – в результате возникает аутопротеинораздражение, усиливается синтез гистамина. Большая физическая нагрузка и эмоциональный стресс также способствуют кровотечениям в силу повышения давления в малом круге кровообращения.

Геморрагический синдром в виде кровохарканья обусловлен повышением проницаемости капилляров и мелких сосудов. Клинически диапедез характеризуется прожилками крови в мокроте до 50 мл в сутки. Кровохарканья могут быть однократными, периодическими и повторяющимися. При разрыве стенок сосудов возникают кровотечения до 100 мл в сутки и более.

В основе классификации ЛКК лежит учет кровопотери: I ст. – до 100 мл, II ст. – до 500 мл, III ст. – свыше 500 мл.

Есть и другая классификация кровопотери: I ст. – 20 мл/ч (1–2% должного объема циркулирующей крови (ДОЦК)); II ст. – 50 мл/ч (до 15% ДОЦК); III ст. – 200 мл/ч (более 15% ДОЦК). При I ст. наружная кровопотеря не превышает 5% ДОЦК; II ст. – от 5 до 15% ДОЦК (умеренное кровотечение); при III ст. – более 15% ДОЦК (профузные кровотечения – кровь выделяется полным ртом).

Частота ЛК бывает различной и зависит прежде всего от формы и фазы процесса. Наиболее часто они наблюдаются при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе – 15–30%; при инфильтративном – 25; диссеминированном – 14; очаговом – 12; казеозной пневмонии – 10–20%; у 6,5–31% больных ЛК являются причиной летального исхода. У больного, выделяющего кровь через рот, необходимо установить источник кровотечения: легкие, бронхи, желудочно-кишечный тракт.

При легочном кровотечении кровь алая, пенистая и, как правило, появляется после кашля. При желудочно-кишечном кровотечении кровь цвета кофейной гущи и чаще появляется при тошноте и рвоте. В обоих случаях следует выяснить анамнез заболевания. Независимо от источника кровотечения больные нуждаются в экстренной госпитализации.

При легочном кровотечении, обусловленном двусторонним деструктивным туберкулезом, не всегда просто установить сторону кровотечения. Помогает аускультация, при которой на стороне кровотечения можно выслушать влажные хрипы. Иногда больные отмечают тепло на стороне кровотечения. Существуют разные мнения относительно тактики ведения больного при ЛКК. Хирурги предлагают произвести бронхоскопию, терапевты считают инвазивные методы травмирующими (психологически) и воздерживаются от них, полагая, что гемостатическая терапия от локализации источника кровотечения не зависит.

Неотложная помощь заключается в следующем:

1) создание психологического и физического покоя – больному придают полусидячее положение;

2) разгрузка малого круга кровообращения – наложение жгутов на нижние конечности, при этом кровь депонируется в них; атропин 0,1% 1 мл подкожно с целью депонирования крови в бассейне брюшной аорты;

3) снижение артериального давления:

• препараты быстрого действия: ганглиоблокаторы (1,5% ганглерон 1–2 мл подкожно, 5% раствор пентамина 1–2 мл подкожно или внутривенно капельно, бензогексоний 0,1 г 3–6 раз в сутки per os). Нельзя снижать артериальное давление ниже 100/60 мм рт. ст., необходимо постоянно следить за величиной артериального давления (контроль каждые 5 мин);

• препараты замедленного действия: 2,4% раствор эуфиллина внутривенно, 0,01% раствор клофелина 1 мл подкожно;

4) повышение свертываемости крови – 10% раствор хлорида кальция внутривенно. Рекомендуется аутогемокальциотрансфузия: после введения хлорида кальция внутривенно, не вынимая иглы, в этот же шприц набирают кровь и вновь вводят в вену. Так повторяют 2–3 раза. Данный метод более эффективен, так как при этом разрушаются кровяные пластинки и высвобождаются факторы свертывания крови. Желатин 10%, камфора – по 10–20 мл в сутки подкожно; витамины К, С, Р; 5% аминокапроновая кислота. Рекомендуются: дицинон 12,5% 2–4 мл внутривенно; фибриноген 250–500 мл капельно, гемофобин – 5 мл внутримышечно (ускоряет переход фибриногена в фибрин).

Заместительная терапия при кровопотери – 10–15% ДОЦК:

1) эритроцитарная масса – 150 мл 4–6 раз через день;

2) плазма консервированная – 150–200 мл 2–4 трансфузии;

3) тромбоцитарная масса – 125 мл 6–8 трансфузий через день;

4) полиглюкин – 400–1200 мл, желатиноль – до 2 тыс. мл, полиамин – 1200 мл и др.

Эти меры способствуют формированию тромба в месте разрыва сосуда.

Во фтизиатрической практике рекомендуется подкожное введение кислорода до 500 мл в нижнюю наружную треть бедра. Данная процедура изменяет физико-химические свойства крови – повышаются свертываемость, вазомоторный рефлекс (вследствие сильного растяжения кожи). У больных туберкулезом легких всегда имеются явления гипоксии и гипоксемии, поэтому введение кислорода показано.

Рекомендуется пневмоперитонеум, особенно при нижнедолевой локализации туберкулеза легких. Гормональная терапия (преднизолон 15 мг в течение 3 дней) увеличивает протромбиновую активность, количество тромбоцитов, уменьшает интенсивность фибринолиза и укорачивает время кровотечения.

Указанные лечебные мероприятия в 97–98% случаях позволяют добиться остановки кровотечения. Хирургические методы дают эффективность в 92,1%.

С помощью эндоскопических и эндоваскулярных методов хирургам можно добиться гемостаза у всех больных ЛК, за исключением молниеносных:

1. Трахеобронхоскопия под наркозом (диагностика, аспирация сгустков крови из бронхов). Через бронхоскоп инстиллируются гемостатические растворы с одномоментной аспирацией:

• холодный физраствор – 40–60 мл;

• 5% аминокапроновая кислота – 40–80 мл;

• 1% феракрил – 10–15 мл.

2. При массивном и быстром ЛК с уменьшением ДОЦК на 30–40% производится срочная трахеобронхоскопия с окклюзией сегментарного, долевого или главного бронха поролоновой стерильной губкой на 1–3 суток. Более эффективны отсроченные и плановые операции – меньше риск послеоперационных осложнений. Метод и объем хирургического вмешательства выбирает хирург.

Осложнения: ателектаз, аспирационная пневмония (АП) – наблюдается у 60% больных. Диагностика аспирационной пневмонии: отставание больной стороны, ослабленное дыхание и влажные хрипы. В крови – умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. АП рентгенологически выявляется в первые же дни. Выделяют 3 вида АП:

2) сливную бронхолобулярную;

3) сливную по типу инфильтративных фокусов.

Аспирационная пневмония развивается на стороне легочного кровотечения. Кровь стерильна, но является интенсивным воспалительным агентом на фоне сенсибилизированной легочной ткани. АП способствует пневмосклероз.

Ателектаз обусловлен закупоркой бронха сгустком крови, спазмом бронхов. При обширном ателектазе наблюдаются одышка, цианоз, тахикардия. При перкуссии в проекции ателектаза отмечаются укорочение перкуторного тона, ослабленное дыхание. С целью диагностики производится рентгенологическое обследование и отмечается участок затемнения. Применяются лечебная бронхоскопия, бронхолитические средства.

Смерть при легочном кровотечении происходит по 2 причинам:

1) увеличение сопротивления оттоку крови (бронхоспазм, эмфизема и др.);

2) уменьшение экспираторно-действующей мышечной силы (кахексия, бессознательное состояние, наркотический сон).

Спонтанный пневмоторакс (СП) – это развивающееся без предвестников скопление воздуха в плевральной полости. Отмечается при различных заболеваниях легких: при туберкулезе – в 15–20% случаях, при хроническом обструктивном бронхите – в 6,2–7,1% случаях.

Ошибочный диагноз при спонтанном пневмотораксе ставится в 26– 47% случаях. При СП часты изменения на ЭКГ, в связи с этим диагностируются ИБС, стенокардия, тромбоэмболия легочной артерии, ошибочно ставится диагноз диафрагмальной грыжи, гигантской каверны, гигантской эхинококковой кисты и др.

Различают следующие признаки СП:

• первичный (идиопатический), при котором патология в легких не определяется;

• вторичный – на фоне патологии легких;

• рецидивирующий – часто эндометриозкатамениальный. Редкое явление, совпадает с менструальным циклом. Патогенез не ясен, но есть основания рассматривать его как вариант клинического течения торакального (плеврального) эндометриоза (участки ткани в различных органах, сходных по строению со слизистой оболочкой матки и подвергающихся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу).

СП может быть односторонним (чаще), двусторонним, частичным или тотальным.

Различают следующие признаки СП:

• открытый – атмосферный воздух свободно поступает и выходит из плевральной полости;

• закрытый – воздух поступает в плевральную полость и отверстие, через которое поступил воздух, не имеет выхода;

• клапанный (напряженный) – воздух поступает в плевральную полость при вдохе, а при выдохе выход воздуха затруднен. Постепенно воздух накапливается в плевральной полости и давление в ней нарастает, что ведет к смещению органов средостения, расширению и выбуханию межреберных промежутков.

Тип пневмоторакса определяется манометрированием плевральной полости пневмотораксным аппаратом. При открытом пневмотораксе давление в плевральной полости равно атмосферному; при закрытом – давление чаще бывает малых отрицательных значений; при клапанном – давление положительное и постепенно нарастает.

Клиническая картина СП зависит от типа и наличия спаек, скорости поступления воздуха, степени смещения органов средостения в здоровую сторону, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.

Любой тип СП характеризуется внезапной болью в грудной клетке (отрыв спаек от париетальной плевры) и одышкой. Перкуторно отмечается тимпанит, отсутствие или ослабление дыхания. Наиболее опасен клапанный пневмоторакс.

Основным рентгенологическим признаком СП являются участки просветления без легочного рисунка. Диагноз ставится на основании клинико-рентгенологических данных и манометрии.

Лечение зависит от типа СП. Прежде всего – плевральная пункция и активная аспирация воздуха из плевральной полости. При клапанном СП после плевральной пункции канюлю иглы соединяют отводящей трубкой, конец которой опускают в сосуд с фурацилином, т. е. клапанный СП переводят в открытый. Не рекомендуется удаление воздуха из плевральной полости, чтобы дать возможность заживления месту повреждения плевры. Открытый СП необходимо перевести в закрытый и производить дозированную аспирацию воздуха из плевральной полости. Воздух постепенно рассасывается – и наступает выздоровление.

При рецидивирующем СП возможна химическая облитерация (тальк, 40% раствор глюкозы и др.).

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читайте также: