Новый приказ о лечение туберкулеза

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н
"Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"

В соответствии с пунктом 1 статьи 9 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст. 2581; 2008, N 30, ст. 3616; 2018, N 32, ст. 5107) и подпунктом 5.2.103 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 26, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст. 491; N 12, ст. 1763; N 23, ст. 3333; 2016, N 2, ст. 325; N 9, ст. 1268; N 27, ст. 4497; N 28, ст. 4741; N 34, ст. 5255; N 49, ст. 6922; 2017, N 7, ст. 1066; N 33, ст. 5202; N 37, ст. 5535; N 40, ст. 5864; N 52, ст. 8131; 2018, N 13, ст. 1805; N 18, ст. 2638; N 36, ст. 5634; N 41, ст. 6273; N 50, ст. 7774; 2019, N 1, ст. 31; N 4, ст. 330), приказываю:

1. Утвердить прилагаемый порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза.

2. Признать утратившими силу пункты 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 марта 2013 г., регистрационный N 27557).

3. Установить, что настоящий приказ вступает в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации о признании утратившим силу Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 53, ст. 5185; 2006, N 3, ст. 297; 2017, N 34, ст. 5277).

Регистрационный N 54975

УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 13 марта 2019 г. N 127н

Порядок
диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза

1. Настоящий Порядок устанавливает правила организации диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза (далее соответственно - диспансерное наблюдение, пациенты).

2. Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование пациентов в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики, и осуществление лечения и медицинской реабилитации указанных лиц 1 .

3. Диспансерному наблюдению подлежат:

а) больные туберкулезом - больные активной формой туберкулеза;

б) лица с подозрением на туберкулез - лица, у которых при оказании медицинской помощи или проведении медицинского осмотра, диспансеризации выявлены признаки возможного заболевания туберкулезом, при наличии которых требуется проведение дополнительного обследования указанных лиц и (или) установление диспансерного наблюдения;

в) лица, находящиеся или находившиеся в контакте с источником туберкулеза, - лица, которые по месту жительства, месту пребывания (нахождения), месту работы или учебы, месту отбывания наказания либо в месте содержания под стражей состоят или состояли в контакте с больным туберкулезом или с больным туберкулезом сельскохозяйственным животным 2 ;

г) лица, излеченные от туберкулеза.

4. Диспансерное наблюдение за лицами, указанными в подпункте "а" пункта 3 настоящего Порядка, устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей 3 .

Диспансерное наблюдение за лицами, указанными в подпунктах "б"-"г" пункта 3 настоящего Порядка, организуется при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, данного с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ 4 .

5. Диспансерное наблюдение организуется по месту жительства (места пребывания), а также по месту отбывания наказания в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей.

6. Диспансерное наблюдение осуществляют врачи-фтизиатры (врачи-фтизиатры участковые) медицинских противотуберкулезных организаций 5 , оказывающих противотуберкулезную помощь в амбулаторных условиях.

7. Предложения по установлению диспансерного наблюдения формируются врачом-фтизиатром (врачом-фтизиатром участковым) на основании проведенного в соответствии Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом 6 обследования и оформляются в виде эпикриза в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у) 7 (далее - медицинская карта), включающего:

а) описание проведенного обследования и его результатов;

б) сведения об основном заболевании или о состоянии, включая установленный диагноз, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием;

в) обоснованные выводы о наличии (отсутствии) у пациента оснований для установления диспансерного наблюдения;

г) иные сведения, касающиеся состояния здоровья пациента и оказания ему медицинской помощи, необходимые для принятия решения об установлении диспансерного наблюдения.

8. Решение об установлении диспансерного наблюдения или его прекращении принимается врачебной комиссией медицинской противотуберкулезной организации 8 на основании предложений, сформированных врачом-фтизиатром (врачом-фтизиатром участковым) в соответствии с пунктом 7 настоящего Порядка и оформляется в медицинской документации записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращении.

9. Об установлении и прекращении диспансерного наблюдения пациент (его законный представитель) извещается в письменной форме 9 . Рекомендуемые формы извещений об установлении и прекращении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации приведены в приложениях N 1 и N 2 к настоящему Порядку.

Извещение в течение 3 рабочих дней со дня принятия врачебной комиссией медицинской противотуберкулезной организации решения об установлении (прекращении) диспансерного наблюдения передается лично пациенту, в отношении которого было принято такое решение (его законному представителю), либо направляется по адресу места жительства (места пребывания) пациента заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В случае отказа пациента (его законного представителя) от подписания извещения об установлении или прекращении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации делается соответствующая запись в медицинской документации пациента, одновременно пациенту (его законному представителю) в доступной форме разъясняются его права и обязанности в связи с установлением или прекращением диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации.

10. Врач-фтизиатр (врач-фтизиатр участковый) при проведении диспансерного наблюдения:

а) ведет учет пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением;

б) устанавливает группу диспансерного наблюдения (далее - ГДН) и категорию наблюдаемых в рамках ГДН в соответствии с приложением N 3 к настоящему Порядку, разрабатывает индивидуальный план диспансерного наблюдения пациента и вносит указанные сведения в медицинскую документацию пациента;

в) информирует пациента о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения;

г) на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, включая контролируемое лечение пациентов в амбулаторных условиях, в том числе на дому, и в условиях дневного стационара;

д) организует обследование пациента с целью оценки эффективности проводимого курса химиотерапии на основе результатов микроскопии мокроты, посева мокроты и клинико-рентгенологических данных;

е) при наличии медицинских и (или) эпидемиологических показаний к оказанию специализированной медицинской помощи по профилю "фтизиатрия" направляет пациента в медицинскую противотуберкулезную организацию для оказания специализированной медицинской помощи;

ж) при наличии медицинских показаний направляет пациента, находящегося под диспансерным наблюдением, к иным врачам-специалистам и медицинским работникам, в том числе медицинскому психологу, для проведения консультаций;

з) в случае невозможности посещения пациентом, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской противотуберкулезной организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций или неявки в назначенный день организует проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому;

и) взаимодействует с органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере социального обслуживания, органами местного самоуправления по вопросам социальной поддержки пациентов;

к) в течение 3 рабочих дней со дня установления диагноза туберкулез (получения актуализированных данных о пациенте) предоставляет в электронном виде с применением информационной системы в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья сведения о больном туберкулезом для их последующего размещения в региональном сегменте Федерального регистра лиц, больных туберкулезом 10 .

11. В случае выезда пациента за пределы территории субъекта Российской Федерации, в котором указанное лицо проживало и осуществлялось его диспансерное наблюдение, в связи с изменением места жительства (места пребывания) на срок более 6 месяцев, пациент (законный представитель) обязан:

а) в срок не позднее 10 календарных дней до даты убытия (выезда) проинформировать медицинскую противотуберкулезную организацию об изменении места жительства (места пребывания) в целях прекращения диспансерного наблюдения в указанной медицинской организации;

б) в течение 10 календарных дней с даты прибытия на новое место жительства (место пребывания) обратиться в медицинскую противотуберкулезную организацию для установления в отношении него диспансерного наблюдения.

12. Медицинская противотуберкулезная организация, в которой осуществлялось диспансерное наблюдение пациента, указанного в пункте 11 настоящего Порядка:

а) в течение трех рабочих дней с момента получения информации об изменении места жительства (места пребывания) пациента принимает решение о прекращении в отношении него диспансерного наблюдения и готовит выписку из медицинской карты и (или) контрольной карты диспансерного наблюдения (форма N 030/у) 11 (далее - контрольная карта);

б) передает сведения о пациенте в медицинскую противотуберкулезную организацию по новому месту жительства (места пребывания), в том числе посредством Федерального регистра лиц, больных туберкулезом 12 .

13. При освобождении пациента из мест отбывания наказания в виде лишения свободы и мест содержания под стражей медицинская противотуберкулезная организация, осуществлявшая диспансерное наблюдение указанного лица, передает сведения о пациенте в медицинскую противотуберкулезную организацию по месту прибытия указанного лица, в том числе посредством Федерального регистра лиц, больных туберкулезом.

Указанный пациент обязан в течение 10 календарных дней с даты прибытия на место жительства (пребывания) обратиться в медицинскую противотуберкулезную организацию для установления и осуществления в отношении него диспансерного наблюдения.

14. Диспансерное наблюдение пациента прекращается в следующих случаях:

а) истечение сроков диспансерного наблюдения;

б) смерть пациента;

в) письменный отказ пациента от диспансерного наблюдения 13 (за исключением случая, предусмотренного абзацем первым пункта 4 настоящего Порядка);

г) выезд за пределы территории субъекта Российской Федерации, в котором указанное лицо проживало и осуществлялось его диспансерное наблюдение, в связи с изменением места жительства (места пребывания) или на срок более 6 месяцев;

д) осуждение к лишению свободы;

е) освобождение из мест отбывания наказания в виде лишения свободы и мест содержания под стражей.

15. Врач-фтизиатр (врач-фтизиатр участковый) в случае наличия оснований, указанных в пункте 14 настоящего порядка, готовит предложения по прекращению диспансерного наблюдения для рассмотрения врачебной комиссией медицинской противотуберкулезной организации, в которой пациент находился под диспансерным наблюдением, и оформляет их в виде эпикриза в медицинской карте, включающего:

а) описание проведенного обследования, лечения и их результатов;

б) сведения о перенесенном заболевании, а также об осложнениях, вызванных заболеванием;

в) обоснованные выводы о наличии (отсутствии) у пациента оснований для прекращения диспансерного наблюдения;

г) иные сведения, касающиеся состояния здоровья пациента и оказания ему медицинской помощи, необходимые для принятия решения о прекращении диспансерного наблюдения.

16. Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую карту и (или) контрольную карту.

17. Заместитель руководителя медицинской организации (иное уполномоченное должностное лицо) организует обобщение и проводит анализ результатов диспансерного наблюдения граждан, находящихся на медицинском обслуживании в медицинской противотуберкулезной организации, в целях оптимизации планирования и повышения эффективности диспансерного наблюдения.

1 Часть 5 статьи 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2016, N 27, ст. 4219) (далее - Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

2 Абзацы шестой - восьмой статьи 1 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст. 2581; 2004, N 35, ст. 3607; 2013, N 48, ст. 6165; 2018, N 30, ст. 4548) (далее - Федеральный закон от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ).

3 Пункт 2 статьи 9 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст. 2581).

4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2017, N 31, ст. 4791.

5 Абзац десятый статьи 1 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст. 2581; 2004, N 35, ст. 3607; 2013, N 48, ст. 6165; 2018, N 30, ст. 4548).

6 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 марта 2013 г., регистрационный N 27557).

7 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2018 г., регистрационный N 50614) (далее - приказ N 834н).

8 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 502н "Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июня 2012 г., регистрационный N 24516) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2013 г. N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 декабря 2013 г., регистрационный N 30714).

9 Пункт 3 статьи 9 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст. 2581; 2013, N 48, ст. 6165).

10 Пункт 8 Правил ведения Федерального регистра лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и Федерального регистра лиц, больных туберкулезом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2017 г. N 426 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, N 16, ст. 2421).

12 Пункт 13 Правил ведения Федерального регистра лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и Федерального регистра лиц, больных туберкулезом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2017 г. N 426 (Собрание законодательства Российской Федерации, N 16, ст. 2421).

13 Статья 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).

Приложение N 1
к Порядку диспансерного наблюдения
за больными туберкулезом, лицами,
находящимися или находившимися в
контакте с источником туберкулеза,
а также лицами с подозрением на
туберкулез и излеченными от туберкулеза,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 13 марта 2019 г. N 127н

Рекомендуемый образец
извещения об установлении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации

– Ирина Анатольевна, какова статистика заболеваемости и смертности?

– По предварительным данным, в 2017 году заболеваемость туберкулезом составила 48,3 случая на 100 тыс. населения, в 2016 году эта цифра была 53,3 на 100 тыс. То есть снижение составило 9,4%. Показатели смертности от туберкулеза: 6,4 на 100 тыс., в 2016 году было 7,8 на 100 тыс., достигнуто снижение на 17,9%. Я считаю, что это очень хорошая динамика, поскольку ВОЗ рекомендует снижение заболеваемости и смертности ежегодно на 10% и больше. Но в мире этого не происходит, снижение составляет максимум 1,5%. Так что у нас динамика положительная.

– За счет каких мер удалось этого достичь?

Комплексная противотуберкулезная программа реально стала работать с 2015 года. Тогда по призыву Правительства РФ мы сформировали комплекс мер по снижению смертности от 7 ведущих нозологий, одна из которых туберкулез, внедрили программу и активно мониторируем ее со стороны Минздрава России и главного фтизиатра.

– Сейчас много говорят о развитии отечественной фармакологии и импортозамещении. На ваш взгляд, каковы в лечении туберкулеза перспективы отказаться от зарубежных препаратов и перейти полностью на отечественные?

– Все препараты, которые применяем в лечении туберкулеза, у нас отечественного производства, зарубежных нет. Есть препараты, которые в нашей стране не зарегистрированы, поэтому еще и не производятся. Например, два известных препарата, применяемых в мире для лечения больных туберкулезом. В нашей стране они пока не зарегистрированы, но уже известно, что один из них одна из российских компаний берет на производство и регистрацию. Мы ожидаем, что он тоже появится в стране уже как отечественный.

– Как обстоят дела с лекарственным обеспечением больных туберкулезом?

– Есть проблема обеспечения больных с лекарственно-устойчивыми формами. Дело в том, что курс терапии для таких пациентов дорогостоящий и длительный , до двух лет. Лечение одного больного с крайней степенью лекарственной устойчивости (правильный термин – широкая лекарственная устойчивость) обходится в 1,5 млн рублей за двухлетний курс. У регионов недостаточно средств, поэтому Минздрав закупает эти препараты на средства федерального бюджета и поставляет в субъекты. Здесь двойное обеспечение – со стороны регионов и со стороны федерального бюджета.

– Позволяет это охватить всех нуждающихся в лечении?

– Не могу так сказать. Федеральный бюджет оказывает помощь, но не покрывает все региональные потребности. А вот субъекты недорабатывают, не осознают необходимости выделения средств на лечение этих больных. В регионах понимают онкологию, ССЗ, но, к сожалению, не все осознают, что на туберкулез тоже нужны деньги. Чтобы статистика пошла на убыль, мы должны излечивать 75% больных. Пока по пациентам с лекарственно-устойчивым туберкулезом этого уровня не достигли. Для этого все нуждающиеся в лечении должны быть обеспечены препаратами на полный курс лечения. Часть курса – это ничто, трата денег без стабильного результата, у такого пациента велика вероятность рецидива туберкулеза, и опять потребуется лечение, но еще более длительное. К сожалению, не во всех регионах это понимают.

– Даже у тех пациентов, у которых врачи добились клинического излечения, все равно сохраняется нарушение функционирования дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Какие методы помогают больным лечиться с наименьшими остаточными изменениями и быстрее восстановиться?

– Вообще, если пациент вовремя выявлен и хорошо пролечен, у него все функции восстановлены и не требуется никакой особой реабилитации. Но есть сложные категории больных, например те, которые перенесли операцию по поводу туберкулеза или имеют различные сопутствующие хронические заболевания, в том числе дыхательной системы. У них на втором этапе лечения, когда уже завершена интенсивная фаза, могут использоваться физиотерапевтические методики, дыхательная гимнастика.

– Насколько патогенетическая терапия может помочь врачу в лечении больных, особенно с лекарственно-устойчивым туберкулезом?

– Если противотуберкулезная терапия направлена на подавление возбудителя - микобактерии туберкулеза (историческое название - палочка Коха), то патогенетическая терапия призвана способствовать восстановлению функций организма, пострадавших в результате болезни, ускорению процессов регенерации поврежденных тканей, чаще всего, в легком. В современной фтизиатрии наиболее эффективным патогенетическим методом является бронхоблокация – разработка отечественных ученых и врачей, она быстро получила признание и широкое распространение в России, а теперь и за рубежом. Также используются патогенетические медикаментозные методы у больных туберкулезом.

– Классическая фтизиатрическая школа и советская фтизиатрическая служба обеспечивали этапность лечения: стационар – санаторий - амбулаторное лечение. Это гарантировало достаточно полноценную реабилитацию больного и возвращение его к трудовой жизни. Какова сейчас ситуация?

– Этапность сохраняется. Функционирует сеть санаториев противотуберкулезного профиля: 15 – федерального уровня, из которых 12 для взрослых и 3 для детей, и еще региональные санатории – 21 для взрослых и 60 для детей. Они все работают, этапность в лечении соблюдается, но другое дело, что она не во всех регионах выполняется, опять же из-за недостаточно активного взаимодействия фтизиатрических служб и санаториев. Вот я знаю, что санатории федерального уровня недовыполняют план государственного задания. Койки есть, а больных мало. Здесь разные причины: плохое взаимодействие, недостаточная активность фтизиатров по направлению в санатории и самих санаториев по обеспечению потока к ним больных. Мы хотим усовершенствовать порядок оказания медицинской помощи, чтобы снять и эту проблему.

- В 2018 году ожидается принятие законопроекта о признании клинических рекомендаций обязательными к использованию на территории РФ. Насколько область фтизиатрии готова к этому?

- Фтизиатрия полностью готова. У нас уже третий выпуск рекомендаций, которые были одобрены в 2015 году. В 2016 и 2017 годах они не обновлялись, но уже накопились новые данные. Мы полностью готовы к тому, чтобы рекомендации стали обязательными. В советское время лечение туберкулеза прописывалось в приказах, которые были обязательными к исполнению. В новой законодательной системе такое невозможно, и это правильно, потому что приказ не может учесть все нюансы. Все равно врач лучше знает пациента и может возникнуть объективная необходимость некоторых изменений прописанных схем лечения.То, что клинические рекомендации станут обязательными, это очень хорошо, потому что они прописывают алгоритмы ведения больного с разными проблемами.

– Какие еще имеются обновления в сфере нормативного регулирования фтизиатрии?

– В 2017 году был утвержден Порядок проведения профосмотров. Это очень важно, потому что в нем прописано, как проводить эти осмотры среди взрослых и детей. До сих пор были дискуссии по этому поводу, долго мы шли к этомуи наконец Порядок принят. Это серьезное достижение.

Надеюсь, что в этом году завершится работа по изменению Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом. Проект документа уже разработан. У нас действует порядок, принятый в 2012 году, но как только он был принят, сразу посыпались критические замечания из регионов, так как многое в нем не было учтено. Сейчас мы готовы представить новый документ. Изменения коснутся в том числе маршрутизации больного, оказания помощи на разных уровнях действующей трехуровневой системы, роли федеральных организаций. Все это нами уже пересмотрено, в апреле проект будет опубликован для обсуждения.

И еще очень важна разработка стандартов диагностики и лечения больных туберкулезом. В них прописывается применение тех или иных методик диагностики, а также лечение : препараты, кратность их применения для разных форм туберкулеза и разных категорий пациентов. Стандарты находятся на рассмотрении в Минздраве. Я надеюсь, что они тоже в этом году будут утверждены. Это станет большим облегчением для регионов, они смогут правильно планировать расходы и правильно оказывать медицинскую помощь.

– Ирина Анатольевна, как главный специалист решение каких задач фтизиатрии вы считаете самым важным?

– Важнейшей остается проблема выполнения комплекса мероприятий, которые стоят перед нами. Они расписаны, но где-то выполняются хорошо, а где-то не очень. Моя задача добиться того, чтобы всеми регионами это было правильно осознано и выполнялось. И вторая очень важная часть – это развитие фтизиатрических научных исследований. Несмотря на то, что научная школа у нас всегда была и есть сеть НИИ, в последнее время не было прорывных разработок, которые бы радикально изменили наши возможности влиять на туберкулез. Я считаю, что сейчас моя задача консолидировать научные силы, инициировать исследования во фтизиатрии, определиться с приоритетными научными направлениями, которые позволят осуществить те цели и задачи, которые поставлены Правительством РФ, Всемирной организацией здравоохранения по ликвидации туберкулеза как проблемы общественного здравоохранения.

– Вероника Скворцова недавно заявила, что Минздрав России планирует ликвидировать туберкулез в стране к 2030 году. Насколько это реальная задача?

– Она реальна при выполнении наших планов и при правильном понимании задачи на местах не только фтизиатрами, но еще и администрацией территорий. Вот это очень важно! Там, где администрация принимает активное участие, там все получается, где взаимопонимания нет страдает дело.

Что такое ликвидировать? Это не значит, что совсем не будет туберкулеза. Под этим понимается снижение заболеваемости до 10 случаев и менее на 100 тыс. населения. Этот рубеж мы должны достичь к 2030 году, а это очень близко, учитывая специфику заболевания. В чем специфика? Человек может инфицироваться возбудителем туберкулеза в молодом возрасте, а заболеть спустя десятки лет при определенных условиях. Сейчас среди взрослого населения если не все, то большая часть инфицирована. Снижение иммунитета в результате разных заболеваний и состояний или даже лечения ряда заболеваний, аутоиммунных, онкологических, может активировать размножение возбудителя туберкулеза и привести к болезни. Поэтому для полной ликвидации туберкулеза должны появиться поколения неинфицированного населения. Полностью ликвидировать туберкулез к 2030 году мы не сможем, но достичь минимума, который ВОЗ в своей терминологии определяет как ликвидацию, это нам по силам.

Уважаемые читатели! Информируем Вас о том, что Минздравом России утвержден новый Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза (Приказ Минздрава России от 13.03.2019 № 127н) (далее – Порядок № 127н).

В соответствии с указанным порядком диспансерному наблюдению подлежат (п. 3 Порядка № 127н):

1. Больные туберкулезом – т.е. больные активной формой туберкулеза;
2. Лица с подозрением на туберкулез – т.е. лица, у которых при оказании медицинской помощи или проведении медицинского осмотра, диспансеризации выявлены признаки возможного заболевания туберкулезом, при наличии которых требуется проведение дополнительного обследования указанных лиц и (или) установление диспансерного наблюдения;
3. Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с источником туберкулеза , - т.е. лица, которые по месту жительства, месту пребывания (нахождения), месту работы или учебы, месту отбывания наказания либо в месте содержания под стражей состоят или состояли в контакте с больным туберкулезом или с больным туберкулезом сельскохозяйственным животным.
4. Лица, излеченные от туберкулеза.

Напомним, что в настоящее время Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом утвержден Постановлением Правительства РФ от 25.12.2001 № 892 (далее – Порядок № 892).

В соответствии с Порядком № 892 диспансерное наблюдение устанавливается за следующими категориями лиц:

• Больные активной формой туберкулеза (в течение первых 3 лет после излечения);
• Больные с неуточненной формой активности туберкулезного процесса;
• Дети и подростки, впервые инфицированные микобактериями туберкулеза, с гиперергическими и нарастающими реакциями на туберкулин;
• Дети, у которых возникли осложнения на введение противотуберкулезной вакцины.

Кроме того, некоторые общие нормы о диспансерном наблюдении за больными туберкулезом предусмотрены в п. 16 и 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утв. Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 932н (далее – Порядок № 932н).

В связи с этим и был утвержден Порядок № 127н, который обновил правила диспансерного наблюдения туберкулезного профиля с учетом новых требований ФЗ № 77-ФЗ. Однако пока что неясно, когда именно вступит в силу и начнет применяться Порядок № 127н.

Указанное связано с тем, что Порядок № 127н вступает в силу с даты вступления в силу постановления Правительства РФ о признании утратившим силу Порядка № 892 ( п. 3 Приказа Минздрава России от 13.03.2019 № 127н ). Но, на сегодняшний день, такое постановление еще не утверждено и неизвестно, когда именно это произойдет.

Кроме того, следует обратить внимание на то, что с момента вступления в силу Порядка № 127н п. 16 и 17 Порядка № 932н будут признаны утратившими силу .

Добровольное и недобровольное диспансерное наблюдение в отношении больных туберкулезом

В первую очередь следует отметить, что согласно Порядку № 127н диспансерное наблюдение в отношении больных туберкулезом так же, как и сейчас, будет устанавливаться независимо от их согласия /согласия их законных представителей * (указанное соответствует нормам ФЗ № 77-ФЗ) .

А в отношении остальных категорий лиц (т.е. лиц, находящихся/находившихся в контакте с источником туберкулеза, с подозрением на туберкулез и излеченных от туберкулеза) диспансерное наблюдение по Порядку № 127н будет возможно устанавливать исключительно при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (п. 4 Порядка № 127н).

* Обращаем внимание, что несмотря на то, что возможность устанавливать диспансерное наблюдение за больными туберкулезом без их согласия (далее – недобровольное ДН) уже давно задекларирована на законодательном уровне, на практике это сделать достаточно затруднительно.

Указанное связано, в первую очередь, с тем, что для того, чтобы за лицом могло быть установлено недобровольное ДН, необходимо, чтобы ему предварительно был диагностирован туберкулез в активной форме.

В действующем же российском законодательстве не предусмотрено оснований и порядка недобровольного медицинского обследования лица с подозрением на туберкулез для верификации или опровержения диагноза (за исключением отдельных случаев, например, когда на туберкулез обязательно обследуются заключенные или, когда речь идет об обследованиях лиц в очагах туберкулеза в случаях угрозы возникновения и распространения туберкулеза) .

В связи с указанным на практике возникает ситуация, когда лицо, у которого подозревается туберкулез (такое подозрение может, например, возникнуть у врача при осмотре пациента и обнаружении симптомов туберкулеза) , не может быть принудительно направлено на медицинское обследование для точной постановки диагноза и дальнейшего установления за ним диспансерного наблюдения. Такое медицинское обследование, как было отмечено, по общему правилу, может быть проведено только при наличии согласия указанного лица.

Это, в свою очередь, приводит к ситуации, когда лицо, возможно болеющее открытой формой туберкулеза, не ставится под диспансерное наблюдение и не получает необходимого лечения, что, соответственно, создает угрозу заражения других лиц.

В связи с этим, теоретически прокурор может обратиться с исковым заявлением (в защиту прав, свобод и законных интересов неопределенного круга лиц в порядке ст. 45 Гражданского процессуального кодекса РФ) в целях принуждения лица с подозрением на туберкулез к прохождению медицинского обследования для достоверного диагностирования туберкулеза. Однако и здесь имеется ряд ограничений, однако мы предпочли не углубляться в них в рамках настоящей статьи.

Однако сложности заканчиваются не только проблемой установления диспансерного наблюдения за больным туберкулезом. Ряд проблем существует и при реализации такого диспансерного наблюдения, если оно все-таки было установлено.

Так, с одной стороны, законодательством предусмотрено, что диспансерное наблюдение за больными туберкулезом является обязательным и, что в отношении лиц, страдающих туберкулезом, допускается производить медицинские вмешательства без их согласия (п. 2 ч. 9 ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ и п. 13 Перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утв. Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715).

Более того, в КАС РФ предусмотрена возможность недобровольно госпитализировать в медицинскую противотуберкулезную организацию граждан , больных заразной формой туберкулеза и неоднократно нарушавших санитарно-противоэпидемический режим либо умышленно уклонявшихся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза (административное исковое заявление о такой госпитализации может быть подано руководителем медицинской противотуберкулезной организации, в которой гражданин находится под диспансерным наблюдением, либо прокурором в порядке, предусмотренном главой 31 Кодекса административного судопроизводства РФ).

С другой же стороны механизмы принуждения пациентов в рамках именно диспансерного наблюдения в настоящее время фактически отсутствуют (в соответствии с упомянутой выше главой 31 КАС РФ лицо может быть исключительно госпитализировано в стационар, но не принуждено к прохождению медицинского осмотра или иного медицинского вмешательства в рамках амбулаторного диспансерного наблюдения).

В связи с указанным неясно как на практике реализовывать мероприятия в рамках диспансерного наблюдения, если больной отказывается от этого. Например, неясно, каким образом врач может провести необходимые больному диспансерные приемы (осмотры/консультации) профилактические или лечебные мероприятия в рамках диспансерного наблюдения, если, например, пациент не является в медицинскую организацию в назначенное время или же отказывается открыть дверь своего жилища врачу, пришедшему к пациенту на дом. Таким образом, на сегодняшний день недобровольное ДН, устанавливаемое в отношении больных туберкулезом, не влечет для последних значительного ограничения прав на свободу и личную неприкосновенность.

При этом, конечно же следует учитывать, что само по себе наличие у лица туберкулеза в активной форме все-таки влечет для него определенные социальные сложности. Так, например, наличие у лица активной формы туберкулеза любой локализации является противопоказанием к допуску к работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) (а перечень таких работ обширен). Указанное ограничение установлено в п. 48 Приказа Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н.

Где и кем будет осуществляться диспансерное наблюдение

В соответствии с п. 5 и 6 Порядка № 127н диспансерное наблюдение будут осуществлять врачи-фтизиатры/врачи-фтизиатры участковые медицинских противотуберкулезных организаций, оказывающих противотуберкулезную помощь в амбулаторных условиях (по месту жительства (месту пребывания), а также по месту отбывания наказания в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей). Примечание: в настоящее время Порядок № 892 предусматривает, что диспансерное наблюдение проводится в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях (отделениях, кабинетах) без уточнения условий оказания медицинской помощи. Более того, Порядком № 892 в п. 6 установлена возможность проводить диспансерное наблюдение за больными туберкулезом как на этапах амбулаторного, так и стационарного, а также санаторного лечения.

Перечень функций врачей-фтизиатров/врачей-фтизиатров участковых при проведении диспансерного наблюдения утвержден в п. 10 Порядка № 127н. К таковым, в частности, относятся:

• Ведение учета пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением;
• На основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи организация и осуществление проведения диспансерных приемов (осмотров, консультаций), профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, включая контролируемое лечение пациентов в амбулаторных условиях, в т.ч. на дому, и в условиях дневного стационара;
• Организация обследования пациента с целью оценки эффективности проводимого курса химиотерапии на основе результатов микроскопии мокроты, посева мокроты и клинико-рентгенологических данных;
• Направление пациента, находящегося под диспансерным наблюдением, к иным врачам-специалистам и медицинским работникам, в т.ч. медицинскому психологу, для проведения консультаций (при наличии медицинских показаний) и пр.

Законодательная неразбериха

В связи с указанным представляется, что правовую базу, регламентирующую вопросы оказания медицинской помощи врачами-фтизиатрами в рамках диспансерного наблюдения, необходимо привести к единому знаменателю.

Назначение и снятие с диспансерного наблюдения

Предложения по установлению диспансерного наблюдения будут формироваться врачами-фтизиатрами/врачами-фтизиатрами участковыми на основании обследования (которое проводится в соответствии Порядком № 932н) и оформляться в виде эпикриза в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у) (п. 7 Порядка № 127н).

Далее на основании таких предложений врачебной комиссией медицинской противотуберкулезной организации будет приниматься решение об установлении диспансерного наблюдения (п. 8 Порядка № 127н).

Решение о прекращении диспансерного наблюдения так же должно будет приниматься врачебной комиссией при наличии какого-либо из следующих оснований (в случае наличия таких оснований врач-фтизиатр/врач-фтизиатр участковый готовит предложения по прекращению диспансерного наблюдения для рассмотрения врачебной комиссией и оформляет их в виде эпикриза в медицинской карте) (п. 14 и 15 Порядка № 127н):

• Истечение сроков диспансерного наблюдения;
• Смерть пациента;
• Письменный отказ пациента от диспансерного наблюдения (за исключением больных туберкулезом) ;
• Выезд за пределы территории субъекта РФ, в котором указанное лицо проживало и осуществлялось его диспансерное наблюдение, в связи с изменением места жительства (места пребывания) или на срок более 6 месяцев;
• Осуждение к лишению свободы;
• Освобождение из мест отбывания наказания в виде лишения свободы и мест содержания под стражей.

Указанные решения подлежат оформлению в медицинской документации записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращении (п. 8 Порядка № 127н).

Как и в прежде, об установлении и прекращении диспансерного наблюдения пациент (его законный представитель) должен будет извещаться в письменной форме (рекомендуемые формы таких извещений приведены в Приложениях № 1 и № 2 Порядку № 127н. В настоящее же время извещение об установлении диспансерного наблюдения осуществляется по форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 21.03.2003 № 109, а действующей формы извещения о прекращении диспансерного наблюдения нет) .

При этом, вводится срок извещения - 3 рабочих дня со дня принятия врачебной комиссией решения об установлении/прекращении диспансерного наблюдения (извещение должно передаваться лично пациенту (его законному представителю), либо направляться по адресу места жительства (места пребывания) пациента заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении) . В случае отказа пациента (его законного представителя) от подписания извещения об установлении или прекращении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации будет делаться соответствующая запись в медицинской документации пациента. Одновременно отказавшемуся в доступной форме необходимо будет разъяснить его права и обязанности в связи с установлением или прекращением диспансерного наблюдения (п. 9 Порядка № 127н).

Группы диспансерного наблюдения и категории наблюдаемых

К числу важных новелл Порядка № 127н относится также введение необходимости установления групп диспансерного наблюдения и категорий наблюдаемых в рамках таких групп диспансерного наблюдения.

Указанные действия подлежат осуществлению врачом-фтизиатром/врачом-фтизиатром участковым в соответствии с Приложением № 3 к Порядку № 127н.