Новый приказ по туберкулезу 2020

Цели и задачи туберкулинодиагностики согласно действующему в России 109 приказу МЗ

Увеличилось количество больных среди взрослых, и соответственно, возрос уровень детской заболеваемости, наблюдается неуклонный рост показателей смертности, среди клинических форм стали преобладать тяжёлые и запущенные случаи.С целью организации мероприятий, направленных на борьбу с патологией, и контролю за их выполнением на всех региональных уровнях, Приказом №109 утверждены нормы, рассматривающие вопросы организации диспансерного лечения больных туберкулёзом и обеспечения централизованного контроля за работой этой системы в России (Приложение №1 к Приказу).Данный пункт документа освещает: основные принципы организации системы централизованного контроля (СЦК) – унификацию и дифференциацию обнаружения, диагностики и терапии туберкулёза;преимущества СЦК – возможность значительного улучшения качественных показателей работы медперсонала и постоянное повышение уровня квалификации

Регистрационный N 46909 УТВЕРЖДЕНЫ Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 21 марта 2020 г. N 124н Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза 1.

Приказ 109 — туберкулез и новый приказ 218 об иммунопрофилактике

Статистические данные показали, что 1,7 миллиардов человек инфицированы, каждый год из них умирает около 4 миллиона и тенденция постоянно растет. Способствует такому развитию положения неблагоприятные экономические факторы:

1. низкий уровень медицины в слабо развитых странах;
2. неудовлетворительный уровень жизни и бедность;
3. активная миграция и т.д.

Медики установили, что именно туберкулез представляет самую большую опасность для новорожденного после выезда из роддома.

Время проведения этой процедуры указывает Минздрав России. Приказ

Приказ минздрава 109 о совершенствовании противотуберкулезных мероприятий

4620). Наметившаяся в 2001 году стабилизация эпидемических показателей по туберкулёзу показывает эффективность проводимых противотуберкулёзных мероприятий и необходимость дальнейшего развития системы оказания противотуберкулёзной помощи населению Российской Федерации. Во исполнение Федерального закона от 18 июня 2001 г.

Контроль за исполнением приказа возложить на главного внештатного

О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2020 года)

В структуре клинических форм туберкулеза стало больше пациентов, страдающих распространенными, запущенными и осложненными формами, а также больных, выделяющих лекарственноустойчивые микобактерии туберкулеза, снизилась эффективность лечения больных туберкулезом.

Российским обществом фтизиатров 07.03.2017)

— доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный детский специалист фтизиатр Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая отделом туберкулеза у детей и подростков НИИ фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО Первый МГМУ им.

И.М. Сеченова, г. МоскваКлевно Н.И. — доктор медицинских наук, главный внештатный детский специалист фтизиатр Центрально Федерального округа, ведущий научный сотрудник отдела туберкулеза у детей и подростков НИИ фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, г. МоскваБарышникова Л.А.

(Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 49, ст.

4620).Наметившаяся в 2001 году стабилизация эпидемических показателей по туберкулезу показывает эффективность проводимых противотуберкулезных мероприятий и необходимость дальнейшего развития системы оказания противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации.Во исполнение Федерального от 18 июня 2001 г.

(Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст.

6.1. Текущая дезинфекция в очагах туберкулеза

Мягкую мебель закрывают чехлами.Для уборки помещения, где проживает больной, обеззараживания посуды, остатков пищи и т.д.

родственникам больного рекомендуют переодеваться в специально выделенную одежду (халат), косынку, перчатки, при смене постельного белья необходимо надевать маску из 4 слоев марли. В пользовании у больного должно быть 2 плевательницы — одна для сбора мокроты, вторая, уже использованная, в это время подлежит обработке.После приема пищи посуду больного сначала обеззараживают, затем промывают в проточной воде.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 13 марта 2019 года N 127н

Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16-17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н

В соответствии с пунктом 1 статьи 9 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст.2581; 2008, N 30, ст.3616; 2018, N 32, ст.5107) и подпунктом 5.2.103 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст.3526; 2013, N 16, ст.1970; N 20, ст.2477; N 22, ст.2812; N 33, ст.4386; N 45, ст.5822; 2014, N 12, ст.1296; N 26, ст.3577; N 30, ст.4307; N 37, ст.4969; 2015, N 2, ст.491; N 12, ст.1763; N 23, ст.3333; 2016, N 2, ст.325; N 9, ст.1268; N 27, ст.4497; N 28, ст.4741; N 34, ст.5255; N 49, ст.6922; 2017, N 7, ст.1066; N 33, ст.5202; N 37, ст.5535; N 40, ст.5864; N 52, ст.8131; 2018, N 13, ст.1805; N 18, ст.2638; N 36, ст.5634; N 41, ст.6273; N 50, ст.7774; 2019, N 1, ст.31; N 4, ст.330),

1. Утвердить прилагаемый порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза.

2. Признать утратившими силу пункты 16-17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 марта 2013 г., регистрационный N 27557).

3. Установить, что настоящий приказ вступает в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации о признании утратившим силу Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 53, ст.5185; 2006, N 3, ст.297; 2017, N 34, ст.5277).

Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза

УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 13 марта 2019 года N 127н

1. Настоящий Порядок устанавливает правила организации диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза (далее соответственно - диспансерное наблюдение, пациенты).

3. Диспансерному наблюдению подлежат:

а) больные туберкулезом - больные активной формой туберкулеза;

б) лица с подозрением на туберкулез - лица, у которых при оказании медицинской помощи или проведении медицинского осмотра, диспансеризации выявлены признаки возможного заболевания туберкулезом, при наличии которых требуется проведение дополнительного обследования указанных лиц и (или) установление диспансерного наблюдения;

г) лица, излеченные от туберкулеза.

4. Диспансерное наблюдение за лицами, указанными в подпункте "а" пункта 3 настоящего Порядка, устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей .
________________
Пункт 2 статьи 9 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст.2581).


Диспансерное наблюдение за лицами, указанными в подпунктах "б"-"г" пункта 3 настоящего Порядка, организуется при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, данного с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ .
________________
Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2013, N 48, ст.6165; 2017, N 31, ст.4791.

5. Диспансерное наблюдение организуется по месту жительства (места пребывания), а также по месту отбывания наказания в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей.

6. Диспансерное наблюдение осуществляют врачи-фтизиатры (врачи-фтизиатры участковые) медицинских противотуберкулезных организаций , оказывающих противотуберкулезную помощь в амбулаторных условиях.
________________
Абзац десятый статьи 1 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст.2581; 2004, N 35, ст.3607; 2013, N 48, ст.6165; 2018, N 30, ст.4548).

а) описание проведенного обследования и его результатов;

б) сведения об основном заболевании или о состоянии, включая установленный диагноз, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием;

в) обоснованные выводы о наличии (отсутствии) у пациента оснований для установления диспансерного наблюдения;

г) иные сведения, касающиеся состояния здоровья пациента и оказания ему медицинской помощи, необходимые для принятия решения об установлении диспансерного наблюдения.

8. Решение об установлении диспансерного наблюдения или его прекращении принимается врачебной комиссией медицинской противотуберкулезной организации на основании предложений, сформированных врачом-фтизиатром (врачом-фтизиатром участковым) в соответствии с пунктом 7 настоящего Порядка и оформляется в медицинской документации записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращении.
________________
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 502н "Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июня 2012 г., регистрационный N 24516) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2013 г. N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 декабря 2013 г., регистрационный N 30714).

9. Об установлении и прекращении диспансерного наблюдения пациент (его законный представитель) извещается в письменной форме . Рекомендуемые формы извещений об установлении и прекращении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации приведены в приложениях N 1 и N 2 к настоящему Порядку.
________________
Пункт 3 статьи 9 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст.2581; 2013, N 48, ст.6165).


Извещение в течение 3 рабочих дней со дня принятия врачебной комиссией медицинской противотуберкулезной организации решения об установлении (прекращении) диспансерного наблюдения передается лично пациенту, в отношении которого было принято такое решение (его законному представителю), либо направляется по адресу места жительства (места пребывания) пациента заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В случае отказа пациента (его законного представителя) от подписания извещения об установлении или прекращении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации делается соответствующая запись в медицинской документации пациента, одновременно пациенту (его законному представителю) в доступной форме разъясняются его права и обязанности в связи с установлением или прекращением диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации.

10. Врач-фтизиатр (врач-фтизиатр участковый) при проведении диспансерного наблюдения:

а) ведет учет пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением;

б) устанавливает группу диспансерного наблюдения (далее - ГДН) и категорию наблюдаемых в рамках ГДН в соответствии с приложением N 3 к настоящему Порядку, разрабатывает индивидуальный план диспансерного наблюдения пациента и вносит указанные сведения в медицинскую документацию пациента;

в) информирует пациента о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения;

г) на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, включая контролируемое лечение пациентов в амбулаторных условиях, в том числе на дому, и в условиях дневного стационара;

д) организует обследование пациента с целью оценки эффективности проводимого курса химиотерапии на основе результатов микроскопии мокроты, посева мокроты и клинико-рентгенологических данных;

е) при наличии медицинских и (или) эпидемиологических показаний к оказанию специализированной медицинской помощи по профилю "фтизиатрия" направляет пациента в медицинскую противотуберкулезную организацию для оказания специализированной медицинской помощи;

ж) при наличии медицинских показаний направляет пациента, находящегося под диспансерным наблюдением, к иным врачам-специалистам и медицинским работникам, в том числе медицинскому психологу, для проведения консультаций;

з) в случае невозможности посещения пациентом, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской противотуберкулезной организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций или неявки в назначенный день организует проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому;

и) взаимодействует с органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере социального обслуживания, органами местного самоуправления по вопросам социальной поддержки пациентов;

11. В случае выезда пациента за пределы территории субъекта Российской Федерации, в котором указанное лицо проживало и осуществлялось его диспансерное наблюдение, в связи с изменением места жительства (места пребывания) на срок более 6 месяцев, пациент (законный представитель) обязан:

а) в срок не позднее 10 календарных дней до даты убытия (выезда) проинформировать медицинскую противотуберкулезную организацию об изменении места жительства (места пребывания) в целях прекращения диспансерного наблюдения в указанной медицинской организации;

б) в течение 10 календарных дней с даты прибытия на новое место жительства (место пребывания) обратиться в медицинскую противотуберкулезную организацию для установления в отношении него диспансерного наблюдения.

12. Медицинская противотуберкулезная организация, в которой осуществлялось диспансерное наблюдение пациента, указанного в пункте 11 настоящего Порядка:

13. При освобождении пациента из мест отбывания наказания в виде лишения свободы и мест содержания под стражей медицинская противотуберкулезная организация, осуществлявшая диспансерное наблюдение указанного лица, передает сведения о пациенте в медицинскую противотуберкулезную организацию по месту прибытия указанного лица, в том числе посредством Федерального регистра лиц, больных туберкулезом.

Указанный пациент обязан в течение 10 календарных дней с даты прибытия на место жительства (пребывания) обратиться в медицинскую противотуберкулезную организацию для установления и осуществления в отношении него диспансерного наблюдения.

14. Диспансерное наблюдение пациента прекращается в следующих случаях:

а) истечение сроков диспансерного наблюдения;

б) смерть пациента;

в) письменный отказ пациента от диспансерного наблюдения (за исключением случая, предусмотренного абзацем первым пункта 4 настоящего Порядка);
________________
Статья 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2013, N 48, ст.6165).

г) выезд за пределы территории субъекта Российской Федерации, в котором указанное лицо проживало и осуществлялось его диспансерное наблюдение, в связи с изменением места жительства (места пребывания) или на срок более 6 месяцев;

д) осуждение к лишению свободы;

е) освобождение из мест отбывания наказания в виде лишения свободы и мест содержания под стражей.

15. Врач-фтизиатр (врач-фтизиатр участковый) в случае наличия оснований, указанных в пункте 14 настоящего порядка, готовит предложения по прекращению диспансерного наблюдения для рассмотрения врачебной комиссией медицинской противотуберкулезной организации, в которой пациент находился под диспансерным наблюдением, и оформляет их в виде эпикриза в медицинской карте, включающего:

а) описание проведенного обследования, лечения и их результатов;

б) сведения о перенесенном заболевании, а также об осложнениях, вызванных заболеванием;

в) обоснованные выводы о наличии (отсутствии) у пациента оснований для прекращения диспансерного наблюдения;

г) иные сведения, касающиеся состояния здоровья пациента и оказания ему медицинской помощи, необходимые для принятия решения о прекращении диспансерного наблюдения.

16. Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую карту и (или) контрольную карту.

17. Заместитель руководителя медицинской организации (иное уполномоченное должностное лицо) организует обобщение и проводит анализ результатов диспансерного наблюдения граждан, находящихся на медицинском обслуживании в медицинской противотуберкулезной организации, в целях оптимизации планирования и повышения эффективности диспансерного наблюдения.

Приложение N 1
к Порядку диспансерного наблюдения
за больными туберкулезом, лицами,
находящимися или находившимися
в контакте с источником туберкулеза,
а также лицами с подозрением
на туберкулез и излеченными от туберкулеза,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 13 марта 2019 года N 127н

Рекомендуемый образец извещения об установлении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации

Уважаемые читатели! Информируем Вас о том, что Минздравом России утвержден новый Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза (Приказ Минздрава России от 13.03.2019 № 127н) (далее – Порядок № 127н).

В соответствии с указанным порядком диспансерному наблюдению подлежат (п. 3 Порядка № 127н):

1. Больные туберкулезом – т.е. больные активной формой туберкулеза;
2. Лица с подозрением на туберкулез – т.е. лица, у которых при оказании медицинской помощи или проведении медицинского осмотра, диспансеризации выявлены признаки возможного заболевания туберкулезом, при наличии которых требуется проведение дополнительного обследования указанных лиц и (или) установление диспансерного наблюдения;
3. Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с источником туберкулеза , - т.е. лица, которые по месту жительства, месту пребывания (нахождения), месту работы или учебы, месту отбывания наказания либо в месте содержания под стражей состоят или состояли в контакте с больным туберкулезом или с больным туберкулезом сельскохозяйственным животным.
4. Лица, излеченные от туберкулеза.

Напомним, что в настоящее время Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом утвержден Постановлением Правительства РФ от 25.12.2001 № 892 (далее – Порядок № 892).

В соответствии с Порядком № 892 диспансерное наблюдение устанавливается за следующими категориями лиц:

• Больные активной формой туберкулеза (в течение первых 3 лет после излечения);
• Больные с неуточненной формой активности туберкулезного процесса;
• Дети и подростки, впервые инфицированные микобактериями туберкулеза, с гиперергическими и нарастающими реакциями на туберкулин;
• Дети, у которых возникли осложнения на введение противотуберкулезной вакцины.

Кроме того, некоторые общие нормы о диспансерном наблюдении за больными туберкулезом предусмотрены в п. 16 и 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утв. Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 932н (далее – Порядок № 932н).

В связи с этим и был утвержден Порядок № 127н, который обновил правила диспансерного наблюдения туберкулезного профиля с учетом новых требований ФЗ № 77-ФЗ. Однако пока что неясно, когда именно вступит в силу и начнет применяться Порядок № 127н.

Указанное связано с тем, что Порядок № 127н вступает в силу с даты вступления в силу постановления Правительства РФ о признании утратившим силу Порядка № 892 ( п. 3 Приказа Минздрава России от 13.03.2019 № 127н ). Но, на сегодняшний день, такое постановление еще не утверждено и неизвестно, когда именно это произойдет.

Кроме того, следует обратить внимание на то, что с момента вступления в силу Порядка № 127н п. 16 и 17 Порядка № 932н будут признаны утратившими силу .

Добровольное и недобровольное диспансерное наблюдение в отношении больных туберкулезом

В первую очередь следует отметить, что согласно Порядку № 127н диспансерное наблюдение в отношении больных туберкулезом так же, как и сейчас, будет устанавливаться независимо от их согласия /согласия их законных представителей * (указанное соответствует нормам ФЗ № 77-ФЗ) .

А в отношении остальных категорий лиц (т.е. лиц, находящихся/находившихся в контакте с источником туберкулеза, с подозрением на туберкулез и излеченных от туберкулеза) диспансерное наблюдение по Порядку № 127н будет возможно устанавливать исключительно при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (п. 4 Порядка № 127н).

* Обращаем внимание, что несмотря на то, что возможность устанавливать диспансерное наблюдение за больными туберкулезом без их согласия (далее – недобровольное ДН) уже давно задекларирована на законодательном уровне, на практике это сделать достаточно затруднительно.

Указанное связано, в первую очередь, с тем, что для того, чтобы за лицом могло быть установлено недобровольное ДН, необходимо, чтобы ему предварительно был диагностирован туберкулез в активной форме.

В действующем же российском законодательстве не предусмотрено оснований и порядка недобровольного медицинского обследования лица с подозрением на туберкулез для верификации или опровержения диагноза (за исключением отдельных случаев, например, когда на туберкулез обязательно обследуются заключенные или, когда речь идет об обследованиях лиц в очагах туберкулеза в случаях угрозы возникновения и распространения туберкулеза) .

В связи с указанным на практике возникает ситуация, когда лицо, у которого подозревается туберкулез (такое подозрение может, например, возникнуть у врача при осмотре пациента и обнаружении симптомов туберкулеза) , не может быть принудительно направлено на медицинское обследование для точной постановки диагноза и дальнейшего установления за ним диспансерного наблюдения. Такое медицинское обследование, как было отмечено, по общему правилу, может быть проведено только при наличии согласия указанного лица.

Это, в свою очередь, приводит к ситуации, когда лицо, возможно болеющее открытой формой туберкулеза, не ставится под диспансерное наблюдение и не получает необходимого лечения, что, соответственно, создает угрозу заражения других лиц.

В связи с этим, теоретически прокурор может обратиться с исковым заявлением (в защиту прав, свобод и законных интересов неопределенного круга лиц в порядке ст. 45 Гражданского процессуального кодекса РФ) в целях принуждения лица с подозрением на туберкулез к прохождению медицинского обследования для достоверного диагностирования туберкулеза. Однако и здесь имеется ряд ограничений, однако мы предпочли не углубляться в них в рамках настоящей статьи.

Однако сложности заканчиваются не только проблемой установления диспансерного наблюдения за больным туберкулезом. Ряд проблем существует и при реализации такого диспансерного наблюдения, если оно все-таки было установлено.

Так, с одной стороны, законодательством предусмотрено, что диспансерное наблюдение за больными туберкулезом является обязательным и, что в отношении лиц, страдающих туберкулезом, допускается производить медицинские вмешательства без их согласия (п. 2 ч. 9 ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ и п. 13 Перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утв. Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715).

Более того, в КАС РФ предусмотрена возможность недобровольно госпитализировать в медицинскую противотуберкулезную организацию граждан , больных заразной формой туберкулеза и неоднократно нарушавших санитарно-противоэпидемический режим либо умышленно уклонявшихся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза (административное исковое заявление о такой госпитализации может быть подано руководителем медицинской противотуберкулезной организации, в которой гражданин находится под диспансерным наблюдением, либо прокурором в порядке, предусмотренном главой 31 Кодекса административного судопроизводства РФ).

С другой же стороны механизмы принуждения пациентов в рамках именно диспансерного наблюдения в настоящее время фактически отсутствуют (в соответствии с упомянутой выше главой 31 КАС РФ лицо может быть исключительно госпитализировано в стационар, но не принуждено к прохождению медицинского осмотра или иного медицинского вмешательства в рамках амбулаторного диспансерного наблюдения).

В связи с указанным неясно как на практике реализовывать мероприятия в рамках диспансерного наблюдения, если больной отказывается от этого. Например, неясно, каким образом врач может провести необходимые больному диспансерные приемы (осмотры/консультации) профилактические или лечебные мероприятия в рамках диспансерного наблюдения, если, например, пациент не является в медицинскую организацию в назначенное время или же отказывается открыть дверь своего жилища врачу, пришедшему к пациенту на дом. Таким образом, на сегодняшний день недобровольное ДН, устанавливаемое в отношении больных туберкулезом, не влечет для последних значительного ограничения прав на свободу и личную неприкосновенность.

При этом, конечно же следует учитывать, что само по себе наличие у лица туберкулеза в активной форме все-таки влечет для него определенные социальные сложности. Так, например, наличие у лица активной формы туберкулеза любой локализации является противопоказанием к допуску к работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) (а перечень таких работ обширен). Указанное ограничение установлено в п. 48 Приказа Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н.

Где и кем будет осуществляться диспансерное наблюдение

В соответствии с п. 5 и 6 Порядка № 127н диспансерное наблюдение будут осуществлять врачи-фтизиатры/врачи-фтизиатры участковые медицинских противотуберкулезных организаций, оказывающих противотуберкулезную помощь в амбулаторных условиях (по месту жительства (месту пребывания), а также по месту отбывания наказания в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей). Примечание: в настоящее время Порядок № 892 предусматривает, что диспансерное наблюдение проводится в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях (отделениях, кабинетах) без уточнения условий оказания медицинской помощи. Более того, Порядком № 892 в п. 6 установлена возможность проводить диспансерное наблюдение за больными туберкулезом как на этапах амбулаторного, так и стационарного, а также санаторного лечения.

Перечень функций врачей-фтизиатров/врачей-фтизиатров участковых при проведении диспансерного наблюдения утвержден в п. 10 Порядка № 127н. К таковым, в частности, относятся:

• Ведение учета пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением;
• На основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи организация и осуществление проведения диспансерных приемов (осмотров, консультаций), профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, включая контролируемое лечение пациентов в амбулаторных условиях, в т.ч. на дому, и в условиях дневного стационара;
• Организация обследования пациента с целью оценки эффективности проводимого курса химиотерапии на основе результатов микроскопии мокроты, посева мокроты и клинико-рентгенологических данных;
• Направление пациента, находящегося под диспансерным наблюдением, к иным врачам-специалистам и медицинским работникам, в т.ч. медицинскому психологу, для проведения консультаций (при наличии медицинских показаний) и пр.

Законодательная неразбериха

В связи с указанным представляется, что правовую базу, регламентирующую вопросы оказания медицинской помощи врачами-фтизиатрами в рамках диспансерного наблюдения, необходимо привести к единому знаменателю.

Назначение и снятие с диспансерного наблюдения

Предложения по установлению диспансерного наблюдения будут формироваться врачами-фтизиатрами/врачами-фтизиатрами участковыми на основании обследования (которое проводится в соответствии Порядком № 932н) и оформляться в виде эпикриза в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у) (п. 7 Порядка № 127н).

Далее на основании таких предложений врачебной комиссией медицинской противотуберкулезной организации будет приниматься решение об установлении диспансерного наблюдения (п. 8 Порядка № 127н).

Решение о прекращении диспансерного наблюдения так же должно будет приниматься врачебной комиссией при наличии какого-либо из следующих оснований (в случае наличия таких оснований врач-фтизиатр/врач-фтизиатр участковый готовит предложения по прекращению диспансерного наблюдения для рассмотрения врачебной комиссией и оформляет их в виде эпикриза в медицинской карте) (п. 14 и 15 Порядка № 127н):

• Истечение сроков диспансерного наблюдения;
• Смерть пациента;
• Письменный отказ пациента от диспансерного наблюдения (за исключением больных туберкулезом) ;
• Выезд за пределы территории субъекта РФ, в котором указанное лицо проживало и осуществлялось его диспансерное наблюдение, в связи с изменением места жительства (места пребывания) или на срок более 6 месяцев;
• Осуждение к лишению свободы;
• Освобождение из мест отбывания наказания в виде лишения свободы и мест содержания под стражей.

Указанные решения подлежат оформлению в медицинской документации записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращении (п. 8 Порядка № 127н).

Как и в прежде, об установлении и прекращении диспансерного наблюдения пациент (его законный представитель) должен будет извещаться в письменной форме (рекомендуемые формы таких извещений приведены в Приложениях № 1 и № 2 Порядку № 127н. В настоящее же время извещение об установлении диспансерного наблюдения осуществляется по форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 21.03.2003 № 109, а действующей формы извещения о прекращении диспансерного наблюдения нет) .

При этом, вводится срок извещения - 3 рабочих дня со дня принятия врачебной комиссией решения об установлении/прекращении диспансерного наблюдения (извещение должно передаваться лично пациенту (его законному представителю), либо направляться по адресу места жительства (места пребывания) пациента заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении) . В случае отказа пациента (его законного представителя) от подписания извещения об установлении или прекращении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации будет делаться соответствующая запись в медицинской документации пациента. Одновременно отказавшемуся в доступной форме необходимо будет разъяснить его права и обязанности в связи с установлением или прекращением диспансерного наблюдения (п. 9 Порядка № 127н).

Группы диспансерного наблюдения и категории наблюдаемых

К числу важных новелл Порядка № 127н относится также введение необходимости установления групп диспансерного наблюдения и категорий наблюдаемых в рамках таких групп диспансерного наблюдения.

Указанные действия подлежат осуществлению врачом-фтизиатром/врачом-фтизиатром участковым в соответствии с Приложением № 3 к Порядку № 127н.