Организация лечения больных туберкулезом в амбулаторных условиях

АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1) пробное лечение, которое нередко проводится для решения вопроса об активности процесса у вновь выявленных больных;
2) основной длительный курс, который проходит больной IA группы учета, проводится сначала, как правило, в стационаре, а затем продолжается амбулаторно; иногда вследствие отказа больного от госпитализации приходится весь основной курс проводить в амбулаторных или в домашних условиях. Это допустимо только в случае, если речь идет о процессе небольшого распространения без распада и бактериовыделения, а больной живет в удовлетворительных бытовых условиях и дисциплинирован;
3) сезонные кратковременные курсы, которые назначают всем больным активными формами туберкулеза;
4) противорецидивные курсы лечения у определенного числа состоящих в III и VIIА группе учета проводятся амбулаторно;
5) химиопрофилактика здоровых контингентов, относящихся к группе риска.

Химиотерапия в амбулаторных условиях не рекомендуется при прогрессировали туберкулезного процесса, плохой переносимости препаратов, осложнении основного процесса амилоидозом, легочно-сердечной недостаточностью II—III степени, наклонностью к легочным кровотечениям или частым кровохарканьям, а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, недостаточность функции печени и почек, психические заболевания) . В таких случаях химиотерапию следует проводить в стационаре.

Объем химиотерапии, проводимой диспансерами ам-булаторно, весьма значителен. Ее проводят 80—90% больных активным туберкулезом, и, кроме того, ею охвачено большинство проходящих курс пробного, противоре-цидивного и профилактического лечения. Однако практика показывает, что около 10—15% больных, которым показана химиотерапия, не лечатся. Причинами этого являются непереносимость препаратов, недисциплинированность и отказ некоторых больных от лечения. При вдумчивом индивидуальном подходе участкового врача число больных, не пользующихся назначенным амбулаторным лечением, может быть сведено к минимуму.

Организация химиотерапии, проводимой амбулаторно, значительно облегчена благодаря возможности использования однократных суточных доз препаратов и интермит-тирующего их приема. Однако эти методы могут быть рекомендованы не во всех случаях амбулаторного лечения.

Предпочтительно применять дробные дозы при назначении препаратов, которые относительно часто вызывают побочные явления (этионамид, циклосерин), до помещения впервые выявленного больного в стационар (для выяснения переносимости препаратов), после выписки из стационара, если там наблюдалась плохая переносимость препаратов в однократной суточной дозе. Во всех других случаях рекомендуется применять препараты в однократной суточной дозе.

Ежедневный прием химиопрепаратов показан на первом этапе лечения:

1) при деструктивных процессах до прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада;
2) у больных без распада — в течение первых 3—4 мес, до значительного рассасывания инфильтратив-ных изменений;
3) при хронических формах до прекращения или резкого уменьшения бактериовыделения.

Интермиттирующее лечение назначают:

1) упомянутым больным после достижения положительного эффекта терапии;
2) при возникновении лекарственной непереносимости, препятствующей ежедневному приему препаратов;
3) при назначении противорецидивных или сезонных курсов химиотерапии.

В зависимости от фазы процесса препараты применяют через день, либо 2 раза в неделю или 4 дня подряд с последующим 3-дневным перерывом.

Некоторые больные, которым диспансер выдает препараты, принимают их в домашних условиях нерегулярно или вовсе не принимают, но скрывают это от врача и участковой медицинской сестры. Отсюда возникла необходимость организации действенного контроля за лечением. В диспансерной практике применяются следующие формы организации контроля за амбулаторным лечением:

1) прием препаратов в процедурном кабинете диспансера в присутствии медицинской сестры. Приход больного в диспансер можно без труда организовать в тех случаях, когда он живет вблизи диспансера или находится на больничном листе. Если больной приходит в диспансер для инъекции стрептомицина, то одновременно он принимает суточную дозу других препаратов, назначенных для перорального приема, в присутствии сестры процедурного кабинета. Диспансеры располагают возможностью увеличения числа больных, приходящих в диспансер, путем назначения в показанных случаях таких лечебных процедур, как аэрозольтерапия, физиотерапия, некоторые инъекции; попутно можно, не фиксируя на этом внимание больного, использовать его приход в диспансер для контролируемого приема назначенных препаратов;
2) проведение лечебного курса в одном из вспомогательных учреждений диспансера типа санатория-профилактория, где больной принимает препараты в присутствии медицинской сестры;
3) организация лечения в районных поликлиниках, в медсанчастях и здравпунктах на предприятиях;
4) иногда препараты выдают больному на руки сроком на 5—7 дней. Карточку больного ставят на тот день, когда он должен прийти за препаратами, и в случае неявки участковая сестра немедленно вызывает его для продолжения лечения. Кроме этого, рекомендуется контролировать регулярность приема препаратов периодически (1—2 раза в месяц) путем специальных проб, которые позволяют обнаружить препараты в моче на протяжении 15—16 ч после приема разовой дозы. Этот контроль особенно важен в тех случаях, когда лечение не дает достаточного эффекта. Контроль может также осуществлять участковая сестра, посещающая больного на дому путем подсчета таблеток. Большое значение для контроля имеет контакт участковой сестры с семьей больного. От членов семьи обычно удается получить точные сведения об отношении больного к лечению. Они нередко оказывают положительное влияние на больного, убеждая его в необходимости аккуратного отношения к лечению. Нередко жена больного или другой член семьи после разъяснительной беседы в диспансере следит за тем, чтобы больной во время обеда принимал суточную дозу препаратов.

Определенный интерес представляют и другие оправдавшие себя на практике приемы контролируемого лечения, например путем создания пунктов при домоуправлениях, если в соответствующих домах живет группа больных туберкулезом, или путем доставки препаратов больному на дом участковой сестрой.

В ходе амбулаторного лечения необходимо систематически следить за определением лекарственной устойчивости и при обнаружении таковой изменить комбинацию препаратов. Подобная мера необходима также при появлении признаков лекарственной непереносимости. В целях ее своевременного распознавания следует систематически (не реже 1 раза в месяц) повторять клинические анализы крови (эозинофилы), мочи, а также проводить некоторые биохимические исследования (билирубин, трансаминаза).

Лечебный пневмоторакс в настоящее время применяют лишь в отдельных случаях, в частности больным деструктивными формами туберкулеза легких —при легочных кровотечениях, при непереносимости химиопрепаратов, при лекарственной устойчивости или неэффективности химиотерапии. Определенное значение для применения пневмоторакса имеют социальные показания — недисциплинированность больного или наличие других причин, препятствующих длительному его лечению в стационаре! Пневмоторакс иногда назначают с диагностической целью, например при подозрении на опухоль плевры. Аппаратом для пневмоторакса пользуются также для откачивания воздуха при спонтанном пневмотораксе или переводе спонтанного пневмоторакса в искусственный.

Значительно чаще при аналогичных показаниях применяют пневмоперидонеум или оксигеноперитонеум, эффективность которого наиболее выражена при нижнедолевых процессах и диссеминированных формах туберкулеза легких, а также у больных пожилого возраста.

Для коллапсотерапии рекомендуется выделить отдельный кабинет. В этом кабинете запрещается откачивать гнойный экссудат или делать нестерильные перевязки.

Как полезное дополнение к химиотерапии следует рассматривать применение ряда препаратов, объединяемых термином: патогенетическая терапия. Сюда в первую очередь относятся туберкулинотерапия, а также пирогенал, витамины (В₆, В₁₂, С, РР), десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, пипольфен, преднизолон, левамизол и др.). Наблюдения показывают, что патогенетическая терапия существенно повышает эффективность химиотерапии туберкулеза, предупреждает обострение процесса и развитие неспецифических бронхолегочных заболеваний, а также сокращает сроки закрытия полостей распада.

В стационаре и в амбулаторных условиях проводят различные физиотерапевтические процедуры, а крупные диспансеры располагают физиотерапевтическим кабинетом. Для смягчения некоторых тягостных симптомов применяется электрофорез — с дионином при резком кашле, с новокаином — при болях, с хлоридом кальция — при медленно рассасывающихся плевритах, с пирамидоном — при упорной субфебрильной температуре. Нередко физиотерапию применяют больным костно-суставным туберкулезом, если этот процесс сопровождается вторичными явлениями. Физиотерапевтические процедуры также показаны при некоторых сопутствующих заболеваниях (радикулит, гайморит), которые нередко наблюдаются у больных туберкулезом.

к Порядку оказания медицинской

помощи больным туберкулезом,

от 15 ноября 2012 г. N 932н

ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АМБУЛАТОРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА, ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ БОЛЬНИЦЫ,

ЦЕНТРА МЕДИЦИНСКОГО ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО

1. Настоящие Правила определяют порядок организации деятельности амбулаторного отделения (далее - Отделение), являющегося структурным подразделением противотуберкулезного диспансера, туберкулезной больницы или Центра медицинского фтизиопульмонологического (далее - Медицинские организации).

2. Руководство Отделением осуществляет заведующий Отделением, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем Медицинской организации, в составе которой оно создано.

3. На должность заведующего Отделением назначается специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по специальности "фтизиатрия".

4. В структуре Отделения рекомендуется предусматривать:

кабинет врача-фтизиатра участкового;

кабинет медико-социальной помощи;

кабинет мониторинга туберкулеза ;

Создается в структуре амбулаторного отделения, являющегося структурным подразделением противотуберкулезного диспансера.

кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией ;

Создается в структуре амбулаторного отделения, являющегося структурным подразделением туберкулезной больницы или Центра медицинского фтизиопульмонологического.

5. Структура и штатная численность Отделения устанавливаются руководителем Медицинской организации, в структуре которой оно создано, в зависимости от объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложениями N 2 и 9 к Порядку оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденному настоящим приказом.

6. Оснащение Отделения осуществляется в соответствии с приложениями N 3 и 10 к Порядку оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденному настоящим приказом.

7. Для выполнения своих функций Отделение использует возможности всех диагностических и лечебных подразделений Медицинской организации, в структуре которой оно создано.

8. Отделение осуществляет следующие функции:

оказание консультативной и организационно-методической помощи по выявлению больных туберкулезом и профилактике заболевания туберкулезом в Медицинских организациях;

диагностика заболеваний органов дыхания;

консультативная помощь врачам Медицинских организаций в диагностике, дифференциальной диагностике и лечении больных с патологией органов дыхания;

проведение экспертизы временной нетрудоспособности и направление больных на медико-социальную экспертизу;

диагностика туберкулеза у больных с подозрением на туберкулез;

своевременное направление больных туберкулезом для оказания медицинской помощи в стационарных условиях;

контролируемое лечение больных туберкулезом в амбулаторных условиях и на дому;

диспансерное наблюдение за больными туберкулезом до снятия их с диспансерного учета;

проведение профилактических мероприятий среди групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, состоящих под диспансерным наблюдением;

наблюдение за очагами туберкулезной инфекции в местах проживания больных туберкулезом, проведение профилактических противотуберкулезных мероприятий;

организационно-методическая помощь фтизиатрическим кабинетам;

организация контролируемого лечения и профилактического приема больными противотуберкулезных препаратов в амбулаторных условиях в Медицинских организаций, приближенных к месту проживания данных больных;

анализ эпидемиологической обстановки по туберкулезу на территории обслуживания Отделения;

иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Врачи общей медицинской сети, организаторы здравоохранения, специалисты профилактической медицины постоянно сталкиваются с проблемой туберкулеза, поэтому знание основных разделов фтизиатрии необходимо.

Предлагаемая книга подготовлена в соответствии с программой по фтизиатрии для студентов высших медицинских учебных заведений Республики Беларусь. В ней представлены основные сведения по истории фтизиатрии, а также выделен раздел, касающийся истории борьбы с туберкулезом в Беларуси.

Книга: Фтизиатрия

Глава 8. организация контролируемого амбулаторного лечения пациентов, больных туберкулезом, после выписки из стационара

Показания для перевода пациентов на амбулаторный этап лечения

Все пациенты с впервые выявленнми - туберкулезом и рецидивами туберкулезного процесса с бактериовыделением должны начинать лечение в стационаре, где они находятся до окончания интенсивной фазы химиотерапии и прекращения бактериовыделения. пациенты с хроническими формами туберкулёза и постоянным бактериовыделением должны также получать химиотерапию или паллиативное лечение в условиях специализированных отделений стационаров. Вместе с тем, сокращение срока пребывания пациента в стационаре и максимально ранний перевод на контролируемое амбулаторное лечение позволяет снизить риск внутрибольничного инфицирования устойчивыми штаммами, улучшает социальную адаптацию пациента, способствует рациональному использованию ресурсов и коечного фонда.

После адекватного лечения в интенсивной фазе большинство пациентов перестают быть заразными и могут быть выписаны из стационара для проведения поддерживающей фазы химиотерапии в амбулаторных условиях. Таким образом, на амбулаторное лечение пациенты переводятся после окончания интенсивной фазы в условиях стационара _и_при отсутствии бактериовыделения, что должно быть подтверждено отрицательными результатами.

Пациентам III клинической категории (без бактериовыделения) допускается назначение и проведение обоих фаз химиотерапии в амбулаторных условиях.

Необходимо помнить, что при отрицательном микроскопическом исследовании мокроты, даже при наличии роста МБТ при посевах мокроты, пациент практически не представляет инфекционной опасности для окружающих, в том числе для лиц, которые осуществляют контролируемое лечение пациентов с туберкулезом в амбулаторных условиях.

Препараты первого ряда на амбулаторном лечении могут приниматься ежедневно или три раза в неделю, но всегда суточная доза ПТЛС дается пациенту ь один прием. При ежедневном контролируемом лечении в воскресенье делается перерыв, с соответствующей отметкой в карте лечения пациента ТБ. Препараты второго ряда пациенту приходится принимать в два или три приема в день ежедневно. Но каждый прием должен быть проконтролирован Медицинским персоналом.

Контролируемая химиотерапия может проводиться специалистами противотуберкулезной службы (участковым фтизиатром), работниками ПМП (врачом, медсестрой, фельдшером), представителями Красного Креста или других гуманитарных организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи. Для непосредственного наблюдения за приемом лекарств не рекомендуется привлекать членов семьи пациента, так как внутрисемейные проблемы могут помешать им объективно контролировать соблюдение пациентом режима лечения (однако поддержка членов семьи крайне необходима, чтобы убедить пациента в необходимости полностью завершить курс лечения).

Основные трудности, которые необходимо учитывать – это поддержание мотивации пациента к приему ПТЛС на протяжение оставшихся для завершения курса лечения 4–6 месяцев, несмотря на видимое улучшение состояния после интенсивного этапа лечения. Помимо этого необходимо обеспечить контролируемое лечения у социально дезадаптированных пациентов, а также в ситуациях при удаленности проживания от ближайшей медицинской организации. Чрезвычайно важно налаживание бесперебойного лекарственного обеспечения для завершения курса лечения.

Контролируемая химиотерапия в амбулаторных условиях может включать систему поощрений (например, в виде продуктовых наборов или проездных билетов) для пациента, соблюдающего режим лечения, и для медработника, который ведет наблюдение за приемом лекарств.

Исход лечения определяет специализированная ТБ служба после завершения курса химиотерапии. Завершение курса лечения пациента с туберкулезом в условиях контролируемого приема медикаментов и интенсивной поддержки является залогом выздоровления пациента при предупреждении возникновения устойчивых к лечению форм и инфекционной опасности для окружающих.

Для осуществления контролируемого лечения в амбулаторных условиях необходимо тесное и постоянное сотрудничество между работниками фтизиатрической службы и ПМП.