Организация выявления туберкулеза органов дыхания

Игорь Эмильевич Степанян
Докт. мед. наук, Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва

Диагностика туберкулеза традиционно включает три этапа: выявление больных, подтверждение диагноза и, в сомнительных случаях, проведение дифференциальной диагностики. Результат лечения, как правило, напрямую зависит от своевременности установления диагноза. Значительное увеличение заболеваемости туберкулезом в нашей стране за последнее десятилетие после длительного периода относительного благополучия привело к учащению случаев, когда диагноз туберкулеза устанавливается непоправимо поздно. Заметно сократилась профилактическая работа по своевременному выявлению туберкулеза. Число впервые выявляемых больных заразными формами туберкулеза увеличилось втрое по сравнению с 1991 г. [1, 2]. Около 3/4 новых случаев туберкулеза обнаруживается в результате обращения в поликлиники или госпитализации в общесоматические стационары [3, 4]. В таких условиях первый этап диагностики – выявление больных туберкулезом – осуществляется главным образом работниками учреждений общей медицинской сети.

Выявление больных туберкулезом

Многие годы для выявления новых случаев туберкулеза у взрослых в нашей стране использовали флюорографию органов грудной клетки. Исследованию ежегодно подвергали всех обратившихся в поликлиники; лиц, входящих в группу повышенного риска заболевания туберкулезом (больных сахарным диабетом, пациентов, длительно получающих глюкокортикостероиды и цитостатики, лучевую терапию и др.); так называемый “декретированный контингент” работников детских и медицинских учреждений, предприятий общественного питания, транспорта, продовольственных магазинов и др.). В случаях выявления изменений на флюорограмме пациентов направляли на дообследование в противотуберкулезное учреждение. Такой подход, как правило, обеспечивал своевременное выявление больных с ограниченными поражениями легких в виде очагов, небольших инфильтратов и туберкулем до появления клинических симптомов болезни. В настоящее время рентгенофлюорография обычно проводится уже в связи с появлением клинических признаков болезни на более поздних ее стадиях. Возрождению массовой профилактической флюорографии в прежних масштабах сегодня препятствуют главным образом экономические причины.

Новая стратегия заключается в первоочередном выявлении больных, выделяющих с мокротой микобактерии туберкулеза (МБТ) и являющихся источником распространения инфекции.

Туберкулинодиагностика продолжает широко использоваться для выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Проба Манту с 2 ТЕ проводится ежегодно в возрасте от 1 до 17 лет. Результаты ее оценивают через 48–72 ч после внутрикожного введения туберкулина. Проба считается отрицательной при размере папулы 0–1 мм, сомнительной – при 2–4 мм, положительной – при 5 мм и более, гиперергической – при 17 мм и более (у детей и подростков). В условиях массовой противотуберкулезной вакцинации детей, проводимой в нашей стране, для большинства детей характерна умеренно выраженная положительная туберкулиновая реакция. Отрицательный результат пробы Манту указывает на отсутствие у ребенка противотуберкулезного иммунитета и необходимость ревакцинации БЦЖ.

Новая стратегия заключается в первоочередном выявлении больных, выделяющих с мокротой микобактерии туберкулеза.

Увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год или переход туберкулиновой реакции из отрицательной в положительную (“вираж”) без проведения ревакцинации БЦЖ свидетельствует о произошедшем инфицировании ребенка туберкулезом и о необходимости дообследования у фтизиопедиатра.

Результаты определения кожной туберкулиновой чувствительности у взрослых не могут быть использованы для выявления туберкулеза в силу того, что к 40_летнему возрасту показатель инфицированности здоровых россиян достигает 90%. Проба Манту у взрослых позволяет получить информацию о состоянии противотуберкулезного иммунитета. Отрицательный и сомнительный результаты пробы могут свидетельствовать об отсутствии заражения туберкулезом либо о тяжелом подавлении иммунитета у больного с наличием или отсутствием туберкулеза. Выраженная положительная реакция (более 12 мм) или туберкулиновая гиперергия, о которой свидетельствуют папула 21 мм и более у взрослых, наличие везикулы, некроза, регионарного лимфангита, характерны для больных активным туберкулезом [6, 7].

Диагностика туберкулеза в клинике внутренних болезней часто вызывает затруднения в связи с многообразием его клинических форм.

Клинический симптомокомплекс, характерный для туберкулеза, представлен синдромом воспалительной интоксикации (повышением температуры тела, ознобом, потливостью, учащенным сердцебиением, слабостью, повышенной утомляемостью, ухудшением аппетита, похуданием) и бронхолегочными симптомами (кашлем, выделением мокроты, кровохарканьем, болью в груди, одышкой). Выраженность клинических проявлений туберкулеза может варьировать от полного отсутствия до максимальной. Обычно выраженность клинической картины соответствует распространенности легочного процесса.

Рентгенологическое исследование традиционно занимает важное место в диагностике туберкулеза органов дыхания, его результаты обычно позволяют установить предварительный диагноз. Все многообразие специфических изменений, выявляемых у больных, складывается из элементов, схематично представленных на рисунке. Перечисленные элементы могут быть единичными или множественными, заметно варьировать по размерам, морфологии, интенсивности и встречаться в самых разных сочетаниях. При длительном течении туберкулеза рентгенологическая картина может также дополняться признаками пневмофиброза, эмфиземы, бронхоэктазов. Важным для диагностики является наличие остаточных изменений перенесенного туберкулеза: кальцинированных очагов в легких и/или внутригрудных лимфатических узлах. Большую помощь в правильной трактовке заболевания может оказать анализ рентгено-флюорографического архива, поисками которого не нужно пренебрегать.

Уточнение распространенности, морфологических особенностей поражения органов дыхания осуществляется с помощью методов простой и компьютерной томографии, радиоизотопных исследований, эхографии плевральных полостей и субплеврально расположенных образований в легких.

Рентгенологические проявления туберкулеза органов дыхания

Диагноз туберкулеза, предполагаемый на основании клиники, анамнеза, характерной рентгенологической картины, лабораторных признаков воспалительной активности и результатов туберкулиновой пробы, считается подтвержденным при микроскопическом обнаружении МБТ в 2 из 3 проб мокроты.

Поиск проводят как в направлении бактериологической верификации диагноза, так и морфологического подтверждения туберкулезной природы изменений на основе изучения биопсийного материала.

Наличие специфических туберкулезных изменений в материале, полученном при эндобронхиальной, трансторакальной биопсиях, биопсии плевры, торакоскопии, медиастиноскопии(томии), открытой биопсии легкого также является основанием для верификации диагноза туберкулеза.

Полимеразная цепная реакция

Присутствие ДНК МБТ можно установить в исследуемом материале с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая в последние годы стала доступной и используется все шире. Метод обладает высокой чувствительностью – он позволяет обнаруживать возбудитель при содержании всего нескольких сотен микроорганизмов в 1 мл исследуемого материала (мокроты, крови, плеврального выпота и т.д.). Результат исследования можно получить в течение 5–6 ч.

Однако существует ряд причин, препятствующих широкому использованию ПЦР для достоверной верификации диагноза туберкулеза. Предлагаемые отечественные и зарубежные модификации тест-систем для постановки ПЦР значительно различаются по чувствительности и специфичности, что не позволяет получать стандартизированный результат. Этот высокочувствительный метод в ряде случаев может давать ложноположительные результаты, что ограничивает достоверность исследования. ПЦР целесообразно применять в комплексе с традиционными методами лабораторной диагностики туберкулеза. При получении положительного ответа ПЦР, противоречащего результатам других исследований, желательно повторить постановку реакции [7].

Определение антител к МБТ

Определение противотуберкулезных антител с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) не имеет самостоятельного диагностического значения, что обусловлено недостаточной чувствительностью и специфичностью метода.

Уточнение активности процесса

Уточнение активности туберкулезного процесса может потребоваться в случаях, когда в легких на рентгенограмме обнаруживаются характерные для туберкулеза изменения, но отсутствуют бактериовыделение и достоверные признаки активного воспаления. Такая ситуация характерна для пациентов:

• с ограниченными впервые выявленными изменениями в легких;

• с остаточными изменениями перенесенного ранее туберкулеза и подозрением на рецидив болезни;

• при хроническом торпидном течении туберкулеза.

Изменения гемограммы обычно отражают наличие активного воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ), однако они весьма вариабельны, могут отсутствовать у пациентов в начальной фазе ограниченного легочного процесса или быть обусловленными наличием сопутствующих заболеваний (например, обострением хронического бронхита).

Активность воспалительного процесса при туберкулезе можно уточнить на основании оценки изменений протеинограммы, острофазовых белков, уровня противотуберкулезных антител и антигенов МБТ в крови; состояния клеточного иммунитета; углубленной туберкулинодиагностики с постановкой градуированной туберкулиновой пробы и подкожным введением 50–100 ТЕ туберкулина (проба Коха).

Частота гипердиагностики и гиподиагностики туберкулеза достигает 35–45%.

Заболевания со сходными рентгенологическими проявлениями

Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Г.Р. Рубинштейн [8] приводил данные о том, что в 1930–50-х гг. расхождение первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе имело место в 35–45%. А.Г. Хоменко в 1996 г. указывал на аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза [6]. Имеет место как гипер-, так и гиподиагностика. Необходимость дифференциальной диагностики обычно возникает, когда:

• имеет место атипичное проявление заболевания;

• полученные результаты обследования характерны для нескольких альтернативных заболеваний;

• имеется сочетание нескольких заболеваний бронхолегочной системы туберкулезной и нетуберкулезной природы (туберкулез и пневмония, туберкулез и рак и др.);

• допущена неправильная трактовка результатов обследования;

• отсутствует адекватный ответ на лечение.

Проведение дифференциальной диагностики подразумевает получение дополнительной информации, которая используется не только для подтверждения или исключения туберкулезной этиологии процесса, но и для диагностики альтернативного заболевания.

Перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать туберкулез органов дыхания, велик. При формировании дифференциальнодиагностического ряда в каждом конкретном случае целесообразно учитывать характер рентгенологических изменений в легких (таблица).

Проведение всех дополнительных исследований должно быть строго обосновано, при этом не следует откладывать любые инвазивные исследования вплоть до открытой биопсии легкого, если их ожидаемая диагностическая ценность велика. Наряду с оценкой бронхолегочной симптоматики и изменений в легких необходимо обращать внимание на экстрапульмональные проявления заболевания, которые могут играть ключевую роль в установлении диагноза.

В некоторых случаях, когда после проведения всех доступных дополнительных исследований не удается верифицировать диагноз, назначают терапию ex juvantibus. Иногда потребность в срочном начале лечения до получения результатов обследования бывает обусловлена тяжестью состояния больного. Алгоритм назначения обследования и тест-терапии во многом определяется характеристикой процесса, тем не менее можно говорить о некоторых общих правилах проведения пробного лечения при подозрении на туберкулез [6, 9].

При неустановленной этиологии инфекционного поражения легких первоначально назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия, не оказывающие влияния на МБТ. Если после 1–2 нед лечения сохраняется необходимость противотуберкулезной терапии ex juvantibus, целесообразно назначать селективные противотуберкулезные препараты, исключив аминогликозиды, фторхинолоны и производные рифампицина. Пробное противотуберкулезное лечение подразумевает одновременное назначение не менее 2–3 препаратов на 1 мес с последующей оценкой динамики процесса. Монотерапия недопустима.

Пробную терапию нельзя рассматривать как альтернативу дополнительным инвазивным методам диагностики, особенно при малейшем подозрении на новообразование. В крайнем случае дообследование можно проводить одновременно с тест-терапией. Своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания является важной совместной задачей фтизиатров и врачей многих других специальностей, от успешного выполнения которой во многом зависят здоровье и благополучие нашего общества. Грамотное использование современных диагностических возможностей в условиях всеобщей вполне оправданной фтизиатрической настороженности будет способствовать сокращению частоты гипердиагностики туберкулеза и возможных ятрогенных последствий неоправданной противотуберкулезной терапии. Лечение больных туберкулезом должно проводиться в специализированных противотуберкулезных учреждениях в соответствии с принятыми международными стандартами.

1. Пунга В.В., Капков Л.П. // Пробл. туб. 1999. № 1. С. 14.

2. Капков Л.П. // Пробл. туб. 1998. № 3. С. 21.

3. Фишер Ю.Я. и др. // Пробл. туб. 1998. № 1. С. 10.

4. Шульга И.А. и др. // Пробл. туб. 1998. № 6. С. 4.

5. Мишин В.Ю. // Рус. мед. журн. 1998. № 17. С. 1135.

6. Туберкулез: Руководство для врачей / Под ред. Хоменко А.Г. М., 1996.

7. Аяцков Д.Ф. и др. Выявление туберкулеза в современных условиях. Саратов, 2001.

8. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких: Пособие для врачей. М., 1954.

9. Ивановский В.Б., Нейштадт А.С. // Пробл. туб. 1998. № 2. С. 51.

Объем исследований при туберкулезе в различных медицинских учереждениях

1. В медицинских организациях муниципального уровня.

Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

1.1. Исследования методами микроскопии должно быть проведено трехкратно в течение 2 дней. Первая и вторая пробы мокроты должны быть получены в день обращения пациента в медицинских организациях с интервалом 2-3 часа. Третья проба мокроты должна быть получена на следующий день утром, до приема пищи. При невозможности получения третьей пробы на следующий день допускается получение ее в первый день, с интервалом 2-3 часа после второй пробы. В медицинских организациях должны быть соблюдены санитарно-эпидемиологические правила сбора мокроты (наличие отдельного помещения, вентиляции, индивидуальных средств защиты медперсонала); сбор мокроты проводится после проведения инструктажа пациента под непосредственным наблюдением обученного методике сбора диагностического материала медперсонала.

При получении положительного результата исследования мокроты методами микроскопии на кислотоустойчивые микобактерии больной должен быть изолирован, проконсультирован фтизиатром и направлен санитарным транспортом в специализированную противотуберкулезную медицинскую организацию.

При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ.

При получении положительного результата молекулярно-генетического исследования больной должен быть проконсультирован врачом-фтизиатром.

1.2. Проводится обзорная рентгенография органов грудной клетки.

1.3. Проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

1.4. В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований больному проводится мультиспиральная компьютерная томография. Лихорадящим больным ВИЧ- инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно.

2. В областных (краевых, окружных, республиканских) медицинских организациях субъекта Российской Федерации.

Обязательными диагностическими исследованиями на туберкулез являются: микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий с окраской по ЦН или люминесцентная микроскопия, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

2.1. При наличии мокроты у пациента проводится исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микобактерий с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями на кислотоустойчивые микобактерии.

При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ.

При получении положительного результата молекулярно­генетического исследования больной должен быть проконсультирован врачом-фтизиатром.

Мультиспиральная компьютерная томография проводится по показаниям. Лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно.

2.3.При невозможности исключения туберкулеза и невозможности перевода больного в противотуберкулезную медицинскую организацию необходимо обеспечить проведение исследований диагностического материала на туберкулез микробиологическими и молекулярно­генетическими методами. В случае выявления возбудителя обеспечить проведение исследований на лекарственную чувствительность возбудителя.

2.4.Проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

2.5.При невозможности исключения туберкулеза после проведения вышеперечисленных исследований и наличии показаний проводится бронхоскопия с комплексом биопсий для цитологических, гистологических и микробиологических и молекулярно-генетических исследований. В случае выявления возбудителя, проводится/организуется проведение исследования на лекарственную чувствительность возбудителя.

2.6.При невозможности проведения полного спектра диагностических мероприятий у больных ВИЧ-инфекцией, находящихся в тяжелом состоянии, с выраженным иммунодефицитом при CD4

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Диагностику туберкулеза органов дыхания проводят поэтапно. Методы обязательного диагностического минимума позволяют установить диагноз с наименьшими затратами. Двумя достоверными критериями диагностики остаются обнаружение микобактерий туберкулеза в материале, полученном от больного, и специфические морфологические изменения в биоптате из пораженного органа. В сложных и сомнительных случаях применяют дополнительные неинвазивные и инвазивные методы исследования, позволяющие верифицировать диагноз.

Diagnosis of tuberculosis of respiratory system is being established step by step. Two valid criteria of diagnosis are identification of mycobacteria in the material, received from the patient and specific morphological changes in complicated and doubtful cases a supplementary noninvasive and invasive methods of investigation are applied, which permitt to verify the diagnosis.

В.Ю. Мишин— доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ

туберкулеза РАМН, Москва
V.Yu. Mischin, Dr.Sci, leading research worker, Central Institute of Tuberculosis, Academy of Medical Sciences, Russia

П роцесс диагностики туберкулеза органов дыхания включает несколько этапов. Первый – выявление лиц с различными заболеваниями легких, подозрительными на туберкулез. Этот этап происходит, как правило, в поликлиниках и стационарах общей сети.
В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидные препараты, лучевую терапию и др.). Флюорография также ежегодно проводилась “обязательным контингентам”, подлежащим обследованию на туберкулез (работникам детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.). Массовые флюорографические обследования подростков и взрослых, проводившиеся 1 раз в 2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флюорографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали. Обследованные с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе дообследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии.
В последние годы профилактические флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.
Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий, избежать развития хронического процесса с постоянным или периодическим выделением микобактерий. В связи с сокращением флюорографических исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Диагностика бациллярного туберкулеза должна проводиться в первую очередь у больных с проявлениями воспалительной интоксикации, выделяющих мокроту.
Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы [1].
ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза, пробу Манту с 2 ТЕ, клинические анализы крови и мочи.
К ДМИ-1 относятся томография и зонография легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методами флотации и полимеразной цепной реакции; определение лекарственной чувствительности микобактерий; посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная туберкулинодиагностика.
ДМИ-2 включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Факультативные методы весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.
ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и факультативные методы применяют по показаниям.
Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина.
По тяжести локальных изменений можно выделить деструктивные формы туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез) ; распространенный туберкулез без распада (милиарный, диссеминированный, инфильтративный туберкулез); малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы). Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (“грудные”) симптомы, обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Синдром воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления, как повышение температуры тела, потливость и ночные поты, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. “Грудные” симптомы – кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение, одышка.
Как известно, начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, а течение – волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.
У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу “скоротечной чахотки” (казеозной пневмонии), описанной еще в начале столетия, диссеминированного, в том числе милиарного, туберкулеза, иногда сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.
Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить, обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных туберкулезом.
В настоящее время можно считать доказанным наследственную предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста (до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза.
Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты, собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты, окрашивают по Цилю – Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином. Выявление микобактерий туберкулеза в 2 из 3 исследованных мазков подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения.
Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких, диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов или бронхоальвеолярных смывов на микобактерии туберкулеза. Возможно также цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и других заболеваний.
Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в частности определение специфических противотуберкулезных антител и антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови. Необходимо отметить определенное диагностическое значение туберкулиновых проб. В настоящее время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы (увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого возраста.
В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный туберкулез, можно использовать метод диагностики ex juvantibus. Больным с клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2 – 3 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений. Это так называемый отсроченный диагноз [2]. К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале микобактерий туберкулеза обычно бывает отмечен через 4 – 8 нед, что служит подтверждением диагноза.
В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их госпитализируют в стационары различного профиля. При подозрении на малосимптомное течение туберкулеза нужно по возможности собрать мокроту и провести микроскопическое исследование мазка, назначить рентгенологическое исследование. Обнаружение микобактерий и соответствующих рентгенологических изменений в легких позволяет установить диагноз без особых затруднений. При отсутствии микобактерий в мокроте больного нужно дополнительно обследовать по описанной методике.
Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты: БК (+) или БК (-), по данным микроскопического исследования, уточненного результатами посева материала на питательные среды.
Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий.

1. Хоменко А.Г. Основы диагностики туберкулеза // Российский мед. журнал. – 1995. – № 1. – С. 21–5.
2. Туберкулез. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1996.