Приказ 109 от 30 06 2014 по туберкулезу с приложениями

• Приказ № 109: констатации и основания
• Основные положения приказа

Приказом 109 туберкулез признан как заболевание, имеющее тенденцию к широкому распространению и усилению устойчивости к лекарственным препаратам и потому представляющее повышенную социальную опасность. Это диктует необходимость принятия экстренных адекватных мер.

Приказ № 109: констатации и основания

В преамбуле приказа констатируется неблагополучная ситуация по туберкулезу, которая выражается в увеличении в разы численности больных и умерших от него. Особо тревожная ситуация сложилась в местах лишения свободы, которые стали рассадниками этого заболевания. Вызывает беспокойство и рост числа больных среди детей. По этой причине необходимы действия по локализации очагов заболеваний, увеличения эффективности лечения пациентов и профилактике распространения этого заболевания.

Туберкулез — болезнь социального неблагополучия. Этот тезис подтверждается многими годами мониторинга и борьбы с распространением этого заболевания. Следовательно, борьба с туберкулезом должна быть направлена на устранение условий для его возникновения и распространения. Принятые в этих направлениях меры дают быстрый результат. Законом констатируется улучшение эпидемических показателей, проявившихся к 2001 году. Это вселяет надежду и позволяет совершенствовать противотуберкулезную работу с населением.

Основные положения приказа

Как следует из Приказа № 109, снижение заболеваемости населения может быть обеспечено следующими мерами.

1. Сбором и анализом информации об эпидемиологическом состоянии по туберкулезу.

Для обеспечения информированности о процессах и ситуациях утверждены следующие инструкции:

• 1.1. регламентирующая централизованный контроль диспансеризации больных туберкулезом;
• 1.2. посвященная классификации туберкулеза по ряду признаков;
• 1.3. определяющая порядок и содержание статистического учета эпидемиологического состояния по туберкулезу.

1. Диспансеризацией и ранней диагностикой.

Данные меры призваны обеспечить снижение уровня распространения опасного заболевания. Они обеспечиваются следующими нормативами инструктивного характера:

• 1.4. регламентирующие использование туберкулиновых проб;
• 1.5. определяющие порядок и содержание вакцинаций;
• 1.7. регламентирующие процесс диспансеризации и работу организаций, занимающихся диспансеризацией;
• 1.12. определяющие действия в центрах эпидемий;
• 1.13. регламентирующие работу центров, занимающихся консультацией, диагностикой и реабилитацией детей, страдающих туберкулезом в различных его проявлениях или принадлежащих к группам риска.

1. Организацией лечения и обследования.

Данная группа мер направлена на полное излечение, снижение остроты патологического процесса и минимизации летальных исходов. Данный блок мер обеспечивается следующими инструкциями и положениями:

• 1.6. посвященными проблеме применения химиотерапии в противотуберкулезных мероприятиях;
• 1.8. определяющими характер работы дневного стационара в специализированных организациях;
• 1.9. регламентирующими работу лабораторий, занимающихся бактериологическими исследованиями в области туберкулеза;
• 1.10. унифицирующими методы диагностики кислотоустойчивых микобактерий в условиях специализированных лечебных и профилактических организаций;
• 1.11. как и предыдущий документ, данная инструкция посвящена унификации методов лабораторной диагностики, но уже в области определения туберкулеза и способов его лечения.

В 2009 году Минздравсоцразвития России издал приказ № 855, согласно которому в приказ № 109 были внесены изменения. Поправки касались приложения № 4, которое содержит инструкцию, регламентирующую применение туберкулиновых проб. Эта инструкция была дополнена подробными рекомендациями по использованию специального туберкулезного аллергена для диагностики туберкулеза с помощью внутрикожного введения стандартного раствора. Данные рекомендации содержат описание препарата, характер его применения и порядок действий при положительной или отрицательной реакции на введение этого препарата.

Таким образом, приказ № 109 от 2003 года, поздние его дополнения и вся нормативная база РФ определяют комплекс мер по снижению степени опасности туберкулеза для граждан страны и призваны сохранить их жизнь и здоровье.

Туберкулез является заразным заболеванием, передающимся преимущественно воздушно-капельным путем. Во время разговора или кашля больной открытой формой туберкулеза способен выделять огромное количество микобактерий туберкулеза. Для заражения туберкулезом достаточно вдохнуть незначительное количество бактерий.

Однако, после контакта с больным вероятность именно заболеть туберкулезом, достаточно низкая. У большинства людей при попадании в организм микобактерий туберкулеза развивается тубинфицированность. Такие пациенты не заразны и не считаются больными туберкулезом. У них не возникает специфических изменений в легких и отсутствуют симптомы заболевания. Через некоторое время после попадания в организм микобактерий формируется иммунитет — достаточный, чтобы сдерживать развитие заболеваний на протяжении всей жизни.

Однако при наличии факторов риска (сахарный диабет, ВИЧ, вторичные иммунодефициты, тяжелые сердечно-сосудистые патологии, авитаминозы, истощение, возраст старше 60-ти лет, хронические обструктивные заболевания легких, длительный стаж курения и т.д.) заболевание может перейти в активную форму.

Важность социального фактора (образ и качество жизни) подчеркивал еще Р.Кох, открывший возбудителя туберкулеза в 1882-м году. За это открытие он был удостоен Нобелевской премии. А через сто лет после этого (1992 год), двадцать четвертое марта было решено обозначить в календаре как Всемирный день борьбы с туберкулезом.

На данный момент, во многих странах до сих пор наблюдается достаточно напряженная ситуация по заболеваемости туберкулезом. Важную роль в улучшении эпидемической ситуации играет профилактика туберкулеза и организация максимально раннего выявления больных туберкулезом.

Основные методы профилактики туберкулеза

Профилакика туберкулеза в Российской Федерации проводится согласно документам:

К основным методам профилактики туберкулеза относят проведение:

• качественной санитарно-просветительной работы среди населения с целью увеличения их информированности о первых симптомах заболевания, методах профилактики, механизмах передачи заболевания и т.д.;
• специфической профилактики заболевания (прививка от туберкулеза);
• химиопрофилактики у лиц, контактных с больным открытой формой туберкулез, а также у пациентов из групп высокого риска по инфицированию туберкулезом;
• химической дезинфекции, направленной на уничтожение возбудителя на объектах окружающей среды в очаге заболевания;
• социальной профилактики, направленной на улучшение состояния здоровья населения, борьбу с алкоголизмом, наркоманией, курением, улучшению жилищных условий населения, пропаганду здорового образа жизни (спорт, здоровое и полноценное питание, отказ от вредных привычек, нормализация режима сна и отдыха и т.д.)

Туберкулез и курение

Одним из важнейших контролируемых факторов риска развития туберкулеза является курение. Согласно статистике, более семидесяти процентов пациентов с туберкулезом — курильщики.

Это связано с тем, что никотин повреждает эпителий бронхов, а также снижает местный иммунитет, участвующий в быстром уничтожении микобактерий туберкулеза.

Следует отметить, что курение не только увеличивает риск заболеть туберкулезом, но также и значительно утяжеляет течение заболевания. Пациентам с туберкулезом категорически противопоказано курение, так как оно ускоряет деструктивные процессы в легких и ухудшает прогноз на выздоровление.

Как не заразиться туберкулезом при контакте с больным

Вероятность попадания в организм микобактерий при контакте с больным открытыми формами туберкулеза достаточно высока. Однако у большинства людей собственного иммунитета достаточно, чтобы сдерживать развитие заболевания. То есть, контакт с больным не означает стопроцентную вероятность заболеть туберкулезом.

Риск заражения возрастает при:

• длительных и постоянных контактах с больным открытой формой заболевания;
• наличии иммунодефицитных состояний;
• тяжелых сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, сердечно-сосудистые патологии, злокачественные новообразования и т.д.), истощения и т.д.;
• беременности (увеличенная нагрузка на организм делает его более восприимчивым к инфекциям);
• проживании в квартире, где ранее жил больной открытой формой туберкулеза (палочка Коха может сохранять активность до трех месяцев, сохраняясь в пыли, на предметах и т.д.);
• нахождении в местах лишения свободы или контакте с находящимися там людьми и т.д.

Для беременных женщин, контакт с больным туберкулезом не является показанием к прерыванию беременности. Специфическая химиопрофилактика, как правило, откладывается на послеродовой период. Если контакт с больным произошел на этапе планирования беременности, рекомендовано ее отложить до окончания обследования и пройти курс специфической профилактики.

Для снижения риска инфицирования рекомендовано вести здоровый образ жизни, отказаться от курения, правильно и полноценно питаться, заниматься спортом, регулярно проходить профилактические осмотры.

По показаниям, пациентам из группы риска по инфицированию туберкулезом (чаще всего, иммунодефицитным больным) назначается специфическая химиопрофилактика туберкулеза (прием одного-двух противотуберкулезных средств в минимальной дозировке).

Контактные лица ставятся на учет к фтизиатру для исключения наличия у них открытых форм туберкулеза. При исключении данного диагноза они считаются не заразными и могут посещать работу, учебные заведения и т.д., даже если в дальнейшем получают профилактическую химиопрофилактику.

Лица с закрытой формой туберкулеза не заразны и не представляют эпидемической опасности.

Закон ФЗ 77 от 18.06.2001 о предупреждении распространения туберкулеза

• основные меры правового регулирования профилактики распространения заболевания на территории России;
• уровень полномочий органов гос.власти и местного самоуправления в сфере профилактики распространения заболевания в России;
• основы организации и оказания противотуберкулезной помощи;
• порядок проведения наблюдения и лечения в диспансерах;
• права и обязанности пациентов с туберкулезом;
• уровень социальной поддержки и оказание медицинской помощи;
• уровня ответственности за нарушение закона о распространении инфекции и т.д.

Приказ 109 от 21.03.2003 по туберкулезу

В качестве нормативной базы для данного приказа используется Закон ФЗ 77 от 18.06.2001.

Приказ 109 по туберкулезу признает туберкулез опаснейшим заболеванием, отличающимся склонностью к повсеместному распространению и быстрому приобретению резистентности к применяемым лекарственным средствам. В связи с этим, болезнь представляет высокий уровень социальной опасности и требует разработки и внедрения экстренных мер профилактики, диагностики и т.д.

Данный приказ включает в себя подробные инструкции, касающиеся:

• централизированного и повсеместного контроля над оказанием диспансерного наблюдения за пациентами;
• классификации заболевания;
• применения туберкулиновых проб и порядка проведения вакцинирования и ревакцинирования вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М (прививка от туберкулеза);
• организации деятельности стационаров и лабораторий;
• организацию противоэпидемических мероприятий;
• контроль деятельности консультативных и диагностических центров и т.д.

Приказ 109 от 30.06.2014 по туберкулезу с приложениями

Данный приказ включат в себя поправки и дополнения к четвертому приложению Приказа 109 от 21.03.2003, касающегося инструкций о проведении туберкулиновых проб.

Профилактика туберкулеза сп.3.1.1295-03

Профилактика туберкулеза сп 3.1.2.3114-13

Скачать в PDF: САНПИН 3.1 2.3114-13 — профилактика туберкулеза
Важную роль в профилактике туберкулеза играет организация раннего выявления заболевания у населения. Проведение профилактических осмотров должно быть массовым, групповым (проводимым согласно эпидемическим показаниям), индивидуальным (по показаниям медосмотр проводится в медучреждениях по месту жительства, в учебных заведениях, в СИЗО (следственные изоляторы) и т.д.).

Проведение профилактических осмотров (флюорография) должно проводиться не реже одно раза в год.

Профилактический осмотр должен проводиться независимо от наличия подозрений на туберкулез (появление упорного кашля, похудания, лихорадки, и т.д.) или данных о контакте с больным.

Раз в год медицинский осмотр проводится:

• пациентам, у которых есть сахарный диабет, хронические заболевания респираторного тракта, ЖКТ, сердечно-сосудистые заболевания, онкологические патологии, болезни крови и т.д.);
• пациентам, находящимся на лечении глюкокортикостероидными средствами, цитостатическими средствами, блокаторами ФНО-а и т.д.;
• лицам без гражданства и переселенцам, работающим в России;
• лицам без определенного места жительства, проживающим в пунктах социальной помощи;
• работникам медучреждений, пищевой промышленности, социального обслуживания и т.д.

При наличии эпидемических показаний, два раза в год проходить профилактический осмотр рекомендовано:

• военнослужащим;
• пациентам, постоянно контактирующим с больными туберкулезом;
• пациентам, снятым с учета в тубдиспансере в течение трех лет после снятия с учета;
• пациентам, переболевшим туберкулезом (в течении минимум трех лет после выписки);
• больным с ВИЧ;
• лицам, состоящим на учете в наркологии или психиатрии;
• лицам, находящимся в СИЗО или местах лишения свободы;
• освобожденным из мест лишения свободы (два года после освобождения);
• пациентам, постоянно контактирующими с больными, подследственными и осужденными.

По показаниям, может проводиться внеочередной профилактический осмотр или полное обследование у фтизиатра.

Для раннего выявления туберкулеза у детей широко применяется проба Манту (внутрикожная аллергическая проба с туберкулином). Для детей старше восьми лет, на территории Российской Федерации применяют Диаскинтест.

Дезинфекция при туберкулезе

Проведение дезинфекции в очаге является важным методом профилактики распространения заболевания. Во время ее выполнения важно помнить о высокой устойчивости возбудителя туберкулеза к воздействию факторов окружающей среды и большинству дезинфицирующих средств.

Наиболее высокой эффективностью против микобактерий отличаются ультрафиолетовое излучение и хлорсодержащие дезинфицирующие средства.

Для проведения дезинфекции в очаге применяют растворы:

• хлорамин (пять процентов);
• активированный хлорамин (0.5%)%;
• активированная хлорная известь (0.5%).

Для обеззараживания посуды применяют ее пятнадцатиминутное кипячение в двухпроцентных растворах кальцинированной соды.

Дезинфекция пищевых отходов проводится при помощи их замачивания в дезрасворах или путем кипячения в двухпроцентных растворах кальцинированной соды.

Сбор мокроты для анализов проводится в специальную плевательницу, с последующим ее обеззараживанием.

Вещи, постельное белье замачивают в дезинфицирующих растворах. Регулярно проводится постоянное очищение мягкой мебели пылесосом, проветривание помещения, обработка дезинфицирующими растворами предметов личного пользования, дверных ручек, сантехники и т.д.

Текущая дезинфекция назначается противотуберкулезной службой и проводится семьей больного. Заключительная дезинфекция при туберкулезе выполняется сотрудниками Центра гигиены и эпидемиологии. Она проводится по заявке врача-фтизиатра.

Когда делают прививку от туберкулеза

Первичное вакцинирование (при отсутствии противопоказаний) выполняют на третий-седьмой день жизни.

Ревакцинирование проводится в семь и четырнадцать лет.

Прививка от туберкулеза относится к специфическому методу профилактики, направленному на увеличение степени устойчивости организма к возбудителю туберкулеза.

Классическая прививка от туберкулеза называется БЦЖ. По показаниям, может применяться ср-во с уменьшенным вдвое содержанием бактерий (БЦЖ-М).

О прививке от туберкулеза новорожденным

Противотуберкулезная вакцина была разработана в 1919-м году Кальметтом и Гереном. Ее массовое использование помогло значительно снизить уровень заболеваемости среди детей.

На данный момент, вакцинация БЦЖ является обязательной в шестидесяти четырех странах и рекомендованной в 118-ти.

Вакцинация против туберкулеза в России проводится препаратами БЦЖ и БЦЖ-М согласно Национальному календарю профпрививок.

Проведение вакцинации проводится только после осмотра ребенка врачом и при полном отсутствии противопоказаний.

Статья подготовлена
врачом-инфекционистом Черненко А .Л.

Приложение N 4.

Инструкция по применению туберкулиновых проб

Приложение N 4
к приказу Минздрава России
от 21.03.2003 N 109

(с изменениями на 29 октября 2009 года)

В организованных коллективах массовая туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом учреждения или бригадным методом, который является предпочтительным. При бригадном методе обследования детей и подростков формирование специальных бригад (2 медсестры и врач) для массовой туберкулинодиагностики среди организованных детей (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагают на детские поликлиники. Из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений главным врачом поликлиники выделяется медицинский персонал, а также утверждается график его работы в детских коллективах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в детской поликлинике. В сельской местности туберкулинодиагностику производят районные сельские участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты.

Методическое руководство проведением пробы Манту осуществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета). При отсутствии противотуберкулезного диспансера (кабинета) работу выполняет заведующий поликлиническим отделением по детству (районный педиатр) совместно с участковым врачом-фтизиатром.

Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а также с положительной (сомнительной) послевакцинной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления "виража" туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей, профилактические прививки проводятся не раньше, чем через 6 месяцев.

Результаты пробы Манту у детей и подростков фиксируют в учетной форме N 063/у, в медицинской карте ребенка (форма N 026/у) и в истории развития ребенка (форма N 112/у). При этом отмечают: а) предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности; б) дату проведения пробы; в) введение препарата в правое или левое предплечье; г) результат пробы - в виде размера инфильтрата (папулы) в мм; при отсутствии инфильтрата указывают размер гиперемии.

При поступлении ребенка в детский стационар, санаторий или санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребенка (ф. N 112/у или ф. N 026/у) или в выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах. Сведения о профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб (форма N 063/у) передают в подростковые кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений при достижении ребенком 15-летнего возраста, а также по месту учебы подростка - в средние специальные учебные заведения (ПТУ, техникумы, училища), в ВУЗ.

При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90-95% детского и подросткового населения административной территории.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в период массовой туберкулинодиагностики:

- кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;

- аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.

5.2. Проведение и интерпретация пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков

С целью раннего выявления туберкулеза пробу Манту с 2 ТЕ ставят всем вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и подросткам ежегодно независимо от предыдущего результата.

Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности при сохранении медицинских противопоказаний, пробу Манту ставят 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М. Пробу Манту проводят на внутренней поверхности предплечья: правое и левое предплечье чередуют. Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно и то же время года, преимущественно осенью.

С целью установления первичного инфицирования при массовой туберкулинодиагностике необходимо направлять к фтизиатру следующих детей:

- с подозрением на "вираж" туберкулиновых проб;

- с усиливающейся чувствительностью к туберкулину; с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения:

- о вакцинации (ревакцинации БЦЖ);

- о результатах туберкулиновых проб по годам;

- о контакте с больным туберкулезом;

- о флюорографическом обследовании окружения ребенка;

- о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;

- о предыдущих обследованиях у фтизиатра; данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);

- заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.

При решении врачом вопроса о том, связана ли положительная реакция на туберкулин у ребенка (подростка) с инфицированием МБТ или она отражает послевакцинную аллергию, следует учитывать:

- интенсивность положительной туберкулиновой реакции;

- количество полученных прививок БЦЖ;

- наличие и размер послевакцинных рубчиков;

- срок, прошедший после прививки;

- наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом; наличие клинических признаков заболевания.

При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину следует также учитывать, что на интенсивность реакций на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д. На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: применение нестандартного и некачественного инструментария, погрешности в технике постановки и чтения результатов пробы Манту, нарушение режима транспортирования и хранения туберкулина.

Инфицированными МБТ следует считать лиц, у которых, при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, отмечают:

- впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ ("вираж");

- стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более;

- резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и подростков);

- постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

Все дети (старше трех лет), у которых произошел переход ранее отрицательных туберкулиновых реакций в положительные, а также дети с усиливающейся чувствительностью к туберкулину при наличии контакта с больным туберкулезом после исключения активного туберкулезного процесса берутся на учет ПТД по VI группе.

Первая положительная реакция на туберкулин у двух-трехлетнего ребенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии. Избежать случаев гипо- или гипердиагностики при решении вопроса о необходимости наблюдения в противотуберкулезном диспансере позволит объективная оценка состояния ребенка, эпидемиологического анамнеза, а также динамическое наблюдение за ребенком в "0" группе с повторной туберкулинодиагностикой через 3 месяца. Осмотр данных детей проводят в учреждениях общей лечебной сети.

Нарастание чувствительности к туберкулину (в т.ч. и гиперергические реакции) у детей и подростков с соматической патологией, бактериальной инфекцией, аллергическими, частыми простудными заболеваниями иногда связано не с инфицированием МБТ, а с влиянием перечисленных неспецифических факторов. При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети также подлежат предварительному наблюдению в "О" группе диспансерного учета с обязательным проведением лечебно-профилактических мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация, достижения периода ремиссии при хронических заболеваниях) под контролем детского фтизиатра. Повторное обследование в диспансере проводят через 1-3 месяца. Снижение после неспецифического лечения чувствительности к туберкулину свидетельствует о неспецифическом характере аллергии. Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту 2 ТЕ рекомендуется ставить на фоне приема десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после нее). Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне, либо ее дальнейшее нарастание, несмотря на лечебно-профилактические мероприятия, подтверждает инфекционный характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения ребенка.

Диагностические мероприятия при постановке ребенка на учет в диспансерную группу включают:

туберкулинодиагностику (проба Манту с 2 ТЕ, накожная градуированная проба);

общие клинические анализы крови и мочи.

Целью ежегодного проведения пробы Манту заведомо инфицированным МБТ детям и подросткам является выявление лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением реакций меньшего размера, что указывает на риск развития локального туберкулеза.

С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в декретированных возрастных группах - 7 лет (0-1 классы средней школы) и 14 лет (8-9 классы). Ревакцинацию проводят не инфицированным туберкулезом, клинически здоровым лицам, с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется.

Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием очищенного туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ) можно проводить в противотуберкулезных диспансерах, детских поликлиниках, соматических и инфекционных стационарах.

Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием сухого очищенного туберкулина можно проводить только в противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных стационарах и санаториях.

6.1. Основные показания для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики как диагностического теста
Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится в следующих случаях:
при наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразном течением, при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);

для определения активности туберкулезного процесса;

для определения локализации туберкулезного процесса;

для оценки эффективности проведенного противотуберкулезного лечения.

Для индивидуальной диагностики используют пробу Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, накожная градуированная проба, внутрикожные пробы Манту с различными разведениями сухого очищенного туберкулина, определение внутрикожного туберкулинового титра. Техника проведения данных методик диагностики отражена в инструкции по применению аллергена туберкулезного очищенного сухого.

6.2. Применение туберкулиновой пробы в группах риска заболевания туберкулезом

Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы с 2 ТЕ 2 раза в год в условиях общей лечебной сети:

- больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 месяца);

- с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;

- не вакцинированные против туберкулеза, независимо от возраста ребенка.

В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и в других учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации, туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее 2 раза в год в течение 2-х лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную туберкулинодиагностику.

Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию при оформлении в детские и подростковые коллективы, туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении.

Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула размером 15 мм и более), должны быть обследованы и наблюдаться в противотуберкулезных диспансерах (в VI Б группе).

1. Бикс размером 18x14 см со стерильными ватными шариками.

2. Туберкулиновые шприцы одноразового использования с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом.

3. Линейки миллиметровые длиной 100 мм из пластмассы.

4. Флакон емкостью 50 мл с нашатырным спиртом.

5. Флакон емкостью 50 мл с этиловым спиртом.

6. Иглы инъекционные N 0840 для извлечения туберкулина из флакона.

7. Пинцеты анатомические длиной 15 см.

Составление плана туберкулинодиагностики в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляют главные врачи учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров.

Сводный план, предусматривающий количество обследуемых детей, подростков и взрослых, как с целью ранней диагностики, так и отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ по области, городу, району, составляет центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора совместно с главными педиатрами (терапевтами) и противотуберкулезными диспансерами.

В плане туберкулинодиагностики по области, городу, району предусматривают:

- учет всех детей, подростков и взрослых, подлежащих ежегодной туберкулинодиагностике, с выделением возрастных групп, подлежащих ревакцинации;

- календарный план обследования контингентов;

- подготовка медицинского персонала для проведения туберкулинодиагностики;

- приобретение необходимого количества инструментария;

- расчет потребности в туберкулине.

Потребность в очищенном туберкулине в стандартном разведении (2 ТЕ ППД-Л) исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждого обследуемого. При этом необходимо учитывать, что в ампуле содержится 30 доз (3 мл), которые используют на постановку пробы 15 людям. Один литр туберкулина содержит 10000 доз, которые используют для обследования 5000 человек.