Проблемы детей болеющих туберкулезом

Составляющие группы риска по инфицированию и заболеванию туберкулезом у детей. Риски первичного инфицирования. Увеличение числа беспризорных детей в России. Социальные факторы риска развития туберкулезной инфекции. Наркологические расстройства подростков.

Рубрика	Медицина
Вид	статья
Язык	русский
Дата добавления	07.04.2014
Размер файла	14,6 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Центральный НИИ туберкулеза РАМН

Проблемы туберкулеза у детей и подростков в условиях роста

Эпидемия туберкулеза, начавшаяся в России с первой половины 1990-х годов, отразилась и на показателях заболеваемости детей и подростков, выросшей за последние 10 лет более чем в 2 раза (в 1990 г. - 7,9, в 2000 г. - 17,9 на 100 тыс. детского населения). Значительно вырос удельный вес детей, составляющих группы риска по инфицированию и заболеванию туберкулезом. Так, ежегодный риск первичного инфицирования детей микобактериями туберкулеза составляет в России 2%. Необходимо подчеркнуть, что в благополучных эпидемиологических условиях риск первичного инфицирования детей не превышает 0,2-0,3% и смещается в сторону более старших возрастных групп.

Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу среди детей и подростков во многом обусловлено социальными проблемами, которые усугубились или появились в последнее десятилетие (снижение жизненного уровня населения, увеличение удельного веса социально дезадаптированных семей; смещение на детскую и подростковую группы населения периода приобщения к вредным привычкам; снижение санитарной грамотности населения; появление большой группы лиц с материально-бытовыми проблемами - беженцы, переселенцы, лица БОМЖ).

Увеличение групп риска детей и подростков по инфицированию и заболеванию туберкулезом служит неблагоприятным прогностическим фактором в отношении дальнейшего роста заболеваемости туберкулезом. При этом наибольшую значимость представляют те группы риска детей и подростков, появление которых связано с усугублением социальных проблем общества. К этим группам относятся: социально-дезадаптированные семьи; дети и подростки с асоциальным поведением, из семей мигрантов, беженцев, переселенцев, лиц БОМЖ. Об эпидемической значимости указанных групп риска свидетельствует высокий удельный вес детей и подростков из социально незащищенных семей среди лиц с впервые выявленным активным туберкулезом (60-70%). При этом у детей и подростков из числа мигрантов и беженцев туберкулез выявляется, как правило, при обращении за медицинской помощью; отмечается большой удельный вес бацилловыделителей (по данным Московского региона, у детей - 18,5%, у подростков - 72,7%) и больных с распадом легочной ткани (у подростков - 54,5%); значительна частота генерализованных процессов (у детей - 11,1%).

Серьезную проблему представляет увеличение числа беспризорных детей, которые, по данным эпидемиологических исследований, в приютах, Московском центре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей составляют значительный резервуар туберкулезной инфекции. Выявляемость туберкулеза среди них составляет 18,1-21,4 на 1000 обследованных, что в десятки раз больше, чем среди благополучной в социальном плане группы населения.

Шанс реализации социальных факторов риска развития туберкулезной инфекции значительно повышается в условиях контакта с больными туберкулезом. Эта проблема приобретает особое значение в связи с тем, что резко изменился характер очагов за счет увеличения числа социально дезадаптированных семей, в том числе многодетных. В этих семьях больной - источник инфекции, как правило, уклоняется от лечения, болезнь приобретает хроническое течение. Дети в этих семьях сами имеют элементы социальной дезадаптации (не посещают школу, бродяжничают, имеют вредные привычки). Родители не проявляют заботу о здоровье детей, не выполняют рекомендации врачей по их обследованию, профилактике заболевания и его лечению. Для реализации этих мероприятий нередко требуется помощь муниципальных инспекций по охране прав детства и детских комнат милиции. Нельзя не учитывать и тот факт, что в настоящее время, в период подъема эндемии туберкулеза, пик заболеваемости приходится на возраст 25-29 лет, т.е. очаг туберкулезной инфекции чаще возникает в молодых семьях, что, безусловно, увеличивает шанс распространения туберкулеза среди детей. Быстрее, чем среди мужчин, растет заболеваемость женщин, которые традиционно являются хранительницами домашнего очага, тесно контактируют с детьми, обеспечивая их быт и воспитание. Вызывает тревогу и тот факт, что в 60-70% случаев семейный, родственный и другие контакты с больным туберкулезом у заболевших туберкулезом детей и подростков устанавливаются лишь при их поступлении в стационар. Имеют место случаи выявления активного туберкулеза у родителей и близких родственников по факту заболевания ребенка. туберкулез инфицирование наркологический социальный

Следует обозначить еще одну проблему, которая в ближайшие годы будет влиять на рост заболеваемости туберкулезом среди детей и подростков - наркологические расстройства. Пик приобщения к курению и алкоголю у обоих полов приходится на 11-14 лет, к наркотическим и токсическим веществам - на 13-16 лет. Между тремя составляющими наркомании (алкоголизм, курение, употребление наркотиков) существует сильная взаимосвязь, причем алкоголизм является доминирующим и определяющим. Можно представить еще одну причинно-следственную связь: алкоголизм и/или наркомания - ВИЧ/СПИД - туберкулез. Эта связь повышает риск эндогенной реактивации инфекции от инфицирования до активного туберкулеза, позволяет прогнозировать рост заболеваемости туберкулезом среди молодежи и создает необходимость активной интеграции фтизиатрической и наркологической служб. При этом важно разработать комплекс противотуберкулезных мероприятий, адаптированный на эту группу населения.

Не менее важной и сложной становится проблема уменьшения иммунной прослойки среди детей и подростков. В значительной степени это обусловлено снижением санитарной грамотности населения. С одной стороны, в социально дезадаптированных семьях отсутствует внимание к здоровью детей и как следствие - игнорируются и профилактические мероприятия; с другой - в благополучных семьях увеличивается частота отказов от этих мероприятий, мотивированная неверием в их эффективность и боязнью осложнений. Сокращение иммунной прослойки объясняется также увеличением числа детей и подростков, страдающих различной соматической патологией. В этих случаях немаловажным фактом является недооценка значения иммунизации вакциной БЦЖ врачами общей лечебно-профилактической сети (необоснованные длительные медицинские отводы от прививки; неправильный отбор на иммунизацию вакциной БЦЖ в декретированных возрастах; отсутствие системы добора на иммунизацию в организованных коллективах после проведения массовой иммунизации и т.д.).

В условиях роста эндемии туберкулеза особое значение приобретает еще одна проблема - его диагностика у детей и подростков по клиническим признакам болезни. Это обусловлено рядом причин: 1) в условиях суперинфекции латентный период болезни сокращается, учащаются случаи острого начала болезни как при ОРВИ, бронхитах, пневмониях; 2) увеличивается число детей и подростков с различной соматической патологией, течение которой снижает настороженность пациента, его родителей и врачей в плане развития туберкулеза под "маской" существующей болезни, т.к. при снижении реактивности организма возможна эндогенная реактивация инфекции; 3) хроническое течение туберкулеза сопровождается длительно сохраняющимися симптомами интоксикации (снижение аппетита, дефицит массы тела, функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, нервной систем, желудочно-кишечного тракта), которые имитируют соматическую патологию.

По нашим данным, в течение последних трех лет у 30-50% больных туберкулезом детей и подростков туберкулез впервые выявляется при обращении за медицинской помощью. Среди этих пациентов особого внимания требуют лица, у которых заболевание выявлено в условиях соматического стационара. При этом существует высокий риск заражения и заболевания туберкулезом лиц с ослабленным здоровьем, оказавшихся в контакте с больным туберкулезом в стационаре. Эта вероятность возрастает с увеличением сроков диагностики туберкулеза у источника инфекции. Поэтому большое значение имеет сокращение сроков диагностики туберкулеза у пациентов соматических стационаров, имеющих клинические проявления болезни, сходные с таковыми при туберкулезе.

Обобщая ведущие проблемы туберкулеза у детей и подростков, можно отметить их социальную направленность и необходимость тесной интеграции с общей лечебно-диагностической сетью по вопросам профилактики и выявления туберкулеза. Большое значение имеет работа по проведению образовательных мероприятий среди населения. В этой связи целесообразен цикл занятий по профилактике туберкулеза для учителей и воспитателей, издание для них соответствующей литературы. Учащиеся, в свою очередь, должны нести полученные знания в семьи. Школьный (учебный) коллектив должен стать одним из звеньев в цепи санитарного просвещения по формуле: "учитель-ученик-семья". В системе образования необходимо активнее использовать современные средства информации, в том числе кабельное телевидение, Интернет, создавать целевые информационные программы, видеоклипы. Сохраняет свою значимость и выпуск брошюр, буклетов, санитарно-просветительных бюллетеней.

Психологические особенности детей,

больных туберкулезом

Туберкулез передается воздушно-капельным путем. Возбудитель – микобактерия туберкулеза. Туберкулез имеет всевозможные формы,при которых поражаются различные органы и ткани: плевра, лимфатические узлы, глаза, кости, почки, оболочки мозга и др., но наиболее распространенной считается туберкулез легких.

Значительный уровень заболеваемости туберкулёзом лёгких среди различных групп населения, утяжеление его клинических форм расширяет в последние годы интерес к психологическим исследованиям в области фтизиатрии, которые, по мнению исследователей, могут являться существенным резервом повышения эффективности терапии туберкулёза лёгких

Получаемые данные углубляют понимание влияния психологических факторов на течение и лечение туберкулёза лёгких. Основное внимание в проводимых исследованиях уделяется изучению личностных изменений, обусловленных болезнью, особенностей адаптации к травмирующей ситуации тяжёлого заболевания и длительного лечения.

Восприимчивость к туберкулезу определяется особенностями работы иммунной системы, на которую в свою очередь влияют социальная ситуация и личность самого человека. В качестве психологических причин возникновения болезни указывается постоянно изнуряющие напряжения и конфликты, разочарования, длительный страх или постоянные раздоры, которые приводят к состоянию страдания. Это могут быть обычные ситуации, которые воспринимаются как душевные катастрофы. К сожалению, в научной литературе уделяется недостаточно внимания психологическим факторам, которые способствуют срыву психофизиологических адаптационных механизмов организма и, как следствие, развитию заболевания.

Также в качестве существенного фактора развития туберкулёза рассматривается срыв систем адаптации, начинающийся с нарушений на психическом уровне и приводящий к резкому снижению адаптационных механизмов организма, особенно в критические возрастные периоды жизни ребенка (1 год, 3 года, 7 лет). Однако вопрос о психологических особенностях детей различного возраста, заболевших туберкулёзом органов дыхания или находящихся в группе риска по заболеванию, не разработан во фтизиатрии в достаточной мере.

Болезнь – это жизнь в измененных условиях. Психологическая реакция ребенка на болезнь может быть различной. Все зависит от характера заболевания, остроты и скорости его развития, от характера лечения и обстановки в образовательном учреждении и семье, от индивидуальных особенностей ребенка и отношения к его болезни членов семьи.

Установлено, что хроническое течение туберкулёза сопровождается эмоциональными расстройствами, нарушением межличностных отношений пациентов, что приводит к стойкому нарушению психического развития ребенка.

Заболевание туберкулезом может сопровождаться нервно-психическими нарушениями, возникновение которых зависит от разных причин.Условно их можно разделить на следующие группы:

1. Психологические реакции, возникающие в связи с выявлением туберкулеза у ребенка и отношением к этому факту членов его семьи;

2. Нервно-психические расстройства, вызванные туберкулезной интоксикацией;

3. Нервно-психические нарушения, связанные с приемом некоторых специфических антибактериальных препаратов.

Значительно чаще у детей с туберкулезной интоксикацией обнаруживаются пограничные нервно-психические нарушения, например, в виде астенического расстройства.

Основные жалобы ребенка в это время — вялость, слабость, повышенная утомляемость, нарастающее снижение работоспособности как умственной, так и физической. Весьма характерны и такие явления, как повышенная раздражительность и вспыльчивость, сменяющейся астенизированностью (раздражительная слабость, может наблюдаться повышенная возбудимость или, напротив, заторможенность ребенка.

Больные туберкулезом дети при его длительном хроническом течении становятся несдержанными, склонными к конфликтам, либо заторможенными, чрезвычайно ранимыми, робкими и застенчивыми.

Для детей с туберкулезной интоксикацией характерны эмоциональная напряженность и нестабильность, неустойчивость настроения, преобладание негативных эмоций, раздражительность, тревожность, склонность избегать нового опыта. Указанные особенности обусловливают снижение адаптационных возможностей ребенка, обуславливающих трудности его привыкания к жизни в детском саду или школе. У детей, больных туберкулёзом, более выражены неуверенность в себе, трудности в установлении отношений со сверстниками. Негативные изменения психоэмоциональной сферы могут повлиять на течение туберкулезного процесса в сторону ухудшения состояния ребенка.

По сравнению с соматически здоровыми сверстниками детям с туберкулезной интоксикацией в целом более свойственны склонность избегать нового, неумение отстаивать свои интересы на фоне сниженного уровня развития интеллектуальных качеств, меньшего объёма знаний, менее эффективного их усвоения

Для детей с туберкулезной интоксикацией более значимыми по сравнению с физически здоровыми детьми, являются взаимоотношения с матерью, что свидетельствует о более выраженной чувствительности, впечатлительности, а также зависимости от других, потребности в поддержке.

Нервно-психические расстройства, вызванные применением антибактериальных препаратов, проявляются в виде раздражительности, вспыльчивости, плаксивости, повышенной утомляемости, плохого сна.

Профилактика и лечение нервно-психических нарушений у детей с туберкулезной интоксикацией находятся в прямой связи с остротой и длительностью основного заболевания. Профилактикой их становятся раннее выявление туберкулезного процесса и комплексное лечение, начатое тотчас после установления диагноза.

Правильно проводимая антибактериальная терапия довольно быстро снимает интоксикацию и, в частности, интоксикацию центральной и вегетативной нервных систем.

О пробе Манту, лечении детского туберкулеза и опасности заражения рассказывает фтизиатр

У двухлетнего крохи из вполне благополучной семьи врачи неожиданно выявили туберкулез. При этом ни у мамы с папой, ни у бабушек-дедушек не нашли никаких признаков болезни. Малыш в садик не ходил, все его контакты ограничивались только семейным кругом. Казалось бы, откуда такое заболевание? Но фтизиатры нашли разгадку: оказалось, что семья недавно приобрела квартиру, где до них жил туберкулезный больной. Разумеется, таких больных выявляют, лечат, а очаги инфекции обрабатывают. Но в данном случае квартиру не обработали, потому что больной был прописан по другому адресу.

Туберкулезная палочка имеет высокую жизнестойкость и, будучи выделенной во внешнюю среду, она представляет опасность в течение долгого времени. Она оседает на пылинках, прячется в темных углах. У родителей иммунитет оказался крепким, а малыш заболел.

Опасный семейный контакт

— Ольга Анатольевна, почему дети заболевают туберкулезом?

— Чаще всего туберкулез встречается у тех детей, которые проживают в семейном контакте с носителями палочки Коха либо регулярно контактируют с ними. Например, ребенок часто ходит в гости к другу, у которого папа болен туберкулезом. Вообще детский организм запрограммирован на то, чтобы побороть инфекцию при разовом контакте с ней. И в 80% случаев так и происходит. Но в 20% случаев может развиться заболевание. Этому способствуют, кроме частых контактов с носителем, слабый иммунитет у ребенка и социальные факторы — плохое питание, неправильный режим дня, переохлаждения, стрессы.

Наша задача — сделать все для раннего выявления туберкулеза. Когда туберкулез в начальной стадии, у болезни нет специфических симптомов. Люди могут длительное время даже не подозревать, что у них туберкулез. Когда начинаются симптомы в виде кашля, похудания, кровохаркания, то это уже запущенный случай. И при этом человек является выделителем бактерий, он заражает других на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Так что раннее выявление важно как для самого больного, так и для окружающих.

Туберкулезная палочка обладает хорошей защитой, если она выделилась во внешнюю среду, она может оседать на пылинках, и в темных непроветриваемых помещениях она может сохраняться в активном состоянии в течение нескольких месяцев.

О чем расскажет проба Манту

— Всем детям ежегодно ставят пробу Манту. Но не все родители знают, что это такое, некоторые ошибочно думают, что это прививка. А что это на самом деле?

— Это не прививка, это именно проба, и она отражает наличие иммунитета к туберкулезной палочке. Она бывает либо отрицательной — когда на месте пробы через несколько дней остается лишь след от инъекции, либо положительной, когда на месте пробы появляется покраснение или характерное уплотнение (папула). Если при каждой пробе Манту результат получается одинаковый, все нормально. Но если проба впервые становится положительной или папула разрастается на 6 миллиметров и больше, это говорит о недавней встрече ребенка с туберкулезной палочкой. И это повод обратиться к фтизиатру.

Перемены говорят о том, что ребенок встретился с инфекцией и его организм борется. Возможно, что организм инфицируется и выработает иммунитет, а возможно и заболевание туберкулезом.

— Результаты пробы Манту каждого ребенка записываются и хранятся? Иначе как же их сравнивать?

— Существует несколько медицинских документов, где обязательно записываются результаты туберкулинодиагностики. Это медицинские карты в детском саду и школе, в поликлинике, в нашем диспансере, кроме того, данные заносятся в прививочный сертификат. Специалист может взять карту и по туберкулинограмме проследить, как вела себя проба Манту не протяжении нескольких лет жизни ребенка.

— Как часто делают пробу Манту?

— С профилактической целью и пробы Манту ставят раз в год. У детей с 15 лет начинается флюорографическое обследование, тем не менее до 18 лет им проводится и туберкулинодиагностика.

Неспецифическая реакция

— Может ли быть аллергическая реакция на пробу Манту?

88

процентов больных было выявлено методом массовой туберкулинодиагностики и флюорографии, 12% — по обращению с жалобами

— Сегодня аллергизация населения высока, и бывает, что мы видим неспецифическую реакцию на пробы Манту. Таких детей мы включаем в нулевую группу диспансерного учета. На три месяца мы отправляем ребенка в общую лечебную сеть, рекомендуем пролечить хронические очаги инфекции — кариозные зубы, лор-заболевания, глистные инвазии, снять аллергические реакции. После этого мы повторяем обследование в наших условиях. Если это действительно была неспецифическая реакция на туберкулин, мы снимаем таких детей с учета.

Проба Манту ставится на фоне здоровья, в течение 30 дней перед пробой у ребенка не должно быть ни заболеваний, ни прививок. Это в идеале.

— Если проба Манту специалистам не нравится, что включает в себя обследование у фтизиатра?

— Это медицинский осмотр, опрос ребенка и родителей, жалобы — как часто болеет, не было ли у него контактов с туберкулезным больным? Мы стараемся отследить круг общения ребенка. Обязательно обследуем родителей. Был такой случай, и даже не один, когда сначала был выявлен туберкулез у ребенка, а уж потом — у отца, который болел, но не знал об этом, не обследовался и не лечился.

Когда осматриваем ребенка — мы обязательно смотрим периферические лимфатические узлы, потому что лимфатическая система первой реагирует на наличие инфекции в организме. Обращаем внимание на бледность кожных покровов, похудание, недостаток веса у детей. Потом проводится клинический анализ крови и мочи, рентгенологическое обследование. Это клинический минимум, на основании которого мы принимаем решение.

Был такой случай, и даже не один, когда сначала был выявлен туберкулез у ребенка, а уж потом — у отца, который болел, но не знал об этом, не обследовался и не лечился.

В стационаре и лечатся, и учатся

— Нет, у детей не на всю жизнь — это однозначно. У детей, в отличие от взрослых, еще нет хронических интоксикаций, и лечение они переносят лучше. От нас в основном все дети уходят здоровыми. С момента постановки диагноза ребенок должен быть госпитализирован в противотуберкулезный диспансер. Туберкулез лечится химиотерапией, под контролем врача должны быть функции печени, потому что бывает много побочных действий. Сроки лечения — от четырех месяцев до года и даже дольше, в зависимости от формы заболевания.

— И все это время дети пребывают в стационаре? А как же учеба?

25

детей и 18 подростков с туберкулезом было выявлено за 11 месяцев 2014 года в Амурской области

— Наше учреждение не имеет лицензии на образовательную деятельность, но у нас есть школа-куратор, проводится факультативное обучение, к детям приходят учителя, выделены специальные учебные комнаты. Особенно это актуально для учащихся 9—11-х классов, которым предстоят экзамены. У нас были дети из Белогорского и Зейского районов, которые приехали со своими ноутбуками, и им из их школ учителя присылали задания, они учились дистанционно. Закончив лечение, ребята поступили в учебные заведения. Они и вылечились, и выучились, и успешно сдали ЕГЭ. Кстати, психологический настрой для успешного лечения очень важен.

Летальные случаи — исключение из правил

— Бывают ли летальные случаи от детского туберкулеза?

— К сожалению, бывают, но это исключения из правил. Последний такой случай был у нас в 2007 году. Мама ребенка после роддома почему-то не была обследована флюорографически. Новорожденный малыш при первом же контакте с инфекцией может заболеть. Прививку БЦЖ ставят на третий день от рождения, но иммунитет начинает развиваться через два-три месяца. Поэтому все роженицы на третий день после родов проходят флюорографию, кроме того, вся семья, куда выписывается мама с ребенком, тоже должна предоставить справки, что у них нет туберкулеза. А в этом случае у тубинфицированной мамы ребенок к двухмесячному возрасту уже имел генерализованный туберкулез легких и туберкулезный менингит. Болезнь протекала остро, и ее не сразу выявили — педиатры не могли понять, почему у ребенка высокая температура, увеличены лимфоузлы. А причина была в маме. Это нерядовой случай.

Но на это и направлена вся профилактическая работа — чтобы выявлять болезнь на ранней стадии и чтобы не было летальных случаев.

Совет родителям

Не отказывайтесь от туберкулинодиагностики (пробы Манту). Если по ее результатам направляют к фтизиатру — не надо принимать это как удар судьбы. И уж тем более не стоит принимать это в штыки. Лучше обследоваться и убедиться, что ребенок здоров. Если есть инфицирование — провести курс профилактического лечения.

Купили квартиру — сделайте ремонт

Туберкулезная палочка обладает высокой жизнестойкостью даже во внешней среде. Если вы купили квартиру или снимаете жилье и не знаете, кто там жил до вас, чтобы уберечься от туберкулеза, сделайте косметический ремонт или как минимум — генеральную уборку с дезинфекцией. Применяйте время от времени бактерицидную лампу, чтобы проводить облучение жилья.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Валиев Р. Ш., Закирова Н. Р., Карташова Ф. А.

Проблемы детского туберкулеза в современных условиях

Р. Ш. ВАЛИЕВ, Н. Р ЗАКИРОВА, Ф. А. КАРТАШОВА.

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии Казанской государственной медицинской академии. Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер.

На фоне общего эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу рост заболеваемости и инфицированное™ детского населения стал характерной тенденцией как в Республике Татарстан, так и в целом по России.

Причины напряженной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в настоящее время достаточно известны — это нестабильность социально-экономических условий жизни, увеличение резервуара туберкулезной инфекции в окружающей среде вследствие уменьшения объема и снижения качества мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди населения, ухудшение экологии, увеличение миграционных процессов (1). Анализируя проблему, нельзя не учитывать тот социальный фон, который оказывает эмоционально-психологическое воздействие на детей, ведет к стрессовым реакциям и снижению сопротивляемости к туберкулезной инфекции.

По данным официальной статистики М3 РФ, заболеваемость туберкулезом детей в России за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза и составила в 2001 г. 18,6 случая на 100 тыс. детского населения. В Республике Татарстан за этот же период заболеваемость увеличилась в 3 раза и составила в 2001 г. 16,6 на 100 тыс. детского населения.

Особенностью современной эпидемиологической ситуации по детскому туберкулезу в России является рост числа заболевших преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста. Аналогическая ситуация и в нашей республике. В 2001 г. заболеваемость детей-дошкольников составила 24,5 на 100 тыс. детей данного возраста. Удельный вес дошкольников среди всех заболевших детей составил 33,1%, а детей раннего возраста до 3 лет — 6,4% среди всех вновь выявленных больных детей.

Одной из причин роста заболеваемости детей является увеличение уровня инфицированности детского населения на фоне недовыявления больных туберкулезом среди взрослого окружения и ослабление среди них массовой профилактической работы. Наибольшую эпидемиологическую опасность для детей и подростков представляют неустановленные источники туберкулезной инфекции при наличии высокой первичной лекарственной устойчивости (2).

В республике отмечается высокая заболеваемость детей из туберкулезных очагов, которая возросла за 5 лет в 2,5 раза и достигла к 2001 г. 705,7 на 100 тыс. контактных, что объясняется ухудшением работы в очагах туберкулезной инфекции — здоровые дети не изолируются от источника инфекции, а больные не лечатся.

Повышение заболеваемости в Республике Татарстан идет и за счет выявления больных детей среди мигрирующего населения. Дети из семей мигрантов, как правило, не получают профилактических приви-

вок, им не проводится ежегодно туберкулинодиагно-стика, и лишь при выявлении симптомов заболевания они впервые обращаются к врачу. Неблагоприятные социальные факторы при отсутствии профилактических мероприятий снижают сопротивляемость детского организма к туберкулезной инфекции, и дети заболевают тяжелыми распространенными формами. Удельный вес пациентов из мигрирующего населения в 2001 г. составил 10,2% среди заболевших туберкулезом детей.

К сожалению, происходящие процессы в обществе привели к выявлению новых социально-дезадаптированных групп населения и к увеличению за счет них социального риска заболевания туберкулезом детей (3). Среди вновь выявленных больных туберкулезом в возрасте до 14 лет в 2001 году 30,3% проживали в социально-неблагополучных семьях, т.е. каждый 3-й больной ребенок.

Рост заболеваемости туберкулезом идет на фоне увеличения инфицированности детского населения. Риск первичного инфицирования (вираж туберкулиновой пробы) и общая инфицированность микобактерией туберкулеза детей в Республике Татарстан за 5 лет увеличилась почти в 2 раза и составила в 2001 г.:

1,8% — риск первичного инфицирования, 17,4% — общая инфицированность, а инфицированность под-ростков-школьников — 23,4%, учащихся СПТУ — 26,8%. В условиях нарастающего эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу среди взрослого населения к моменту перехода детей во взрослое состояние одна треть из них уже заражена туберкулезной инфекцией, т.е. они являются группой риска по заболеванию туберкулезом. Заболеваемость туберкулезом в группе детей с впервые положительной реакцией на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л превышает общую заболеваемость детей в 11,4 раза. В 2001 г. этот показатель составил 190,8 случаев на 100 тыс. виражных детей.

Определенную тревогу вызывает число детей, впервые выявленных с остаточными посттуберкулезными изменениями, что подтверждает позднюю диагностику заболевания. Дети с такими изменениями являются наиболее угрожающими по рецидиву заболевания (особенно в подростковом возрасте) и формированию устойчивости к противотуберкулезным препаратам. В России число таких детей ежегодно составляет не менее 1,5 тыс. В Республике Татарстан с 1996 г. их количество увеличилось почти в 3 раза (в 1996 г. взято на учет по III группе 6 детей, в 2001 г. — 17 детей). В основном этот контингент формируется из детей, которым в период первичного инфицирования не было проведено достаточно углубленное кли-нико-рентгенологическое обследование и назначена неадекватная химиопрофилактика.

Проведение массовой туберкулинодианостики в России позволяет выявлять до 78% случаев заболевания туберкулезом, в Республике Татарстан в 2001 г. этот показатель составил 87,7%. Данный метод обеспечивает диагностику малых форм заболевания, требующих проведения коротких курсов химиотерапии, при которой наступает быстрое излечение без остаточных изменений, что подтверждают и наши наблюдения. В структуре впервые выявленных больных 81,1% составляют малые формы заболевания туберкулезом.

Основной метод активного выявления туберкулеза у детей — туберкулинодиагностика, которая, выполняется общей педиатрической сетью. Однако недостаточное знание основных симптомов заболевания педиатрами, пульмонологами и рентгенологами часто приводит к ошибкам при установлении диагноза. Наиболее угрожающей группой по заболеванию туберкулезом является дети, инфицированные микобактерией туберкулеза при наличии неспецифических факторов риска, по поводу которых они наблюдаются у специалистов — пульмонологов и участковых педиатров. Такие дети должны регулярно (не менее двух раз в год) во время диспансерного осмотра специалистами обследоваться и на туберкулез.

Следующей важной причиной развития заболевания является неконтролируемая и неэффективная химиопрофилактика, осуществляемая детям и подросткам, впервые инфицированным микобактерией туберкулеза и из групп риска по заболеванию. Она проводится, как правило, амбулаторно одним противотуберкулезным препаратом без учета факторов риска по заболеванию.

новным требованием при проведении такой химиопрофилактики является контроль за приемом антибактериальных препаратов, осуществляемый медицинскими работниками. Наиболее эффективно проведение химиопрофилактики в детских санаторных учреждениях. В настоящее время значительно расширены показания для направления детей в детские туберкулезные санатории. Для рационального использования санаторных путевок заранее должно быть запланировано оздоровление ребенка, имеющего соответствующие показания для лечения в условиях санаторного учреждения. Санаторный этап должны проходить и впервые выявленные больные с активной формой туберкулеза (4).

Имеющиеся санаторные дошкольные учреждения в основном сосредоточены в городах республики (2561 место), из них 45,4% в Казани. В 31 территории республики санаторных дошкольных учреждений нет.

В республике недостаточно мест и в санаторных лесных школах. Имеются 3 санаторные лесные школы на 450 мест с обучением с 1 по 9-е классы, а для оздоровления подростков 10-11-х классов в республике санаторных учреждений нет.

В современных условиях приоритетными во фти-зиопедиатрии остаются профилактика и раннее выявление туберкулезной инфекции. Международные органы здравоохранения определили в качестве главнейших компонентов программы борьбы с этой болезнью — выявление больных и иммунизацию против туберкулеза.

В нашей стране массовая вакцинация против туберкулеза новорожденных проводится двумя препаратами: вакциной БЦЖ, а при наличии противопоказаний — вакциной БЦЖ-М. При ревакцинации детей и подростков используется препарат вакцины БЦЖ (5).

Вакцина БЦЖ-М — препарат с уменьшенной антигенной нагрузкой — специально создана НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалея совместно с Государственным контрольным институтом бактериальных препаратов им. Л. А. Тарасевича для щадящей иммунизации.

Продолжение на 18-й стр. . 7\

Проблемы детского туберкулеза в современных условиях

Продолжение. Начало на 16-й стр.

Вакцина БЦЖ-М по иммуногенности практически не отличается от вакцины БЦЖ, т.к. несмотря на уменьшение вдвое общего содержания бактерий, в прививочной дозе этого препарата практически такое же число живых клеток, как и вакцине БЦЖ. В то же время исследования показали, что при использовании вакцины БЦЖ-М число поствакцинальных осложнений в несколько раз меньше, чем на введение стандартной вакцины.

Вакцина БЦЖ обладает максимальным защитным эффектом, если ее вводят детям раннего возраста, что связано с введением вакцины и развитием иммунного ответа до того, как ребенок может быть инфицирован возбудителем туберкулеза. Иммунитет, индуцированный туберкулезной вакциной формируется через шесть недель после иммунизации. Механизм защиты заключается в ограничении гематогенного распространения микобактерий туберкулеза на месте первичной инфекции. Подавление гематогенного распространения возбудителей туберкулеза снижает риск развития заболевания и реактивации процесса. Поскольку раннее введение вакцины обеспечивает защиту от самых опасных клинических форм туберкулеза (в частности от милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита), все усилия должны быть направлены прежде всего на высокий охват прививками детей раннего возраста. С биологической точки зрения этот возраст является наиболее уязвимым для туберкулезной инфекции.

Качественно проведенная иммунизация туберкулезной вакциной при рождении ребенка способствует длительному сохранению противотуберкулезного иммунитета в виде поствакцинальной аллергии к туберкулину. Повторные прививки способствуют наслаиванию аллергии с последующим развитием более выраженной чувствительности к туберкулину.

Первичную вакцинацию проводят здоровым новорожденным на 3-7-й день жизни, а ревакцинацию в возрасте 7 и 14 лет. Детям старше 2-месячного возраста перед иммунизацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л. Интервал между пробой Манту и иммунизацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Во избежание бактериальной контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими прививками и парентеральными манипуляциями. После иммунизации против туберкулеза последующие прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2 месяцев при заживлении местной прививочной реакции. Разрешенное и допустимое совмещение, т.е. одномоментное, но в разные дни!,— это иммунизация вакцин туберкулезной (БЦЖ или БЦЖ-М) и против гепатита В. Но при проведении этого режима должны быть учтены противопоказания к каждой из вакцин.

Гепатит В — широко распространенное заболевание. В настоящее время отмечается рост числа заболевших и вновь зарегистрированных носителей вируса гепатита

В. Стало очевидным, что решение этой проблемы возможно только путем иммунизации. В соответствии с национальным календарем профилактических прививок вакцинация против гепатита В проводится трехкратно: первая доза вводится в первые 12 часов жизни, вторая — в 1 месяц, третья — в возрасте 6 месяцев.

Известно, что повышение уровня защиты при введении туберкулезной вакцины достигается за счет реакции клеточного иммунитета по типу поствакцинальной аллергии, а при введении вакцины против гепатита В формируется гуморальный иммунный ответ, поэтому совмещение этих вакцин не может сопровождаться побочным взаимообусловленным влиянием и, таким образом, не приводит к угнетению клеточного иммунитета.

В нашей стране сложилось особое отношение к проблеме осложнений после прививки против туберкулеза и мерам по их предупреждению. В настоящее время действует классификация поствакцинальных осложнений, предложенная в 1984 году Международным союзом по борьбе с туберкулезом ВОЗ (6):

— первичный комплекс — БЦЖ (язва, абсцесс, региональный гнойный лимфаденит);

— инфекция, вызванная диссеминацией БЦЖ — распространенные или локализованные поражения: случаи без летального исхода (отит, волчанка, поражение костей и суставов, множественный аденит, гепатоспленомегалия, и др. локализации);

— инфекция, вызванная диссеминацией БЦЖ — распространенные поражения: случаи с летальным исходом;

— поствакцинальные синдромы или заболевания, клинически связанные с вакцинацией (келоиды, острые кожные высыпания, поражения глаз).

Тяжелые осложнения, вызванные туберкулезной вакциной, крайне редки, и риск их возникновения гораздо ниже, чем при других видах вакцинации.

Общепризнано, что причинами возникновения по-ствакциональных осложнений могут явиться: биологические свойства штамма БЦЖ, количество жизнеспособных единиц в прививочной дозе, нарушения техники внутрикожного введения, нарушение показаний к проведению вакцинации, наличие сопутствующих заболеваний, измененная реактивность детей и т.д.

Число поствакциональных осложнений растет по мере увеличения их регистрации. Но в официальной существующей отчетности отсутствуют сведения о количестве и характере осложнений. Уменьшение числа поствакцинальных осложнений и более эффективное лечение детей с данной патологией невозможно без изучения распространенности, частоты, причин, клиники, характера, диагностики, лечения, исхода. Поэтому для осуществления научно-исследовательской, организационно-методической и лечебной работ по данной патологии создан Республиканский центр осложнений после иммунизации туберкулезной вакциной при М3 РФ (Москва).

Установлено, что на территории России распространенность поствакцинальных осложнений составляет 2,4 на 100 тыс. детского населения. Показатель частоты поствакцинальных осложнений составляет 21,1 на 100 тыс. привитых, причем среди вакцинированных — 30,7 ревакцинированных 10,9. Распределение частоты осложнений по видам: лимфадениты —

11,5, холодные абсцессы — 5,9, инфильтраты — 1,5, язвы — 1,7, келоидные рубцы — 0,4, оститы — 0,06. Вероятность возникновения поствакцинальных осложнений в 2 раза ниже при использовании вакцины БЦЖ-М. Факторами риска в возникновении осложнений после иммунизации туберкулезной вакциной является сопутствующая патология у ребенка до прививки, в момент развития прививочной реакции (42,3%) и нарушение техники внутрикожного введения вакцины (37,8%).

Осложнения диагностируются у детей в различные сроки с момента введения туберкулезной вакцины. В первые 6 месяцев после прививки диагностируются 68,7% осложнений, а в срок от 6 до 12 месяцев

— 11,6%, в сроки более года после прививки — 19,7% (лимфадениты 89,2%, келоидные рубцы 6,5%, холодные абсцессы — 4,3%). Среди впервые выявленных больных с осложнениями иммунизации туберкулезной вакциной чаще встречаются дети раннего возраста (68,3%). Клиническое проявление и характер течения осложнений зависит от его вида, срока диагностирования, возраста ребенка. В основном все осложнения у детей имеют воспалительные изменения, развившиеся на месте прививочной реакции или региональных лимфатических узлах (97,8%). Осложнения воспалительного характера после вакцинации в основном диагностируются у детей в первые 6 месяцев (77,3%), после ревакцинации — в первые 3 месяца (76,1%) с момента введения вакцины.

Таким образом, специфическая профилактика туберкулеза является основным методом защиты новорожденных от развития генерализованных и распространенных форм заболевания, она приводит к снижению смертности от данной инфекции.

Это связано как с ведением вакцины и развитием иммунного ответа до того как ребенок может быть инфицирован возбудителем туберкулеза, так и с возможностью избежать поствакцинальных осложнений, связанных с наличием общей соматической патологии.

В настоящее время целесообразно проводить ревакцинацию БЦЖ в декретированные сроки (7 и 14 лет) согласно календарю прививок. Туберкулиноди-агностика в данных условиях необходима для отбора детей и подростков к специфической профилактике.

В комплексе совместных мероприятий противотуберкулезной службы и педиатрических учреждений наибольшее внимание заслуживают следующие направления:

• проведение в полном объеме и качественно прививки против туберкулеза в период новорожденности и в декретированные возрасты;

• проведение плановой и контролируемой тубер-кулинодиагностики с целью раннего выявления туберкулеза у детей и подростков;

• планомерная работа с контингентами из групп риска заболевания туберкулезом, особенно в очагах туберкулезной инфекции;

• организация и проведение контролируемой хи-миопрофалактики с использованием в полном объеме санаторных учреждений.

В условиях эпидемиологического неблагополучия необходима интеграция работы фтизиатрической и педиатрической сети для практического внедрения новых дифференцированных схем профилактики, лечения и диспансерного наблюдения за детьми и подростками с различными проявлениями туберкулезной инфекции.

1. Валиев Р. Ш., Сабитов Н. X. К вопросу о повышении экономической эффективности деятельности противотуберкулезных служб/Туберкулез сегодня. Проблемы и перспективы. — Москва, 2000, с. 188-190.

2. Валиев Р. Ш., Смирнов Г. А. Показания к стационарному лечению больных туберкулезом//Учебно-ме-тодическое пособие. — Казань: Медицина, 2000, 20 с.

3. Валиев Р. Ш. Эпидемиология туберкулеза в экологически напряженных регионах Республики Татар-стан//Туберкулез в Восточной Сибири и Азии. Материалы международной конференции, посвященной 75-летию противотуберкулезной службы Бурятии, 1999, с. 49-51.

4. Валиев Р. Ш., Карташова Ф. А. Дифференцированный подход к назначению превентивной терапии (химиопрофилактики) детям и подросткам в зависимости от факторов риска заболевания туберкулезом. Методические рекомендации/МЗ РТ, КГМА, Республиканских клинический противотуберкулезный диспансер. — Казань: Медицина, 2001, 8 с.

5. Леви Д. Т., Аксенова В. А., Закирова Н. Р., Александрова Н. В. Вакцинация БЦЖ: характеристика препаратов и причины поствакцинальных осложнений// Проблемы туберкулеза. 1999, № 4, с. 4-7.

6. Milstien J., Gibson J. Контроль качества вакцины БЦЖ со стороны ВОЗ: обзор факторов, которые могут влиять на эффективность и безопасность вакцины. Бюллетень ВОЗ, Женева, 1990, т. 68, № 1.