Проблемы туберкулеза и пульмонологии
С этой главы начну давать небольшой словарик медицинских терминов, что поможет вам в прочтении книги.
Гиперкапния - повышенное содержание углекислоты в крови.
Гипоксемия - пониженное содержание кислорода в крови.
Дыхание (спонтанное) - физиологический процесс, осуществляющийся за счет ритмичного движения грудной клетки, диафрагмы и брюшной стенки.
Дыхательная недостаточность - состояние организма, при котором система дыхания не может обеспечить нормальное содержание в крови кислорода и вывести излишки углекислоты, следствием чего являются гиперкапния, гипоксемия. Клинические проявления дыхательной недостаточности - одышка и цианоз.
Дыхательный центр - нервный центр, располагающийся в продолговатом мозге и посылающий команды дыхательным мышцам и легким, в результате чего обеспечивается процесс дыхания.
Легочное дыхание - поглощение кровью легочных капилляров кислорода из атмосферного воздуха и выделение из крови углекислого газа.
Одышка - самая частая жалоба больных с патологией легких, проявляется учащенным дыханием, больной ощущает нехватку воздуха.
Пульмонология - отрасль медицины, изучающая все проблемы, связанные с легкими. Тканевое дыхание - поглощение кислорода из артериальной крови тканями, участие кислорода в окислительных процессах, приводящих к образованию углекислого газа, который удаляется из тканей током крови.
Цианоз - синюшное окрашивание кожных покровов и слизистых в результате гипоксемии.
Далее словарик будет дополняться.
Без еды человек может прожить месяц и даже дольше, без воды - неделю. Но попробуйте задержать дыхание хотя бы на минуту, сразу почувствуете, без чего невозможна жизнь. Воздух, а вернее кислород, содержащийся в нем, для нас важнее всего.
Кислород из воздуха добывают легкие, затем он с током крови разносится по всему организму, питая мозг и другие органы и ткани. Поблагодарим легкие за столь чудесную возможность - дышать. Интересно, как выглядят наши органы дыхания?
Профессор Всезнай, прихватив с собой воображаемую телекамеру и превратившись в былинку, с потоком вдыхаемого воздуха пропутешествует по дыхательным путям вплоть до альвеол. Все, что там происходит, вы увидите своими глазами. А затем рассказ о легких продолжится в театре, ubi mors gaudet succurrere vitae (где смерть охотно помогает жизни).
Итак, сначала я попал в носовую полость, где вдыхаемый воздух согревается и увлажняется. Здесь же, на слизистой, оседают "злые" микробы, их дальнейший удел — смерть. Происходит это благодаря миллионам крошечных волосков, находящихся в носовой полости и называющихся ресничками. Благодаря им более 95% пыли, микробов и другой грязи удаляется до того, как воздух пройдет из носовой полости дальше по направлению к легким. Из полости носа воздух попадает в глотку, которая представляет собой трубку, соединяющую полость носа с гортанью.
Пролетев носоглотку, я оказался в гортани, где удобно устроился на голосовых связках (о них вы сможете прочитать в одной из книг этой же серии, посвященной ЛОР-органам). Гортань состоит из системы сочленяющихся хрящей, гортанных мышц, связок. Гортань обеспечивает функцию голосообразования посредством голосовых связок. Трахея — цилиндрическая трубка длиной 10—15 см, состоящая из 15—29 хрящевых полуколец, которые соединяются между собой плотной соединительной тканью. Задняя часть трахеи не имеет хрящей (перепончатая часть). Покинув насиженное место, профессор Всезнай продвигался дальше, и вдруг дилемма — разветвление. Место деления трахеи носит название бифуркации. Два пути после бифуркации - это главные бронхи (правый и левый).
Бронхи по сути дела те же вентиляционные трубы, по ним воздух транспортируется в легкие, а из легких с обратным током воздуха выбрасываются ненужные нам вещества. Главные бронхи разветвляются на долевые, сегментарные, субсегментарные (соответственно I, II, III, IV и далее по порядку) и последующие более мелкие ветви. Число разветвлений бронхов в легком человека составляет 23—25. Разветвления бронхов заканчиваются альвеолами.
Обратим внимание на большое количество слизи (бронхиальный секрет) на стенках бронхов, являющейся продуктом жизнедеятельности бронхиального эпителия и выполняющей защитную функцию.
Слизь задерживает большую часть микробов и грязи (особенно когда мы дышим через рот). Реснички дыхательного эпителия выталкивают слизь с осевшими на ней частичками пыли, микроорганизмами из альвеол и нижних дыхательных путей по направлению к верхним. Скапливаясь, слизь раздражает стенку бронхов и вызывает кашлевой рефлекс. С кашлем слизь (мокрота) удаляется из легких. Некоторые люди, особенно часто дети, женщины мокроту не отхаркивают, а проглатывают. В этом случае загрязненная слизь попадает в желудок, где большинство микроорганизмов погибает, однако кислотоустойчивые палочки (например, возбудители туберкулеза) не разрушаются под действием желудочного сока и могут вызвать заболевания желудочно-кишечного тракта, поэтому мокроту лучше отхаркивать. Нормальное количество слизи помогает нам не замечать процесса дыхания. Если слизи вырабатывается мало, нарушается защита от инфекции. При избыточном образовании слизи нас мучает кашель с большим количеством мокроты.
Стенка трахеи и бронхов состоит из нескольких слоев: слизистая оболочка, подслизистый слой, волокнисто-хрящевой слой и гладкие мышцы. Бронхи окружены перибронхиальной тканью, состоящей из рыхлых соединительных волокон.
Конечными разветвлениями бронхов являются бронхиолы (мельчайшие бронхи). Затем бронхиолы переходят в альвеолы, из которых и состоит легочная ткань.
Альвеола (воздушный пузырек) — самое мелкое анатомическое образование легких. Именно в них и происходит все волшебство газообмена. Альвеолы изнутри покрыты поверхностно-активным веществом (сурфактан-том), с помощью которого эти пузырьки находятся в расправленном состоянии. Два десятка альвеол образуют легочный ацинус.
Ацинус является наименьшей анатомо-функцио-нальной структурой легкого размером 3 мм. 16—20 ацинусов образуют легочную дольку размером 1—2 см. Из множества долек слагается доля легкого. Общая дыхательная поверхность альвеол легких достигает 120— 130 м2.
А теперь с обратным током выдыхаемого воздуха я возвращаюсь к вам, мои читатели, и мы идем на экскурсию в анатомический театр.
Анатомия - древняя наука, и ее изучение не всегда складывалось благополучно. Были годы забвения, а то и прямого запрещения изучать человеческое тело. Сейчас все это в прошлом. Особенно любознательным предложу обратиться в виртуальный мир компьютера (программы "ADAM Emulator" и "ANATOMIK"). А мы, вооружившись указкой и плакатами, продолжим знакомиться с системой органов дыхания. Мысленно пройдем через непрозрачные среды (одежду, кожу, мышцы) и остановимся на интересующем нас объекте — бронхоле-гочной системе.
Вот, что мы увидим:
Правое легкое состоит из трех долей: верхней, средней и нижней; левое легкое — из двух: верхней и нижней. Доли легких делятся на сегменты — структурные единицы легочной ткани, имеющие свой бронх и артерию. По принятой международной анатомической номенклатуре в правом легком выделяют 10 бронхолегочных сегментов, в левом — 9.
Теперь соедините мысленно то, что вы увидели изнутри, с рисунком. Перед вами предстанет дерево, но перевернутое. Вы видите ствол (трахея), основные ветви (главные бронхи), крону (бронхи поменьше и бронхиолы) и, наконец, листья (альвеолы). Как в листьях настоящего дерева происходит волшебство газообмена, так и в альвеолах происходит похожий процесс — кислород из воздуха проникает через альвеолярно-капиллярную мембрану и попадает в кровь, а двуокись углерода совершает обратный путь - из кровеносных сосудов в альвеолы и затем покидает наш организм.
Системе дыхания, как и всему на свете, требуется защита. Таким защитным панцирем для легких является грудная клетка, которая принимает на себя все внешние удары, спасая легкие от повреждений.
"Вот вкратце основные сведения о легких", — сказал Всезнай и удалился на отдых.
Общие сведения
Туберкулез легких является наиболее распространенной формой туберкулеза. Связано это с тем, что основной механизм передачи туберкулеза – воздушно капельный, и микобактерии первично попадают в легкие.
Следует понимать, что именно больные с легочной формой туберкулеза являются основным источником инфекции для окружающих их людей (бактериовыделители).
Симптомы
Туберкулёз лёгких может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно и обнаружиться случайно при проведении флюорографии , рентгена грудной клетки, постановке реакции Манту. Зачастую симптомы туберкулеза легких трудно отличить от симптомов бронхита, пневмонии или ОРВИ. Основным тревожным знаком бывает сохранение симптомов длительное время и отсутствие улучшения на фоне стандартного лечения перечисленных заболеваний.
К основным симптомам туберкулеза легких можно отнести:
- кашель или покашливание с выделением мокроты, возможно с кровью;
- длительное повышение температуры до 37-37,5 градусов;
- быстрая утомляемость и появление слабости;
- снижение или отсутствие аппетита, потеря в весе;
- повышенная потливость, особенно по ночам;
- появление одышки при небольших физических нагрузках.
При сохранении хотя бы одного из перечисленных выше симптомов в течение трех недель необходимо срочно обратиться к терапевту или к врачу-фтизиатру. При подозрении на наличие туберкулеза пациента направляют в туберкулезный диспансер, где проводят все необходимые обследование и при подтверждении диагноза назначают лечение.
Диагностика
Диагностикой туберкулеза легких занимаются терапевт (или педиатр) по месту жительства и врачи-фтизиатры в туберкулезном диспансере или специализированном стационаре. В зависимости от возраста пациента диагностический план будет включать различные исследования. У детей ключевое место в диагностике занимает проба Манту. Это специфическая реакция на внутрикожное введение туберкулина (вещество, являющееся продуктом жизнедеятельности микобактерий). Проба Манту проводится ежегодно всем детям при отсутствии противопоказаний. В случае обнаружения положительной или гиперергической реакции педиатр может направить ребенка в туберкулезный диспансер для дальнейшего обследования. Однако следует понимать, что такая положительная реакция может быть проявлением как инфекционной аллергии так и поствакцинальной. При оценке результатов принимают во внимание срок, прошедший с момента вакцинации или ревакцинации, характер и динамику предыдущих реакций.
Существуют строгие критерии по которым врач может отличить первичное инфицирование от поствакцинальной аллергии. При подозрении на инфицирование микобактериями назначают дополнительное обследование, которое в целом схоже с обследованием взрослых людей:
- обследование мокроты с проведением бактериоскопии и бактериологических исследований;
- рентгенография лёгких;
- общий анализ крови (могут быть выявлены умеренное увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, лимфопения).
При необходимости назначают компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию легких, бронхоскопию, биопсию легких, рентген позвоночника, суставов, УЗИ органов брюшной полости и другие исследования.
При постановке диагноза указывают локализацию поражения, фазу патологического процесса, осложнения. По наличию или отсутствию выделения больным туберкулёзной палочки туберкулёз характеризуют как БК (+) или БК (-). БК+ пациенты являются активными бактериовыделителями и способны заражать окружающих людей воздушно-капельным путем.
Лечение
В ряде случаев для первичного обследования и лечения пациенту рекомендуют госпитализацию. Лечение проводит фтизиатр совместно с терапевтом (педиатром) и врачами других специальностей. Основой лечения является этиотропная химиотерапия. Лечение больных туберкулёзом длительное (6-18 мес) и включает несколько этапов (стационар-санаторий-противотуберкулёзный диспансер).
Химиотерапию начинают сразу после установления диагноза, проводят длительно и непрерывно. Обычно назначают комбинацию из 2 и более лекарственных средств (к ним относятся такие препараты как изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид и др). Кроме того проводят комплекс неспецифических мероприятий, направленных на укрепление защитных сил организма (лечебное питание, витаминотерапию, физиопроцедуры, ЛФК и др.).
Лекарственные противотуберкулёзные препараты обладают рядом побочных эффектов и требуют строгого соблюдения режима применения. В то же время неправильное или недостаточное лечение превращает легко излечимую форму болезни в трудно излечимый лекарственно-устойчивый туберкулез. Именно поэтому следует строго соблюдать все рекомендации врача подозам и срокам лечения. При отсутствии лечения смертность от активного туберкулеза доходит до 50% в течение одного-двух лет. В остальных 50% случаев нелеченый туберкулез переходит в хроническую форму. Хронический больной продолжает выделять микобактерии и заражать окружающих.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бородулина Елена Александровна, Поваляева Людмила Викторовна, Бородулина Эльвира Вячеславовна, Вдоушкина Елизавета Сергеевна, Бородулин Борис Евгеньевич
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Бородулина Елена Александровна, Поваляева Людмила Викторовна, Бородулина Эльвира Вячеславовна, Вдоушкина Елизавета Сергеевна, Бородулин Борис Евгеньевич
PROBLEM OF TUBERCULOUS DETECTION IN PULMONOLOGIST’S PRACTICE
Diagnosis of tuberculosis is an important problem in general health care. Pulmonologists deal with this problem more often. Aim. To indicate the importance of the problem of differential diagnosis at present using clinical case of pulmonary tuberculosis detection in patient with destructive pneumonia with a background of 3 month non-specific treatment (ABT broad-spectrum). Initial screening usually does not allow detecting tuberculosis. Respiratory fluoroquinolones and broad-spectrum antibiotics prescribed for pneumonia can often imply masking tuberculosis clinic. Material and methods. Clinical observation. Results and discussion. In the clinical example the infiltration has decreased turning into tuberculosis cavity formation as a result of long-term treatment in different hospitals. This case is considered to be an example of late untimely tuberculosis detection. Finger pointing does not help; a new approach to potential tuberculosis patient stratification is needed. Conclusion. Creating diagnostic departments and 0-B group medical follow-up extension will imply better diagnostics .
З ПРАКТИЧЕСКОГО ОПЫТА
УДК 616.24-002.5-07 DOI: 10.20969/VSKM.2017.10(1).89-93
ПРОБЛЕМА ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ПУЛЬМОНОЛОГА
Ключевые слова: пневмония, туберкулез, диагностика, сахарный диабет, диаскинтест, рентгенография, компьютерная томография, бактерисокопическое исследование.
Для ссылки: Проблема диагностики туберкулеза в практике врача-пульмонолога / Е.А. Бородулина, Л.В. Поваляева, Э.В. Бородулина [и др.] // Вестник современной клинической медицины. — 2017. — Т. 10, вып. 1. — С.89—93. DOI: 10.20969/VSKM.2017.10(1).89-93.
PROBLEM OF TUBERCULOUS DETECTION IN PULMONOLOGIST'S PRACTICE
BORODULINA ELENA A., D. Med. Sci, professor, Head of the Department of phthisiology and pulmonology of Samara State Medical University, Russia, 443099, Samara, Pionerskaya str., 48, tel. 8-846-332-57-35, e-mail: Borodulinbe@ yandex.ru
POVALYAEVA LYUDMILA V., C. Med. Sci, deputy Head physicion of Samara City Hospital № 4, associate professor of the Department of phthisiology and pulmonology of Samara State Medical University, Russia, 443056, Samara, Michurin str., 125, tel. 8-846-312-55-18
BORODULINA ELVIRA V., postgraduate student of the Department of public health and health management with economics course of Samara State Medical University, pulmonologist of Samara City Hospital № 4, Russia, 443056, Samara, Michurin str., 125, tel. +7-846-312-55-10
VDOUSHKINA ELIZAVETA S., postgraduate student of the Department of phthisiology and pulmonology of Samara State Medical University, pulmonologist of Samara City Hospital № 4, Russia, 443056, Samara, Michurin str., 125, tel.+7-846-312-55-10
BORODULIN BORIS E., D. Med. Sci, professor of the Department of phthisiology and pulmonology of Samara State Medical University, Russia, 443099, Samara, Pionerskaya str., 48
Abstract. Diagnosis of tuberculosis is an important problem in general health care. Pulmonologists deal with this problem more often. Aim. To indicate the importance of the problem of differential diagnosis at present using clinical case of pulmonary tuberculosis detection in patient with destructive pneumonia with a background of 3 month nonspecific treatment (ABT broad-spectrum). Initial screening usually does not allow detecting tuberculosis. Respiratory
fluoroquinolones and broad-spectrum antibiotics prescribed for pneumonia can often imply masking tuberculosis clinic. Material and methods. Clinical observation. Results and discussion. In the clinical example the infiltration has decreased turning into tuberculosis cavity formation as a result of long-term treatment in different hospitals. This case is considered to be an example of late untimely tuberculosis detection. Finger pointing does not help; a new approach to potential tuberculosis patient stratification is needed. Conclusion. Creating diagnostic departments and 0-B group medical follow-up extension will imply better diagnostics.
Key words: pneumonia, cavernous tuberculosis, diagnostics, diabetes, Diaskintest, radiography, CT, direct microscopic study for Mycobacterium tuberculosis
For reference: Borodulina EA, Povalyaeva LV, Borodulina EV, Vdoushkina ES, Borodulin BE. Problem of tuberculous detection in pulmonologist's practice. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2017; 10 (1): 89—93. DOI: 10.20969/VSKM.2017.10(1).89-93.
Выявление туберкулеза по клиническим данным в общей лечебной сети является актуальной проблемой здравоохранения [1, 2]. Чаще всего с этим сталкиваются врачи-пульмонологи
[3]. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии имеет трудности
[4]. В процессе дифференциальной диагностики синдромосходных заболеваний органов дыхания, проявляющихся возникновением инфильтративных изменений, сложности диагностики обусловлены в основном сходством клинической картины на ранних стадиях заболевания [5].
Кто виноват в несвоевременной диагностике туберкулеза и что делать для улучшения возможности диагностировать туберкулез?
Для примера сложности диагностики представлен клинический случай несвоевременного выявления туберкулеза легких у пациента.
Анамнез жизни и заболевания. Рос и развивался без особенностей. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа (с 2008 г. состоит на дис-
По данным анамнеза туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит в течение 30 лет по 10—15 сигарет в сутки, алкоголем не злоупотребляет, наследственность по сердечнососудистым заболеваниям, по хроническим неспецифическим заболеваниям легких не отягощена.
В марте 2016 г. вечером повысилась температура до 39°С, продолжающаяся в ночное время, появилась одышка при физической нагрузке, малопродуктивный кашель. Лечился самостоятельно: принимал противовирусные препараты (ингавирин), жаропонижающие (парацетомол). Через 10 дней после начала заболевания пациент впервые обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где была выполнена рентгенография органов грудной клетки. На рентгенограмме выявлена инфильтрация в верхней доле правого легкого (рис. 1).
Пациент направлен в Самарскую областную клиническую больницу, госпитализирован в отделение
Рис. 1. Рентгенография органов грудной клетки ИЗ ПРАКТИЧЕСКОГО ОПЫТА ^^^^^^ИПТШИГДСОЫРЕМНШОЙКЛЦНИЧМ!'
Больному проводилась антибактериальная терапия широкого спектра (левофлоксацин, ампициллин, отхаркивающие препараты, инфузионная терапия) с 16 по 30 марта 2016 г. После проведенного лечения отмечена положительная клиническая и рентгенологическая динамика. Пациент выписан с улучшением состояния: нормализовалась температурная реакция, уменьшились кашель и одышка. Так как на рентгенограмме сохранялись изменения, то 4 апреля 2016 г. выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки с контрастным усилением. Заключение рентгенолога: правосторонняя верхнедолевая деструктивная пневмония. Пациент был повторно направлен торакальным хирургом на консультацию в противотуберкулезный диспансер, где 8 апреля 2016 г. повторно выполнено бактериоскопическое исследование мокроты (КУМ методом бактериоскопии не обнаружены), молекулярно-генетические методы не использовались. Дано заключение: правосторонняя верхнедолевая деструктивная пневмония, данных по туберкулезу не выявлено, рекомендовано продолжать лечение у терапевта по месту жительства в течение двух недель.
После окончания рекомендованного лечения пациент начал отмечать у себя эпизоды повышения температуры сначала до субфебрильных цифр, а с 7 мая 2016 г. до 38,2—38,5°С. Пациент самостоятельно сделал МСКТ органов грудной клетки с контрастным усилением 10 мая 2016 г., в описании отмечены изменения с незначительной положительной динамикой по сравнению с предыдущим исследованием (от 4 апреля 2016 г.).
По месту жительства пациент получал амбулаторное лечение антибактериальными препаратами из группы респираторных фторхинолонов (мокси-флоксацин 400 мг по 1 табл. 1 раз в день утром через 1,5 ч после еды 15 дней, отхаркивающие препараты). Однако, несмотря на проводимое лечение, пациент продолжал отмечать у себя субфебрилитет в вечерние часы, выраженную общую слабость. Пациент был направлен в пульмонологическое отделение с заключением фтизиатра об отсутствии данных по туберкулезу.
На стационарное лечение в пульмонологическое отделение № 2 СГБ № 4 пациент поступил 10 июня 2016 г. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Положение больного активное, кожные покровы бледные, влажные, видимые слизистые оболочки бледные, суховатые, лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, температура тела — 38,1°С, частота дыхательных движений — 24—26 в
мин. Грудная клетка правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Подвижность нижнего края легких с обеих сторон 4 см. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, ослабленное в верхних отделах справа, единичные хрипы при покашливании. Сатурация кислорода — 96%. Тоны сердца тихие, ритм правильный, ЧСС — 78 уд/ мин, АД — 130/90 мм р.ст. Язык чистый, влажный. Живот округлой формы, увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, в акте дыхания участвует равномерно. Ожирение 2—3-й степени (индекс массы тела — 42,2 кг/м2). Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул, диурез не нарушены. Неврологический статус без особенностей, лор-органы без патологии.
Результаты дополнительных исследований. Общий анализ крови: лейкоциты — 9,4*109/л; эритроциты — 4,66*1012/л; гемоглобин — 142 г/л; тромбоциты — 254*109/л; лейкоцитарная формула: палочкоядерные — 4%; сегментоядерные — 54%; лимфоциты — 28%; моноциты — 14%; СОЭ — 26 мм/час; глюкоза крови 3-кратно: 8.00 — 8,8 ммоль/л, 12.00 — 12,8 ммоль/л, 17.00 — 9,1 ммоль/л.
Биохимический анализ крови: билирубин — 9,4 мкмоль/л; общий белок — 72,9 г/л; АЛТ — 13,6 Ед/л; АСТ — 9,9 Ед/л; мочевина — 5,9 ммоль/л; креатинин — 102,1 мкмоль/л. Микрореакция на сифилис ^^ отрицательная. Кровь на антитела к ВИЧ-инфекции методом ИФА—отрицательно. Маркеры к вирусным гепатитам (В, С) отрицательные.
При ультразвуковом исследовании мочевы-делительной системы 20 июня 2016 г. выявлены диффузные изменения паренхимы почек по типу диабетической нефропатии. При рентгенографии органов грудной клетки 10 июня 2016 г. в двух проекциях определяется наличие двух полостей в верхней доле справа (2,5*2,5 мм и 3,5*3,5 мм) без уровня жидкости с тонкими стенками (рис. 2). Слева легочные поля без патологии. Тень сердца не расширена. Бактериоскопическое исследование мокроты на МБТ при поступлении — результат отрицательный.
Во время стационарного лечения пациент получал комбинированную антибактериальную терапию (цефалоспорины 3-го поколения, макролиды), инсулинотерапию (короткого действия и пролонгированного действия). На фоне проводимого лечения произошла декомпенсация гликемического обмена (глюкоза крови на 17июня 2016 г. составила 8.00 — 16,7 ммоль/л, 12.00 — 17,4 ммоль/л, 17.00 — 16,5 ммоль/л), больной проконсультирован эндокринологом, произведена коррекция инсулинотерапии.
В результате проводимого лечения по данным рентгенографии органов грудной клетки 17 июня 2016 г. отмечается незначительная положительная динамика. В связи с затяжным течением пневмонии и отсутствием эффекта от лечения, характерными изменениями рентгенологической картины назначена фибробронхоскопия с забором бронхо-альвеолярной жидкости (БАЛЖ) для анализа на КУМ. В промывных водах бронхов 22 июня 2016 г. обнаружены микобактерии туберкулеза в количестве 5—8 в поле зрения. Поставлен диагноз «инфильт-
Рис. 2. Рентгенографии органов грудной клетки 10 июня 2016 г.
Заключение. В современных условиях имеющиеся возможности диагностики туберкулеза в общей лечебной сети не всегда являются информативными, что делает диагностику туберкулезу сложной.
Стратификация ведения пациентов с подозрением на туберкулез требует новых подходов. Создание диагностических отделений и расширение 0-Б группы диспансерного наблюдения у врача-фтизиатра позволит держать пациента в поле зрения. Оснащение общей лечебной сети современным диагностическим оборудованием по обнаружению МБТ позволит повысить возможности диагностики туберкулеза в более ранние сроки.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в
разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
1. Визель, А.А. Пневмония: к вопросу диагностики и лечения в современных условиях / А.А. Визель, Г.В. Лысенко // Практическая медицина. — 2012. — № 1(56). — С.22—25.
2. Дейкина, О.Н. Проблемы дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза легких в общесоматическом стационаре / О.Н. Дейкина, В.Ю. Мишин, А.Г. Малявин // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — Т. 88, № 4. — С.122—123.
3. Белова, И.Б. Дифференциальная диагностика осложненной пневмонии, туберкулеза легких, рака легких / И.Б. Белова, Т.А. Сотникова // Ученые записки Орловского государственного университета. Сер. Естественные, технические и медицинские науки. — 2015. — № 4. — С.292—299.
4. Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких диаскинтестом / Е.А. Бородулина, Б.Е. Бородулин, Л.В. Поваляева [др.] // Пульмонология. — 2010. — № 3. — С.89—91.
5. Лишманов, Ю.Б. К вопросу о лучевой дифференци-ровке синдромосходной патологии легких: возможности использования вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Криво-ногов, Т.С. Агеева // Лучевая диагностика и терапия. — 2010. — № 2. — С.4—11.
1. Vizel AA, Lyisenko GV. Pnevmoniya: k voprosu diagnostiki i lecheniya v sovremennyih usloviyah [Pneumonia: the question of diagnosis and treatment in modern conditions]. Prakticheskaya meditsina [Preserving Medicine]. 2012; 1 (56): 22-25.
2. Deykina ON, Mishin VYu, Malyavin AG. Problemyi differentsialnoy diagnostiki vnebolnichnoy pnevmonii i tuberkuleza legkih v obschesomaticheskom statsionare [Problems of differential diagnosis of community-acquired
pneumonia and pulmonary tuberculosis in somatic hospital]. Tuberkulez i bolezni legkih [Tuberculosis and Lung Disease]. 2011; 88 (4): 122-123.
3. Belova IB, Sotnikova TA. Differentsialnaya diagnostika oslozhnennoy pnevmonii, tuberkuleza legkih, raka legkih [Differential diagnosis of complicated pneumonia, pulmonary tuberculosis, lung cancer]. Uchenyie zapiski Orlovskogo gosudarstvennogo universiteta; seriya: estestvennyie, tehnicheskie i meditsinskie nauki [Scientific notes of Oryol State University; series: natural, technical and medical sciences]. 2015; 4: 292-299.
4. Borodulina EA, Borodulin BE, Povalyaeva LV, Viktor NN, Kalinkin AV, Amosova EA, Huzhin NA. Differentsialnaya
diagnostika vnebolnichnoy pnevmonii i infiltrativnogo tuberkuleza legkih diaskintestom [Differential diagnosis of community-acquired pneumonia and infiltrative pulmonary tuberculosis Diaskintest]. Pulmonologiya [Pulmonology]. 2010; 3: 89-91.
5. Lishmanov YuB, Krivonogov NG, Ageeva TS. K voprosu o luchevoy differentsirovke sindromoshodnoy patologii legkih: vozmozhnosti ispolzovaniya ventilyatsionno-perfuzionnoy pulmonostsintigrafii [On the question of radiation differentiation sindromoskhodnoy lung diseases: the possibility of using the ventilation-perfusion lung scintigraphy]. Luchevaya diagnostika i terapiya [Radiation diagnostics and therapy]. 2010; 2: 4-11.
О. Хабиб
Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. По интенсивности заболеваемости туберкулезом можно в определенной мере судить о социально-экономической ситуации в стране или регионе. Туберкулез характеризуется чаще всего хроническим течением, многообразием клинических форм и поражением различных органов, главным образом дыхательной системы.
Передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путем, а также через молоко больных туберкулезом коров. В России после длительного медленного снижения заболеваемости туберкулезом началось резкое ухудшение эпидемиологической ситуации. За период с 1991 по 1996 г. заболеваемость всеми формами активного туберкулеза выросла в полтора раза и составила в 1996 г. 52,8 на 100 тыс. населения. Заболеваемость туберкулезом легких за этот период увеличилась на 60%.
Наиболее неблагоприятная ситуация по заболеваемости активным туберкулезом (см. табл.) сложилась в Западно-Сибирском (67,7 случая на 100 тыс. населения), Восточно-Сибирском (66,2) и Дальневосточном (66,0) регионах.
Наиболее высокие уровни заболеваемости активными формами туберкулеза с впервые установленным диагнозом в 1995 и 1996 гг. зарегистрированы среди населения Калмыкии (соответственно 68,4 и 80,2 на 100 тыс.), юга Тюменской области (79,8 и 98,8), Новосибирской (81,3 и 87,7) области, Еврейской автономной области (74,2 и 101,6), республик Бурятия (82,0 и 108,2) и Тува (151,0 и 174,5).
Неблагоприятные тенденции заболеваемости туберкулезом, в том числе туберкулезом легких, продолжались и в 1996 г. В целом по России заболеваемость выросла на 9,4%. При среднем по России показателе заболеваемости туберкулезом детей 11,5 в 1995 г. и 12,6 в 1996 г. на 100 тыс. детского населения эти показатели в ряде регионов значительно выше: Бурятия — соответственно 43,0 и 56,7, Алтай — 28,0 и 31,6, Якутия — 46,7 и 46,6, Тува — 82,8 и 89,9, Северная Осетия — 55,4 и 65,6, Магаданская область — 31,8 и 61,4 и Камчатская область — 99,1 и 131,4. Резко возрос показатель инфицированности детей — 2,5% (вираж туберкулиновой реакции), который при благополучной ситуации не превышает 0,1%. Особенно высокие уровни заболеваемости туберкулезом регистрируются среди коренного населения национальных округов территорий Севера.
Мужчины во всех регионах болеют туберкулезом в 3,2 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости у мужчин в 2,5 раза выше, чем у женщин. Наиболее пораженными являются лица в возрасте 20 — 29 и 30 — 39 лет, заболеваемость которых в 1995 г. составила 81,2 на 100 тыс. человек.
Заболеваемость контингентов, отбывающих наказание в учреждениях исполнения наказания системы МВД России, в 42 раза превышает среднероссийский показатель и составляет 2481,0 на 100 тыс. человек данной группы.
Таблица. Заболеваемость активным туберкулезом по России и регионам (на 100 тыс. населения)
| Регионы | 1991 г. | 1996 г. | Рост за период с 1991 по 1996 г. (раз) |
| Россия | |||
| Северо-Западный | |||
| Центральный | |||
| Волго-Вятский | |||
| Центрально-Черноземный | |||
| Поволжский | |||
| Северо-Кавказский | |||
| Западно-Сибирский | |||
| Восточно-Сибирский | |||
| Дальневосточный |