Реферат на тему туберкулез и беременность

реферат Беременость и туберкулез Тип работы: реферат. Добавлен: 23.10.2012. Год: 2012. Страниц: 5. Уникальность по antiplagiat.ru:

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ БЕРЕМЕННОЙ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПРОЦЕССА.

1.Изменение обмена веществ, деятельности эндокринных желез, функций нервной системы;
2.Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую, дыхательную системы и почки;
3.Физиологическая иммуносупрессия беременных;
4.Повышение потребности в кальции.
В материнском организме происходит деминерализация, способная привести к размягчению очагов Гона или кальцинатов в лимфоузлах и эндогенной реактивации туберкулезного процесса. Что может привести к прогрессированию нелеченного активного туберкулёза

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ НА ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА.
Туберкулёз и беременность оказывают взаимное влияние друг на друга. Определяется это влияние 4-мя факторами:
1.Характер туберкулёзного процесса;
2.Срок беременности;
3.Социально бытовые и семейные обстоятельства;
4.Возраст беременной женщины.

ХАРАКТЕР ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПРОЦЕССА.

I. АКТИВНОСТЬ.
· Неактивный, стойко затихший процесс под влиянием беременности обычно не обостряется
· Активный процесс, развившийся до беременности, нелеченый или недолеченый, на фоне беременности обычно прогрессирует
II. ВРЕМЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
· Первичный туберкулёз, развившийся у ранее неинфицированных беременных, имеет наклонность к генерализации и более опасен, чем вторичный туберкулёз, возникший на фоне инфицированности.
III. ФОРМА ЗАБОЛЕВАНИЯ.
• Распространенные и деструктивные формы туберкулёза представляют большую угрозу, чем ограниченные.
• Наиболее опасны остро текущие формы туберкулёза, а также хронические деструктивные процессы, особенно с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза.
• Сочетание туберкулёза почек с беременностью неблагоприятно, т.к. беременность увеличивает нагрузку на почки и обостряет латентно протекающий туберкулёзный процесс в почках.
• Генитальный туберкулёз редко сопровождается беременностью, но сочетание туберкулёзного эндометрита с беременностью крайне неблагоприятно (риск в/у инфицирования плода).
Наибольшую опасность для развития и прогресирования туберкулёза представляют:
Срок беременности:
· первый триместр беременности;
· последние недели перед родами.
Возраст беременной:
· моложе 20 лет;
· старше 35 лет.

ГРУППА ПОВЫШЕННОГО РИСКА ОБОСТРЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ:

1. Беременные, недавно перенесшие Уэс (менее года после лечения);
2. Беременные после операций, произведенных по поводу туберкулёза (менее 1 года после вмешательства);
3. Беременные больные туберкулёзом различных локализаций моложе 20 и старше 35 лет;
4. Беременные с распространенными формами туберкулёзного процесса;
5. Молодые здоровые беременные, имеющие контакты с больными туберкулёзом.

ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ

Все активные формы туберкулёза:
· первичная туберкулёзная инфекция;
· туберкулёз лёгких и других органов дыхания;
· туберкулёз кишечника, брыжеечных лимфатических узлов и брюшины;
· туберкулёз костей и суставов;
· туберкулёз мочеполовых органов;
· туберкулёз других органов.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

1.Фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулёз;
2.Диссеминированный туберкулёз с хроническим течением;
3.Легочно-сердечная недостаточность при туберкулёзе;
4.Сочетание туберкулёза с сахарным диабетом и другими тяжелыми хроническими заболеваниями;
5.Впервые выявленный инфильтративный туберкулёз лёгких в фазе распада при тенденции к прогрессированию;
6.Туберкулёз мочевыделительной системы, осложненный ХПН I-III степени;
7.Любые формы туберкулёза при выделении микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

1. Туберкулёзный менингит;
2. Острый милиарный туберкулёз лёгких;
3. Подострый диссеминированный туберкулёз;
4. Другие остро прогрессирующие процессы.

При этих формах заболевания прерывать беременность нецелесообразно, т.к. они приобретают особенно бурное течение после аборта. Показана интенсивная терапия. Только в крайних случаях можно прерывать беременность в сроки до 12 недель, но не раньше, чем воспаление начнет рассасываться под влиянием лечения. В поздние сроки беременности прерывание ее абсолютно противопоказано, т.к оно опасно для жизни женщины (в большей степени, чем роды).
БЕРЕМЕННОСТЬ МОЖНО СОХРАНИТЬ.

1. У женщин, закончивших курс специфического лечения с клиническим эффектом, имеющих неактивный и клинически излеченный туберкулёз;
2. У пациенток с ограниченными не осложнёнными формами активного туберкулёза любой локализации, в том числе при очаговом туберкулёзе лёгких, ограниченном инфильтративном туберкулёзе, экссудативном плеврите.
Такие процессы эффективно лечатся на фоне беременности. Прогрессирование, как правило, не наступает.

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Диагностика начальных форм туберкулеза и его обострений во время беременности нередко представляет значительные трудности:
· стертая клиническая картина;
· чувствительность к туберкулину подавлена;
· повышенное СОЭ, анемия, невысокий лейкоцитоз встречаются и при беременности;
· рентгенография считается противопоказанной.
I. Клинические методы диагностики туберкулёза
1. Тщательный сбор анамнеза, выявление жалоб;
2. Общеклиническое обследование:
· ОАК: увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов, появление юных форм, эозинопения, моноцитоз;
· б/х: гипопротеиненмия, гиперфибриногенемия;
· ОАМ: протеинурия, пиурия, гематурия.
II. Проба Манту.
Является методом исследования напряженности иммунитета к Micobacterium tuberculosis с помощью оценки кожной реакции на специальный препарат микобактерий - туберкулин.
Основанием для тщательного обследования на туберкулез беременной и членов ее семьи является:
· впервые положительная нормергическая реакция (папула 10 мм и более);
· гиперергическая реакция (папула более 16-20 мм или с везикулой, пустулой).
III. Обследование на микобактерии туберкулёза.
1. Многократное ежедневное бактериоскопическое исследование мокроты, промывных вод бронхов или бактериального секрета, мочи (при подозрении на нефротуберкулёз;
2. Культуральное исследование: бак посев на микобактерию туберкулёза (метод Левенстейна-Йенсена);
3. Определение микобактерии методом ПЦР.
IV. Рентгенологическое исследование.
Рентгенография грудной клетки.
При экспозиции грудной клетки в прямой проекции рентгеновское облучение плода в 10 раз меньше, чем облучение грудной клетки матери.
Меры предосторожности:
· просвинцованный резиновый фартук;
· желательно после 12 нед беременности;
· тщательное диафрагмирование пучка лучей лишь на грудную клетку матери.
Запрещены: флюорография и рентгеноскопия.
Оптимальна: низкодозная цифровая R-графия, при нефротуберкулёзе: экскреторная урография, хромоцистоскопия, ретроградная пиелография.

В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ НА АКТИВНЫЙ СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС НУЖДАЮТСЯ БЕРЕМЕННЫЕ:

· ранее перенесшие активный туберкулёзный процесс различных локализаций;
· находящиеся в контакте с больными активным туберкулёзом, особенно бактериовыделителями;
· с установленными в течение 2-х предшествующих лет виражом, гиперергической реакцией на пробу Манту или нарастающей чувствительностью к туберкулину;
· имеющие сахарный диабет, хр. обструктивные заболевания органов дыхания, хронические неспецифические заболевания мочевой системы, язвенную болезнь желудка и ДПК;
· длительно получавшие иммунодепрессанты;
· ВИЧ-инфицированные;
· социально дезадаптированные.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Нелеченый туберкулёз у беременной опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулезное лечение матери.
При полноценном лечении есть шанс довести беременность до благополучного исхода без ущерба для здоровья матери и плода.
В лечении туберкулёза очень важны:
· соблюдение режима;
· психологический комфорт;
· полноценное сбалансированное питание с достаточным количеством белков, жиров, витаминов и микроэлементов;
· полноценная химиотерапия.

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ.

• Угроза прерывания беременности;
• Самопроизвольные выкидыши;
• Тяжелое течение раннего токсикоза;
• Железодефицитная анемия;
• Плацентарная недостаточность;
• Внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода;
• Гипоплазия половых органов у плода.;
• Инфицирование плода микобактериями туберкулеза;
(трансплацентарное или при аспирации инфицированной амниотической жидкости)
• Антенатальная гибель плода вследствие туберкулезной интоксикации.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА.

Принципы антибактериальной терапии:
· оптимально назначение после 12 недель;
· начинать антибактериальную терапию обязательно в условиях стационара;
· избегать змбриотоксичных антибиотиков (аминогликозиды, фторхинолоны, этионамид, протионамид, циклосерин).

Препараты выбора:
1. Изониазид;
2. Пиразинамид;
3. Рифампицин;
4. ПАСК.

Антибиотики целесообразно назначать совместно:
· с витаминами В1, Вб, В12, С;
· с гепатопротекторами.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНОЙ ТУБЕРКУЛЁЗОМ.

· Ведение беременных с туберкулёзом осуществляется совместно фтизиатром и акушером-гинекологом.
· Необходимы преемственность и тесный контакт в работе противотуберкулезного диспансера, женской консультации и родильного дома (обмен сведениями обо всех беременных, больных туберкулёзом).
· Плановая госпитализация в противотуберкулёзный стационар во время беременности проводится трехкратно: в первом триместре, в 30-36 недель и в 36-40 недель беременности.

Госпитализация на роды осуществляется в специализированный роддом или в обсервационное отделение роддома общего профиля (часто с началом регулярной родовой деятельности или с излитием околоплодных вод).

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Клиника туберкулеза у беременных. Клинические проявления туберкулеза у беременных женщин точно такие же, как и у всех остальных больных, однако диагностика почти всегда осуществляется с некоторым опозданием, особенно, если учесть, что слабость и одышка у беременных – совер шенно типичные явления. Как и у всех остальных больных, подавляющее число случаев туберкулеза у беременных – это туберкулез легких, на втором месте – туберкулез плевры, затем идут все остальные формы туберкулеза. Симптоматика туберкулеза у наших больных распределилась следующим образом: 74% пациентов имели кашель, у 41% не было прибав ки в весе, или больные теряли вес, у 30% отметили ли хорадку, у 19% – кровохарканье (у одной пациентки было легочное кровотечение во время обеих беременностей), и у 20% специфической симптоматики не было (у одной женщины туберкулез выявили при осмотре по контакту с мужем, больным бациллярной формой туберкулеза, и одна имела клиническое из лечение генерализованного туберкулеза). Диагности ка туберкулеза у беременных может откладываться еще и потому, что и врачи, и сами женщины опасаются рентгенологического исследования во время беременности. Действительно, нормы радиационной безопасности запрещают проведение скрининговых исследований на любых сроках беременности. Однако диагностические исследования по жизненным показаниям могут проводиться на любых сроках беременности, а обследование женщины на туберкулез при наличии клиники или контакта с заразным боль ным можно отнести к неотложным рентгенологическим исследованиям. Однократная рентгеногра фия органов грудной клетки не несет никакого риска ни для беременной, ни для плода, если выполняется с учетом всех норм радиационной безопасности и защиты плода – обязательное экранирование живота просвинцованной резиной. Флюорографические исследования у беременных не проводятся, т. к. даже современные низкодозовые цифровые флюорогра фы дают лучевую нагрузку в 3 раза выше, чем обыч ная рентгенография. Изолированный внелегочный туберкулез у беременных выявить очень трудно, ис ключение – туберкулез почек, если в моче получен рост микобактерий туберкулеза, и туберкулез пери ферических лимфатических узлов – диагноз можно выставить на основании картины при ультразвуковом исследовании и биопсии. Методом выбора при подозрении на туберкулезный плеврит у беременных является ультразвуковое исследование, т. к. оно не несет никакой лучевой нагрузки, позволяет выпол нить полипозиционное исследование, отдифференцировать жидкость и плевральные наложения. Под контролем ультразвука также желательно выполнять пункции плевральной полости, т. к. при беременности диафрагма поднимается и выше риск таких осложнений, как ранение печени.

Туберкулинодиагностика при беременности. В работах зарубежных авторов очень часто встречается упоминание кожных туберкулиновых проб (реакции Манту) в качестве метода диагностики тубер кулеза. К сожалению, в условиях России, где практически все население инфицировано микобактерией туберкулеза, реакция Манту может оказаться информативной только в случае, если она будет гиперэргической (т. е. более 21 мм, или же при любом размере папулы появлятся везикулы, лимфангоит или регионарный лимфаденит). Следует упомянуть и о том, что у беременных, как правило, имеется естественная иммунодепрессия, в том числе и реакций гиперчувствительности замедленного типа, к которым от носится и проба Манту. Доказано, что in vitro реакция лимфоцитов беременных на туберкулин выражена меньше, чем реакция лимфоцитов небеременных женщин. Недавно в литературе появились данные о том, что проба Манту, правда, в очень редких случаях (примерно 2 случая на миллион проб), может спро воцировать развитие тромботической тромбоцитопе нической пурпуры, которая появляется через 2–20 дней после постановки пробы, и об этом побочном эффек те пробы нельзя забывать. Противопоказания для проведения пробы Манту: аллергические состояния и заболевания (особенно бронхиальная астма), все острые и хронические заболевания в течение 1 месяца после стихания явлений заболевания и эпилепсия.

Лечение туберкулеза у беременных и особенности ведения беременности. В соответствии с перечнем медицинских пока заний для прерывания беременности все активные формы туберкулеза – причина для прерывания беременности. Если у больной туберкулезом беременность вы явлена на раннем сроке (до 12 нед), то ей всегда предлагают прерывание беременности по медицин ским показаниям, т. к. обычно больные принимают туберкулостатические препараты, у них имеется выраженная интоксикация, что, безусловно, небезразлично для плода. Однако, как показывает опыт, пациентки противотуберкулезных диспансеров очень редко соглашаются на прерывание беременности, мотивы при этом бывают самые различные. И каковы бы ни были эти мотивы, совместной задачей акушера-гинеколога и фтизиатра становится ведение беремен ности на фоне химиотерапии туберкулеза. Беременность не является показанием к назначе нию туберкулостатической терапии, некоторые ограничения существуют только в I триместре и в отношении аминогликозидов. Ниже приведен краткий обзор ту беркулостатических препаратов и особенности их применения у беременных.

Изониазид. Этот препарат очень легко проникает через плаценту, и его концентрация в крови плода равна таковой в крови матери. Исследования на жи вотных показали, что препарат вызывает задержку внутриутробного развития, но не увеличивает частоту врожденных пороков. Беременным вместе с изониазидом обязательно назначают витамин В 6 (пиридоксин).

Рифампицин. Этот препарат достаточно плохо проникает через плаценту (в крови плода концентрация составляет 12% от материнской), в эксперименте на животных показано его тератогенное действие, однако большое исследование, проведенное у 442 бере менных, в течение всей беременности принимавших рифампицин, не выявило увеличения частоты поро ков развития. При приеме изониазида и рифампицина у беременных необходимо раз в 2 нед контролировать АЛТ, АСТ и билирубин, т. к. препараты гепатотоксичны. Обязательно назначаются желчегонные – рифампицин провоцирует застой желчи, желательно растительные – ЛИВ-52 и карсил.

Этамбутол. Этамбутол легко проникает через плаценту (в крови плода концентрация его – 75% от материнской) и не обладает тератогенным действием. Однако этамбутол оказывает токсическое действие на зрительный нерв, поэтому беременным раз в месяц обязательно контролируют остроту зрения и цветоощущение.

Пиразинамид. Препарат легко проникает через плаценту, тератогенным действием не обладает, но способен вызывать медикаментозные гастриты, поэтому его можно либо назначать через день, либо через 2–3 ч. после приема назначать обволакивающие средства.

Стрептомицин, канамицин, амикацин – анти биотики группы аминогликозидов. У беременных они не применяются, т. к. обладают ото- и нефротоксичностью. После назначения 60 доз стрептомицина (1 грамм в одной дозе) стрептомицина вероятность рождения глухого ребенка составляет около 33%.

Препараты второго ряда. В связи с ростом лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза все чаще приходится сталкиваться с беременными женщинами из контингентов туберкулезных больных, которые страдают именно таким процессом. Препараты второго ряда в целом намного токсичнее, чем первого, и назначаются они только межведомствен ной комиссией в противотуберкулезном учреждении. Обычно лечение туберкулеза с множественной лекар ственной устойчивостью проводится в стационаре.

Капреомицин, который вызывает такие же по бочные действия, как аминогликозиды, и тяжелые депрессии, назначается только по жизненным показаниям после получения ответов микробиологического исследования штамма микобактерий туберкулеза на чувствительность. Этионамид и протионамин также являются тератогенными препаратами, особенно в I триместре, т. к. способны вызывать дефекты нервной трубки, поэтому до 12 нед беременности они абсолютно противопоказаны. Циклосерин при необходимости можно назначать и до 12 нед, т. к. он практически не проникает через плаценту.

Течение беременности при туберкулезе. При туберкулезе беременность чаще осложняется самопроизвольными выкидышами, преэклампсией, течение родов также обычно более сложное из-за ограниченных дыхательных резервов у матери и недо статочного питания. Безусловно, что все это зави сит не столько от факта заболевания туберкулезом, но и от распространенности и локализации процесса: легочный он или внелегочный, сколько сегментов легкого поражены и есть ли осложнения туберкулеза (легочно-сердечная недостаточность, кровохарканье, кахексия, анемия). Перинатальная смертность при распространенном легочном туберкулезе в 6 раз выше, чем в общей популяции, выше процент рождения недоношенных и маловесных для срока беремен ности детей – примерно в два раза. Если у беременной малая форма туберкулеза, то риск осложнений для плода не превышает таковой для всех остальных женщин. Очень сложно вести беременность и роды у больных с туберкулезом позвоночника (если туберкулез позвоночника выявлен во время беременности впервые, то это – абсолютное показание для прерывания беременности, т. к. необходимо оперативное лечение из-за угрозы спинальных расстройств), одна ко наша пациентка с излеченным туберкулезом позвоночника (выполнен передний корпородез L1-L2, к моменту родов после операции прошел год и 2 меся ца) без осложнений родила здорового ребенка практически безо всякого медицинского вмешательства.

Сроки госпитализации в противотуберкулезный стационар при неосложненном течении беременности: до 30 нед можно проводить лечение в условиях дневного стационара, при осложненном – по показаниям беременная госпитализируется в стационар РПТД, и ведение больной осуществляется коллегиально с акушерами-гинекологами. Обязательно госпитализировать женщину на 30-й нед беременности для подготовки к родам, в стационаре она остается до родов и после родов – не менее двух месяцев. При малых формах через неделю после родов больную можно переводить на дневной стационар.

Особенности ведения родов. Роды у беременных, больных туберкулезом, ведут ся через естественные родовые пути, кесарево сече ние – только при акушерских показаниях. Обезболивание родов наркотическими анальгетиками желательно не проводить, т. к. они угнетают дыхательный центр. Метод выбора обезболивания родов – эпидуральная анестезия низкими дозами местных анестетиков с добавлением фентанила.При необходимости операции кесарева сечения у больных с легочным процессом следует избегать общей анестезии не только с точки зрения большей вероятности осложнений, но и с точки зрения инфекционного контроля. Весь персонал, ведущий роды, должен обязательно носить маски, а анестезиологу, который проводит интубацию, обязательно надеть респиратор с угольным фильтром. Именно в связи с высоким риском распространения инфекции методом выбора обезболивания операции кесарева сечения у таких больных является спинальная анестезия, которая и была использована у единственной нашей пациентки, у которой кесарево сечение проводилось в связи с наличием корпорального рубца на матке. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений, однако сейчас эта больная имеет запущенный фиброзно-кавернозный туберкулез, т. к. сразу после родов она ушла из стационара и не обращалась к фтизиатру в течение 2 лет.

Исход беременности для матери. Естественно, что исход беременности во многом зависит от локализации и распространенности тубер кулезного процесса и от того, когда выявлен туберкулез у данной женщины, заболела ли она впервые или является хронической туберкулезной больной. Никакого влияния на исход беременности не оказы вают туберкулез лимфатических узлов, плеврит, малые формы легочного туберкулеза. Однако при распространенном легочном процессе, особенно осложненном массивной деструкцией и кровохарканьем, риск материнской смертности в 4–9 раз выше, чем в общей популяции. Следует отметить, что при наклонности к кровохарканью и легочном кровотечении после 26 нед беременности по жизненным показаниям можно выполнять эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий, несмотря на очень высокую лучевую нагрузку (живот обязательно экранируют несколькими просвинцованными ковриками или фартуками), т. к. риск материнской смертности при профузном кровотечении порядка 50%. Мы наблюдали одну такую больную с запущенным фиброзно-кавернозным туберкулезом, у которой во время обеих беременностей многократно было кровохарканье, за неделю до вторых родов – кровотечение, с которым удалось справиться консервативно, однако заведую щий ангиографическим отделением Республикан ской больницы был информирован о наличии такой пациентки, и при необходимости ей была бы вы полнена эмболизация даже на фоне беременности. На 37-е сутки после родов больная была доставлена скорой помощью в стационар РПТД с профузным легочным кровотечением, и ей по жизненным показаниям была выполнена эмболизация бронхиальных артерий. Эта пациентка страдает лекарственно- устойчивым туберкулезом, практически не лечится, и, конечно, прогноз для жизни у таких больных сомнительный.У больных с распространенным легочным тубер кулезом выше риск гнойно-септических осложне ний, поэтому рекомендуется после родов однократно ввести антибиотик цефалоспоринового ряда (остальной спектр будет перекрыт рифампицином), а при необходимости провести полноценную антибак териальную терапию. К сожалению, с ростом ВИЧ- инфекции будет расти число случаев и ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, что уже произошло в неко торых странах, поэтому соблюдение всех мер инфекционного контроля в стационаре – лучший способ обезопасить персонал.

Послеродовый период

Первые три месяца после родов – это самый сложный период в плане развития обострений и рецидивов туберкулеза. Поэтому, как минимум, два месяца после родов женщина должна находиться под пристальным наблюдением фтизиатра, при осложненном течении процесса – только в условиях стационара. На 7-е сутки после родов женщине выполняется рентгенологическое обследование. Ребенок сразу же после родов госпитализируется в инфекционную больницу, изоляция ребенка на 2 месяца обязательна, далее вопрос о вакцинации БЦЖ и дальнейшем ведении ребенка решается педиатрами и фтизиатрами коллегиально. Грудное вскармливание при туберкулезе нежелательно, в первую очередь, из-за того, что абсолютно все противотуберкулезные препараты в большом количестве выделяются с молоком матери, и абсолютно противопоказано бациллярным больным.

2. Интерпретируйте результат КТГ плода во время родов:

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-22; Нарушение авторского права страницы

При наличии туберкулеза у беременной , особенно если он несвоевременно выявлен, возможно инфицирование и ребенка. Принимая во внимание наличие современных и эффективных антибактериальных препаратов расширились возможности вынашивания и пролонгирования беременности у женщин с туберкулезом легких.

Заболевание туберкулезом легких выявляется почти в 2 раза чаще в первой половине беременности, чем во второй. Патологический процесс во время беременности, как правило, начинается остро и протекает менее благоприятно по сравнению с таковым, выявленным вне беременности. В целом ряде случаев имеют место тяжелые формы заболевания с распадом легочной ткани и выделением туберкулезной палочки, что нередко сочетается с поражением структур, окружающих легкие, а также трахеи, гортани, бронхов. Однако в основном туберкулез у большинства женщин выявляется в виде ограниченных форм. Процесс с поражением одной доли легкого наблюдается у 70-75% больных.

Обострение туберкулезного процесса в легких во время беременности может про­исходить в результате нерационального лечения заболевания или вообще при его отсутствии. Определенное влияние на течение заболевания оказывают и изменения в организме, которые происходят во время беременности: снижение иммунологической защиты организма, изменения функции нервной, дыхательной, сер­дечно-сосудистой систем, почек, гормональная перестройка организма жен­щины в связи с функционированием фетоплацентарного комплекса. Кроме того, вследствие повышенных потребностей в кальции во время беременности этот элемент может выводиться из обизвествленных очагов туберкулеза, которые при этом размягчаются, что является причиной нового прогрессирования патологического процесса.

Обострение туберкулеза легких в послеродовом периоде часто бывает обусловлено как неэффективным лечением или его отсутствием во время беременности, так и тем, что роды вызывают быструю перестройку всех основных функций организ­ма, а грудное вскармливание ребенка сопровождается повышением ежедневного расхода организмом женщины белков и жиров. Кроме того, после родов из-за опускания диафрагмы может происходить попадание инфекции из патологических очагов легких в их непораженные отделы. Течение беременности у женщин с туберкулезом легких также носит, соответственно, осложненный характер. Повышенная частота развития раннего токсикоза бывает связана с туберкулезной интоксикацией, ведущей к недостаточной функции коры надпочечников и к нарушению электролитного обмена. Более высокая частота анемии вызвана туберкулезной интоксикацией и расходом железа, необходимого для развития плода. Возникновение бывает обусловлено изменением равновесия между системой перекисного окисления липидов и системой антиоксидантной защиты, а также нарушениями центральной гемодинамики, которые имеют место у абсолютного большинства больных туберкулезом легких. При активной форме туберкулеза частота осложнений беременности выше, чем при неактивной.

Из-за недостаточного насыщения крови кислородом и гипоксии у беременных с туберкулезным процессом вследствие легочно-сердечной недостаточности возникает фетоплацентарная недостаточность , происходят преждевременные роды. Туберкулезная интоксикация усиливает эти процессы.

Одним из наиболее частых осложнений в родах является несвоевременное излитие околоплодных вод, что обусловлено инфицированием плодных оболочках и уменьшением их прочности. Общая продолжитель­ность родов при туберкулезе легких меньше, чем у здоровых женщин.

В настоящее время клиническая картина течения обострений туберкулезного процесса легких и вновь возникших очагов инфекции при беременности имеет весьма стертый характер и может маскироваться токсикозами беременности или респира­торными заболеваниями.

Наиболее часто туберкулез легких выявляется у беременных при их обраще­нии к врачу с жалобами на слабость, кашель, повышение температуры тела.

• Пациентки с недавно перенесенным туберкулезом - менее 1 года после окончания лечения.
• Пациентки моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулезом любой локализации.
• Беременные с распространенным туберкулезным процессом независимо от его фазы.
• Беременные, имеющие контакты с лицами, у которых установлен туберкулез с выделением или без выделения туберкулезной палочки.
• Беременные с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ).
• Беременные, имеющие такие сопутствующие заболевания, как: сахарный диабет , хронические неспецифические заболевания органов дыхания, почек, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни.

Подозрение на наличие туберкулеза легких при обследовании беременной обычно вызывают такие жалобы, как: кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, боль в грудной клетке , одышка . Другими не менее важными симптомами заболевания являются слабость, потливость, потеря аппетита, отсутствие нарастания или снижение массы тела, дли­тельное повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, раздражительность. В подобной ситуации следует уточнить данные о возможном перенесенном туберкулезе в прошлом или о возможном контакте с туберкулезны­ми больными, случаях заболевания туберкулезом в семье, наличии сопутству­ющей патологии.

При подозрении на активный туберкулез легких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. Боязнь применения этого метода у беременных может привести к запоздалой диагностике далеко зашедшего туберкулезного процесса. В процессе рентгенологического исследования грудной клетки у беременных используются специальные методики и защитные средства, которые сводят к минимуму возможность рентгенологического повреждения плода.

У больных, выделяющих бактерии туберкулеза до начала терапии заболевания, в процессе лечения необходимо ежемесячно контролировать динамику их выделения путем микроскопического исследования мокроты и ее посева на питательные среды. Динамику состояния очагов инфекции в легких можно проследить по результатам рентгенологического исследования органов грудной клетки, про­водимого всем женщинам в течение 1-3 суток после родоразрешения.

В настоящее время для лечения туберкулеза легких во время беременности применяют изониазид, рифампицин, пиразинамид этамбутол. Как показывают проведенные исследования, перечисленные препараты не относятся к группе субстанций, вызывающих уродства у плода. Тем не менее, их не следует применять в ранние сроки беременности в период органогенеза (с 3-й по 12-ю недели).

Продолжительность лечения туберкулеза легких может затрагивать не только весь период беременности и продолжаться во время лактации. Особенно это касается тех пациенток, у которых заболевание выявлено во время беременности. В том случае, если проведено соответствующее своевременно начатое рациональное лечение, то к сроку родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдается положительная клинико- рентгенологическая динамика течения заболевания. При этом отмечается прекращение бактериовыделения, закрытие патологических очагов в легких, рассасывание инфильтратов и исчезновение патологического скопления жидкости при плеврите.

Дети, которые рождены от матерей, больных туберкулезом легких, рождаются, как правило, с малой массой тела, что бывает обусловлено как фетоплацентарной недостаточностью во время беременности, которая сопровождается задержкой развития плода, так и большой частотой преждевременных родов .

У таких новорожденных наблюдаются нарушения периода адаптации в первые дни после рождения, что сопровождается изменениями со стороны центральной нервной системы, развитием дыхательных расстройств, большой первоначальной потерей массы тела и поздним ее восстановлением. Эти явления, в первую очередь, бывают обусловлены туберкулезной интоксикаци­ей матери, дефицитом массы тела при рождении, недостаточным количеством высасываемого молока. В раннем периоде после рождения у этих детей чаще наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы гипоксического происхождения, повышение уровня билирубина, аспирационный синдром, нарушение кровообращения, кровоизлияния и отечный синдром.

Новорожденные от матерей с активным туберкулезом должны быть изолированы сразу после первичной обработки. Грудное вскармливание ново­рожденных разрешается всем родильницам с неактивным туберкулезом. Вопрос о возможности вскармливания новорожденных родильницами, у которых имеется активный ту­беркулезный процесс, но прекратилось выделение возбудителей заболевания, решается индивидуально консилиумом врачей с обязательным участием фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра. В том случае, если принято положительное решение о кормлении новорожден­ного грудью, то на протяжении всего периода вскармливания проводится анти­бактериальная терапия одним или двумя препаратами. Соблюдаются все меры, направленные на предотвращение заражения ребенка: использование стерильной маски или марлевой повязки в 5-6 слоев и косынки на голову, тщательно мытье рук.

Внутриутробное заражение плода туберкулезом происходит редко. Однако такие случаи имеют место при заносе возбудителей заболевания от матери к плоду. Возникновение врожденного туберкулеза чаще происходит у новорожденных, матери которых заболели впервые во время беременности и не получали соответствующего лечения.

Женщины, больные туберкулезом легких, должны наблюдаться с ранних роков беременности совместно акушером-гинекологом и фтизиатром и должны быть госпитализированы при возникновении осложнений.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. "Щукинская" и "Улица 1905 года"). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!