Роль гзт в патогенезе и иммунитете при туберкулезе

Заражение человека туберкулезом происходит в большинстве случаев (в 90—95 %) через дыхательные пути (аэрогенный путь) реже — через желудочно-кишечный тракт (алиментарным путь). Наблюдаются случаи заражения через поврежденную кожу и слизистые оболочки (контактный путь). Возможно и внутриутробное заражение плода у больной туберкулезом матери в результате его инфицирования через сосуды плаценты и пупочную вену.

Для инфицирования и развития заболевания туберкулезом имеют значение доза МБТ и продолжительность контакта с больным туберкулезом. Заболевание наблюдается чаще при семейном контакте с больным с массивным бактериовыделением, который в течение длительного времени не изолируется от здоровых членов семьи, реже — при контакте с больным туберкулезом, у которого в мокроте не обнаруживают МБТ.

МБТ проникшие в дыхательные пути вместе с капельками мокроты, слизи, слюны, с частицами пыли, системой мукоцилиарного клиренса — мерцательным эпителием, током секретируемой слизи — могут выводиться из бронхов, что препятствует их контакту с альвеолярными макрофагами.

При первичном инфицировании, т. е. заражении лиц, ранее неинфицированных МБТ или не вакцинированных БЦЖ, микобактерии встречаются с полинуклеарами и фагоцитами, распознаются ими как инородные тела и подвергаются фагоцитозу. Макрофаги фиксируют микобактерии на клеточной мембране, затем погружают (инвагинируют) их в клетку с образованием фагосомы Фагосома, сливаясь с лизосомой, образует фаголизо-сому в которой происходит разрушение (переваривание) микобактерий с помощью ферментов (рис. 3). Переваривающая активность макрофагов зависит от состояния макроорганизма его возраста пола, наследственности и от вирулентности микобактерий Попадая в макрофаг, МБТ могут сохранять жизнеспособность и при высокой вирулентности размножаться. В результате макрофаг разрушается и микобактерии оказываются вне клеток. Дальнейшая судьба микобактерий будет зависеть от способности организма активировать макрофаги.

Ведущая роль в сопротивляемости организма туберкулезу отводится приобретенному клеточному иммунитету. В его основе лежат активация макрофагов и эффекторное воздействие их на Т-лимфоциты. Макрофаги, фагоцитировавшие МБТ, при разрушении выделяют во внеклеточное пространство частицы микобактерий соединенные с la-белком, и ферменты — медиаторы (интерлейкин-1) активирующие Т-лимфоциты. Т-лимфоциты в свою очередь выделяют медиаторы — лимфокины (интерлеикин-2), которые активируют миграцию макрофагов, их ферментативную активность в отношении МБТ. Выделяемые макрофагами медиаторы активируют и В-лимфоциты, ответственные за синтез иммуноглобулинов. Однако накопление в крови того или иного класса иммуноглобулинов не стимулирует иммунный ответ.

При повышении ферментативной активности макрофаги выделяют вещества, способствующие развитию воспалительной реакции, повышению сосудистой проницаемости, появлению ГЗТ и положительной кожной туберкулиновой реакции.

Среди Т-лимфоцитов существуют популяции клеток с различным функциональным значением в иммунном ответе макрофагов. Т-хелперы активируют макрофаги, Т-супрессоры их угнетают.

Часть иммунных лимфоцитов (Т-киллеры) совместно с макрофагами обеспечивают развитие ГЗТ — одного из основных феноменов клеточного противотуберкулезного иммунитета. К ГЗТ относят все реакции взаимодействия клеток с антигенами микобактерий. Для выявления ГЗТ в иммунологии применяют реакции бласттрансформации лимфоцитов, торможения миграции лейкоцитов и др. В широкой практике для выявления ГЗТ используют туберкулиновые пробы.

В защите от туберкулеза определенное значение имеют и гуморальные факторы естественной резистентности (комплемент, лизоцим, пропердин, интерферон и др.), которые приобретают существенное значение у новорожденных детей, имеющих физиологическую недостаточность иммунной системы. У взрослых роль гуморальных факторов защиты от туберкулеза неясна.

Формирование иммунитета на первичное инфицирование МБТ, вакцинацию БЦЖ происходит параллельно размножению микобактерий и развитию специфической воспалительной реакции. По мере нарастания иммунного ответа размножение микобактерий замедляется, уменьшается вызванная ими воспалительная реакция.

Реакции ГЗТ выявляются через 2—3 нед после инфицирования или вакцинации, а достаточно выраженный иммунитет формируется через 8 нед.

Формирование иммунных реакций происходит под сдерживающим влиянием компонентов микобактерий. Кордфактор, определяющий вирулентность микобактерий, тормозит образование фаголизосом и лизис микобактерий. При большой популяции микобактерий и их интенсивном размножении увеличивается количество Т-супрессоров, уменьшается иммунологическая активность Т-хелперов, угнетается ГЗТ, что ведет к прогрессированию туберкулезного процесса, формированию некротических гранулем При небольшой популяции микобактерий после развития ГЗТ макрофаги под действием медиаторных субстанции Т-лимфоцитов направляются на место действия антигена и создают условия для образования экссудативно-продуктивнои или продуктивной гранулемы. Макрофаги под влиянием фосфатидов фагоцитированных в них микобактерий трансформируются в эпи-телиоидные клетки и гигантские многоядерные клетки Пирогова — Лангханса, которые ограничивают очаг воспаления. Формирование гранулемы следует рассматривать как иммунологическую реакцию организма на туберкулезную инфекцию.

В иммунизированном вакциной БЦЖ организме макрофаги быстрее мигрируют к месту внедрения МБТ, обладают большей переваривающей способностью, чем в неиммунизированном.

Для вторичного туберкулеза характерно наличие приобретенного при первичном инфицировании иммунитета. Его выраженность определяет развитие и течение туберкулеза. Иммунное состояние организма поддерживает сохраняющаяся после первичного заражения инфекция, которая в виде типичных или L-форм находится в очагах, оставшихся после первичного инфицирования МБТ или излеченного первичного туберкулеза. Вторичный туберкулез преимущественно органный, возникает в результате поступления МБТ из заживших очагов первичного туберкулеза (эндогенная реактивация) или повторного аэрогенного или алиментарного заражения (экзогенная суперинфекция). В иммунном ответе при вторичном туберкулезе основное значение также принадлежит макрофагам, которые вместе с Т-лимфоцитами препятствуют генерализации инфекции и распространению туберкулезного воспаления. Инфекционный процесс при вторичном туберкулезе характеризуется воспалением и некрозом ткани, возникающими вследствие разрушения макрофагов. Некроз поражает сосуды, препятствует проникновению к микобактериям лимфоцитов и макрофагов, в результате чего казеоз не рассасывается и микобактерии не фагоцитируются.

Приобретенный иммунитет снижается при заболеваниях лимфатической системы, беременности, голодании, приеме иммунодепрессантных средств, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, наркоманов, больных раком, сахарным диабетом. На ответ иммунной системы при внедрении МБТ оказывают влияние и генетические факторы. Установлена связь заболевания туберкулезом с наличием в генотипе тех или иных HLA-антигенов. Они оказывают влияние на функциональную активность макрофагов, Т- и В-лимфоцитов и тем самым индуцируют или замедляют развитие туберкулезного процесса. У лиц — носителей антигенов HLA — DR2 и В7 не наблюдается развития клеточного иммунитета при вакцинации БЦЖ.

Морфологические изменения при туберкулезе многообразны — от остронекротических казеозных очагов до малых изменений, параспецифических и неспецифических реакций тканей на МБТ.

Туберкулез начинается с воспалительной реакции неспецифического характера. В эксперименте при внутрилегочном заражении вирулентной культурой МБТ животных уже через сутки возникает пролиферация клеток гистиоцитарного ряда; межаль-веолярлые перегородки инфильтрируются мононуклеарами, лимфоцитами, сегментоядерными лейкоцитами. В дальнейшем вокруг полнокровных отечных сосудов обнаруживаются скопления лимфоцитов, в просветах альвеол — макрофагов. Формируются лим-фоплазмоцитарные и гистиомакрофагальные бугорки, в которых появляются скопления эпителиоидных клеток. Через 1 — 1,5 мес определяются специфичные для туберкулеза эпителиоидноклеточные бугорки с многоядерными клетками и некротическими участками в центре. В зависимости от массивности, вирулентности инфекции и реактивности макроорганизма бугорки могут быть преимущественно экссудативными, лимфоцитарными, продуктивными, эпителиоидно-гигантоклеточными и некротическими. Вокруг сосудов и бронхов видны большие скопления лимфоид-ных элементов. При прогрессировании туберкулеза бугорки сливаются в крупные очаги, из которых формируются пневмонические фокусы с участками казеоза (инфильтраты). Воспаление может распространяться и переходить на бронхи. При инфильтрации казеоза лейкоцитами, выделяющими протеолигические ферменты, казеоз может расплавляться и перфорировать в просвет бронха. Образовавшаяся при распаде инфильтрата каверна будет служить источником поступления МБТ в другие отделы легких и образования новых очагов, инфильтратов, каверн (рис. 4). Каверна может образовываться и при изъязвлении инфильтрата в стенке бронха.

Заживление туберкулезного очага сопровождается рассасыванием экссудата, уплотнением казеоза и формированием вокруг него соединительнотканной капсулы. Рассасывание экссудата, клеточных элементов, грануляций может приводить к формированию фиброза (цирроза). По мере регрессирования такого очага коллагеновые волокна капсулы подвергаются гиалинозу, в капсуле и вокруг появляются скопления лимфоцитов, которые характеризуют выраженность иммунологических реакций. Отсутствие специфической грануляционной ткани в осумкован-ных очагах свидетельствует о формировании остаточных изменений после излеченного туберкулеза.

Интенсивность развития туберкулезного воспаления, выраженность и смена воспалительных тканевых реакций — альтерации, экссудации и пролиферации — в значительной степени зависят также от количества МБТ, попавших в организм, и их вирулентности. В эксперименте установлено, что туберкулезный бугорок в легком животного (собаки) формируется при введении 10, крупный очаг— 106, каверна — 108 микобактерий.

Выделение в течении туберкулеза двух последовательных периодов — первичного и вторичного — находит отражение и в особенностях патоморфологической картины.

В первичный период туберкулеза поражается преимущественно лимфатическая система, в связи с чем постоянно обнаруживается распространенный, или тотальный, казеоз лимфатических узлов. В результате бактериемии, характерной для этого периода, в легких и других органах определяются гематогенные очаги. Типичным для морфологических изменений при первичном туберкулезе является наличие обширных перифокальных реакций вокруг основного воспалительного очага и распространенных параспецифических реакций в легких и других органах в виде лим-фоидных и лимфогистиоцитарных узелков, инфильтратов и пролиферации макрофагов.

После первичного туберкулеза может возникнуть форма туберкулезного поражения, проявляющаяся распространенной гематогенной или лимфогенной диссеминацией. Наряду с очагами с преимущественно продуктивной воспалительной реакцией в легких обнаруживаются диффузные васкулиты, а при хроническом течении — и интерстициальный сетчатый склероз. Диссеми-нированный туберкулез генетически связан или с прогресси-рованием первичной туберкулезной инфекции, или с реактивацией послепервичных очагов. При прогрессирующем течении дис-семинированный туберкулез является исходный формой для вторичного туберкулеза.

Вторичный туберкулез характеризуется наличием остаточных послепервичных очагов (кальцинированные лимфатические узлы, очаги-отсевы), имеющих важное значение в патогенезе этой формы. Развиваясь в иммунном организме, воспалительный процесс приобретает характер органного поражения в виде очага, инфильтрата, каверны без большого перифокального воспаления и вовлечения в процесс лимфатических узлов.

Инфицирование МБТ сниженной вирулентности L-формами может вызвать воспалительные реакции в виде пролиферации ретикулогистиоцитарных, лимфоидных клеток и макрофагов в легких и лимфатических узлах. В связи с отсутствием характерных для туберкулеза эпителиоидно-клеточной реакции и казеоза такие реакции называют параспецифическими, они обычно наблюдаются при первичном туберкулезе.

Неспецифическое воспаление в виде перифокальнои реакции вокруг туберкулезных очагов отражает экссудативную фазу воспаления и морфологически представлено зоной экссудации, характеризующейся отеком, полнокровием сосудов и лимфоцитар-ной инфильтрацией.

Иммунитет при туберкулезе имеет свои особенности. Он нестерильный, т. е. поддерживается бактериями, персистирующими в организме и обеспечивающими состояние инфицированности. Иммунитет неустойчивый, так как те самые бактерии, которые обеспечивают инфицированность, могут явиться причиной эндогенной инфекции. Особенностью является и выработка антител, т. е. гуморальный иммунный ответ, не коррелирующий с напряженностью иммунитета, и таким образом, антитела не играют существенной роли в противотуберкулезном иммунитете. Антитела являются лишь "свидетелями" иммунитета и не оказывают ингибирующего действия на возбудителя. И наконец, основной механизм противотуберкулезного иммунитета - клеточный. Реализация его осуществляется через гиперчувствительность замедленного типа с ярко выраженным аллергическим компонентом и механизмы неспецифической защиты - антимикробную резистентность, которая осуществляется за счет активности системы комплемента и фагоцитов, но фагоцитоз часто при этом остается незавершенным.

Основной источник заражения - больной человек, т. е. бациллярный больной, который выделяет большое количество микобактерий в мокроте, но также может быть и крупный рогатый скот (через молоко и молочно-кислые продукты от больных коров - M. bovis), и домашняя птица (через яйца от больных кур - M. avium).

Основным путем заражения это воздушно-капельный, но нельзя исключать и контактно-бытовой. По эпидемиологической опасности различают открытую и закрытую формы туберкулеза. При открытой форме в мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза, поэтому такие больные представляют опасность для окружающих. При закрытой форме в мокроте микобактерии не определяются, больные неопасны для окружающих, но при прогрессировании болезни или переходе в фазу обострения инфекционного процесса закрытая форма может перейти в открытую, и тогда такие больные становятся источником заражения для окружающих.

Различные факторы, угнетающие иммунную систему, неблагоприятно отражаются на течении туберкулеза: при этом утяжеляется течение заболевания, учащаются обострения, замедляется обратное развитие процесса и возрастает частота рецидивов. Факторы, способствующие заболеванию туберкулезом: неблагоприятные социальные и экологические условия жизни, неполноценное питание, алкоголизм, курение, наркомания, снижение иммунитета, стрессы, наличие сопутствующих заболеваний (диабета, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, заболеваний легких).

Существует ряд болезней, носители которых составляют группу повышенного риска по заболеваемости туберкулезом: хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) - хронический бронхит, пневмосклероз, бронхоэктазы и другие; затяжное течение острых заболеваний органов дыхания; перенесшие экссудативный или рецидивирующий сухой плеврит; перенесшие обширные травмы грудной клетки и полостные операции; сахарный диабет; гиперергические реакции на туберкулин; СПИД; беременные женщины.

По наследству туберкулез не передается, как правило, дети от больных родителей рождаются здоровыми, но если родители не лечатся активно, не соблюдают мер предосторожности, то ребенок может заразиться.

Как известно, туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. Речь идет прежде всего о таких факторах, как неблагоприятные условия труда и быта, неполноценное питание, загрязненность окружающей среды, психологические перегрузки, усиливающиеся миграционные процессы. Эпидемиологическую обстановку по туберкулезу характеризуют такие статистические показатели, как инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность. Инфицированность - это процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, по отношению к числу обследованных, за исключением числа лиц с поствакцинальной аллергией. Заболеваемость - число впервые выявленных больных активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 тыс. населения. Болезненность - общее число больных активным туберкулезом, состоящих на учете в лечебных учреждениях на конец года, в расчете на 100 тыс. населения. Смертность - число лиц, умерших от туберкулеза в течение года, в расчете на 100 тыс. населения.

Наиболее неблагоприятная ситуация по заболеваемости активным туберкулезом сложилась в Западно-Сибирском (67,7 случаев на 100 тыс. населения), Восточно-Сибирском (66,2) и Дальневосточном (66,0) регионах.

Неблагоприятные тенденции в заболеваемости туберкулезом, в том числе туберкулезом легких, продолжались и в 1996 г. В целом по России заболеваемость выросла на 9,4 %. При среднем по России показателе заболеваемости туберкулезом детей 11,5 в 1995 г. и 12,6 в 1996 г. на 100 тыс. детского населения. Эти показатели в ряде регионов значительно выше и составляют в республиках Бурятия (соответственно 43,0 и 56,7), Алтай (28,0 и 31,6), Якутия (46,7 и 46,6), Тыва (82,8 и 89,9), Северная Осетия (55,4 и 65,6), Магаданской (31,8 и 61,4) и Камчатской (99,1 и 131,4) областях. Резко возрос показатель инфицированности детей - 2,5 % (вираж туберкулиновой реакции), который при благополучной ситуации не превышает 0,1 %.

Мужчины во всех регионах болеют туберкулезом в 3,2 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости у мужчин в 2,5 раза выше, чем женщин. Наиболее подверженными являются лица в возрасте 20-29 и 30-39 лет, заболеваемость которых в 1995 г. составила 81,2 на 100 тыс.

Позднее выявление больных и недостаточное выделение средств на лекарственное обеспечение снижают эффективность лечения и увеличивают выход на инвалидность. В 1995 г. на 1 умершего больного туберкулезом приходилось только 1,6 излеченных больных (в 1990 г. - 4,6), удельный вес умерших от туберкулеза больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях менее 1 года, увеличился с 8 до 18,0 %.

Вследствие позднего выявления больных резко увеличилась заболеваемость людей, контактировавших в очагах с больными. В 1995 г. этот показатель составил 603,4 на 100 тыс. контактировавших, наиболее часто в очагах заболевают подростки (789,1). Только 70 % работающих в животноводстве (даже в хозяйствах, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота) проходят обязательные предварительный при поступлении и периодические осмотры, вследствие чего среди этих групп выявляются до 35 % тяжелых хронических больных.

О том, что медицинские работники, контактирующие с больными туберкулезом различных форм, являются реальной группой риска, свидетельствуют следующие цифры: в 1998 г. по республике зарегистрировано 54 случая заболевания туберкулезом: среди заболевших 8 человек - врачи, 35 - средний медперсонал, 11 - санитарки.

W. Stead (1995) проанализировал интенсивность контакта с туберкулезной инфекцией персонала 6 больниц и 22 частных клиник и установил, что туберкулезное инфицирование медицинских работников может быть обнаружено с помощью реакции Манту. Лиц, реагирующих на контакт с тyбepкулезной инфекцией, автор делит на три группы:

• 1-я группа - лица, проявляющие конверсию (у них риск туберкулеза оправдывает превентивную химиотерапию независимо от возраста);
• 2-я группа - лица, реагирующие на туберкулиновый тест (относительно них отсутствуют данные о результатах пробы до контакта); их следует лечить как проявляющих конверсию;
• 3-я группа - лица, у которых ранее туберкулиновая проба была положительной (у них риск туберкулеза невелик, и лечение считается нецелесообразным).

Однако лица моложе 35 лет, ВИЧ-инфицированные, получающие химиотерапию онкологические больные, принимающие кортикостероиды в течение длительного времени или страдающие еще каким-либо иммуннодефицитным заболеванием должны быть подвергнуты превентивной терапии независимо от результатов туберкулиновой пробы.

Иммунитет при туберкулезе может быть естественным и при­обретенным либо в результате перенесенного заболевания, либо как следствие вакцинации. Очень устойчивы к ТБ холоднокровные и земноводные. Наиболее восприимчивы к туберкулезной ин­фекции млекопитающие, особенно человек, а также морская свин­ка, кролик, обезьяна и крупный рогатый скот. Кроме видовой различают индивидуальную и тканевую резистентность макроорганизма к микобактериям туберкулеза. Так, на­пример, среди людей имеются индивидуумы, в разной степени устойчивые к микобактериям туберкулеза. В связи с этим среди находящихся в контакте с больным туберкулезом одни заболева­ют, а другие остаются здоровыми. Естественная устой­чивость к туберкулезу передается по наследству.

Получены доказательства роли наследственности в течении ту­беркулезного процесса. Генетические факторы влияют на ответ иммунной системы при размножении микобактерий туберкулеза в организме человека.

Приобретенный иммунитет может возникнуть при естествен­ном заражении микобактериями туберкулеза. Поступление боль­шой дозы вирулентных микобактерий приводит к возникновению заболевания.

При ту­беркулезе можно создать искусственный иммунитет с помощью ослабленного, но частично сохранившего вирулентность штамма микобактерий (БЦЖ).

Представление о нестерильном иммунитете как об обязатель­ном наличии живых микобактерий в макроорганизме для сохранения в нем противотуберкулезной резистентности устарело. Им­мунный ответ возникает вследствие воздействия антигенов микобактерий, обработанных макрофагами, на макроорганизм.

Часть иммунных лимфоцитов — Т-киллеры — совместно с макрофагами обеспечивают развитие гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), т.е. клеточно­го противотуберкулезного иммунитета. Большая популяция МБТ приводит к угнетению ГЗТ и формированию некротической гранулемы. Если популяция МБТ мала, то мак­рофаги трансформируются в эпителиоидные клетки и клетки Пирогова—Лангханса, ограничивающие очаг воспаления.

Таким образом, иммунитет при туберкулезе является несте­рильным, клеточным, опосредованным Т-лимфоцитами. Иммун­ный ответ при туберкулезе реализуется по клеточному типу при кооперации макрофагов, Т- и В-лимфоцитов.

Одним из проявлений иммунитета при туберкулезе является состояние повышенной чувствительности замедленного типа. Она возникает в результате образования в организме сенсибилизированных лимфоци­тов. При повторном заражении или эндогенной реинфекции в органе, где находятся микобактерии, возникает бурная воспалительная реакция, вследствие чего блокируются лимфатические и кровеносные сосуды и туберкулез­ная инфекция купируется в очаге воспаления.

Туберкулиновые пробы являются классическим феноменом повышенной чувствительности замедленного типа. Но по выра­женности пробы нельзя судить о выраженности иммунитета.

При введении туберкулина может развиваться местная, общая и очаговая реакции.

Различают пять основных типов реакций на введенный тубер­кулин, которые характеризуют фазы аллергии.

1. Анергия — это состояние, когда макроорганизм не реагирует на введенный туберкулин. В таких случаях в организме нет и не было микобактерий туберкулеза или, возможно, они и были, но больной излечился. Анергия мо­жет наблюдаться у тяжелобольных туберкулезом, когда наступает истощение защитных сил организма.

2. Нормергия характеризуется тем, что после введения туберку­лина определенной концентрации появляются реакции на коже (инфильтрация и покраснение) соответствующих размеров.

4. Парадоксальная реакция — это состояние, когда при введе­нии туберкулина высокой концентрации реакция не возникает, а после введения его в меньшей концентрации отмечается положи­тельная туберкулиновая проба.

5. Уравнительная реакция наблюдается тогда, когда на все кон­центрации туберкулина организм реагирует одинаково.

Уравнительные и парадоксальные реакции бывают у больных с запущенными формами туберкулеза. Однако кож­ная туберкулиновая реакция и другие туберкулиновые пробы не могут полностью отражать клиническое течение заболевания. Вы­раженность аллергических реакций не всегда возрастает по мере возрастания активности туберкулезного процесса. У пожилых лю­дей аллергия обычно слабо выражена.

7. Основные статистические показатели, используемые при оценке эпидемиологической ситуации во фтизиатрии.

1. Заболеваемость — количество лиц, впервые заболевших ту­беркулезом в течение года, на 100 тыс. чел.

Заболеваемость показывает число больных, у которых впервые диагностирован активный туберкулез в течение года, в расчете на 100 тыс. чел. Так, например, если в городе с населением 150 тыс. чел. в течение года зарегистрировано 75 случаев заболевания ту­беркулезом, то в пересчете на 100 тыс. чел. число заболевших будет составлять 50.

2. Болезненность — количество болеющих туберкулезом на 100 тыс.населения, обнаруженных и зарегистрированных на конец года.

Болезненность (контингенты больных) включает в себя забо­левших как в текущем году, так и в предыдущие годы в расчете на 100 тыс. населения. Для вычисления показателя берут всех больных активным туберкулезом (контингенты больных), состоящих в I, II группах диспансерного наблюдения на конец отчетного года. Для этого к числу контингентов, состоящих на учете на начало года, прибавляют взятых на учет вновь выявленных больных в те­чение года, а также больных с рецидивами туберкулеза и боль­ных, прибывших из других мест. Из этой суммы следует вычесть число излеченных от туберкулеза, выбывших в другую местность и умерших в течение года.

3. Смертность — количество умерших от туберкулеза в течение года на 100 тыс. чел.

Принято различать смертность от всех форм туберкулеза и раздельно — от туберкулеза легких и внелегочных форм.

4. Инфицированностъ — доля лиц, положительно реагирующих на туберкулин, от числа охваченных туберкулинодиагностикой, выраженная в процентах.

Инфицированность — процент положительно реагирующих на туберкулин из числа не вакцинированных БЦЖ лиц, которым поставлена туберкулиновая проба. Инфицированность показывает распространенность туберкулезной инфекции среди населения или его отдельных групп. В число инфицированных входят люди, заразившиеся туберкулезом в разные годы, и поэтому в различных возрастных группах этот показатель отражает историю распространения инфекции среди населения. Про­цент положительных реакций у детей в возрасте до 5 лет показывает степень распространенности туберкулезной инфекции за последние годы.

Пораженность — число больных активным туберкулезом на 100 тыс. чел., которое выявляется при сплошном одномоментном обследовании населения района, города (или части территории). Такие обследования являются дорогостоящим мероприятием и их проводят тогда, когда нет достаточно достоверных данных о распространенности заболевания туберкулезом в каком-либо районе или стране или когда необходимо установить полноту выявления больных.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

План

1.Таксономия возбудителей туберкулеза.

2.Морфология, биологические свойства, тинкториальные особенности. Культивирование.

3.Основные виды микобактерий туберкулеза.

4. Токсинообразование. Источники инфекции и пути передачи заразного начала.

5. Патогенез и клинические формы туберкулеза, иммунитет. Особенности иммунитета.

6. Лечение и профилактика туберкулеза.

Туберкулез

Таксономия возбудителей туберкулеза.

ОтделFirmicutes,семействоMycobacteriaceae,род Mycobacteriumвключает более 100 видов патогенных, условно-патогенных и непатогенных микобактерий.

Возбудителями туберкулеза человека являются следующие виды микобактерий:

· M. tuberculosis –человеческий вид

· M. bovis –бычий вид

· M. africanum –африканский вид

Наряду с ними, ряд видов являются потенциально патогенными, т. к. могут вызывать поражения легких, лимфоузлов и других органов:

M. intracellularae, M. avium(птичий вид), M. kansasii, M. acrofulaceum,

M. fortiutium.Есть быстрорастущие сапрофиты:M. pflei, M. smegmatisи другие.

Морфология и биологические свойства микобактерий туберкулеза.

Морфология.

M. tuberculosis -длинные (1-3,5 мкм.) , тонкие (0,2-0,4мкм.), слегка изогнутые палочки, грамположительные, неподвижные, спор и капсул не образуют. окрашиваются по Цилю-Нильсену в красный цвет. В мазках из мокроты больных располагаются поодиночке или скоплениями из 2-3 особей, а в препаратах из культуры склеиваются в жгуты-косы.

M. bovis -короткие толстые палочки с зернами, остальные свойства как у

M. tuberculosis.

M. africanum -тонкие длинные палочки, остальные свойства как у

M. tuberculosis.

У всех видов микобактерий полиморфизм проявляется в наличии наряду с типичными формами кокковидных, нитевидных и L-форм бактерий.

Культуральные свойства.

M. tuberculosis -облигатные аэробы, optim. t°роста 37°С, границы роста 24-42°С, рН 6,0-8.0.

Микобактерии туберкулеза - очень требовательные гетеротрофы и растут только на специальных яичных и полусинтетических жидких средах, содержащих набор солей. аминокислот, витаминов, необходимых для их жизнедеятельности. Элективными средами для них являются: свернутая сыворотка, 2-2% глицериновый агар, глицериново-картофельная среда, 4-55 глицериновый бульон, свернутые яичные среды - Петрова, Петраньяни, Дерсе, Гельберга, Виноградова, Левенштейна-Йенсена, Финна. Мордовского и другие.

На плотных элективных средах M. tuberculosisобразуют шероховатые R-формыколонии, возвышающиеся, плотные, с утолщенной или морщинистой поверхностью, с тонкими неровными краями, кремового цвета; или сухие налеты (сливающиеся между собой гладкие S-формыколоний) кремоватого (слабо-желтого) цвета.

Первичный рост появляется на 21-45-60-ый день, а пассажные культуры растут быстрее - на 10-14-21-ый день.

ВОЗ рекомендовала в качестве стандартной использовать среду Левенштейна-Йенсена,т.к. на ней первичный рост появляется через 20-25 дней.

На среде Финна II рост БК появлвется на несколько дней раньше, чем на среде Левенштейна-Йенсена, а процент выделения БК на 6-8% выше. чем на среде Левенштейна-Йенсена.

На жидких средах M. tuberculosisчерез 10-15 дней образуют тонкую, нежную пленку, которая постепенно утолщается, сморщивается, становится ломкой, приобретает морщинисто-бугристый вид и кремовый цвет, а бульон остается прозрачным; пленка по мере роста ползет вверх по стенкам пробирки. частично осаждаясь на дно.

M. bovisрастут на яичных средах без глицерина и дают первичный рост на 30-45-60-ый день в виде мелких, гладких, влажных колонийS-формы или R-формы, серого или белого цвета.

M. africanumрастут на простых питательных средах, optim. t°роста 40- 42°С.

Ферментативные свойства.

У БК обнаружены протеолитические ферменты, расщепляющие белок в щелочной и кислой средах; они ферментируют алкоголь, глицерин, лецитин, фосфатиды, мочевину, никотиновую кислоту, разные углеводы; каталазоположительны.

Из биохимических свойств чаще всего определяют способность исследуемой культуры синтезировать никотиновую кислоту - ниациновая проба Конно; редуцировать нитраты и разлагать никотинамид (никотинамидазная активность).

Ниациновая проба Конно (ниациновый тест): к культуре БК на жидкой питательной среде добавляют 1 мл раствора цианида калия (КСN) и 1 мл 5% раствора хлорамина Б. При наличии цианина через несколько минут появляется ярко-желтая окраска. Для обезвреживания цианистого калия после учета результатов реакции в пробирки добавляют 3-5 мл 10% раствора щелочи (NаОН).

Этот тест позволяет отличить БК человеческого типа, хорошо синтезирующих никотиновую кислоту, от микобактерий бычьего типа, образующих ее в минимальных количествах и дающих отрицательный результат.

Токсинообразование.

Продуцируют эндотоксин, который освобождается при распаде клеток.

Вирулентные штаммы возбудителей туберкулеза содержат и в процессе роста выделяют многие токсические вещества: фосфатиды, фтионовая кислота и воск Д, -вызывают образование специфических гранулем и подавляют активность фагоцитов; масляная, пальмитиновая, туберкулостеариновая, олеиновая жирные кислоты, -приводят к казеозному распаду клеточных элементов; особый гликолипид,или так называемыйкорд-фактор,склеивает микобактерии туберкулеза в жгуты и нарушает метаболизм клеток; сульфатиды и живые бактерии нарушают проницаемость лизосом; а С-микозиды создают защитный экран вокруг микобактерий.

Антигенная структура.

Антигенная структура микобактерий довольно сложная. Антигены связаны с клеточной стенкой, рибосомами, цитоплазмой, имеют белковую и липополисахаридную природу, участвуют в реакциях ГЗТ и ГНТ, обладают протективной активностью (протективные, защитные - Аг микробов, индуцирующие при введении в организм развитие эффективного приобретенного иммунитета к микробу, которому принадлежит этот Аг).

Человеческий вид серологически не отличается от бычьего и мышиного.

Резистентность.

Микобактерии устойчивы в окружающей среде: в пыли сохраняются 10 дней, на книгах, игрушках - до 3 месяцев, в воде - до 5 месяцев, масле - до 10 месяцев, сыре - до 8 месяцев, мокроте - до 10 месяцев. При кипячении погибают через 5 минут, длительно сохраняются при низких температурах. Обычные дезинфицирующие средства убивают их через сутки. Такая устойчивость микобактерий обусловлена высоким содержанием в их клетках липидов.

Эпидемиология, патогенез, клинические формы туберкулеза, иммунитет.

Эпидемиология.

Туберкулез распространен повсеместно, является социальной проблемой; инфицированность населения, заболеваемость и летальность довольно высоки, особенно в слабо развитых странах. Восприимчивость людей к туберкулезу всеобщая. На заболеваемость влияют социальные условия жизни населения. Наиболее уязвимы люди в пожилом и старческом возрасте.

Источником инфекции является больной человек, а также животные, птицы и холоднокровные.

Пути передачи инфекции: преимущественно воздушно-капельный, реже алиментарный и контактно-бытовой, возможно внутриутробное заражение плода через плаценту.

Эпидемическую опасность представляют только больные с открытой формой туберкулеза, когда происходит выделение возбудителя в окружающую среду.