Современные проблемы туберкулеза диагностика
Проблема туберкулеза после периода потери к ней интереса с каждым годом привлекает все большее внимание. Это связано с ростом заболеваемости, появлением тяжелых форм заболевания со смертельным исходом в странах Западной Европы, США и России, тогда как еще совсем недавно туберкулез рассматривали как исчезающую болезнь. Проведены расчеты, чтобы установить, когда он будет искоренен на Земле, в первую очередь в экономически развитых странах; были даже определены эпидемиологические показатели, характеризующие степень искоренения туберкулеза. Сначала это был уровень инфицированности не выше 1 % в возрастной группе до 14 лет, затем другие критерии, в том числе годичный риск инфицирования, и, наконец, уровень заболеваемости: выявление одного больного туберкулезом легких, выделяющего микобактерии туберкулеза, в течение календарного года на 1 млн, а затем — на 10 млн населения.
Ежегодное снижение заболеваемости туберкулезом в экономически высокоразвитых странах в какой-то степени поддерживало представление о процессе ликвидации туберкулеза как массового заболевания, хотя в странах Азии, Африки, Тихоокеанского бассейна, Южной Америки сохранялась высокая заболеваемость и смертность. Далее сформулировано положение о том, что туберкулез — это проблема для развивающихся стран, а в Европе и Северной Америке она потеряла важное значение для здравоохранения. Почти во всех странах Европы фтизиатрия как научная дисциплина и врачебная специальность трансформировалась и слилась с пульмонологией в качестве одного из ее разделов.
В Западной, а затем и в Восточной Европе специализированные противотуберкулезные учреждения были ликвидированы или преобразованы в учреждения, предназначенные для диспансерного наблюдения за больными с нетуберкулезными заболеваниями легких и их лечения, а также для других целей. К счастью, в нашей стране подобные предложения не были реализованы в полной мере, так, как это произошло в странах Европы и Северной Америки.
После долгих лет существования представлений о продолжающемся процессе ликвидации и даже искоренения туберкулеза, по крайней мере в экономически высокоразвитых странах, в 1982 г. на Международном конгрессе, проходившем в Буэнос-Айресе (Аргентина), было высказано сомнение относительно того, что идет поступательный процесс ликвидации туберкулеза, а также было отмечено, что в развивающихся странах никакого улучшения эпидемиологических показателей, характеризующих распространенность туберкулеза, не отмечается.
В 1991 г. Генеральная Ассамблея Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) была вынуждена констатировать, что туберкулез все еще является приоритетной международной и национальной проблемой здравоохранения не только в развивающихся, но и в экономически высокоразвитых странах. В мире ежегодно заболевают туберкулезом более 8 млн человек, 95% из них — жители развивающихся стран; 3 млн человек ежегодно умирают от туберкулеза, поэтому можно ожидать, что в ближайшие 10 лет от него погибнут 30 млн больных. Вместе с тем жизни 12 млн человек из этого числа могли бы быть спасены при хорошей организации раннего выявления и лечения больных. Сложившаяся ситуация в ВОЗ охарактеризована как кризис глобальной политики в области туберкулеза.
Внимание к туберкулезу как инфекционному заболеванию и проблеме здравоохранения резко возросло в связи с сообщениями о значительном росте заболеваемости в странах Западной и Восточной Европы, а также в США. В США, например, число зарегистрированных больных с 1983 по 1993 г. увеличилось на 14%. Из 25 313 впервые выявленных больных туберкулезом большинство составляли лица в возрасте 25—44 лет, на 19% увеличилась заболеваемость в возрастной группе от 0 до 4 лет и на 40% — среди детей в возрасте от 5 до 14 лет. В странах Центральной и Восточной Европы, кроме увеличения заболеваемости, отмечается рост смертности от туберкулеза, которая составляет в среднем 7 случаев на 100 000 населения, что значительно выше, чем в странах Западной Европы, где смертность в каждой отдельно взятой стране равняется 0,3—2,8 случая на 100 000 населения.
В России самая низкая заболеваемость туберкулезом была в 1991 г. — 34,0 случая на 100 000 населения, из них 30,8 случая приходилось на туберкулез органов дыхания, что в абсолютных цифрах составило 21 553 больных. В этот же год от туберкулеза умерло 11 990 больных, что соответствовало показателю смертности 8,1 на 100 000 населения. В 1995 г. этот показатель увеличился до 15,4, что свидетельствует о низкой эффективности лечения больных, подтвержденной статистическими данными. Заболеваемость туберкулезом в России в 1995 г. увеличилась и достигла 57,4 случая на 100 000 населения, при этом заболеваемость бациллярными формами туберкулеза составила 25,4 случая на 100 000 населения. Прекращение выделения микобактерий туберкулеза было достигнуто лишь у 65,5% впервые выявленных больных, не получали лечения 20,3%. Такая низкая эффективность лечения свидетельствует как о его плохой организации, так и о выявлении значительного числа больных с тяжелыми, необратимыми формами туберкулеза.
Оценивая реальную эпидемиологическую ситуацию в экономически развитых странах, в том числе в странах Центральной и Восточной Европы, а также бывшем СССР, представляется возможным сформулировать следующие причины увеличения заболеваемости туберкулезом и смертности от него:
- снижение жизненного уровня большой группы населения, в частности ухудшение питания со значительным уменьшением потребления белковых продуктов, а также возникновение стрессовых ситуаций в связи с неустойчивым положением в стране, военными столкновениями и войнами в ряде регионов;
- резко увеличившаяся миграция больших групп населения, практически выпадающих из поля зрения лечебно-профилактических учреждений, вследствие чего в отношении них не могут быть проведены оздоровительные мероприятия, в частности противотуберкулезные;
- ухудшение проведения комплекса противотуберкулезных мероприятий, особенно направленных на профилактику и раннее выявление туберкулеза у взрослого населения, в частности у беженцев, социально дезадаптированных групп и групп высокого риска развития туберкулеза;
- увеличение числа больных с тяжелыми формами заболевания, особенно вызванными лекарственно устойчивыми микобактериями, что затрудняет проведение эффективного лечения, способствует развитию необратимых хронических форм и обусловливает высокую летальность.
В рекомендациях Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких ВОЗ в качестве основных направлений противотуберкулезной работы называются выявление бациллярных больных, у которых микобактерии обнаруживают в мокроте при микроскопическом исследовании, и их химиотерапия. Эффективное лечение таких больных позволяет предотвратить их смерть вследствие прогрессирования заболевания, что приводит к уменьшению смертности; прекратить распространение туберкулезной инфекции; предупредить развитие хронического туберкулезного процесса с постоянным выделением микобактерий, часто обладающих лекарственной устойчивостью, и, наконец, добиться излечения.
В литературе появились сообщения о развитии туберкулеза у взрослых и детей вследствие заражения полирезистентными микобактериями. Получены данные об увеличении распространенности начальной, в том числе первичной, лекарственной устойчивости микобактерий в США и ряде других стран. Заражение (суперинфекция) лекарственно-устойчивыми микобактериями, как правило, приводит к развитию остро прогрессирующих форм туберкулеза, лечение которых химиопрепаратами очень затруднено из-за размножения этих микобактерий в организме заболевших, а также в связи с тем, что для их разрушения или подавления репликации трудно подобрать соответствующие химиопрепараты.
В последние 2—3 года вновь появились такие формы туберкулеза, как казеозная пневмония, милиарный туберкулез, полисерозит, наблюдавшиеся в нашей стране в период Великой Отечественной войны и в послевоенные годы, а затем практически исчезнувшие. В связи с этим возникла необходимость восстановить эти клинические формы в клинической классификации туберкулеза, из которой они были исключены более 10 лет назад.
Резко изменилась структура впервые выявленных больных. Если в течение длительного периода времени наиболее частой формой туберкулеза в России был очаговый туберкулез легких, то благодаря активному выявлению таких больных с помощью флюорографических исследований населения в настоящее время число больных с подобной формой уменьшилось, но увеличилось число больных инфильтративным, диссеминированным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.
Более частое развитие остропрогрессирующих форм туберкулеза в США и странах Западной Европы нередко связывают с ВИЧ-инфекцией у заболевших туберкулезом. Для нашей страны такое объяснение развития тяжелых форм туберкулеза неприемлемо из-за еще сравнительно небольшого числа ВИЧ-инфицированных.
Имеющиеся публикации в нашей стране и за рубежом свидетельствуют о благоприятном исходе заболевания у впервые выявленных больных туберкулезом. В материалах ВОЗ отмечается, что к 2000 году во всех странах или в большинстве из них как результат лечения впервые выявленных больных можно ожидать прекращения выделения микобактерий туберкулеза у 85% из них. На основании результатов наблюдения за лечеными больными туберкулезом была сформулирована концепция о его излечении как закономерном исходе у впервые выявленных больных. Эффективность лечения больных туберкулезом зависит от распространенности воспалительных изменений, величины каверны при деструктивных формах, ее локализации, степени выраженности образующихся фиброзных изменений. Это было доказано в проведенных нами исследованиях и подтверждено другими авторами. При своевременном выявлении туберкулеза у 80—90% больных удается добиться прекращения выделения микобактерий и у 85— 87% — закрытия каверн.
Появление тяжелых форм туберкулеза вносит существенные поправки в эту концепцию. Прежде всего при обильном выделении микобактерий больными замедляется процесс уменьшения бактериальной популяции; даже при сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам требуется более длительный период для прекращения их выделения — до 5—6 мес. При наличии лекарственной резистентности, особенно к двум и более химиопрепаратам, процесс подавления размножения микобактерий еще более продолжительный, а у ряда больных после короткого перерыва выделение микобактерий возобновляется.
В последние годы появилось ошибочное мнение, согласно которому можно добиться излечения каждого больного туберкулезом, даже с тяжелыми, запущенными формами заболевания. Естественно, в настоящее время возможностей добиться этого значительно больше, чем в прежние годы, но они не безграничны, и при необратимых формах заболевания наступает смертельный исход, который в лучшем случае удается отсрочить на некоторое время.
Для успешного осуществления комплекса противотуберкулезных мероприятий в федеральной программе борьбы с туберкулезом и на региональном уровне должны быть предусмотрены 9 ключевых позиций, как это рекомендует ВОЗ:
- создание национального центра для руководства работой по осуществлению программы борьбы с туберкулезом;
- обеспечение организационно-методического руководства всеми противотуберкулезными мероприятиями с разработкой необходимых нормативных документов;
- четкая регистрация больных туберкулезом и создание системы диспансерного наблюдения с использованием учетных и отчетных документов, в которых должны быть отражены результаты противотуберкулезной работы;
- достаточное обеспечение подготовленными кадрами, осуществляющими противотуберкулезные мероприятия, и создание действенной системы их подготовки и переподготовки;
- создание системы учреждений, осуществляющих выявление больных туберкулезом, которые должны быть оснащены табельным оборудованием, обеспечивающим в первую очередь проведение эффективного микроскопического и бактериологического исследований материала;
- организация лечебной службы, приоритетным направлением деятельности которой являлось бы проведение коротких курсов химиотерапии под контролем медицинского персонала. Для этой цели больше всего подходят отделения для лечения впервые выявленных больных в противотуберкулезных стационарах;
- обеспечение регулярных поставок химиопрепаратов и диагностических средств для проведения химиотерапии зарегистрированным больным; организация материально-технической поддержки через систему распределения, чтобы гарантировать прием лекарств больными без перерыва в течение всего курса лечения;
- разработка плана управления ключевыми операциями на промежуточном и районном уровнях и контроля за их проведением, который необходимо осуществлять с самого начала программы в виде системы мониторинга и оценки программных мероприятий;
- подготовка плана развития для национальной (федеральной) программы борьбы с туберкулезом с подробными данными о бюджетном финансировании, его источниках и распределении ответственности.
Все девять ключевых позиций в России давно имеются и используются в борьбе с туберкулезом (возможны лишь некоторые терминологические различия). Таким образом, в России существуют реальные условия и возможности для усиления противотуберкулезной работы по трем основным направлениям:
- Выявление бациллярных больных (с помощью микроскопического исследования мазка) и проведение их химиотерапии.
- Раннее выявление больных (туберкулинодиагностика у детей и подростков, флюорография у взрослых) и проведение химиотерапии.
- Профилактика туберкулеза (вакцинация и ревакцинация детей и подростков, противоэпидемические меры в очагах инфекции, запрет на работу больных туберкулезом в тех сферах деятельности, где они будут представлять эпидемическую опасность, химиопрофилактика).
Наконец, в нашей стране имеется разветвленная система научно-исследовательских институтов, в которых проводят научные разработки по совершенствованию методов профилактики, диагностики и лечения туберкулеза и их внедрению в практику с учетом региональных особенностей.
Туберкулез, тяжелое инфекционное заболевание, известно людям с древнейших времен. Несмотря на то, что возбудитель болезни был выявлен учеными более 100 лет назад, а вакцина от туберкулеза была изобретена более 80 лет назад, туберкулез до сих пор остается крайне актуальной международной проблемой.
В России еще в советские годы была создана уникальная в своем роде противотуберкулезная служба, включающая в себя возможности диагностики туберкулеза, специализированный коечный фонд, позволяющий обеспечить полноценное лечение больных, санаторную базу для восстановительного лечения и реабилитации больных, систему профилактики туберкулеза. До сих пор структура данной службы в Российской Федерации остается неизменной, не смотря на кризисы и следовавшие за этим оптимизации здравоохранения.
Основными причинами ухудшения эпидемической обстановки с туберкулезом следует считать снижение уровня жизни населения, нестабильность в обществе, социальный стресс, основанный на утрате некоторыми группами населения мотивации к эффективной трудовой деятельности, терроризм, большие миграционные процессы, число заболевших туберкулезом среди них значительно больше, чем официально зарегистрированных, рост числа социально дезадаптированных групп населения, наличие большого резерва туберкулезной инфекции в пенитенциарных учреждениях. Отрицательное влияние на течение эпидемиологического процесса туберкулеза оказывает экономический кризис, от которого зависит напряженность эпидемиологической обстановки с туберкулезом.
Более неблагоприятная обстановка с туберкулезом обусловлена рядом факторов:
- социальным;
- климатическими;
- экологическими;
- отсутствием стойкого иммунитета к туберкулезной инфекции.
Определенное влияние на повышенную заболеваемость туберкулезом населения Сибирского и Дальневосточного Федерального округа оказывает фактор холода. Низкие температуры воздуха требуют повышение энергетических затрат кислорода жителями этих регионов, что обуславливает гипоксию тканей на клеточном уровне и может приводить к более частому развитию туберкулеза.
Возбудитель туберкулеза очень устойчив во внешней среде, к воздействию низких температур, кислот, щелочей и некоторых дезинфицирующих средств, что затрудняет борьбу с ним. Однако солнечные лучи, кипячение и ряд дезинфицирующих веществ действуют на них губительно.
Входными воротами и инфекции являются органы дыхании, куда микобактерии попадают с частичками пыли, с капельками слизи, мокроты, которые в большом количестве выделяются больным при чихании, кашле, разговоре путем, через предметы бытовой обстановки.
При повышении таких признаков, как — кашель более недель, боли в грудной клетке, повышение температуры тела (особенно по ночам), одышка, потеря веса, чувство усталости, кровохарканье, выяснение контакта с туберкулезным больным, положительная туберкулиновая проба у детей следует обратиться в медицинское учреждение.
- социальная профилактика;
- неспецифическая (санитарная) — профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции;
- специфическая (иммунопрофилактика), химиопрофилактика;
- первичная (вакцинация вакциной БЦЖ)
- вторичная (ревакцинация вакциной БЦЖ у неинфицированных детей)
Санитарная профилактика — направлена на источник бактериовыделения и пути передачи возбудителя туберкулеза.
Социальная профилактика — предполагает создание условий, необходимых для укрепления здоровья. Осуществление этих мер связано с общей ситуацией.
Для совершенствования ранней диагностики у детей приказом МЗ РФ от применяются диагностические тесты (внутрикожные иммунологические пробы):
- проба Манту с 2 ТЕ один раз в год с месячного возраста до лет включительно;
- проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении () один раз в год всем детям с до 17 включительно.
Приказом Департамента здравоохранения Тюменской области от № 262/23оу с летнего возраста ежегодные профилактические осмотры с целью выявление туберкулеза на ранних стадиях заболевания. Выявление туберкулеза проводится как при обращении за медицинской помощью, так и при обследовании лиц из групп риска и не осмотренных более лет. Особое внимание обращается на обследование лиц из факторов высокого риска заболевания туберкулезом:
- эпидемиологические (из контактов с туберкулезной инфекцией); — (сахарный диабет, язвенная болезнь, психические заболевания, хронические болезни, , перинатальные контакты по ВИЧ у детей;
- социальные (алкоголизм, наркомания, прибывшие из ИТУ, беспризорность, миграция.
Туберкулез — тяжелая, но излечимая болезнь. Она требует длительного лечения. При нарушении режима возникает недостаточная его эффективность специфическими препаратами, часто обусловлена устойчивостью микобактерий туберкулеза к лекарственная препаратам, а также наличием сопутствующих заболеваний, в том числе хроническими болезнями органов дыхания, которые поддерживают воспалительный процесс в легких и бронхах, замедляют репаративные процессы и осложняют лечение туберкулеза. Кроме того, туберкулез на фоне течет тем более тяжелее и быстрее приводит к необратимым последствиям, чем ниже уровень иммунитета. — это самый мощный известный фактор риска для развития туберкулеза. Почти 10% случаев заболевания туберкулеза развились на фоне иммунного дефицита, вызванного .
Высокий уровень смертности больных туберкулезом обусловлен наличием сопутствующих заболеваний у значительного числа больных, поведенческие особенности которых приводят к частым смертельным исходам за счет нарушения режима лечения. Такая ситуация ставит задачи на повышение эффективности лечения больных туберкулеза на основе стандартизованных и оптимальных индивидуальных схем лечения с учетом особенностей течения туберкулеза у каждого больного, применение хирургических методов лечения, улучшения контроля за организацией лечения больных только контролируемым методом в условиях.
Коллектив авторов, 2011
Н.И. ПОТАПОВА, Е.П. ЗАЙЦЕВА,
Т.Р. ВОЗЯКОВА, Ж.В. ЕЛЕНКИНА
ТУБЕРКУЛЕЗ ГЛАЗ:
ПРОБЛЕМЫ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Республиканский противотуберкулезный диспансер, Чебоксары
Представлены основные показатели эпидемиологической ситуации по легочному и внелегочному туберкулезу, а также частота выявления больных туберкулезом глаз как в Российской Федерации, так и в Чувашской Республике. На основании научных исследований и данных литературы определены основные методические подходы к выявлению, диагностике и лечению туберкулеза глаз. Описана разработанная авторами схема ведения больных с впервые выявленным туберкулезом глаз с включением санаторного этапа как обязательного не только для реабилитации, но и лечения больных с активными формами туберкулеза органа зрения.
Ключевые слова: туберкулез глаз, заболеваемость, санаторный этап лечения.
Изучение внелегочного туберкулеза (ВЛТ) является важной и актуальной проблемой фтизиатрии и привлекает внимание специалистов в связи со сложностями его диагностики и лечения [6]. Туберкулез глаз, одно из проявлений общей туберкулезной инфекции, характеризуется хроническим, часто рецидивирующим или вялотекущим течением, нередко приводящим к снижению зрительных функций [2]. Впервые возможность поражения глаз туберкулезом доказал и подтвердил патогистологическими данными R. Jaeger [1831]. W. Stock (1903) в экспериментальных исследованиях на кроликах установил возможность гематогенного переноса микобактерий из первичных очагов туберкулеза: легких и бронхиальных лимфатических узлов на глаза [6]. С тех пор опубликованы данные исследований и наблюдений по туберкулезу органа зрения (ТОЗ), освещающие этапы диагностики и лечения, роль туберкулинодиагностики, методики основных курсов этиотропной терапии [3 - 5].
В настоящее время, несмотря на прогрессивные методы диагностики и лечения, диагностика ТОЗ остается сложной проблемой фтизиатрии и офтальмологии. Этиотропная терапия может быть не всегда эффективна, что в определенной степени связано с развитием лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза (МБТ) в случае несвоевременной диагностики туберкулеза глаз и недостаточно интенсивным лечением. Борьба с ТОЗ может быть успешной лишь при совместной деятельности офтальмологов общей лечебной и фтизиатрической сети [1, 8].
Заболеваемость ВЛТ в Чувашской Республике за последние 10 лет существенно не повышается, более того, имеет тенденцию к снижению. В частности, показатель заболеваемости ТОЗ в Чувашской Республике за последние 3 года стабилен и составляет 0,07 на 100 тыс. населения. В структуре впервые выявленных форм внелегочного туберкулеза ТОЗ в Российской Федерации занимает 4-е место после туберкулеза мочеполовых органов, позвоночника и костей, лимфатических узлов [11]. ТОЗ составляет 6% в структуре впервые выявленного ВЛТ согласно данным статистики за 2009 г. по Чувашской Республике (рис. 1).
а) б)
Рис. 1. Клиническая структура впервые выявленного внелегочного туберкулеза:
а) - по РФ за 2005 г.; б) - по ЧР за 2009 г.
Механизм развития туберкулеза глаза неоднозначен. Выделяются 3 основные патогенетические формы ТОЗ:
гематогенно-диссеминированные заболевания, то есть туберкулезные увеиты с различной локализацией (с формированием гранулем или с экссудативной тканевой реакцией, в обоих случаях с наличием МБТ);
туберкулезно-аллергические заболевания (результат специфической сенсибилизации в ответ на внеглазной очаг туберкулеза);
поражение органа зрения при туберкулезе ЦНС (обусловлены внутричерепной гипертензией, механическим сдавливанием туберкулезным очагом или воздействием специфической инфекцией и интоксикацией) [2].
По преимущественной локализации воспалительного процесса туберкулезные и гематогенные увеиты разделяют на 4 основные группы:
периферические (задние циклиты);
Клинически у взрослых ТОЗ проявляется на фоне затихшего туберкулеза внеглазных локализаций, в то время как в детском и подростковом возрасте данное заболевание, как правило, возникает с яркой клинической картиной. Сочетание активного глазного процесса с активными проявлениями других внеглазных локализаций туберкулеза присутствуют в 20% случаев [2].
Начало и течение истинных туберкулезных процессов органа зрения, как правило, малозаметны, нередко бессимптомны, протекают вяло, торпидно, без выраженного болевого синдрома. В связи с этим вначале больные с предполагаемым ТОЗ выявляются офтальмологами поликлиник и стационаров общей лечебной сети (ОЛС), а также при проведении целевых профилактических осмотров декретированных контингентов населения. В результате формируются группы повышенного риска по заболеванию ТОЗ [2, 3].
Таким образом, в группы риска по ТОЗ в общей лечебной сети входят больные с хроническими вялотекущими или рецидивирующими воспалительными заболеваниями органа зрения неясной этиологии: увеиты (в том числе хориоретиниты) различных локализаций, а также кератоувеиты, склероувеиты, реже – поражения защитного аппарата глаза [6].
В противотуберкулезной службе выделены три группы риска по ТОЗ:
больные с гематогенно – диссеминированным и очаговым туберкулезом легких;
больные с внелегочными формами туберкулеза: туберкулезными лимфаденитами, туберкулезом кожи, туберкулезным менингитом и туберкулезом мочеполовой системы;
дети с гиперергическими реакциями на туберкулин и виражом туберкулиновых проб.
По рекомендациям профессора Е.И. Устиновой [6], схема выявления ТОЗ в общей лечебно-профилактической сети представлена в виде следующих этапов: ОЛС – глазные кабинеты поликлиник – глазной стационар – противотуберкулезный диспансер.
Необходимые условия для своевременного выявления больных:
фтизиатрическая настороженность врача и выполнение так называемого диагностического минимума в группах повышенного риска;
знание ранних клинических симптомов туберкулеза глаз, к которым относятся постепенное начало заболевания, торпидное течение, не поддающееся неспецифической противовоспалительной терапии, хотя при выраженном аллергическом компоненте течение заболевания может быть острым.
Из объективных признаков характерными являются: крупные сальные преципитаты на роговице, плоскостные стромальные задние синехии (спайки), изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы на глазном дне. У 10% больных ТОЗ имеет место нехарактерная клиническая картина заболевания, что требует уточнения анамнеза о перенесенном легочном или внелегочном туберкулезе, о наличии контакта с бациллярными больными, а также результатов рентгенологического исследования органов грудной клетки и консультации фтизиатра.
При получении картины характерных изменений в виде очагов или преципитатов на роговице, очаговой реакции на введение туберкулина (от 2 до 50 ТЕ) по типу обострения воспалительного процесса умеренной или значительной выраженности назначается тест-терапия туберкулостатиками (изониазид, пиразинамид) в течение 1-1,5 месяца на фоне приема гепатопротекторов, витаминов и десенсибилизирующих препаратов. Терапевтический эффект тест-терапии (или пробного лечения) состоит в положительной динамике состояния патологического очага (отчетливое уменьшение размеров, экссудации, усиление четкости границ очагов на глазном дне, рассасывание геморрагий), увеличении прозрачности оптических сред, уменьшении количества преципитатов и т.д., а также в соответствующей положительной динамике зрительных функций.
Цель исследования: влияние санаторного этапа на диагностику, выявление и лечение ТОЗ.
Химиотерапия впервые выявленных и больных с рецидивом ТОЗ разработана кафедрой офтальмологии СПбГМУ им. И. П. Павлова под руководством профессора Е. И. Устиновой в соответствии с Приказом МЗ РФ №109 от 21.03.03 г. (табл 1-3) [11; 12].
Рекомендуемая схема системной этиотропной терапии
для лечения впервые выявленных больных туберкулезом глаз
О. Хабиб
Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. По интенсивности заболеваемости туберкулезом можно в определенной мере судить о социально-экономической ситуации в стране или регионе. Туберкулез характеризуется чаще всего хроническим течением, многообразием клинических форм и поражением различных органов, главным образом дыхательной системы.
Передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путем, а также через молоко больных туберкулезом коров. В России после длительного медленного снижения заболеваемости туберкулезом началось резкое ухудшение эпидемиологической ситуации. За период с 1991 по 1996 г. заболеваемость всеми формами активного туберкулеза выросла в полтора раза и составила в 1996 г. 52,8 на 100 тыс. населения. Заболеваемость туберкулезом легких за этот период увеличилась на 60%.
Наиболее неблагоприятная ситуация по заболеваемости активным туберкулезом (см. табл.) сложилась в Западно-Сибирском (67,7 случая на 100 тыс. населения), Восточно-Сибирском (66,2) и Дальневосточном (66,0) регионах.
Наиболее высокие уровни заболеваемости активными формами туберкулеза с впервые установленным диагнозом в 1995 и 1996 гг. зарегистрированы среди населения Калмыкии (соответственно 68,4 и 80,2 на 100 тыс.), юга Тюменской области (79,8 и 98,8), Новосибирской (81,3 и 87,7) области, Еврейской автономной области (74,2 и 101,6), республик Бурятия (82,0 и 108,2) и Тува (151,0 и 174,5).
Неблагоприятные тенденции заболеваемости туберкулезом, в том числе туберкулезом легких, продолжались и в 1996 г. В целом по России заболеваемость выросла на 9,4%. При среднем по России показателе заболеваемости туберкулезом детей 11,5 в 1995 г. и 12,6 в 1996 г. на 100 тыс. детского населения эти показатели в ряде регионов значительно выше: Бурятия — соответственно 43,0 и 56,7, Алтай — 28,0 и 31,6, Якутия — 46,7 и 46,6, Тува — 82,8 и 89,9, Северная Осетия — 55,4 и 65,6, Магаданская область — 31,8 и 61,4 и Камчатская область — 99,1 и 131,4. Резко возрос показатель инфицированности детей — 2,5% (вираж туберкулиновой реакции), который при благополучной ситуации не превышает 0,1%. Особенно высокие уровни заболеваемости туберкулезом регистрируются среди коренного населения национальных округов территорий Севера.
Мужчины во всех регионах болеют туберкулезом в 3,2 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости у мужчин в 2,5 раза выше, чем у женщин. Наиболее пораженными являются лица в возрасте 20 — 29 и 30 — 39 лет, заболеваемость которых в 1995 г. составила 81,2 на 100 тыс. человек.
Заболеваемость контингентов, отбывающих наказание в учреждениях исполнения наказания системы МВД России, в 42 раза превышает среднероссийский показатель и составляет 2481,0 на 100 тыс. человек данной группы.
Таблица. Заболеваемость активным туберкулезом по России и регионам (на 100 тыс. населения)
| Регионы | 1991 г. | 1996 г. | Рост за период с 1991 по 1996 г. (раз) |
| Россия | |||
| Северо-Западный | |||
| Центральный | |||
| Волго-Вятский | |||
| Центрально-Черноземный | |||
| Поволжский | |||
| Северо-Кавказский | |||
| Западно-Сибирский | |||
| Восточно-Сибирский | |||
| Дальневосточный |