Статьи в медицинских журналах о туберкулезе

Ежегодно от туберкулеза в Иркутской области умирает более 1000 человек, из них трудоспособного возраста более 800 человек.

В Качугском районе в 2012 году резко возросла заболеваемость туберкулезом детей с 19,1 в 2011 году до 135,0 в 2012 году (более чем в шесть раз!) и продолжают выявляться больные туберкулезом дети в 2013 году. Дети и подростки заражаются туберкулезом от взрослых, у которых выявлено заболевание недавно, они еще не успели излечиться, а также от тех, которые болеют туберкулезом, состоят на учете у врача фтизиатра, но халатно относятся к своему здоровью, прерывают назначенное лечение или не лечатся по ряду причин, основной является злоупотребление алкоголем. Или же дети заражаются от больных открытой формой туберкулеза взрослых, которые на учете не состоят и не знают о своем заболевании, т.к. в течение двух и более лет не обследовались на туберкулез, и игнорируют флюорографическое обследование. В 70% случаев туберкулез выявляется случайно, при флюорографическом обследовании.

• Туберкулез — это инфекционное заболевание и, как вы уже поняли, передается от больного туберкулезом человека здоровым лицам при разговоре, кашле, чихании; при общем пользовании предметами обихода (стакан, полотенце и т.д.).

• Туберкулезом могут поражаться любые органы, но преимущественно у взрослых поражаются легкие, а у детей и подростков — внутригрудные лимфоузлы.

• Один больной активной формой туберкулеза за год может заразить 10-15 человек.

Туберкулезная микробактерия (называемая еще палочкой Коха, по фамилии немецкого ученого, обнаружившего ее) очень устойчива во внешней среде, она может существовать десятки лет на одежде, книгах, в земле, в плохо проветриваемых помещениях. Поэтому туберкулез не щадит тех, кто живет в сырых, темных домах, куда редко заглядывает солнце.

Туберкулез и рак легких также идут рядом, в 2012 году у пяти больных туберкулезом и со следами перенесенного туберкулеза выявлено такое грозное заболевание, как рак легких, который занимает в районе среди других форм рака первое место.

Наибольшую опасность представляют больные с лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза, среди них самая высокая смертельность — 80%, т.к. в настоящее время нет еще лекарственных препаратов для излечения этих форм туберкулеза; и если таких больных станет много, туберкулез может превратиться для следующих поколений людей в неизлечимую болезнь.

Больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом в Качугском районе — 20% от общего числа всех активных больных — это очень высокая цифра.

В районе за последние годы нет случаев своевременно выявленного туберкулеза, все случаи — это далеко зашедшее заболевание с распадом легочной ткани и бактериовыделением, особо опасного для окружающего населения, родных, близких, особенно детей, подростков и лиц пожилого возраста.

• Периодический, умеренный кашель более двух недель.

• Периодический подъем температуры тела до 37-37,5 °.

• Появление умеренной одышки.

Но у 50% больных болезнь протекает бессимптомно, т.е. больные чувствуют себя здоровыми и к врачам не обращаются.

А ведь так легко своевременно выявить это серьезное заболевание, а значит своевременно начать лечение, а непрерывное лечение заболевания под контролем медицинских работников приводит к полному излечению туберкулеза.

Основной и пока единственный метод выявления малых форм туберкулеза — это ФГ (флюорографическое обследование органов грудной клетки).

Нормативными документами министерства здравоохранения Иркутской области определено: в районах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом (к которым относится и Качугский район), неблагоприятной эпидемиологической ситуацией, прохождение ФГ — обследования не реже одного раза в год, начиная с 15-ти летнего возраста, а по определенным показаниям чаще.

В Качугском районе имеется цифровой флюорограф, малодозный, безопасный для обследуемых. Чтобы пройти ФГ, не надо направлений от медиков, нет очередности, ФГ кабинет работает ежедневно.

• Методом выявления туберкулезной инфекции у детей является проба Манту, которая проводится ежегодно, и позволяет выявить и предотвратить это опасное заболевание. Это не прививка, а всего лишь аллергическая проба. Она не наносит вреда здоровью, не дает температуры, вызывает исключительно местную реакцию. Поэтому отказ от пробы Манту — неоправданная ошибка родителей. Сегодня у фтизиатров, в том числе и в Качугском районе, с осени 2012 года появилась новая, более точная проба — Диаскинтест, и не взамен, а дополнительно к пробе Манту. Это уточняющая проба, позволяющая определить, насколько активен возбудитель в организме человека, есть ли угроза заболеть ребенку.

Подумайте о своем здоровье, уважаемые жители Качугского района, о здоровье близких и окружающих нас детей. Своевременно, ежегодно проходите ФГ (флюорографическое обследование), не отказывайтесь от проведения диагностических проб Манту, Диаскинтест. Желаю вам крепкого здоровья.

Дата публикации: 12.02.2019 2019-02-12

Статья просмотрена: 1058 раз

Ключевые слова: лекарственная устойчивость, туберкулёз, лечение, социальная, проблема.

Туберкулёз — распространённое социально-зависимое инфекционное заболевание, поражающее любые органы и ткани и являющееся одной из главных причин смертности в мире. Каждый год от данной патологии на планете погибает 2 млн. человек, число заболевших увеличивается на 9 млн., в России — на 200 тысяч [5,9].

Возбудителем являются микобактерии туберкулёза, которые широко распространены в окружающей среде [6]. Источник инфекции — больной открытой формой туберкулёза человек или животное. Существует несколько способов передачи: алиментарный, контактный, внутриутробный и аэрогенный, имеющий особое эпидемическое значение [11].

По мнению И. С. Гульберга, доктора медицинских наук, проблема туберкулёза является приоритетной задачей здравоохранения, поскольку отмечается отрицательный патоморфоз: растёт уровень заболеваемости, частота встречаемости острых и антибиотико-резистентных (особенно множественных) форм. Это вызвано социально-экономической и экологической обстановкой, а также рядом отягощающих факторов: возраст, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, сахарный диабет, ВИЧ — инфекция, зависимость от алкоголя, пребывание в местах лишения свободы и др. Всё вышеизложенное отягощает течение заболевания, снижает эффективность терапии и значительно повышает смертность [10].

Особенности туберкулёзного процесса определяют сложность лечения. Необходимо сочетать различные лечебные мероприятия, основным из которых является химиотерапия. Лечение строго индивидуализируется с учётом динамики заболевания, лекарственной устойчивости возбудителя, толерантности организма пациента и сопутствующих заболеваний [3].

Отдельного внимания требует феномен лекарственной устойчивости, который открыт в результате лабораторно-клинических исследований. Ввиду данной особенности терапия часто неэффективна [1]. По результатам статистических исследований последних лет выявилась неблагоприятная тенденция увеличения числа впервые выявленных больных с лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулёзным препаратам [4].

Очень часто туберкулез взаимосвязан с другими патологическими изменениями организма. В. А. Аксёнова утверждает, что распространение ВИЧ-инфекции внесло радикальные изменения в эпидемиологию туберкулёза, который диагностируется в отдельных регионах у 50 % ВИЧ — инфицированных [5].

Пациенты с сахарным диабетом заболевают туберкулёзом в 6 раз чаще, чем здоровые люди, как утверждает М. И. Парельман. В основном, это мужчины 20–40 лет. Возникновению туберкулёза способствуют типичные для диабета нарушения метаболизма и иммунитета [9].

Туберкулёз в сочетании с алкоголизмом — серьёзная медико-социальная проблема. У лиц, страдающих алкоголизмом, туберкулёз встречается в 6 (по некоторым данным в 10–21) раз чаще, чем у остальных. Процессор В. В. Уткина говорит о том, что каждый 3-ий больной туберкулёзом страдал алкоголизмом [12]. Токсически воздействующие алкоголь и продукты его распада, выделяемые через дыхательные пути, нарушают функцию мукоцилиарного аппарата и бронхиальный дренаж. Отмечается угнетающее действие на механизмы защиты лёгких: растворение сурфактанта, снижение функции макрофагов. Подавляется общая реактивность организма, снижается иммунитет, угнетается обмен белков и витаминов. Резистентность организма падает и создаются условия для развития туберкулёза. Такие больные характеризуются массивным бактериовыделением и могут инфицировать до 50 человек в год [8].

Согласно исследованиям А. Е. Рабухина, у пожилых людей, в возрасте от 65 лет, проблема туберкулёза требует особого внимания. Старость характеризуется снижением функциональных и защитных способностей организма и появлением целого ряда факторов риска: снижение иммунитета, тяжёлые хронические заболевания, стрессовые ситуации, длительный приём медикаментов с иммунодепрессивным эффектом. Возникают структурно-функциональные нарушения бронхолёгочной системы, а также инволюативные процессы. Нередко регистрируется рецидив, который характеризуется реверсией L-форм возбудителя, оставшихся в посттуберкулёзных остаточных очагах, в исходный вид с искомой вирулентностью. Лечение требует индивидуализированный подход [7].

Таким образом, данная проблема действительно является актуальной в наши дни. Ведущим направлением в борьбе с туберкулёзом должно быть улучшение социально-экономического положения каждого отдельного члена общества, а также санитарно-просветительная работа среди медицинского персонала. Поскольку туберкулёз относится к контролируемым инфекционным заболеваниям, то своевременное выявление, лечение и профилактика уменьшают его распространение.

Pyle, M. M. Relative numbers of resistant tubercle bacilli in sputa of patients before and during treatment with streptomycin / M. M. Pyle // Proceedings of the Staff Meetings of the Mayo Clinic, 1947, С. 465–473.
Браженко, Н. А. Фтизиопульмонология / Н. А. Браженко, О. Н. Браженко. — М.: Академия, 2006. — 363 с.
Кошекин, В. А. Туберкулёз / В. А. Кошечкин, З. А. Иванова. — М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007. — 303 с.
Н. Н. Дробот, Н. П. Шевченко, Л. В. Волкова Леарственная устойчивость к противотуберкулёзным препаратам у впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких // Материалы IV Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. — М., 2012. — С. 124–125.
Туберкулез у детей и подростков: учебное пособие / под ред. В. А. Аксеновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 272 с.
Туберкулёз. Руководство для врачей / под редакцией А. Г. Хоменко. — М.: Медицина, 1996. — 360 с.
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М. И. Перельмана. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 512 с.
Фтизиатрия: справочник / Король О. И. [и др.]. — СПб.: Питер, 2010. — 352 с.
Фтизиатрия: учебник / М. И. Парельман [и др.]. — М.: Медицина, 2004. — 520 с.
Фтизиатрия: учебник для студентов медицинских вузов и врачей / И. С. Гульсберг [и др.]. — Гродно: Гродненская Типография, 2007. — 246с.
Фтизиопульмонология: учебник / В. Ю. Мишин, Ю. Г. Григорьев, А. В. Митронин. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 504с.
Энтин, Г. М. Лечение алкоголизма. — М.: Медицина, 1990. — 416 с.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Барканова Ольга Николаевна, Гагарина С.Г., Калуженина А.А., Попкова Н.Л.

В настоящее время уделяется большое внимание изучению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), когда микобактерии туберкулеза (МБТ) устойчивы как минимум к изониазиду и рифампицину Высокий уровень МЛУ-туберкулеза оказывает существенное влияние на распространение туберкулеза посредством накопления источников инфекции из-за низкой эффективности лечения. Показатель распространенности МЛУ-туберкулеза за последние 14 лет увеличился в 5,9 раз.

PULMONARY TUBERCULOSI WITH MULTIDRUG RESISTANCE

At present days the great attention is paid to studying of tuberculosis with multidrug resistance (MDR), when mycobacteria tuberculosis (MBT) has resistance to isoniazid and rifampicin. High level of MDR-tuberculosis has essential influence on spreading of tuberculosis by means of accumulation of sources of an infection due to low efficiency of treatment. The MDR-tuberculosis has increased in 5.9 times at the last 14 years.

СОВРЕМЕННЫЙ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

О.Н. Барканова, С.Г. Гагарина, А.А. Калуженина, Н.Л. Попкова

В настоящее время уделяется большое внимание изучению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), когда микобактерии туберкулеза (МБТ) устойчивы как минимум к изониазиду и рифампицину. Высокий уровень МЛУ-туберкулеза оказывает существенное влияние на распространение туберкулеза посредством накопления источников инфекции из-за низкой эффективности лечения. Показатель распространенности МЛУ-туберкулеза за последние 14 лет увеличился в 5,9 раз.

Ключевые слова: туберкулез, эпидемиология, множественная лекарственная устойчивость. DOI 10.19163/1994-9480-2018-1(65)-23-25

PULMONARY TUBERCULOSIS WITH MULTIDRUG RESISTANCE

O.N. Barkanova, S.G. Gagarina, A.A. Kaluzhenina, N.L. Popkova

Department of Phthisiopulmonology

Key words: tuberculosis, epidemiology multidrug-resistant.

Проблема туберкулеза в Российской Федерации является актуальной и носит приоритетный характер [6]. Последние годы отмечается некоторая стабилизация регистрируемой заболеваемости постоянного населения на уровне 58,6-55,1 человека на 100 тысяч населения (2011— 2012 гг.). Высокий уровень заболеваемости туберкулезом населения представляет угрозу для общества [7].

Для современной фтизиатрии еще более серьезная проблема состоит в лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, так как она является одним из факторов, снижающих эффективность лечения. За период с 1999 года, с момента статистического учета данных о множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) ми-кобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам у больных туберкулезом, показатель заболеваемости туберкулезом с МЛУ МБТ в Российской Федерации возрос в 2,4 раза — с 1,7 (1999 год) до 4,1 на 100 тысяч населения в 2012 году. Число больных туберкулезом с МЛУ МБТ среди всех больных, состоящих на учете, за последний период возросло в 8,6 раза — с 1,9 % до 16,3 %. Это значительно снижает результаты лечения и повышает летальность [4, 5].

По определению экспертов ВОЗ, лекарственно-устойчивый туберкулез - это случай туберкулеза легких с выделением МБТ, устойчивых к одному и более противотуберкулезным препаратам [3].

Согласно современным рекомендациям выделяют следующие виды лекарственной чувствительности МБТ:

1) чувствительность сохранена ко всем противотуберкулезным препаратам;

2) монорезистентность - устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату;

Выпуск 1 (65). 2018

3) полирезистентность - устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;

4) множественная лекарственная устойчивость -устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам;

5) предширокая лекарственная устойчивость ми-кобактерий туберкулеза - это вид устойчивости, при которой определяется устойчивость микобактерий туберкулеза к изониазиду и рифампицину в сочетании с устойчивостью к фторхинолону или аминогликозиду/ полипептиду (канамицин и/или амикацин и/или капрео-мицин) независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам;

6) обширная или широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) - сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам и инъекционным препаратам (канамицин, амикацин или капреомицин), независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам;

7) тотальная лекарственная устойчивость - устойчивость ко всем противотуберкулезным препаратам.

• заболевшие из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ-туберкулезом;

• пациенты, ранее получавшие два и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза;

• пациенты с рецидивом туберкулеза и в других случаях повторного лечения, если ранее у пациента была выявлена лекарственная устойчивость к одному из основных препаратов - изониазиду или рифампицину;

• пациенты с отрицательной клинико-рентгенологи-ческой динамикой процесса, а также при сохранении или появлении бактериовыделения после приема 90 суточных доз контролируемого лечения по I или II стандартным режимам (без результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя), если принято не менее 90 доз, лечение проводилось под строгим контролем, отсутствуют другие причины неэффективности лечения: сопутствующие заболевания, побочные действия на прием противотуберкулезных и других препаратов и обеспечена приверженность пациента к лечению;

• пациенты с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса при проведении контролируемого лечения по I или III режимам (без результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя).

Изучить тенденции течения эпидемического процесса при туберкулезе легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза в Волгоградской области за период 2002-2015 гг.

Проведен ретроспективный анализ распространенности МЛУ-туберкулеза в регионе за период 2002-2015 гг. (по форме № 33).

Для контроля туберкулеза используются экстенсивные показатели, отражающие долю зарегистрированных больных с МЛУ МБТ среди различного типа больных. Также применяются абсолютные значения и интенсивные показатели (число больных с МЛУ-тубер-кулезом, состоящих на учете на конец года на 100 тысяч населения), которые позволяют оценить размер источника МЛУ-туберкулеза на территории.

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя на территории Волгоградской области за период 2002-2015 года приведены в таблице.

В 2002 году количество впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделени-ем составило 840 человек, среди них число больных с первичным МЛУ-туберкулезом составило 24 человека. В 2015 году число впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением - 687, из них 184 человека с множественной лекарственной ус-тойчивостьб МБТ. За последние 14 лет количество больных с первичной МЛУ МБТ возросло в 7,7 раз. При расчете первичной МЛУ на 100 тысяч населения рост показателя составил 8,0 (0,9 в 2002 г и 7,2 в 2015 г.).

Распространенность МЛУ - туберкулеза в Волгоградской области в 2002-2015 гг.

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Туберкулез органов дыхания, всего БК+, абс. 2280 2175 2755 2017 2188 2113 2322 2422 2190 2168 2013 1934 1711 1718

Туберкулез органов дыхания, впервые выявленные БК+, абс. 840 825 860 854 852 1000 921 967 816 844 756 715 635 687

Первичная МЛУ, абс. 24 28 60 40 29 53 33 106 96 124 119 99 103 184

Первичная МЛУ, % 2,9 3,4 7,0 4,7 3,4 5,3 3,6 10,9 11,8 14,7 15,7 13,8 16,2 26,8

Первичная МЛУ на 100 тыс. населения 0,9 1,0 2,2 1,5 1,1 2,0 1,3 4,1 3,7 4,8 4,6 3,8 4,0 7,2

Всего МЛУ, абс. 179 190 265 165 213 298 350 455 521 734 847 812 848 1002

Всего МЛУ, % 7,9 8,7 9,6 8,2 9,7 14,1 15,1 18,8 23,8 33,9 42,1 42,0 49,6 58,3

Всего МЛУ на 100 тыс. населения 6,6 7,1 9,9 6,2 8,1 11,4 13,4 17,5 19,9 28,1 39,1 31,4 32,9 39,2

Выпуск 1 (65). 2018

В 2002 году общее количество больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением составило 2280 человек, среди них число больных МЛУ-ту-беркулезом составило 179 человек. В 2015 году общее число больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением - 17l 8, из них 1002 человека с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Общее количество больных с МЛУ-туберкулезом за период 2002-2015 гг. возросло в 5,6 раз. Показатель распространенности МЛУ-туберкулеза на 100 тысяч населения увеличился в 5,9 раз (с 6,6 в 2002 году до 39,2 в 2015 году на 100 тысяч населения).

За период 2002-2015 гг. в Волгоградской области определяется прогрессирующий рост туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Так, первичная МЛУ возросла с 2,9 % в 2002 году до 26,8 % в 2015 году, а показатели общей МЛУ МБТ -с 7,9 % до 58,3 %.

Несмотря на снижение показателей заболеваемости туберкулезом и смертности в Волгоградской области в последние годы, число случаев лекарственно-резистентного туберкулеза легких продолжает нарастать.

Прогностические неблагоприятные признаки развития эпидемического процесса при туберкулезе:

• рост множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам (2002 год - 6,6 на 100 тысяч населения; 2015 год - 39,2 на 100 тысяч населения);

• одна из причин роста МЛУ - улучшение работы бактериологических лабораторий, рост численности посевов на МБТ;

• другая причина роста МЛУ - отсутствие строго контролируемого лечения туберкулеза на уровне амбулаторного этапа.

В противотуберкулезных учреждениях необходимо в полном объеме осуществлять современный инфекционный контроль и проводить максимальный учет социальных проблем во фтизиатрии.

В организации лечения туберкулеза особое внимание следует уделять скрупулезному исполнению стандартных режимов химиотерапии и решению проблемы уклонения от лечения.

Необходимо дальнейшее совершенствование противоэпидемических мероприятий среди мигрирующего населения.

1. Барканова О.Н., Калуженина А.А., Попкова Н.Л., Гагарина С.Г. Некоторые проблемы лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // Конференция, посвященная 80-летию ВолгГМУ. - сентябрь 2015.

2. Барканова О.Н., Калуженина А.А., Попкова Н.Л., Гагарина С.Г. Туберкулез легких с множественной ле-

карственной устойчивостью возбудителя // Заметки ученого. — декабрь 2015. — С. 19—21.

3. Пунга В.В., Русакова Л.И., Пузанов В.А. и соавт. Распространенность туберкулеза с лекарственной устойчивостью // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — № 10. — С. 6—15.

4. Руководство ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза: Пер. с англ. — ВОЗ, Женева. — 2016.

5. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. — М., 2015. — 52 с.

6. Шилова М.В. Взгляд на эпидемическую ситуацию с туберкулезом в Российской Федерации (в современных социально-экономических условиях) // Russian Electronic Journal of Radiology — 2014. — № 1, Т. 4. — С. 34—41.

7. Шилова М.В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 4. — С. 14—21.

1. Barkanova O.N., Kaluzhenina A.A., Popkova N.L., Gagarina S.G. Nekotorye problemy lekarstvenno-ustojchivogo tuberkuleza legkih [Some problems of drug-resistant pulmonary tuberculosis]. In Konferencija, posvjashhennaja 80-letiju VolgGMU [Conference dedicated to the 80th anniversary of VolgGMU]. September, 2015.

2. Barkanova O.N., Kaluzhenina A.A., Popkova N.L., Gagarina S.G. Tuberkulez legkih s mnozhestvennoj lekarstvennoj ustojchivost'ju vozbuditelja [Tuberculosis of lungs with multiple drug-resistant pathogens]. Zametki uchenogo [Notes of the scientist], december 2015, pp. 19— 21. (In Russ.; abstr. in Engl.).

3. Punga V.V., Rusakova L.I., Puzanov V.A. et al. Rasprostranennost' tuberkuleza s lekarstvennoj ustojchivost'ju [The prevalence of drug-resistant tuberculosis]. Tuberkulez i bolezni legkih [Tuberculosis and lung diseases], 2011, no. 10, pp. 6—15. (In Russ.; abstr. in Engl.).

4. Rukovodstvo VOZ po lecheniju lekarstvenno-ustojchivogo tuberkuleza: Per. s angl [WHO guidelines for the treatment of drug-resistant tuberculosis]. VOZ, Zheneva, 2016.

5. Federal'nye klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniju tuberkuleza organov dyhanija s mnozhestvennoj i shirokoj lekarstvennoj ustojchivost'ju vozbuditelja [Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of respiratory organs with multiple and extensively drug-resistant pathogens]. Moscow, 2015, 52 p.

Челнокова О.Г. 1 , Соловьев Е.О. 2

1 Доктор медицинских наук, доцент, Ярославский государственный медицинский университет, 2 Кандидат медицинских наук, доцент, Ярославский государственный медицинский университет

ВРОЖДЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. МЕДИЦИНСКАЯ ПРОБЛЕМА И КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ЕЁ БЛАГОПРИЯТНОГО РАЗРЕШЕНИЯ

Аннотация

Врожденный туберкулез ранее не являлся значимой медицинской проблемой, так как встречался и диагностировался крайне редко и заканчивался летальным исходом. Авторами был получен уникальный опыт по ранней диагностике и лечению врожденного туберкулеза. В статье приведен клинический пример благоприятного исхода врожденного туберкулеза. Рассмотрены предпосылки для увеличения числа больных с данной редкой патологией, что требует настороженности врачей и знаний для профилактики и ранней диагностики врожденного туберкулеза.

Ключевые слова: врожденный туберкулез, ранняя диагностика туберкулеза.

Chelnokova O.G. 1 , Solovyev E.O. 2

1 MD, Associate professor, Yaroslavl State Medical University, 2 MD, Associate professor, Yaroslavl State Medical University

CONGENITAL TUBERCULOSIS. MEDICAL PROBLEM AND A CLINICAL EXAMPLE OF ITS FAVORABLE OUTCOME

Abstract

Congenital tuberculosis wasn’t a significant medical problem before, as it was observed and diagnosed extremely rarely and usually resulted in a fatal end. The authors have obtained a unique experience in an early diagnosing and treatment of a patient with congenital tuberculosis which they demonstrate by a clinical example with a favourable outcome. Some factors of the increase of the number of patients with this rare diagnosis are also shown by the authors. The physicians need special knowledge and observation should be applied to the early diagnosing of congenital tuberculosis and its preventive measures.

Keywords: congenital tuberculosis, early diagnosing of tuberculosis.

Непреходящая значение формирования благоприятной демографической ситуации в Российской Федерации и приоритет ценности каждой человеческой жизни определяют в современных условиях высокую практическую значимость тех направлений в медицине, которые до последнего времени представляли преимущественно академический интерес. Одним из таких направлений является проблема врожденного туберкулеза. Длительный период времени этот раздел фтизиатрии рассматривался в основном с теоретических позиций развития инфекционного процесса, так как практически все случаи внутриутробного заражения плода заканчивались его гибелью на различных сроках беременности матери или смертью ребенка не позднее второго месяца после рождения [1]. В литературе нам не встретилось ни одного описания врожденного туберкулеза с благоприятным исходом. В практической деятельности мы получили уникальный опыт ранней диагностики и успешного лечения врождённого туберкулеза. Это определило научно-практическую актуальность демонстрации данного клинического случая.

Врождённый туберкулез определяют как развитие первичного заболевания ребенка вследствие внутриутробного инфицирования микобактериями туберкулеза. Источником инфекции является беременная женщина больная туберкулезом [1]. Среди клинических форм заболевания у женщин в таких случаях на первом месте находится диссеминированный туберкулез, реже – другие формы туберкулеза легких, экссудативный плеврит или внелегочная локализации с поражением почек, костей и суставов. Особая роль в развитии внутриутробного заражения плода принадлежит туберкулезу половых органов – тела, шейки матки и придатков нередко с развитием специфического эндометрита. В любом случае, внутриутробные заражения плода сочетается с обострением туберкулеза у матери и, чаще всего, с развитием у беременной женщины специфической бактериемии.

Современные представления о патогенезе внутриутробного туберкулеза позволяют выделить два механизма инфицирования:

– наиболее часто встречается трансплацентарный гематогенный путь с развитием плацентита или без развития плацентита,

– значительно реже имеет место восходящий путь, то есть проникновение инфекции из цервикального канала в плодные оболочки и околоплодные воды.

При гематогенном заражении инфекция проникает в организм плода через пупочную вену в печень, лимфатические узлы ворот печени и далее в нижнюю полую вену с последующей генерализацией инфекционного процесса. Формирование первичного туберкулезного комплекса в печени и лимфатических узлах ворот печени является основным признаком врождённого туберкулеза.

Кроме того, при формировании специфического плацентита вероятно развитие вторичного инфицирования экстраплацентарных оболочек и околоплодных вод. В этом случае плод инфицируется вследствие заглатывания или аспирации инфицированных вод. Не исключается и контактный путь заражения с проникновением микобактерий через кожу.

При восходящем пути распространения МБТ с инфицирование околоплодных вод возможны: контактное поражение кожи плода, закладывание инфицированных вод с проникновением МБТ через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, аспирация инфицированных вод с поражением органов дыхания.

Для патогенеза врождённого туберкулёза характерна массивное инфицирование плода, не имеющего эффективных механизмов неспецифической резистентности и тем более специфического иммунитета, а так же быстрая генерализация патологического процесса.

Среди осложнений беременности у больных туберкулезом женщин следует выделить: угрозу прерывание беременности, самопроизвольные выкидыши, тяжелое течение раннего токсикоза, железодефицитную анемию, плацентарную недостаточность, внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода, гипоплазия половых органов у плода, инфицирование плода МБТ, антенатальная гибель плода. При развитии данных осложнений следует рассматривать высокий риск врожденного туберкулеза.

При инфицировании плода в первом и втором триместре беременности происходит внутриутробная гибель плода. В случае внутриутробного заражения в последние недели гестации возможно рождение живого ребенка с одним из двух вариантов клинических проявлений.

Первый вариант характеризуется острым началом заболевания с момента рождения ребенка. Развивается милиарная диссеминация с неуклонно нарастающим ухудшением общего состояния, быстрым присоединением неврологической симптоматики и летальным исходом в течение 1-2 месяцев [1].

Второй вариант клинического течения более благоприятен. Ребенок рождается клинически здоровым, адекватно развивается и прибавляет в весе в течение 3-4 недель и только затем появляются признаки заболевания. Клинически симптомы врождённого туберкулёза у детей неспецифичны и могут проявляться: в повышении температуры тела чаще до 38°С, резкого снижении аппетита, отсутствии прибавки массы тела, желтушности кожных покров или, наоборот, их резкой бледности, периодически возникающем цианозе, наличии отдышки. Пальпируются все группы периферических лимфатических узлов, размером до 1,5 см, которые чаще имеют плотную консистенцию, безболезненны, подвижны. Возможна гепато- и спленомегалия. Печень и селезенка плотной консистенции, в некоторых случаях пальпируется ниже пупка. Аускультативная картина бедна, характерна жесткое и ослабленное дыхание. Туберкулиновые пробы у большинства детей остаются отрицательными в течение всего периода заболевания. В общем анализе крови: анемия, умеренный лейкоцитоз, лимфоцитопения. На обзорной рентгенограмме легких чаще всего выявляются двусторонние изменения в легочной ткани в виде множественных мелких и средних по размерам очаговых теней средней интенсивности, местами сливного характера, и гиперплазированные увеличенные внутригрудные лимфатические узлы.

Дифференциальную диагностику следует проводить с неспецифическими утробными инфекциями, генерализованной микоплазменной инфекцией, пневмоцистозом, врождённым сифилисом, септическими поражениями органов дыхания [1].

Главенствующее значение в диагностике и дифференциальной диагностике врождённого туберкулеза имеет подтверждение факта заболевания туберкулезом матери, особенно при обострении специфического патологического процесса в период предшествовавший возникновению беременности и во время ее течения.

Проведенные нами исследования показали, что в течение 2001-2015 гг. сформировался ряд предпосылок к увеличение частоты развития врожденного туберкулеза у детей.

Исследование заболеваемости туберкулезом женщин в Ярославской области показали, что в течение 2001 – 2015гг. доля больных в возрасте 20-29 лет стабильно превышала 33,0% и превосходила аналогичные показатели в других возрастных группах. Очевидно, что именно возрастная группа женщин 20-29 лет наиболее значима в демографическом плане.
Определилась тенденция к сокращению числа случаев искусственного прерывания беременности у женщин больных туберкулезом. В частности, если в течение 2001-2010 гг. соотношение родов и искусственных прерываний беременности составляло среди больных туберкулезом женщин 1 к 2,5, то в 2011-2015 гг. аналогичные равнялись 1 к 1,7.
В качестве отягощающих факторов следует рассматривать неблагоприятную структуру клинических форм туберкулеза, выявленных у женщин непосредственно после родов. Наблюдается высокая доля диссеминированных процессов 22,5 %, фаза распада туберкулеза легких у 52,8 % и бактериовыделение у 49,0 % женщин после родов.
Крайне неблагоприятное влияние на течение туберкулеза и беременности у 75% беременных женщин оказывали факторы социальной дезадаптации. Злоупотребление алкоголем, низкий уровень материальной обеспеченности, частая смена мест проживания, повторные контакты с больными туберкулезом мужчинами приводили к дополнительной суперинфекции штаммами лекарственно-устойчивых микобактерий. Неадекватное отношение к лечению туберкулеза, самовольное прерывание приема антибактериальных препаратов и уклонение от контрольных обследований у врача-фтизиатра повышает риски врожденного туберкулеза.
Нередко больные туберкулезом женщины сознательно скрывают факт беременности, что вело к практическому отсутствию адекватного акушерско-гинекологического наблюдения.

В особенности часто сочетание данных неблагоприятных факторов имело место у больных туберкулезом беременных женщин, проживавших в сельских районах.

Реальным отражением сочетания перечисленных факторов явился случай врожденного туберкулеза представленный нами в качестве клинического примера.

Ребенок родился в срок 39 недель от матери больной туберкулезом. Клинический диагноз у матери: множественные туберкуломы легких в фазе инфильтрации, распада и диссеминации. МБТ+. Доказанное не однократно лабораторными методами бактериовыделение свидетельствовало о высокой степени активности туберкулеза у больной в период беременности. Клиническая форма туберкулеза (множественные туберкуломы) была признаком значительной давности заболевания более 12 месяцев.

Во время беременности женщина уклонялась от лечения туберкулеза, на осмотр к врачу-фтизиатру не являлась и не однократно меняла место жительства, что делало не возможным посещение больной врачом-фтизиатром на дому. На учет по беременности в женскую консультацию женщина не вставала, скрывала от окружающих факт беременности.

Эпидемиологический анамнез матери ребенка в период беременности было крайне отягощён, так как она проживала совместно с больным туберкулезом мужчиной, уклонявшимся от наблюдения в противотуберкулезном диспансере. На лицо был фактор массивной экзогенной суперинфекции.

Социальный анамнез матери характеризовался сочетанием ряда негативных факторов: многократная смена места жительства, злоупотребление алкоголем, низкий уровень санитарной культуры, отсутствие постоянной работы, недостаточная материальная обеспеченность.

Судить о наличии или отсутствии клинических проявлений врожденного туберкулеза в первые дни после выписки ребенка из родильного дома не представляется возможным, так как врачом-педиатром мальчик не наблюдался. Факт контакта новорожденного ребенка с матерью больной туберкулезом и её больным туберкулезом сожителем был установлен врачом-фтизиатром во время активного посещения эпидемиологического очага по месту проживания матери.

После этого в возрасте 21 дня ребенок поступил в детский противотуберкулезный стационар для обследования и лечения. Диагноз при госпитализации: Двойной семейный контакт с больными туберкулезом легких МБТ+. Состояние ребенка при поступлении оценено как средней тяжести: масса тела при поступлении 2900 гр., аппетит сохранен, отмечены частые срыгивания, стул в соответствии с возрастной нормой. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Со стороны органов иммунной системы: периферические лимфатические узлы не увеличенные, установлено увеличение размеров печени и селезенки.

Проведена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки – заключение: не исключается наличие очаговых теней малой интенсивности в легких с двух сторон.

В соответствии с данными эпидемиологического анамнеза и рентгенологического исследования назначено лечение противотуберкулезными препаратами: изониазид внутримышечно, рифампицин и пиразинамид в свечах в соответствии с весом.

На вторые сутки после госпитализации зафиксировано повышение температуры тела до субфебрильных цифр в вечерние часы. В тоже время ребенок сохранял аппетит, начал прибавлять в массе, хотя постоянно срыгивал. Частота дыхания 38-40 в минуту. Аускультативно – без патологии.

На 8 день пребывания в стационаре – нарастание частоты дыхания до 60-68 в минуту, дыхание поверхностное, при аускультации – пуэрильное, хрипов нет. При осмотре обращал внимание тремор подбородка и рук. Неврологически: менингеальные симптомы и признаки поражения черепно-мозговых нервов отсутствовали. Отмечено снижение брюшных рефлексов. Аппетит и сон по-прежнему не нарушены.

Повторно проведена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Выявлены в легких тотально мелкие 1-1,5 мм мономорфные малой интенсивности очаги. Установлен диагноз: Врождённый туберкулез легких, милиарный туберкулез.

Анализ представленных данных показывает, что очаговые изменения в легких сформировались у ребенка в период между 21 и 29 днями жизни, то есть заражение его МБТ произошло, безусловно, во внутриутробном периоде развития.

Чрезвычайно важно отметить, что в установлении диагноза врожденный туберкулез у мальчика главную роль сыграли эпидемиологический анамнез и данные рентгенографии легких. Клинические проявления в этом случае не были выражены в той степени, которая позволила бы заподозрить туберкулез.

В соответствии с диагнозом специфическая антибактериальная терапия была усилена: изониазид 30 мг в/м, рифампицин 10 мг/кг внутривенно капельно, амикацин 40 мг в/м, пиразинамид 0,09 в свечах. Установлен внутривенный катетер для введения антибактериальных препаратов и дезинтоксикации.

На фоне проводимого лечения в течение месяца с момента его начала состояние не только не ухудшалось, но даже происходило нарастание массы тела до 3900 гр. Показатели гемограммы оставались в пределах возрастной нормы. Проба Манту с 2ТЕ – отрицательная, что как правило, бывает при врождённом туберкулезе, как следствие подавления иммунной системы массивной и вирулентной инфекцией.

Рентгенологическое исследование через 3 месяца от начала лечения: значительное рассасывание очаговых изменений в легких, признаки поражения туберкулезом 7 ребра слева. Появление дополнительной локализации туберкулеза подтвердило генерализованный характер врожденного туберкулеза. Вероятно, что специфические изменения в ребре имелись ранее, но рентгенологическое отображение получили лишь через 3 месяца. В дальнейшем состояние ребенка на фоне лечения стабильно удовлетворительное. Продолжено лечение изониазидом, рифампицином и пиразинамидом до 8 месяцев, далее ребенок получал изониазид и пиразинамид. Состояние ребенка в возрасте 12 месяцев удовлетворительное, показатели физическо развития несколько ниже среднего уровня. Отстает в нервно-психическом развитии. Стоит, держась за опору. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Зубов -2. Аускультативно – сердце и легкие без патологии. Со стороны других внутренних органов физикально – без отклонений от нормы. По данным рентгенологического обследования достигнуто полное рассасывание патологических изменений в легких и 7 ребре.

На основании представленных результатов можно говорить о полном клиническом излечении у ребенка с врождённым генерализованным туберкулезом. Решающее значение для достижения благоприятного исхода заболевания имели выявление факторов риска развития туберкулеза у новорожденного и раннее назначение противотуберкулезных препаратов – фактически еще до появления развернутой рентгенологической картины милиарного туберкулеза. Следует подчеркнуть, что назначение специфической антибактериальной терапии в более позднее сроки было бы связано со значительным отягощением прогноза по исходу заболевания.

На основании данных этого клинического случая нами сформулированы следующие клинические рекомендации:

В условиях нарастания риска возникновения случаев врождённого туберкулеза во всех случаях беременности у женщин больных туберкулезом наблюдение должно осуществляется совместно врачами акушером-гинекологом и фтизиатром с обеспечением эффективного обмена информацией.
При любых признаках развития туберкулеза беременные женщины должны безотлагательно направляться в противотуберкулезной диспансер для обследования. Результаты обследования передаются врачом-фтизиатром врачу акушеру-гинекологу, наблюдающему беременную женщину.
Обо всех случаях рождения детей на дому сообщать в детское отделение противотуберкулезного диспансера.
Исключить случаи выписки новорожденных из родильных отделений при отсутствии данных флюорографического исследования взрослых родственников.
Обследовать флюорографически всех родильниц до выписки из родильных домов.
У женщин больных туберкулезом после родов проводить гистологическое и бактериологическое исследование плаценты на туберкулез.
У рожениц больных туберкулезом использовать все возможности бактериологического исследования на туберкулез околоплодных вод.
При наличии множественных факторов риска развития врожденного туберкулеза новорожденным проводить консультацию врача-фтизиатра для определения показаний к максимально раннему назначению противотуберкулезных препаратов с отсрочкой вакцинации БЦЖ-М.

Таким образом, врожденный туберкулез представляет актуальную проблему для врачей практического здравоохранения. Установлено, что своевременная диагностика заболевания и назначение специфической терапии в максимально короткий срок обеспечивают благоприятный исход, необходимым условием для его достижения является совместная работа врачей: фтизиатра, акушера-гинеколога и неонатолога.

Список литературы / References

Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков / В.А. Аксенова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 272 с.

Список литературы на английском языке / References in English

Читайте также: