Тест идентификационный для диагностики туберкулеза
Туберкулинодиагностика - внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ
Туберкулиновая проба Манту, в просторечье “пуговка” - это специфический диагностический тест (не путать с прививкой!), применяемый при массовом обследовании населения на туберкулез.
Для проведения туберкулиновых проб используют туберкулин, который по своему составу является сложным соединением. Он не содержит живых или убитых микобактерий туберкулеза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.
На введение туберкулина возникает ответная аллергическая реакция (положительная туберкулиновая проба) у привитых вакциной БЦЖ против туберкулеза (поствакцинальная аллергия) и у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия). В обоих случаях в организме обследуемого находятся туберкулезные палочки. Только в первом случае они внесены с вакциной BCG и поддерживают иммунитет к туберкулезу, а в другом попали в организм из окружающей среды и являются вирулентными, т.е. в определенных условиях могут вызвать заболевание.
Учитывая такую низкую специфичность (то есть проба положительная и у здоровых, и у больных людей), сама по себе положительная реакция Манту не является 100% доказательством инфицирования туберкулезом.
Чаще всего врачу приходится решать, что стоит за положительной реакцией - вакцинация или инфицирование. В случае неверной интерпретации он может либо необоснованно назначить профилактическую противотуберкулезную терапию, либо недооценить положительную реакцию, принять ее за проявления поствакцинальной аллергии – и опоздать с выявлением и лечением имеющегося туберкулеза.
В настоящее время разработаны более эффективные тесты, которые могут определять наличие в организме именно микобактерий туберкулеза, способных вызвать болезнь.
Внутрикожный диагностический тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным – ДИАСКИНТЕСТ®
Диаскинтест® (Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении) - инновационный внутрикожный иммунологический диагностический тест, который представляет собой рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена — ESAT6 и CFP10, характерных для патогенных штаммов микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) 1 . Данные антигены отсутствуют в вакцинном штамме Mycobacterium bovis BCG и у большинства нетуберкулезных микобактерий, поэтому Диаскинтест® вызывает иммунную реакцию только на микобактерии туберкулеза и не дает ложной реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ.
То есть Диаскинтест выявляет состояния, когда человек действительно нуждается в более тщательном дообследовании и проведении профилактической терапии для предупреждения развития заболевания, не зависимо от результатов вакцинации БЦЖ.
Диаскинтест® обладает практически 100% чувствительностью и специфичностью 2 , сводя к минимуму вероятность развития ложноположительных реакций 3 , и позволяет диагностировать и латентную (скрытую) инфекцию, и активный туберкулезный процесс, в том числе на ранних этапах развития.
Техника постановки Диаскинтеста и учета результатов идентичны пробе Манту с туберкулином 4 . Постановка теста не требует наличия специально оснащенной лаборатории и исключает необходимость внутривенных манипуляций, что очень важно при обследовании детей, особенно младшего возраста!
С 2017 года применение Диаскинтеста в скрининге туберкулеза у детей старше 7 лет и подростков регламентировано Приказом Минздрава России №124н от 21 марта 2017 года 5 .
Диагностические лабораторные тесты: T-SPOT.TB
T-SPOT.TB является in vitro иммунологическим диагностическим тестом, направленным на определение специфического гамма-интерферона в крови пациента, который вырабатывается, если в организме человека есть антигены ESAT-6 и CFP-10, которые характеры только для Mycobacterium tuberculosis. В тесте определяется число Т-клеток, отвечающих на стимуляцию антигенами ESAT-6 и CFP-10. Эти антигены не выявляются во всех штаммах БЦЖ и у представителей семейства нетуберкулезных микобактерий. Чувствительность и специфичность Т-SPOT.TB, так же как и Диаскинтеста, по данным исследователей превышает 90,0% 6 .
Лабораторный тест позволяет диагностировать и латентную (скрытую) инфекцию, и активный туберкулезный процесс.
Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу начиная с 90‑х годов свидетельствует о подъеме эндемии заболевания. Отмечается значительное увеличение заболеваемости как населения в целом, так и детей, особенно в группах риска [1]
Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу начиная с 90?х годов свидетельствует о подъеме эндемии заболевания. Отмечается значительное увеличение заболеваемости как населения в целом, так и детей, особенно в группах риска [1]. Показатели заболеваемости туберкулезом в группах риска превышают общие показатели в 10 раз (заболеваемость в очагах туберкулеза взрослого населения в 2008 г. составила 864,8 на 100 тыс. контактов, детского — 541,0). В связи с этим совершенствование мероприятий по раннему выявлению заболевания в наиболее подверженных угрозе группах населения является важной задачей фтизиатрии.
Многие годы в мире ведется интенсивный поиск антигенных детерминант, присущих только Mycobacterium tuberculosis и позволяющих дифференцировать вакцинальный иммунитет, развивающийся в результате вакцинации бациллой Кальмета–Герена (БЦЖ), иммунные реакции на непатогенные микобактерии и инфекцию, вызванную M. tuberculosis. Обнаружить антигены, свойственные только M. tuberculosis, удалось лишь после завершения исследования по первичной структуре генома M. tuberculosis. Было установлено, что M. tuberculosis кодирует синтез двух секреторных белков ESAT-6 и CFP-10, которые отсутствуют у M. bovis и большинства непатогенных микобактерий. На основании полученных результатов разработаны такие диагностические тесты, как квантиферон и Т-СПОТ. Данные методики нашли широкое применение во многих странах мира, и в настоящее время проводятся исследования по внедрению их в России. К сожалению, одной из трудностей для широкого их использования является большая трудоемкость и высокая себестоимость. Кроме того, в детской практике необходимость забора крови из вены у ребенка также является препятствием для повсеместного внедрения.
В настоящее время в Российской Федерации разработан новый эффективный метод диагностики начальных проявлений туберкулеза — Диаскинтест®. Диаскинтест® это аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, представляет собой рекомбинантный белок (ESAT/CFP), продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Комбинация двух антигенов, присутствующих в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующих в вакцинном штамме БЦЖ и штаммах других непатогенных микобактерий, делает тест высокоспецифичным [5–13]. В отличие от квантиферона и Т-СПОТ, широко применяемых в других странах, Диаскинтест® вводится внутрикожно и вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и неинфицированных МБТ, реакция на препарат Диаскинтест® отсутствует [2–4].
Целью нашей работы было проведение крупномасштабных постмаркетинговых исследований на базе НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и контингентов противотуберкулезных диспансеров Самарской и Рязанской областей.
Материалы и методы
Исследование проведено в 2008 – 2009 гг. Методом сплошного одномоментного отбора сформирована группа из 428 больных локальными формами туберкулеза (из них 328 детей и подростков, 100 взрослых в возрасте от 18 до 45 лет) и 1250 детей и подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом. На первом этапе исследования у 265 детей и подростков, больных активным туберкулезом, изучены все известные факторы риска и определена роль туберкулинодиагностики в выявлении заболевания. На втором этапе у 1250 детей и подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом, направленных на дообследование в противотуберкулезные диспансеры (ПТД) Рязанской и Самарской областей и в консультационное отделение НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, проведено обследование с использованием традиционного метода выявления — туберкулинодиагностики РМ с 2ТЕ в комплексе с новым методом диагностики — введением внутрикожно аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении. При необходимости проведено дообследование, с проведением компьютерной томографии для исключения локальной малой формы туберкулеза. При отсутствии признаков интоксикации и отрицательном результате на Диаскинтест® проводилось наблюдение по соответствующей группе диспансерного учета без профилактического лечения. Кроме этого, у 163 пациентов, больных локальными формами туберкулеза в различных его проявлениях (63 ребенка и 100 человек старше 18 лет), проведено комплексное обследование с использованием Диаскинтеста® на разных этапах лечения.
На основании полученных данных определены наиболее подверженные угрозе по заболеванию туберкулезом категории населения, подлежащие обследованию на туберкулез с использованием диагностического препарата Диаскинтест®, и разработан алгоритм диагностики с последующим диспансерным наблюдением за данными пациентами. Статистическую обработку проводили при помощи компьютерной программы SPSS 11,0 с вычислением непараметрического критерия Х2 для категориальных величин, T-критерия для сравнения средних.
Туберкулёз преследует человечество на протяжении всей его истории. К известным ранее факторам, способствующим возникновению этого заболевания (бедность, скученность, неполноценное питание), сейчас добавились новые: распространение СПИДа, стресс, загрязнение окружающей среды. За последние 5–6 лет заболеваемость туберкулёзом резко возросла не только в странах третьего мира, но и в развитых государствах. По данным ВОЗ, в 1995 году число больных туберкулёзом составило более 20 млн. человек, из которых умерло более 3 млн. (больше, чем от любой другой инфекционной болезни). В 1996 году туберкулёзом на земном шаре заболело около 8 млн. человек, в России в 1997 году — 81100 человек.
Туберкулёз более известен как заболевание легких, хотя он может поражать практически любой орган или систему органов. В последнее время получили распространение ранее довольно редкие формы: мелкоочаговый туберкулёз, туберкулёз периферических лимфатических узлов и туберкулёз половых органов. Все чаще туберкулёз встречается в составе сочетанных инфекций.
Возбудитель туберкулёза Mycobacterium tuberculosis распространяется, в основном, в виде аэрозолей при кашле и чихании, а также при контакте слизистых оболочек. При определенных условиях возбудителями туберкулёза могут быть также Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum. Причем заразными, по некоторым данным, могут быть не только люди, но и больные животные. Несмотря на контагиозность возбудителя (особенно M. tuberculosis) подавляющая часть инфицированных им людей не заболевает, и туберкулёз у них протекает в неактивной форме. Вероятность возникновения активного туберкулёзного процесса у таких людей в течении жизни составляет обычно не более 10%. Однако воздействие факторов риска может привести к ра збалансировке защитных механизмов организма и “пробою” иммунитета. В таких случаях вероятность развития активной формы туберкулёза значительно возрастает. Например, среди ВИЧ-положительных пациентов риск заболевания туберкулёзом возрастает на 10% за каждый год сочетанной инфекции.
По данным ВОЗ, для туберкулёза при отсутствии медицинской помощи характерна высокая смертность (55%). Эффективность современной терапии туберкулёза, достаточно высокая на ранних стадиях заболевания, резко снижается на более поздних стадиях. Поэтому смертность даже среди леченных больных в целом достигает 15 %. В этой связи ранняя диагностика туберкулёза может иметь решающее значение, при условии быстрого фармакологического вмешательства она способна существенно сократить заболеваемость и смертность от туберкулёза.
Определяющими требованиями к методам диагностики являются специфичность и чувствительность. Если метод имеет недостаточную специфичность, то при его использовании будет получено большое число ложноположительных результатов среди здоровых людей или среди нетуберкулёзных больных. Недостаточно чувствительный метод будет “пропускать” слишком много действительно больных активным туберкулёзом, а слишком чувствительный — может давать положительный результат при тестировании здоровых людей с неактивной формой туберкулёза или пациентов, относительно недавно вакцинированных БЦЖ. При выборе метода диагностики немаловажную роль также играют: время анализа, его стоимость, воспроизводимость результатов, а также возможность объективного инструментального учета результатов.
Среди классических методов диагностики туберкулёза лёгких, по-видимому, наибольшей специфичностью обладает метод идентификации культуры возбудителя в посеве мокроты пациента. Широко применяется также цитологическое (микроскопическое) определение микобактерий в мазках мокроты и плеврального экссудата больных после окраски прочным синим (АFВ-метод). Однако оба этих метода оказываются непригодными при небациллярных формах туберкулёза, когда микобактерии отсутствуют в биологических жидкостях. Поскольку такие формы туберкулёза встречаются в 2–3 раза чаще бациллярных, общая эффективность выявления больных при использовании данных методов невысока. Кроме того, культивирование микобактерий, из-за их медленного роста, достаточно длительная (около 1 месяца) и дорогая процедура, а цитологическая идентификация не обладает достаточной чувствительностью, чревата ошибками и слишком сильно зависит от квалификации персонала (при использовани и теста в лабораториях развивающихся стран выявляется 20–40% больных туберкулёзом, в развитых странах
При небациллярной форме туберкулёза лёгких и при туберкулёзе других органов определенное значение может иметь обследование вышеописанными методами биоптатов пораженной ткани. Однако на практике это, как правило, проводится лишь на достаточно поздних стадиях заболевания.
Диагностика легочного туберкулёза, основанная на рентгеноскопии грудной клетки, может давать неадекватные результаты из-за возникших под действием самых разнообразных факторов неспецифических изменений в лёгких. Кроме того, при различных сочетанных инфекциях, например, туберкулёз+ВИЧ, картина рентгеноскопии вообще может сильно отличаться от классической (характерной для активного процесса в лёгких).
В целом, три описанных выше метода диагностики туберкулёза (идентификация культуры, АFВ-метод и рентгеноскопия) малопригодны для массового скрининга населения, осуществимы только в специализированных лабораториях и требуют серьёзного финансирования. Практически всегда они используются лишь для подтверждения диагноза “активный туберкулёз”, а не для его обнаружения. В результате, ранняя диагностика туберкулёза зачастую основывается лишь на клинической картине и совокупности косвенных признаков. А принимаемые по этому поводу решения полностью зависят от квалификации и опыта врача.
Говоря о современных методах диагностики туберкулёза, нельзя не упомянуть о методе полимеразной цепной реакции (ПЦР или PCR). Это высокоспецифичный и чрезвычайно чувствительный тест, с помощью которого принципиально возможно идентифицировать в анализируемой пробе наличие даже одной-единственной молекулы ДНК возбудителя. На метод ПЦР возлагали большие надежды, он постоянно совершенствуется и в настоящее время, в принципе, уже нашел свою нишу в диагностике туберкулёза. Недостатками его являются высокая цена, сложность, дорогое инструментальное и приборное обеспечение. Кроме того, из-за своей сверхвысокой чувствительности этот тест часто определяет неактивную форму туберкулёза и очень зависим от уровня квалификации персонала и соблюдения особых требований к лабораторным помещениям, в которых проводится анализ. Минимальное загрязнение анализируемых образцов, инструментария и воздуха в помещении нуклеиновой кислотой микобактерий может дать ложноположительный результат. Поэтому применение этого метода в практике лабораторной диагностики пока довольно ограничено.
Разнообразие форм туберкулёза, быстрое распространение в последнее время внелёгочных форм со “стертой” картиной процесса заболевания, а также весьма индивидуальная реакция на него организма пациентов, представляют собой серьёзную проблему для диагностики туберкулёза вообще и для ранней его диагностики, в частности.
Относительно широкие возможности для скрининга туберкулёза предоставляют методы серодиагностики, среди которых наиболее распространены тесты, основанные на определении антител к антигенам микобактерий. Результаты серологических тестов в гораздо меньшей степени зависят от того, в какой форме — бациллярной или абациллярной — проявляется туберкулёз. Благодаря своей относительно невысокой стоимости, скорости, достаточно высокой чувствительности и специфичности, они незаменимы при массовых обследованиях. Казалось бы, что с серологическими методами конкурирует недорогой и простой в исполнении кожный туберкулиновый тест (реакция Манту), являющийся показателем напряженности клеточного иммунитета. Однако, из-за низкой специфичности и, по сути, неспособности дифференцировать активные и неактивные формы туберкулёза его применение в большинстве случаев вряд ли оправдано. Напротив, гуморальный иммунный ответ весьма характерен именно для активного процесса, поэтому серологические тесты, в которых провод ится определение специфичных к M. tuberculosis антител, намного достовернее кожных тестов.
Серологические методы отличаются большим разнообразием. Традиционные тесты, основанные на реакциях гемагглютинации, торможении гемагглютинации, фиксации комплемента и некоторые другие, относительно просты в постановке, недороги, имеют небольшое время проведения анализа (от 1 часа до суток), нуждаются в минимуме оборудования. Однако они в настоящее время морально устарели и, кроме того, эффективная диагностика туберкулёза с их помощью возможна только при комбинированном совместном использовании сразу нескольких тестов, например, РНГА+РПК+РПГ.
Результаты анализа при постановке традиционных серологических методов довольно плохо поддаются инструментальному учету. Поэтому к их недостаткам можно добавить известный субъективизм визуальной оценки и, следовательно, не слишком хорошую воспроизводимость результатов теста в “серой зоне” при невысоких титрах антител к антигенам микобактерий.
К современным методам серодиагостики туберкулёза, получившим в последнее время достаточно широкое применение, относятся иммунохроматография и дот-блоттинг. Тест-системы, в которых используются эти принципы, приспособлены для простого в исполнении экспресс-анализа с визуальной оценкой результата.
К иммунохроматографическим диагностикумам относится выпускаемый в Австрии набор “ТВ-Check-1”. Постановка анализа в данной тест-системе не вызывает особых затруднений у лаборанта и позволяет получить результат тестирования за 25–35 минут. К недостаткам теста можно отнести высокую стоимость анализа и серьёзную зависимость оценки результата от оператора при невысоком титре специфичных антител (т.е. в “серой зоне”).
Примером тест-системы, в которой используется дот-блоттинг, может служить набор “МycoDot”, выпускаемый фирмой “DynaGene”. Постановка анализа с применением данного набора сложнее, чем тестирование образцов в тест-системе “ТВ-Check-1”. Однако при его использовании за счет положительных и отрицательных контролей достигается большая точность визуальной оценки результата, а стоимость анализа несколько меньше, чем в тест-системе “ТВ-Check-1”.
Среди современных методов серодиагностики туберкулёза наибольшее распространение в России получили иммуноферментный и радиоиммуный анализы (ИФА и РИА). При их использовании, как правило, применяется инструментальный учёт и автоматическая (компьютерная) обработка результатов анализа, что позволяет исключить субъективную оценку. Для тест-систем, в которых используются принципы ИФА и РИА, характерны высокие технический уровень, степень стандартизации и воспроизводимость результатов анализа. Они удобны в работе и позволяют проводить одновременное тестирование большого количества проб, т.е. проводить скрининг.
Интенсивное развитие метода ИФА в последние 10–15 лет привело к тому, что иммуноферментные тест-системы по своим характеристикам, и в первую очередь по чувствительности, стали сравнимыми с радиоиммунными тестами. Проведение ИФА, в отличие от РИА, не требует оборудованных для работы с радиоактивностью помещений, высокой квалификации персонала и дорогостоящего оборудования, кроме того, стоимость анализа значительно ниже. Поэтому в большинстве лабораторий иммуноферментные тест-системы вытеснили радиоиммунные.
При использовании современных иммуноферментных диагностикумов на туберкулёз проблемы, связанные с недостаточной специфичностью, возникают достаточно редко. Однако их чувствительность, как правило, не удовлетворяет практических врачей. Дело в том, что антитела к микобактериям в том или ином количестве присутствуют в крови не только больных, но и здоровых инфицированных людей. В сыворотке крови больных титры антител могут иногда достигать очень больших величин, однако этот показатель слишком неявно (неопределенно) связан с давностью инфицирования или тяжестью заболевания. В большей степени он опосредуется особенностями течения болезни и состоянием иммунной системы пациента. Титры антител у людей с неактивным туберкулёзом обычно всё-таки существенно ниже, чем у больных, и это дает возможность при соблюдении определенных правил вывести некий дискриминационный уровень, при преодолении которого можно говорить о высокой вероятности активного туберкулеза.
Методы серодиагностики туберкулёза постоянно совершенствуются и развиваются, вместе с тем, ряд проблем не получил полного разрешения. Учитывая специфику заболевания (наличие неактивного и активного вариантов туберкулёза, многообразную локализацию процесса, индивидуальность реакций иммунной системы), достичь 100% чувствительности, вероятно, невозможно. Однако к этой отметке можно попытаться максимально приблизиться.
При разработке новой тест-системы для иммуноферментной серодиагностики туберкулёза сотрудники фирмы “Вектор-Бест” выделили два ключевых момента:
Во-первых, поскольку у каждого больного при возникновении активной формы туберкулёза вырабатывается свой собственный, индивидуальный спектр антител, при конструировании тест-системы было решено использовать не один-два, а комплекс наиболее иммуногенных антигенов в расчете на более универсальную чувствительность по отношению к различным формам туберкулёза.
Во-вторых, тест-система должна выявлять специфичные антитела, принадлежащие ко всем классам иммуноглобулинов. Большинство тест-систем рассчитано на определение только иммуноглобулинов класса G, поскольку считается, что IgM-антитела присутствуют в крови только в начале заболевания и, в основном, при неактивном туберкулёзе, а при развитии активного процесса уже исчезают. Однако это касается главным образом взрослых. У детей же IgM к возбудителю туберкулёза нередко присутствуют в крови в течение 2-х лет после начала заболевания, причем их уровень значителен даже при относительно низких титрах IgG.
Антитела класса IgA могут определяться при туберкулёзе как в крови (сывороточный IgA), так и в секретах, моче, мокроте (секреторный IgA). Часто в диагностической практике происходит недооценка этого факта. Установлено, что уровень специфических IgA при туберкулёзе подвержен значительным колебаниям, однако это относится в основном к секреторному IgA. В ряде опубликованных в последнее время работ сообщалось о увеличении чувствительности серологического анализа на туберкулёз (на 10–20%) при одновременном определении IgG и сывороточных IgA. По предварительным данным, полученным сотрудниками фирмы “Вектор-Бест”, дополнительное к IgG определение специфичных антител IgA и IgM у детей 7–13 лет увеличивает чувствительность ИФА-теста в среднем на 40 % без снижения специфичности.
При проведении исследований по разработке новой иммуноферментной тест-системы, названной “АТ-ТУБ-Бест”, полученные результаты сравнивали с данными анализа в тест-системах “Акватуб-АТ-1” (производства фирмы “Аквапаст”, Санкт-Петербург) и “МycoDot” (“DynaGen”, США). В табл. 2 приведены сравнительные характеристики чувствительности указанных тест-систем на двух выборках сывороток крови больных из Казахстана и г. Новосибирска и на здоровых донорах (СПК г. Новосибирска).
В результате проведенных предварительных исследований найден оптимальный вариант конструкции тест-системы, обеспечивающий ей более высокую чувствительность (при сохранении специфичности) по сравнению с тест системой “Акватуб-АТ-1” Это достигается за счет использования для иммобилизации на подложку очищенного комплекса антигенов микобактерий, а также применения сбалансированного пероксидазного конъюгата антивидовых антител к иммуноглобулинам трёх основных классов — G, M, и A.
Комплектация тест-системы готовыми к работе планшетами с сорбированным и стабилизированным в лунках антигеном позволяет упростить анализ и сократить его время. В набор тест-системы “АТ-ТУБ-Бест” входят все необходимые для проведения анализа реактивы и материалы. Дополнительное оборудование при визуальном учёте результата: флаконы, автоматические пипетки; при инструментальном — флаконы, автоматические пипетки, фотометр (с детекцией при 492 нм).
Идеальных тест-систем не существует. Диагностика туберкулёза очень сложна, и ни один тест не может быть самодостаточен. Только учтя все клинические симптомы и результаты анализов, можно сделать более-менее правильные выводы. Скрининговые обследования — это только начальный этап в диагностике туберкулёза. Обнаружение специфических антител в крови ещё не может служить достаточным основанием для постановки диагноза. Иногда высокие уровни антител могут быть и у здоровых людей, когда-то болевших туберкулёзом. Положительный результат может служить основанием лишь для немедленного углубленного обследования пациента, которое должно включать контроль характерных для активного туберкулёза симптомов (персистирующий кашель и субфебрильная температура, ночное потоотделение, боли в грудной клетке, общее недомогание, изменение в суставах и т.д.), анализ крови (лейкоцитоз), рентгеноскопию грудной клетки и обследование других органов, со стороны которых есть определенная симптоматика.
Участники и результаты
Министерство Здравоохранения Ростовской обл.
44-ФЗ, Электронный аукцион
ИНН 6163049814 КПП 616601001
| Наименование | Кол-во | Цена за ед. | Стоимость, ₽ |
|---|---|---|---|