Туберкулез и материнство клинические рекомендации

Туберкулез, беременность и материнство

Данная проблема затрагивает женщин, у которых туберкулез был выявлен в период беременности, в родильном доме и в первые 6 месяцев после родов. Такие физиологические состояния в жизни женщины, как беременность, роды, лактация, а кроме этого – аборты, снижают резистентность организма к туберкулезной инфекции и являются, поэтому факторами риска туберкулеза. Показано наличие патологических сдвигов показателей иммунитета у беременных женщин, больных туберкулезом. Имеются также данные, что показатель заболеваемости туберкулезом женщин в период беременности и первые месяцы после родов выше, чем у женщин аналогичного возраста с отсутствием данного фактора.

Однако в период беременности рентгенофлюорографические обследования с профилактической целью не проводятся из-за опасности лучевой нагрузки на плод. Они в обязательном порядке должны осуществляться у родильниц, т.е. после родов еще до выписки из родильного дома. В случае обнаружения туберкулеза пациентка переводится в туберкулезный стационар, в роддоме проводится дезинфекция, контактам назначается химиопрофилактика.

При наличии у беременной симптомов, подозрительных на туберкулез, таких как слабость, общее недомогание, выраженная потливость, снижение аппетита, субфебрильная или реже более высокая температура, кашель сухой или с мокротой, боли в груди, их следует дифференцировать от проявлений токсикоза беременности, что осуществляют совместно акушер-гинеколог и фтизиатр. В таких случаях вопрос о проведении рентгенологического обследования в минимально необходимом объеме решается положительно.

Необходимо учитывать также желание самой женщины. Некоторые настаивают на сохранении беременности даже в тех случаях, когда целесообразно её прерывание, в других случаях женщина может настаивать на прерывании беременности. Следует отметить, что в существующих инструкциях туберкулез включен в число противопоказаний для беременности. Однако у многих женщин беременность может быть сохранена, рождаются физически и психически здоровые дети. Тем не менее, следует рекомендовать заболевшим туберкулезом женщинам воздерживаться от беременности в период применения химиотерапии до клинического излечения.

У беременных женщин при выявлении преобладает инфильтративный туберкулез, несколько чаще встречается его диссеминированная форма, но относительно высока и частота ограниченных, преимущественно очаговых процессов. При лечении туберкулеза у беременных может быть использовано большинство существующих противотуберкулезных препаратов. Назначаются схемы антибактериальной терапии согласно существующим схемам, по категориям больных. Исключаются стрептомицин и аминогликозидные антибиотики (канамицин, амикацин, капреомицин) из-за возможного ототоксического действия на плод. По некоторым данным, нежелательно применение пиразинамида. Некоторые авторы рекомендуют применять рифампицин только со 2-го триместра беременности.

Роды происходят в обсервационном отделении родильного дома, после чего при необходимости пациентка вновь переводится в туберкулезный стационар или выписывается домой. Осложнения в родах несколько чаще встречаются у больных туберкулезом. Ребенок вакцинируется БЦЖ на общих основаниях.

Лактация исключается, прежде всего, из-за попадания противотуберкулезных препаратов в молоко, где они находятся в достаточно высокой концентрации и препятствуют развитию у ребенка вакцинального иммунитета. МБТ в грудном молоке обнаруживаются редко (0,7%), однако их L-формы – значительно чаще (до 19%).

До выхода родильницы из роддома все члены семьи новорожденного, с которыми он будет контактировать, должны пройти флюорографическое обследование. Если болен туберкулезом отец будущего ребенка, он изолируется от новорожденного обычно в туберкулезный санаторий или стационар на период развития вакцинального иммунитета (до 8 недель). Несмотря на то, что исходная форма туберкулеза у данной категории женщин нередко бывает выраженной (инфильтративный, диссеминированный туберкулез) – эффективность лечения у них высокая (по нашим данным – свыше 90%).

Туберкулез и материнство

Научная литература по проблеме туберкулеза и материнства отражает сложность взаимоотношений, существующих между физиологическими процессами, какими являются беременность, роды и грудное вскармливание, и патологическими, которые возникают при хронической туберкулезной инфекции. Большинство клиницистов требуют индивидуального решения вопроса о возможности беременности при туберкулезе с учетом качественной характеристики процесса, возможности применения антибактериальной терапии, создания благоприятных санаторных условий для больной туберкулезом беременной женщины.

На фоне беременности изменяется реактивность организма, происходит снижение чувствительности к туберкулину. Однако барьерфиксирующая функция тканей во время беременности по отношению к микробам малой вирулентности и МБТ при реинфекции не только не снижена, но и значительно повышена.

Если беременность возникает на фоне туберкулеза разной степени активности, то обострение заболевания может наступать в первые месяцы беременности. Это проявляется в ухудшении самочувствия женщины, слабости, кашле, похудании, длительной субфебрильной температуре тела. Рентгенологически выявляется перифокальная реакция вокруг старых очагов или возникновение свежих очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани, не имеющих тенденции к распаду. В гемограмме СОЭ на 10–20 мм больше, чем обычно бывает на фоне беременности. Это обострение затихает к IV мес беременности. У ряда больных обострение туберкулеза может возникнуть вновь на V–VII и IХ мес беременности. Доминируют такие формы туберкулеза, как инфильтративный в фазе распада, диссеминированный туберкулез, экссудативный плеврит, первичный туберкулез. У беременных женщин, даже при наличии активного туберкулеза, наблюдается несоответствие между состоянием клинического благополучия и иногда значительными патоморфологическими изменениями в легких.

Наиболее благоприятным периодом здоровья женщины являются VII–VIII мес беременности. Роды – наиболее опасный период, так как у большинства беременных, больных туберкулезом, отмечается обострение туберкулеза и в отдельных случаях может развиться милиарный туберкулез, туберкулезный менингит. После родов на 2– 4-й день может повыситься температура тела до фебрильных цифр, появляются кашель, слабость, снижается аппетит. В мокроте можно обнаружить микобактерии туберкулеза методом простой бактериоскопии или посева. При несвоевременной диагностике и лечении обострения туберкулеза в послеродовом периоде летальность может составлять 15–18% в течение первого года после родов.

Особенно неблагоприятно протекает туберкулез легких у женщин, впервые заболевших в период беременности и в ближайшие сроки после родов. Благоприятно протекает специфический процесс у беременных с неактивными формами туберкулеза, получивших основной курс специфической терапии, и особенно если в течение 2–3 лет, предшествующих беременности, не было реактивации туберкулеза. В связи с этим рекомендации женщине, больной туберкулезом, о возможности беременности должны быть определены сроком заболевания, прохождением основного и сезонных курсов химиотерапии. Если беременность возникает на фоне активного туберкулеза, по поводу которого пациенткой еще не пройден основной курс специфического лечения, целесообразно поставить вопрос о прерывании беременности.

Наиболее сложной ситуацией является диагностика туберкулеза, впервые возникшего на фоне беременности. Наличие стойких жалоб у беременной на снижение аппетита, длительный кашель с умеренным количеством мокроты в течение двух и более месяцев, субфебрильную температуру тела, слабость, изменение характера дыхания в верхних отделах легкого являются показанием к рентгенографии грудной клетки. Также должно быть проведено трехкратное исследование мокроты на ВК методом простой бактериоскопии и посева, серологическое исследование сыворотки крови методом ИФА для определения уровня противотуберкулезных антител. Наличие контакта с больным туберкулезом тоже является показанием к рентгенологическому обследованию беременной женщины.

Лечение больных туберкулезом женщин в период беременности приводит к затиханию процесса к моменту родов, что предупреждает развитие послеродового обострения. Откладывать лечение туберкулеза на послеродовый период неправильно. Химиотерапия применяется достаточными курсами с использованием как минимум 2 противотуберкулезных препаратов в периоды беременности, когда чаще всего наблюдаются обострения процесса (6–12, 20–28, 38–40-я недели), а также во время и сразу после родов для женщин с активными и ранними формами туберкулеза, даже без признаков выраженной активности заболевания.

В I триместре беременности не рекомендуется назначение рифампицина и этамбутола на протяжении всего срока беременности. Нецелесообразно назначать протионамид и этионамид. Проведение химиотерапии позволяет предотвратить вспышку туберкулезного процесса, снизить возможность развития токсикозов беременности и предупредить внутриутробное заражение плода.

Туберкулез у беременных женщин не оказывает влияния на организм новорожденного. Только при тяжелых прогрессирующих процессах дети рождаются с низким весом, слабые и в ряде случаев умирают в первые дни после родов.

Организация специализированных отделений при родильных домах для больных туберкулезом беременных женщин показывает их высокую эффективность. Специализированное отделение должно быть полностью изолировано от физиологического отделения родильного дома (отдельный приемный покой, родильная, перевязочная комната, операционная, рентгеновский кабинет, лаборатория). Сразу после родов новорожденные в закрытых кювезах переносятся в специальные детские комнаты в физиологическом отделении. При отсутствии противопоказаний детям на 5–7-й день жизни проводится вакцинация БЦЖ, после которой в течение 6–8 недель контакт с матерью не допускается. Если у матери туберкулез органов дыхания без бактериовыделения, могут быть допущены контакт с ребенком и его грудное вскармливание.

При условии выявления у матери активного туберкулеза в послеродовом периоде или у отца ребенка в первые недели после его рождения, несмотря на вакцинацию БЦЖ, ребенок подлежит немедленному обследованию у фтизиатра и при отсутствии признаков интоксикации должен получить курс химиопрофилактики тубазидом в течение 2 мес. Следует отметить, что чувствительность к туберкулину (реакция Манту с 2ТЕ) у детей первого года жизни, даже при наличии туберкулезного контакта, низкая (сомнительные, отрицательные реакции).

Соблюдение мер санитарной профилактики туберкулеза в семье новорожденного ребенка при наличии активного туберкулеза у матери обязательно, так как вакцинация БЦЖ имеет ограниченное влияние на развитие специфического заболевания у ребенка.

Врожденный туберкулез встречается редко, возникает обычно на фоне диссеминированного туберкулеза или туберкулезного эндометрита у беременной женщины. Развитие первичного туберкулезного комплекса в печени через плацентарное кровообращение служит доказательством врожденного (внутриутробного) заражения.

У некоторых детей одновременно с первичным комплексом обширные туберкулезные изменения обнаруживают и в легких, что связано с проникновением возбудителя через печеночный барьер и распространением его в организме плода. Подобные поражения возникают при аспирации инфицированных околоплодных вод или иного материала из гениталий в период родов.

Клинические признаки и особенности врожденного туберкулеза являются следствием недостаточности защитных реакций организма новорожденного. Отчетливо признаки заболевания проявляются на 7–10-й день жизни ребенка: фебрильная температура тела, одышка, увеличение печени и селезенки, в легких – милиарные высыпания, первичный туберкулезный комплекс, увеличение регионарных лимфоузлов. Все эти туберкулезные поражения быстро казеифицируются, расплавляются и содержат много микобактерий туберкулеза. Состояние ребенка тяжелое. Туберкулиновые пробы отрицательные. Микобактерии туберкулеза можно обнаружить при исследовании промывных вод желудка. Диагноз врожденного туберкулеза устанавливается при подтверждении туберкулеза у матери. Своевременное специфическое лечение новорожденного позволяет излечить врожденный туберкулез.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Цель. Изучить случаи прерывания беременности у женщин с активным туберкулезом легких в г. Красноярске.
Материалы и методы. Методом сплошной выборки проведен ретроспективный анализ 53 историй болезней женщин с активными формами туберкулеза легких за период 2006–2011 гг.
Результаты и их обсуждение. В г. Красноярске прерывание беременности у женщин с туберкулезным процессом легких осуществляется в городской больнице № 4 и Краевом противотуберкулезном диспансере № 1, где имеются как гинекологическая, так и реанимационная службы. За 5 лет выполнено 53 прерывания беременности. На сроке до 12 нед. – 50 прерываний, на поздних сроках (после 12 нед.) беременность прервана у 3 женщин. По медицинским показаниям прерывание произведено в 44 случаях. Все женщины имели активную форму туберкулезного процесса легких с бактериовыделением. В 9 случаях выполнен артифициальный аборт.
По клиническим формам туберкулезного процесса легких женщины распределились следующим образом:
• инфильтративная – 25;
• диссеминированная – 11;
• туберкулема – 9;
• фиброзно-кавернозная – 6;
• казеозная пневмония – 2.
Активными бактериовыделителями (МБТ +) были 44 женщины.
Беременные женщины с туберкулезным процессом легких, которым проводилось прерывание беременности, были в возрасте от 16 до 41 года.
Основная часть женщин (37) были жительницами села, а 16 женщин – г. Красноярска. Роды в анамнезе были у 45 женщин, у 8 данная беременность была первой, прерывание беременности в анамнезе по медицинским показаниям имелось у одной женщины. При поступлении в стационар дыхательная недостаточность установлена у 8 женщин, в т.ч. у 7 беременных диагностировалась ДН 1–2 степени тяжести и в одном случае – ДН 2–3 степени тяжести.
Прерывание беременности осуществлялось путем операции малого кесарева сечения и медицинского аборта на сроке до 12 нед. Малое кесарево сечение выполнено на сроке 23–24 нед. у 3 женщин. Медицинский аборт на сроке до 12 нед. беременности был произведен у 50 женщин.
Для пациенток с активным туберкулезным процессом легких прерывание беременности производится по причине назначения химиотерапии комбинацией противотуберкулезных препаратов, обладающих эмбриотоксическим и тератогенным эффектами, нарастания дыхательной недостаточности, легочной гипертензии – это еще и состояние, сопряженное с риском для жизни самой женщины. Примером служит следующий клинический случай.

Пациентка Б., 29 лет, инвалид II группы, жительница Енисейского района Красноярского края. Из анамнеза известно, что туберкулезом легких болеет с 2006 г., с мая по август 2006 г. находилась на стационарном лечении по поводу диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада в ККПТД № 1. МБТ (+), противотуберкулезные препараты перестала принимать в связи с первой предстоящей беременностью (роды 11.04.2007 г.). С февраля по июль 2007 г. повторно находилась на стационарном лечении в ККПТД № 1 в связи с инфильтративным туберкулезом S1+2 левого легкого в фазе распада. МБТ (+). МЛУ. После выписки из стационара находилась на амбулаторном лечении, препараты принимала постоянно. Ухудшение состояния наступило в конце декабря 2008 г. на фоне повторной беременности.
Данная беременность вторая, желанная. В связи с ухудшение состояния была направлена на госпитализацию в ККПТД № 1 для прерывания беременности.
Диагноз при поступлении.
Основной: Инфильтративный туберкулез левого легкого, в фазе обсеменения и распада (рис. 1, 2 ). МБТ (+). МЛУ. Беременность 9–10 нед.
Сопутствующий: Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема. Пневмосклероз.
Осложнение: Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации, ДН – II ст., СН I–IIА ст. Интоксикационный синдром. Вторичная железодефицитная анемия. Кахексия III ст.
04.02.2009 г. было произведено abrasio cavi uteri. Несмотря на проводимую интенсивную терапию схемой, состоящей из 5 противотуберкулезных препаратов, состояние больной оставалось тяжелым, через 2 мес. наступила смерть женщины в результате прогрессирования основного заболевания с нарастающей клиникой интоксикационного синдрома и легочно-сердечной недостаточности.
Патолого-анатомический диагноз (протокол патолого-анатомического вскрытия № 127 от 16.04.2009 г.)
Основной: Диссеминированный туберкулез легких – по всем бронхолегочным сегментам обоих легких множественные ацинозные, ацинозно-нодозные очаги продуктивно-некротического и преимущественно некротического типа с распадом легочной ткани и формированием острых каверн в области верхних долей по типу казеозной пневмонии. Туберкулезный лимфаденит бифуркационных лимфатических узлов.
Фон: Хронический катарально-гнойный бронхит в фазе обострения. Эмфизема. Пневмосклероз.
Осложнение: Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации (толщина стенки правого желудочка – 0,8 мм, толщина левого желудочка – 1,2 см, периметр трехстворчатого клапана – 19,5 мм, мускатная печень, цианотическая индурация селезенки и почек, гидроторакс справа и слева по 200,0 мл). Двусторонняя полисегментарная фиброзно-гнойная пневмония. Отек легких. Отек и набухание вещества головного мозга. Дистрофические и некробиотические изменения внутренних органов. Кахексия.
Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит в стадии обострения. Хронический двусторонний сальпингоофорит в стадии обострения, состояние после abrasio cavi uteri от 04.02.2009 г.

Таким образом, беременные женщины с туберкулезным процессом легких относятся к группе высокого риска перинатальной и материнской смертности и требуют индивидуального подхода, правильной тактики ведения беременности, заключающейся в совместном наблюдении акушера-гинеколога и фтизиатра, с адекватной и своевременной коррекцией возможных осложнений.

Литература
1. Гошовская А.В. Современные подходы к лечению беременных, больных туберкулезом
(обзор лит.) // Буковинский мед. вестн. 2009. № 1. С. 114–116.
2. Зайков С.В. Беременность и туберкулез // Мед. аспекты здоровья женщины. 2010. № 3. С. 5–11.
3. Инфекции в акушерстве и гинекологии / под ред. О. В. Макарова, В. А. Алешкина, Т. Н. Савченко. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. 464 с.

Туберкулез и беременность чаще всего наблюдаются у женщин 20-30 лет. Трудности лечения заболевания состоят в том, что нельзя применять ряд медикаментозных препаратов, поскольку они могут негативно повлиять на состояние плода.

Группа риска и осложнения

Развивается заболевание под воздействием микобактерии, которая распространена в почве, воде, она циркулирует между людьми и животными. В организм инфекция попадает воздушно-капельным путем или при контакте с бытовыми предметами. В группу риска заражения болезнью входят женщины, у которых диагностирован врожденный или приобретенный иммунодефицит.

Кроме того, подвержены заболеванию женщины, которые имеют низкий социально-экономический статус, плохо питаются, злоупотребляют алкоголем и сигаретами. Девочки до 14 лет также имеют высокий риск заболеть туберкулезом.

Осложнения болезни могут проявиться в развитии анемии, сильном токсикозе на начальных сроках беременности, нехватке кислорода для плода, плацентарной недостаточности, патологии околоплодных вод и другим нарушениям.

При правильной и своевременной терапии вероятность заражения плода становится минимальной. В 80% случаев рождаются здоровые дети. Иногда у них может наблюдаться недостаток массы тела, несколько замедленный рост и родовые травмы. Однако такие последствия часто удается корригировать.

Врожденный туберкулез встречается крайне редко. Выявление такой патологии производится в первые месяцы жизни грудного ребенка. Заражение происходит через плаценту в процессе внутриутробного развития.

Инфицирование младенца также может произойти при родах, в том числе если у матери есть генитальный туберкулез.

У таких детей наблюдается нарушение периода адаптации, что отражается на ЦНС и приводит к дыхательным расстройствам.

Если инфицирование плодных оболочек произошло на начальных сроках беременности, то может случиться выкидыш. На поздних сроках ребенок может погибнуть или родиться раньше положенного срока.

Формы и симптомы

Туберкулез у беременных может быть первичным или вторичным, иметь открытую форму, которая опасна для окружающих, и закрытую, т.е. безопасную для людей вокруг.

По местонахождению очага воспаления существует 2 типа патологии: туберкулез легких и внелегочный туберкулез.

Заболевание проходит 3 этапа развития, каждый из которых имеет свои особенности течения:

• первичное инфицирование характеризуется попаданием бактерии в организм и началом проявления симптомов болезни;
• при скрытом течении микроорганизмы быстро размножаются, образуя многочисленные места воспаления;
• при рецидивирующей патологии поражается более 85% легочных тканей, диагностируется двусторонний туберкулез.

Проявление признаков болезни носит не специфичный характер, поэтому они могут быть отнесены к симптомам других заболеваний. У беременной женщины наблюдается высокая потливость, сонливость, появляется неослабевающий кашель, головные боли, снижается аппетит, отмечается повышение температуры тела. На более поздних стадиях появляется кровохарканье, резкое уменьшение веса на 5-10 кг.

Внелегочные формы болезни носят специфические симптомы. Так, при туберкулезном менингите наблюдаются общие признаки интоксикации, а также рвота, опущение некоторых органов, нарушение речи, повышенный тонус мышц затылка, увеличение внутричерепного давления.

При туберкулезной патологии костей и суставов часто наблюдается ограничение подвижности, деформирование частей позвоночника.

Болезнь почек и гениталий сопровождается нарушением терморегуляции, болями в поясничном отделе и в области живота, частым мочеиспусканием.

Для других видов туберкулезных заболеваний характерны другие особенности.

Диагностика и лечение

Женщины, которые встают в поликлинику на учет по беременности, должны предоставить последнюю флюорографию легких, поскольку в период беременности делать этот вид обследования нежелательно во избежание осложнений, последствий для плода. Исследование снимка помогает определить наличие заболевания и этап его развития. Если есть сильно выраженные симптомы патологии, то рентгенография проводится с использованием защитной ткани, которая накладывается на живот. Диагностика при беременности может проводиться с помощью МРТ или УЗИ.

Если у женщины наблюдается кашель, болезнь диагностируется методом туберкулиновой пробы, при которой делается анализ мокроты, после чего определяется чувствительность пациентки к различного вида антибиотикам. При отсутствии выраженных признаков анализ на туберкулез проводится взятием мазка из ротовой полости.

Беременность при туберкулезе легких должна проходить под наблюдением фтизиатра. Для лечения используются антибактериальные препараты. Большинство из применяемых лекарств являются безопасными как для здоровья женщины, так и для ее ребенка. Повлиять на развитие плода могут такие препараты, как Канамицин, Этамбутол и т.д., поэтому их применять нельзя.

Назначают лекарственные средства после 14 недель срока. Курс терапии предполагает 2 этапа. В редких случаях проводится оперативное вмешательство, например при туберкулезной патологии головного мозга и лимфоузлов. Если поражены органы ЦНС, лечение может длиться более 1 года.

Клинические рекомендации сводятся к тому, что туберкулез и материнство совмещать не следует. Беременность после туберкулеза при правильно завершенном лечении, отсутствии рецидивов проходит без осложнений.

Прерывание беременности и лактации

Если женщина забеременела при туберкулезе, существует вероятность прерывания беременности. Сделать это придется в следующих случаях:

• при быстро прогрессирующем заболевании, которое поражает верхние и нижние органы дыхательной системы;
• при фиброзно-кавернозном виде туберкулеза легких;
• если диагностирован активный тип туберкулезной патологии позвоночника, таза и суставов;
• при осложненной форме туберкулеза почек (пострадали оба органа);
• при поражении микобактерией мозга, приведшей к менингиту;
• если терапия заболевания оказывается недейственной и болезнь быстро прогрессирует.

Ответ на вопрос, передается туберкулез через плаценту или нет, имеет положительный ответ. И если это произойдет на ранних этапах беременности, то может привести к развитию множественных патологий плода или даже к его смерти.

Помещение беременной женщины на стационарное лечение в противотуберкулезный диспансер проводится в период с 1 по 12 неделю, на 30-34 и 36-40 неделе.

В другие промежутки терапия туберкулеза во время беременности осуществляется в амбулаторном режиме под наблюдением врача.

Аборт после 12 недель опасен для здоровья женщины, поэтому его проведение нежелательно. Перед подготовкой к прерыванию беременности и после нее проводится интенсивная противотуберкулезная терапия.

Вскармливание новорожденных при туберкулезном заболевании может проводиться только с разрешения акушера, фтизиатра и педиатра. Часто процесс лактации осуществляется с наложением стерильной многослойной маски, косынки, с хорошо вымытыми руками.

Кормить грудью не разрешается, если болезнь поразила молочные железы или же она имеет активную прогрессирующую форму.

Народные средства и профилактика

Бороться с заболеванием могут помочь средства народной медицины. Так, прополис обладает обезболивающим и общеукрепляющим действием. Он активирует многие защитные механизмы, которые помогают бороться с инфекциями различного рода. При болезни легких применяют мазь, которую делают на основе сливочного масла.

Бактерицидным воздействием обладает мумие. Оно снимает воспаление, регенерирует ткани. Вещество растворяют в чае или молоке, пьют утром натощак. Поможет при заболевании органов дыхания смесь из чеснока, лимона и меда.

Любые средства народной медицины могут только дополнять медикаментозное лечение. Они должны быть одобрены врачом. Им же устанавливается дозировка, и определяется длительность курса лечения.

Наиболее эффективный способ профилактики предполагает вакцинацию БЦЖ. Мероприятия по снижению вероятности заболевания в период беременности предполагают полноценный рацион, пребывание на свежем воздухе, отказ от алкоголя и табака. Следует постараться свести к минимальному риску заражение болезнями вирусного характера. Необходимо регулярно посещать врача с целью профилактического осмотра. Нельзя общаться с потенциальными разносчиками микобактерий.

Туберкулез и беременность – явление достаточно распространенное. У женщины в таком положении организм подвергается гормональным перестройкам и различным нагрузкам. Из-за этого происходит ослабление иммунной системы, в результате чего палочка Коха, являющаяся возбудителем заболевания, может легко проникнуть в организм и начать развиваться. Чтобы болезнь не навредила развивающемуся плоду, необходимо избавляться от такой патологии. Однако иногда наблюдается врожденный туберкулез у ребенка.

Беременность после туберкулеза

Если женщина после туберкулеза легких хочет выносить здорового ребенка, то беременеть ей противопоказано в течение 2 лет после выздоровления, т.к. беременность – это сильная нагрузка на организм. Поэтому на этапе планирования она должна посетить гинеколога и фтизиатра. Специалисты оценят состояние организма и порекомендуют, в какие сроки можно приступать к зачатию.

Если беременность после туберкулеза стала неожиданностью, необходимо срочно обратиться к фтизиатру. Он определит, в каком состоянии находится организм будущей мамы и вместе с гинекологом составит индивидуальный прогноз. В случае положительного исхода беременность прерывать не будут.

Туберкулез при беременности

Туберкулез у беременных наблюдается достаточно часто. Заболеть могут женщины, входящие в группу риска. К ним относят:

• переболевших это патологией, если после выздоровления прошло меньше 2 лет;
• имеющих хронические нарушения, угнетающие работу иммунной системы;
• живущих в местах, где много туберкулезных больных;
• контактирующих дома или на работе с людьми, имеющими открытую форму туберкулеза.

Во время беременности при туберкулезе легких около 20% женщин имеют опасные проблемы со здоровьем. Примерно 50% будущих мам являются активными носителями палочки Коха, из-за чего они крайне опасны для окружающих в плане заражения. Кроме того, болезнь нередко приводит к развитию острой дыхательной недостаточности.

Это опасно как для женщины, так и развивающегося плода.

Если заболевание не имеет опасного для жизни течения, то все равно может привести к развитию различных осложнений:

• токсикоз, сопровождаемый недомоганием, тошнотой, снижением массы тела;
• плацентарная недостаточность;
• гестоз во второй половине беременности;
• сильная анемия, которая имеет плохой прогноз лечения;
• проблемы с околоплодными водами;
• задержка внутриутробного развития плода;
• хроническая гипоксия плода.

У многих женщин беременность может протекать без отклонений.

Клинические рекомендации при вынашивании плода на фоне туберкулеза следующие:

• женщина должна весь срок гестации стоять на учете у фтизиатра;
• лечение начинает проводиться только со второго триместра;
• вместе с туберкулезными препаратами будущая мама должна принимать гепатопротекторы и витамины группы B;
• рожать она должна в специальном родильном отделении;
• роды могут проходить естественным путем.

Туберкулез при беременности симптомы имеет такие же, как и у других людей. Наблюдается общая интоксикация, которая вызывается продуктами метаболизма палочки Коха. Проявляется она общим недомоганием, апатией, слабостью. Может повыситься температура до субфебрильных цифр, при этом возникает кашель, понижается аппетит, постепенно снижается масса тела.

Если женщина больна открытой формой, то кашлевой рефлекс сначала сухой, потом становится влажным, появляется желтоватая или зеленоватая мокрота. В дальнейшем возникает кровохарканье, кровавые прожилки в мокроте, боль в груди при глубоком вдохе, одышка, чрезмерное потоотделение по ночам.

Кроме того, выделяют внелегочный туберкулез. При этом бактерии распространяются из первичного инфекционного очага в область половых органов, на глаза, в костные ткани, органы ЖКТ, на кожные покровы. Происходит это в результате снижения иммунитета, стресса, имеющихся хронических болезней, неполноценного питания. При этом возникают симптомы, напоминающие признаки интоксикации организма.

Рекомендованные методы исследования беременной женщины на наличие туберкулеза:

1. Туберкулиновая проба. Такой метод информативный и безопасный. При индурации более 10 мм в том месте, где был внутрикожно введен препарат, врач ставит диагноз туберкулез.
2. Микробиологическое исследование. Чтобы обнаружить в промывных водах и мокроте бронхов палочку Коха, проводят культуральный посев и микроскопию. После забора материала проводят бактериологический и бактериоскопический анализы. Процедуру выполняют 3 дня подряд. При подозрении на туберкулез почек изучают мочу.
3. ПЦР-исследование мокроты. Такой метод позволяет выявить в биологическом материале фрагменты ДНК и единичные клетки микобактерии. Если возникает такая необходимость, исследуют биоптаты, промывные воды бронхов, другие среды, в которых может содержаться палочка Коха.
4. Рентгенография легких. Проводят исследование в прямой проекции, в результате чего лучевая нагрузка на плод снижается в 10 раз. При этом используют прорезиненный защитный фартук.

Косвенно подтвердить диагноз может общий анализ крови, в котором наблюдается ускорение СОЭ, снижение уровня лимфоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества нейтрофилов, а также уменьшение активности иммуноглобулинов и повышенная концентрация белка. Чтобы исключить внелегочный туберкулез, проводят УЗИ, МРТ, инвазивные эндоскопические исследования с получением биоптата.

Лечение туберкулеза при беременности предусматривает плановую госпитализацию в стационар 3 раза – до 12 недель, на 30-35 неделях и за 1-3 недели до родов. В остальное время наблюдение и лечение беременной женщины проводится в туберкулезном диспансере. Терапия заболевания позволяет:

• купировать инфекционный процесс;
• предупредить легочное кровотечение;
• предотвратить бактериовыделение;
• избежать акушерских осложнений и развития дыхательной недостаточности.

Пациенткам рекомендована фитотерапия, оздоровление в профильных санаториях, употребление пищи, богатой белком.

Лечение медицинскими препаратами проводится в 2 этапа:

• бактерицидный – длится 2 месяца;
• стерилизующий – продолжается 4 месяца.

Препараты для лечения туберкулеза во время беременности ограничены. Врач назначает такие медикаменты, которые оказывают на плод минимальное воздействие. Будущим матерям показаны средства первого ряда:

1. Изониазид. Такой препарат оказывает на организм матери и плода наименьший вред. Однако он может вызвать у ребенка различные пороки развития, поэтому применяют его под строгим контролем врача.
2. Этамбутол, Пиразинамид, Протионамид. Такие средства не оказывают на плод негативного влияния, но они менее эффективны при лечении туберкулеза.

Роды у беременных, которые больны туберкулезом, осуществляются в отдельном родильном боксе. Проходят они через естественные родовые пути. Кесарево сечение и родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов и вакуум-экстрактора) проводят только по медицинским показаниям. Это преждевременная отслойка или предлежание плаценты, клинически узкий таз, гипоксия плода, его поперечное положение. Течение родов не должно нарушаться введением наркотических анальгетиков для обезболивания, т. к. они способствуют угнетению дыхательного центра.

В качестве обезболивания применяют эпидуральную анестезию. Если проводится кесарево сечение, рекомендуется избегать использования общей анестезии, потому что это повышает вероятность развития осложнений.

При ведении родов медицинский персонал должен быть в масках, а анестезиолог при интубации обязательно надевает респиратор с угольным фильтром.

Сразу после родов новорожденного изолируют от матери, при этом немедленно проводят прививку БЦЖ. Отлучение от матери длится 8-10 недель. В доме, где будет жить грудничок, осуществляют тщательную дезинфекцию. Мать этот период должна проходить лечение в противотуберкулезном диспансере.

Если беременная женщина своевременно получит необходимую медикаментозную помощь, то инфекция практически не передается ребенку. В 85% случаев дети рождаются здоровыми. В некоторых случаях у них может наблюдаться замедленный рост и недостаток массы тела. Эти последствия хорошо корректируются.

Врожденный туберкулез у ребенка встречается редко. Выявляют такую патологию в первые месяцы жизни грудничка. Заражается он через плаценту во время внутриутробного развития. Кроме того, ребенок может инфицироваться во время прохождения по родовым путям, если мать болеет генитальным туберкулезом.

Врожденная форма заболевания имеет различные симптомы. Если инфицирование произошло на раннем сроке беременности, чаще всего случается выкидыш. На поздних сроках у плода поражаются внутренние органы, что приводит к его гибели. Если женщина смогла сохранить беременность, то ребенок может родиться раньше срока с выраженной внутриутробной гипоксией.

Туберкулез у ребенка может иметь следующие симптомы:

• отказ от груди, снижение аппетита;
• повышение температуры тела;
• вялые рефлексы;
• сонливость, апатия;
• потеря веса или недостаточная прибавка массы тела;
• одышка;
• цианоз;
• желтушность или бледность кожи;
• увеличение селезенки и печени;
• увеличение лимфатических узлов.

При врожденной форме заболевания в легких возникают множественные очаги различных размеров, которые могут сливаться между собой. При этом может наблюдаться поражение головного мозга и развитие очаговой симптоматики.

Туберкулез и материнство – такое сочетание требует особого внимания, т. к. заболевание нередко вредит будущему ребенку. Поэтому прежде чем забеременеть, нужно вылечить такую патологию Если беременность все-таки наступила, женщина обязательно должна пройти лечение, чтобы снизить к минимуму развитие у плода различных патологий. Болезнь может быть полностью излечима только после рождения ребенка, т. к. будут использованы мощные антибактериальные средства.