Туберкулез и сахарный диабет pdf

Сочетание туберкулеза легких и сахарного диабета как актуальная медицинская и социальная проблема. Туберкулёзный процесс и химиотерапия, влияние на функцию поджелудочной железы и чувствительность к инсулину тканей организма. Формы заболевания и лечение.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	18.05.2015
Размер файла	24,7 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины

Тема: Туберкулез и сахарный диабет

Выполнил: студент “II-го между-народного факультета” I-го курса группы 402a IV-го десятка Садуллаев Миржамол

2. Формы заболевания

4. Патологическая анатомия

Список использованной литературы

Сочетание туберкулеза легких и сахарного диабета становится все более актуальной медицинской и социальной проблемой, поскольку, во-первых, растет заболеваемость туберкулезом, а, во-вторых, увеличивается распространенность сахарного диабета. Сейчас в мире насчитывается более 160 миллионов больных сахарным диабетом, а через 25 лет, по прогнозам, их число возрастет почти вдвое. Преимущественно туберкулез возникает при тяжелом течении сахарного диабета, при его длительной декомпенсации. Сахарный диабет предшествует туберкулезу в среднем в 82% случаев, проявляются одновременно оба заболевания у 8% больных, туберкулез начинается до диабета только у 10% больных. Туберкулез - многофакторное заболевание. Его развитие и течение обусловлены и наследственной предрасположенностью. Риск развития сахарного диабета 1-го типа в популяции составляет 0,18%, а у больных туберкулезом - 3,6%, то есть в 20 раз чаще! Превалирует антиген HLA DR3. Риск развития сахарного диабета 2-го типа у больных туберкулезом такой же, как в обычной популяции. Однако, независимо от типа заболевания, больные сахарным диабетом в 4-11 раз чаще заболевают туберкулезом, причем наибольшая опасность присоединения туберкулеза наблюдается в первые годы заболевания диабетом. Сочетание туберкулеза легких с сахарным диабетом 1-го типа встречается чаще у мужчин, а с сахарным диабетом 2-го типа - у женщин. Туберкулёзный процесс и химиотерапия отрицательно влияют на функцию поджелудочной железы и чувствительность к инсулину тканей организма. При диабете, развившемся на фоне остаточных неактивных изменений, возможен рецидив болезни, но течение туберкулёзаотносительно благоприятно. Результаты анализа причин тяжелого и нередко прогрессирующего течения туберкулеза у больных сахарным диабетом свидетельствуют о том, что, помимо отрицательного влияния диабета на течение туберкулеза, большое значение имеют нарушения режима и ошибки в лечении больных с нераспознанным заболеванием. Отрицательное влияние диабета, в частности, может быть компенсировано правильным режимом и лечением, если у больного еще не развились необратимые изменения. В связи с этим в программах организации научно обоснованной медицинской помощи таким больным основное место занимают мероприятия, проводимые с целью раннего выявления и лечения как диабета, так и туберкулеза.

Туберкулез и сахарный диабет одновременно выявлены у 25-- 27% больных с сочетанием этих болезней. Наиболее часто сочетанные заболевания диагностировали одновременно при сравнительно небольшой продолжительности диабета -- не более I года. С увеличением длительности заболевания диабетом число таких больных заметно уменьшалось. При большой длительности диабета туберкулез развивался у больных при наличии нарушений углеводного обмена, т. е. некомпенсированном сахарном диабете. туберкулез диабет химиотерапия заболевание

Всемирная организация здравоохранения выделяет четыре заболевания, которые представляют угрозу существования человеческой цивилизации -- это СПИД, сахарный диабет, туберкулез и малярия. Итак, речь пойдет о сочетании двух из перечисленных угроз человечеству. Ситуация усугубляется неуклонным увеличением количества больных диабетом в Мире: сейчас их насчитывается до 300 млн., а в России до 9 млн. Но это не истинные цифры: известно, что на одного известного больного диабетом приходится два еще не выявленных. Факт взаимозависимости сахарного диабета и туберкулеза настолько бросается в глаза, что об этом писал Авицена и Мортон. Установлено, что среди больных и переболевших туберкулезом сахарный диабет встречается в 3-5 раз чаще, чем в популяции. Так, в одном из крупных туберкулезных стационаров Сербии среди впервые выявленных больных оказалось 11% пациентов с сахарнымдиабетом. Среди больных сахарным диабетом туберкулез встречается от 3% до 12% (в среднем около 8%). Среди больных туберкулезом сахарный диабет встречается от 0,3% до 6%. В подавляющем большинстве туберкулез присоединяется к диабету -- 80%; в 10% сахарный диабет присоединяется к туберкулезу и в 10% установить порядок образования микста не удалось. Чаще диабет возникает у излечившихся от туберкулеза; по-видимому, причиной является длительный прием специфических препаратов. В основе патогенеза возникновения туберкулеза на фоне диабета является степень глубины нарушения углеводного обмена: так, на фоне тяжелого диабета туберкулез возникает в 13 раз чаще, чем в популяции; при диабете средней тяжести соответственно в 2 раза чаще; при легком диабете частота туберкулеза не отличается от популяции. В эпидемиологических очагах больные сахарным диабетом заболевают туберкулезом в 7 раз чаще, чем в популяции; смертность от туберкулеза среди этого континента больных выше, чем в популяции в 9 раз. Туберкулез настолько часто сопровождает сахарный диабет, что некоторые исследователи склонны считать его осложнением данной эндокринопатии. Формы заболевания.

Среди больных сахарным диабетом преобладают вторичные формы туберкулёза - большие инфильтративные формы и фиброзно-кавернозный туберкулёз. Туберкулиновые пробы при этом редко бывают пышными, что соответствует подавленному состоянию иммунных реакций. Наиболее тяжёлое течение туберкулёза отмечают при сахарном диабете, развившемся в детском и юношеском возрасте или после психической травмы, более благоприятное - у лиц пожилого возраста.

В зависимости от времени возникновения туберкулеза и диабета больные могут быть разделены на три группы:

1) оба заболевания обнаруживают одновременно или в течение очень короткого периода времени с интервалом в 1--2 мес;

2) туберкулез выявляют у больных диабетом, протекающим как в тяжелой, так и в легкой форме;

Течение болезни у больных туберкулезом и сахарным диабетом характеризуется некоторыми особенностями, наиболее значимым из которых является прогрессирующее течение с выраженными инфильтративными изменениями в легких и быстрым образованием деструкции. У больных инсулинзависимым диабетом, особенно при его тяжелом течении, чаще всего возникает инфильтративный туберкулез, характеризующийся обширной экссудативной воспалительной реакцией и быстрым развитием казеозного некроза с последующим быстрым образованием больших каверн. У некоторых больных наблюдается очень тяжелое течение туберкулеза по типу казеозной и инфильтративно казеозной пневмонии. Уже говорилось, что у большинства больных сахарным диабетом туберкулез развивается как форма вторичного туберкулеза в результате реактивации остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Возникновению и тяжелому течению туберкулеза у больных сахарным диабетом способствуют наблюдающиеся при сахарном диабете снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и других реакций иммунитета, дисбаланс ферментов, определяющих естественную резистентность организма, нарушение обмена веществ. С увеличением тяжести сахарного диабета отягощается течение туберкулеза. Также и туберкулез, присоединяющийся к сахарному диабету, отягощает течение последнего. Тяжелее протекает заболевание, возникшее первым. Туберкулёз, к которому присоединился сахарный диабет, характеризуется острым течением, обширностью поражения лёгких, наклонностью к прогрессирующему течению. Сахарный диабет, начавшийся до туберкулёза, отличается более частыми комами, большей склонностью к развитию диабетических ангиопатии. Туберкулёз, развившийся на фоне диабета, характеризуется малыми симптомами, относительно медленно прогрессирует. Комплекс изменений, возникающих в организме при декомпенсированном диабете приводят к значительному снижению уровня обоих звеньев иммунитета. Серьезные биохимические сдвиги, характерные для данной эндокринопатии играют существеннуюроль в создании благоприятных условий для возникновения туберкулеза. Накопление гидрооксиацетона и гидрооксимаслянной кислоты приводит к нейтрализации молочной и уксусной кислот, которые участвуют в ограничении жизнедеятельности микобактерий туберкулеза. Имеет значение накопление пировиноградной кислоты, которая инициирует деятельность МБТ. Кроме того, имеет значение повышенный уровень кортикостероидных гормонов, что способствует прогрессированию туберкулезного процесса.

3. Патологическая анатомия

У многих больных сахарным диабетом преобладают преимущественно экссудативные формы туберкулеза с наклонностью к распаду и бронхогенному обсеменению. Туберкулез при тяжелой форме сахарного диабета характеризуется неполноценностью репаративных процессов, в связи с чем в капсуле очагов, в стенке каверн грануляции не трансформируются в соединительную ткань. У больных туберкулезом средней тяжести и с легкой формой сахарного диабета морфологическая картина туберкулеза не имеет существенных особенностей. В условиях широкого проведения противотуберкулезных профилактических мероприятий у больных сахарным диабетом редко наблюдаются остро гематогенные и казеозные формы туберкулеза, чаще выявляются ограниченные поражения в виде туберкулом легких. Туберкулез у больных сахарным диабетом часто локализуется в нижних долях легких. Характерной особенностью является дефектность формирования соединительной ткани: наряду с ее недоразвитием имеется склонность к конечному развитию гиалиновых структур, что не характерно для туберкулеза. Неполноценность реакции отграничения приводит к относительно редкому формированию туберкулём. Туберкулёмы, образовавшиеся при миксте, имеют иной патогенез, нежели классические казеомы: они являются результатом неполной инволюции распространенных инфильтратов и всегда несут в себе признаки активности -- инфильтрацию капсулы, неполное отграничение; часто это крупные туберкулёмы.

Современные методы бактериологической диагностики (микроскопия мокроты, посев ее на питательные среды), исследование бронхоальвеолярных аспиратов и смывов, как правило, позволяют обнаружить микобактерии туберкулеза, особенно при наличии деструктивных изменений. У тех больных, у которых с помощью этих методов микобактерии туберкулеза обнаружить не удается, выполнять диагностическую бронхоскопию, цитологическое и гистологическое исследования биоптата, результаты которых достоверно подтверждают диагноз туберкулеза. У 30--40% впервые выявленных больных туберкулезом и диабетом не удается диагностировать туберкулез на основании данных, полученных при бактериологическом, цитологическом и гистологическом исследованиях. У таких больных диагноз туберкулеза устанавливают по результатам клинико-рентгенологическогоисследования, причем нередко требуется довольно длительное наблюдение за больными в процессе этиотропного лечения. Наиболее перспективный метод выявления туберкулеза у таких больных -- иммунологическое исследование, направленное на обнаружение специфических противотуберкулезных антител или антигенов в сыворотке крови. В настоящее время в нашей стране и за рубежом проводят разработку подобных методов, в том числе с использованием иммуноферментного анализа. Необходимость разработки современных методов диагностики туберкулеза обусловлена сходством клинико-рентгенологических проявлений легочного туберкулеза и других заболеваний легких, в связи с чем нередко требуется проведение дифференциальной диагностики.

Больные сахарным диабетом с остаточными посттуберкулёзными изменениями подлежат обязательному контролю и наблюдению по VII группе диспансерного учёта. Проблема сочетанного течения этих двух заболеваний диктует необходимость систематического рентгено-флюорографического обследования больных сахарным диабетом. В условиях диспансеризации эти больные должны обследоваться на туберкулез ежегодно. Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом и сахарным диабетом снижена, особенно при тяжелом течении последнего. Она часто гиперэргическая в случаях, если туберкулез развился раньше сахарного диабета. Бактериовыделение зависит от наличия полостей распада в легких. Выделенные МБТ часто устойчивы к противотуберкулезным препаратам, что отрицательно сказывается на эффективности химиотерапии. Бронхоскопия показана при кавернозных формах в случае нарушения функции дренажных бронхов. При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у больных сахарным диабетом излечение значительно задерживается, в связи с чем увеличивается вероятность туберкулезного поражения бронхов. Показания к трахеобронхоскопии ограничены тяжестью сахарного диабета и его осложнениями - диабетической ретинопатией, атеросклерозом сосудов и гипертонической болезнью, дистрофическими изменениями сердца и печени.

Лечение больных при сочетании туберкулеза и диабета -- оченьтрудная задача и как с точки зрения компенсации сахарного диабета, течение которого, как правило, становится более тяжелым при наличии туберкулеза, так и с точки зрения лечения туберкулеза химиотерапевтическими препаратами. Нередко у таких больных с большим трудом удается добиться компенсации диабета и снижения уровня сахара в крови, у них нередко развивается гипогликемия при увеличении дозы средств, уменьшающих содержание сахара в крови. Применение комбинированной противотуберкулезной терапии затруднено из-за наличия различных осложнений и нарушений функции печени. Лечение туберкулеза у больных сахарным диабетом направлено, прежде всего, на компенсацию нарушений обмена веществ с помощью физиологической диеты и оптимальной дозы инсулина. Оптимальным методом лечения является длительная химиотерапия противотуберкулезными препаратами. Начальный этап химиотерапии вновь выявленного больного с сочетанием туберкулёза и сахарного диабета должен проходить в условиях стационара. У пациентов с такой сочетанной патологией чаще встречают побочные реакции на туберкулостатики. Необходимо добиться стабилизации содержания сахара крови при одновременном применении противодиабетических и противотуберкулёзных препаратов (особенно рифампицина). Срок лечения надо увеличить до 12 мес. и более. Необходимо тщательно наблюдать за возможными признаками диабетической ангиопатии (контроль состояния сосудов глазного дна, реография конечностей и т.д.), а в случае её появления сразу начинать лечение (продектин, трентал, курантил, димефосфон и др.). При диабетической ретинопатии с особенной осторожностью применяют этамбутол.

Диабетическая нефропатия ограничивает применение аминогликозидов. Полиневропатия, также свойственная диабету, затрудняет терапию изониазидом и циклосерином. При развитии кетоацидоза противопоказано применение рифампицина.

Практика показывает, что успех лечения туберкулёза высок только при условии компенсации обменных нарушений. Известно, что инсулин благоприятно влияет на течение туберкулёзного процесса, поэтому в активную фазу целесообразнодля лечения, направленного на уменьшение содержание сахара в крови, выбрать инсулин. Если в комплексном лечении применяют глюкокортикостероиды, концентрацию углеводов необходимо компенсировать увеличением дозы инсулина. Отечественная медицина имеет позитивный опыт хирургического лечения туберкулёза у больных сахарным диабетом, однако длительность химиотерапии у пациентов с таким сочетанием существенно больше, чем без диабета. В связи с наличием сложного комплекса патологических проявлений у больных туберкулезом и сахарным диабетом лечение их должно быть многоплановым. При тяжелом или средней тяжести течении диабета необходимо применять антидиабетические препараты, прежде всего инсулин, для компенсации состояния больного и снижения уровня сахара в крови. Одновременно проводят противотуберкулезную терапию, в первую очередь химиотерапию.

В настоящее время доказано, что для проведения химиотерапии у больных туберкулезом и диабетом предпочтительны наиболее эффективные химиотерапевтические противотуберкулезные препараты: изониазид, рифампицин, этамбутол и др. При лечении больных, у которых сочетаются диабет и туберкулез, кроме химиопрепаратов, как правило, применяют другие медикаментозные средства патогенетического воздействия, чаще всего иммуностимуляторы (левамизол, нуклеинат натрия и тактивин) и антиоксиданты (а-токоферол, тиосульфат натрия и др.). При легком и средней тяжести течении диабета можно использовать кортикостероиды при условии проведения контроля за уровнем сахара в крови и увеличении дозы антидиабетических средств в тех случаях, когда под влиянием кортикостероидов увеличивается выраженность гипергликемии. При замедленной регрессии туберкулезного процесса можно применять различные стимуляторы, предпочтительнее немедикаментозные: ультразвук, индуктотерапию, лазерную терапию, в соответствии с выработанными показаниями к применению этих методов, дополняющих противотуберкулезную терапию.

Большим достижением последних лет в лечении больных диабетом и туберкулезом является разработка лечебной тактики, позволяющейв случае необходимости проводить хирургическое лечение туберкулеза. Из 1 23 больных диабетом и туберкулезом, леченных в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РФ, различные операции были произведены 41. Летальность в связи с операцией составила 3,7 % (3 больных), ухудшение течения туберкулеза после операции наступило у 2 больных, у остальных получен клинический эффект [Назаров Ч., 1989]. Важными методами подготовки больных к операции стали гемосорбция и плазмаферез, позволяющие не только добиться улучшения течения диабета, но также уменьшить побочное действие химиопрепаратов, устранить явления туберкулезной интоксикации и лекарственной сенсибилизации. В целом эффективность лечения туберкулеза у больных диабетом значительно ниже, чем у больных без него. Как отмечалось выше, у части больных туберкулезом и диабетом даже при благоприятных результатах лечения формируются выраженные остаточные изменения типа туберкулем, что обусловливает высокий риск рецидива туберкулеза. В связи с этим при лечении больных диабетом, у которых велика вероятность развития туберкулеза (тяжелые формы, наличие остаточных туберкулезных изменений, высокая чувствительность к туберкулину, контакт с заразным больным туберкулезом и др.), а также больных туберкулезом, у которых нарушена толерантность к глюкозе, необходимо применять меры, позволяющие предотвратить возникновение туберкулеза, в частности провести химиопрофилактику и санаторное лечение, а главное -- тщательный контроль за течением диабета и выраженностью нарушений толерантности к глюкозе.

Список использованной литературы

1. Масленникова А. Туберкулез. - ВОЛГУ: Волгоград, 2001.

2. Терещенко И. Глобальные новости. // Медицинская газета, №78, 2001.

3. Туберкулез. Руководство для врачей. / Под ред. А.Г. Хоменко. - М.: Медицина, 1996. - 496 с.

4. Перельман М.И., Корякин В.А., Протопопова Н.М. Туберкулез: Учебник. - М.: Медицина, 1990. - 304 с.

5. Смурова Т.Ф., Ковалева С.И. Туберкулез и сахарный диабет. 2007.- 371 с.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Марьехина О. А., Мордык А. В., Плеханова М. А., Санькова Т. В., Ситникова С. В.

Туберкулез легких развивался у больных сахарным диабетом типа 2, со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести, субкомпенсированной формой и с осложненным течением, со стажем заболевания более 7 лет. Для больных сахарным диабетом был характерен распространенный инфильтративный туберкулез с бактериовыделением, у каждого пятого больного с лекарственной устойчивостью возбудителя. Клиническая картина туберкулеза у больных сахарным диабетом характеризовалась выраженным интоксикационным и бронхолегочным синдромами, умеренно выраженными изменениями в клиническом анализе крови, выраженной реакцией на туберкулин. Патологическая реактивность отмечена у 2/3 больных с сочетанной патологией у большей части пациентов наблюдался низкий уровень адаптации. Несмотря на это, неэффективную терапию туберкулеза отметили только у каждого 4 больного сахарным диабетом .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Марьехина О. А., Мордык А. В., Плеханова М. А., Санькова Т. В., Ситникова С. В.

We observed pulmonary tuberculosis patients with diabetes of type 2, severe and mild severe form, sub-compensated form and complicated course, and disease duration more than 7 years. The generalized infiltrative tuberculosis with bacterial excretion was characteristics of disease course. Every fifth patient had drug resistance. Clinical picture of tuberculosis was characterized by expressed intoxication and bronchopulmonary syndromes, mild changes in blood analysis and expressed tuberculin reaction. Pathological reactivity was found out in 2/3 of the patients with combined pathology, the most patients had low adaptation level. However, the ineffective therapy was observed only in every forth patients with diabetes .

ВЛИЯНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ТЕЧЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

О.А. Марьехина, А.В. Мордык, М.А. Плеханова, Т.В. Санькова, С.В.

Ситникова, Т.А. Козлова Клинический противотуберкулезный диспансер № 4, Омск, гл. врач - к.м.н. Г.Е. Гапоненко; Омская государственная медицинская академия, ректор -д.м.н., проф. А.И. Новиков; кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии, зав.- д.м.н.,

Резюме. Туберкулез легких развивался у больных сахарным диабетом типа 2, со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести, субкомпенсированной формой и с осложненным течением, со стажем заболевания более 7 лет. Для больных сахарным диабетом был характерен распространенный инфильтративный туберкулез с бактериовыделением, у каждого пятого больного с лекарственной устойчивостью возбудителя. Клиническая картина туберкулеза у больных сахарным диабетом характеризовалась выраженным интоксикационным и бронхолегочным синдромами, умеренно выраженными изменениями в клиническом анализе крови, выраженной реакцией на туберкулин. Патологическая реактивность отмечена у 2/3 больных с сочетанной патологией у большей части пациентов наблюдался низкий уровень адаптации. Несмотря на это, неэффективную терапию туберкулеза отметили только у каждого 4 больного сахарным диабетом.

Ключевые слова: сахарный диабет, туберкулез, клиника, исходы.

Марьехина Оксана Александровна - врач-фтизиатр 4-го отделения Клинического противотуберкулезного диспансера № 4, Омск; e-mail:

Плеханова Мария Александровна - к.м.н., доц. каф. фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМА; тел. (3812) 653015.

Мордык Анна Владимировна- д.м.н., проф. каф. фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМА; e-mail: amordik@mail. ru.

Сочетание туберкулеза и сахарного диабета остается одной из наиболее актуальных проблем современной фтизиатрии. Важность данной проблемы обусловлена рядом объективных обстоятельств. На первом месте среди них стоит неуклонное нарастание распространенности нарушений углеводного обмена среди населения (так, в Омской области на сегодняшний день зарегистрировано более 45 тысяч больных сахарным диабетом, и их число каждые 10 лет увеличивается на 50-70%) [4, 5] и сохранение напряженной ситуации по туберкулезу [6]. Так же отмечается своеобразное противоречие -при склонности к прогрессирующему течению туберкулезный процесс может протекать бессимптомно, в связи с чем, в половине случаев выявляется при профилактических осмотрах [6]. Эпидемиологическая ситуация имеет стратегическое значение для фтизиатрической службы, так как следует ожидать дальнейшего увеличения числа больных туберкулезом с сочетанным заболеванием [3, 5].

Цель: оценка влияния сахарного диабета на клинические проявления, течение и исход туберкулеза при их сочетании.

Материалы и методы

обследования, туберкулинодиагностики, рентгено-томографического

исследования, бактериологического исследования, лабораторные данные (общий анализ крови, определение уровня сахара в крови), рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) [1, 2]. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы ВюБ1а1 для персональных компьютеров.

Результаты и их обсуждение

Среди пациентов, включенных в исследование, несколько больше было женщин - 32 (53%), основная часть пациентов - 48 чел. (80%) проживала в городе. Впервые выявленный туберкулез был у 54 пациентов (90%), рецидив туберкулезного процесса - у 6 пациентов. При этом у большей части пациентов туберкулез легких был выявлен при профилактическом осмотре - 47 чел. (79,7%), при обращении за медицинской помощью - у 13 пациентов (20,3%). При выявлении чаще регистрировали инфильтративный туберкулез легких в 49 случаях (81,7%), реже фиброзно-кавернозный - 6 чел. (10%), туберкулему 4 чел. (6,7%) и диссеминированный туберкулез 1 чел. (1,7%), в 2 (3,3%) случаях процесс сочетался с туберкулезом плевры и в 4 случаях (6,7%) с внелегочными поражениями - генерализованный туберкулез. В основном регистрировали распространенный процесс - 36 чел. (60%). У основной части пациентов туберкулезный процесс сопровождался бактериовыделением - 37 чел. (60,3%). Лекарственная устойчивость наблюдалась у 13 (21,7%) пациентов, из них множественная лекарственная устойчивость у 12 чел. (92,3%).

У пациентов, включенных в исследование, в 20 случаях (33,3%) одновременно с туберкулезом легких был выявлен сахарный диабет, в 40 случаях (66,7%) сахарный диабет развился ранее туберкулеза, при этом средняя продолжительность заболевания составила 7,8±1,5 лет.

Основная часть пациентов имела сахарный диабет типа 2 - 35(67,3%). По степени тяжести сахарного диабета пациенты распределялись следующим образом: со средней тяжестью - 43 чел. (89,6%) и с тяжелой степенью - 5 чел. (10,4%). В зависимости от формы компенсации сахарного диабета

распределение было следующим: компенсированный - 2 чел. (3,5%),

субкомпенсированный - 39 чел. (65%) и декомпенсированный сахарный диабет

- 19 чел. (32,8%). Так же установили, что 26 (43,3%) больных имели осложнения сахарного диабета.

По данным анамнеза уточнили дополнительные факторы риска развития туберкулеза у больных сахарным диабетом. Оценивая социальные факторы, установили, что основная часть пациентов относилась к категории безработных

- 46 чел. (77%), при этом среднее образование имели 21 (41,2%) человек,

средне-специальное - 21 (41,2%) и высшее - 9 (17,6%). Большая часть пациентов оценивала свои условия проживания как удовлетворительные - 56 чел. (93%), при этом у 4 пациентов (7%) они были неудовлетворительными. Вредные привычки имели 26 (43,3%) человек, из них 10 пациентов (38,5%) регулярно употребляли алкоголь, курили - 23 больных (88,5%),

наркозависимым был 1 пациент (3,9%). В местах лишения свободы ранее находилось 4 (6,7%) пациента с сочетанной патологией.

Оценивая медицинские факторы риска, установили, что у 31 пациента (51,7%) одновременно с сахарным диабетом и туберкулезом имела место хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), у 15 - ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия (25%), у 24 - миокардит (40%), у 11 пациентов - хронический гепатит (18,3%), у 5 - холецистит (8,3%), у 8 -панкреатит (13,3%), у 7 - гастрит (11,7%), у 5 - пиелонефрит (8,3%), у 2 -гипотиреоз (3,3%), у 2 - онкопатология (3,3%), у 7 - атеросклероз сосудов нижних конечностей (11,7%), у 4 - распространенный остеохондроз

позвоночника (6,7%), у 6 - алкоголизм (10%), у 5 - энцефалопатия смешанного генеза (8,3%).

Уточняя эпидемиологический анамнез, установили, что только у каждого 4 пациента был контакт с больным туберкулезом (25%), в остальных случаях либо больные отрицали наличие контакта (17 - 28,3%), либо не знали об этом (28 - 46,7%).

При выявлении туберкулезного процесса у большей части пациентов имелась клиническая симптоматика, обусловленная проявлением воспалительного процесса: интоксикационный синдром отмечен у 10 (16,7%) больных, бронхолегочный - у 5 (8,3%), сочетание данных синдромов - у 37 больных (61,7%) и только у 8 (13,3%) пациентов самочувствие не страдало. Степень интоксикации рассчитывали по лейкоцитарному индексу интоксикации, при этом средний уровень показателя составил 2,01±0,2 ед., при норме 0,5-1,5 ед.

По результатам клинического исследования крови чаще регистрировали ускорение СОЭ - в 39 случаях (65%), анемию - в 20 (33,3%), лимфопению - в 19 случаях (31,7%), изменений не было в 8 случаях (13,3%). При поступлении сахар крови в среднем был 11,8±1,1 ммоль/л.

Проба Манту при поступлении проведена 35 пациентам, она была отрицательной у 1 больного (2,9%), положительной нормергической - у большинства пациентов - 31 (88,5%), положительной гиперергической - у 3 больных (8,6%). Средний размер инфильтрата при пробе Манту составил 14,1±0,7 мм, что свидетельствовало о выраженном ответе на туберкулин.

Оценивая тип реактивности организма, исходили из положения, что нормальную физиологическую реактивность отражает адекватный тип, а патологическую реактивность другие типы: гиперреактивный, гипореактивный, парадоксальный и ареактивный [1,2]. У пациентов были установлены следующие типы реактивности организма: адекватный тип только в 17 случаях (28,3%), в остальных случаях гипореактивный - 22 чел. (36,7%),

парадоксальный - 1 (1,7%) и ареактивный тип - 20 чел. (33,3%). Таким образом, в большинстве случаев были отмечены реакции, характеризующие патологическую реактивность у данной категории больных. Как показатель, характеризующий степень нарушения реактивности организма у больных туберкулезом и сахарным диабетом, определяли индекса сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), средний размер которого составил 3,05±0,3 ед., при норме 1,522,40 ед. При этом повышение ИСЛК характеризует в плане прогноза неблагоприятное значение и низкий уровень адаптации.

Все пациенты в условиях стационара получали противотуберкулезную терапию в объеме, рекомендованном Приказом МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г. Лечение проводилось по I режиму в 23 случаях (38,3%), по 11б - в 16 (26,6%), по III - 4 (6,7%) и по IV режиму - в 12 случаях (20%). В ходе проведенного лечения положительная рентгенологическая динамика отмечалась у 39 (65%) пациентов, из них у 32 (82,1%) на втором месяце и у 7 (17,9%) на пятом месяце химиотерапии. Без динамики от проводимой терапии было 14 (23,3%) человек, с прогрессированием процесса - 7 (11,7%) больных.

Учитывая эффективность противотуберкулезной терапии, регистрировали следующие исходы туберкулеза: с ухудшением в 9 случаях (15%), без перемен в 6 (10%), с улучшением в большей части случаев - 43 (71,7%), из них в 8 случаях (18,6%) проведено оперативное лечение и значительное улучшение в 2 случаях (3,3%). Таким образом, несмотря на низкий уровень реактивности организма у больных туберкулезом и сахарным диабетом наблюдали высокую эффективность проводимой противотуберкулезной терапии.

Туберкулез легких чаще развивался у больных среднего возраста (после 45 лет), имеющих сахарный диабет типа 2 со средней и тяжелой степенью тяжести, с субкомпенсирующей формой, с осложненным течением. Большая часть больных сахарным диабетом на момент выявления туберкулеза имела стаж по заболеванию более 7 лет. У больных сахарным диабетом чаще регистрировали инфильтративный распространенный процесс с

бактериовыделением, у каждого пятого выявляли лекарственно-устойчивый туберкулез.

Дополнительными факторами риска развития туберкулеза у основной части больных сахарным диабетом явились социальные факторы (безработица, низкий профессиональный уровень, наличие вредных привычек), медицинские (ХОБЛ, сердечно-сосудистая патология, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта) и эпидемиологические (контакт с больным туберкулезом).

В клинической картине туберкулеза у большей части больных сахарным диабетом отметили проявление выраженного интоксикационного и бронхолегочного синдромов, умеренно выраженные изменения в клиническом анализе крови (ускорение СОЭ, анемия, лимфопения), выраженную реакцию на туберкулин и высокий уровень сахара крови.

Патологическая реактивность отмечена у 2/3 больных туберкулезом в сочетании с сахарным диабетом и низкий уровень адаптации у большей части пациентов.

Учитывая, что основная часть пациентов имела впервые выявленный специфический процесс, неэффективную терапию туберкулеза отметили только у каждого 4 больного сахарным диабетом, несмотря на высокий уровень интоксикации и низкий уровень адаптации при выявлении туберкулеза.

DIABETES INFLUENCES ON CLINICAL SYMPTOMS, DISEASE COURSE AND TREATMENT RESULTS IN PATIENTS WITH

O.V. Mardiehina, А. V. Mordyk, М. A. Plehanova, T.V. Sanikova, S.V. Sitnikova,

Omsk region the Clinical antituberculous dispensary № 4, Omsk state medical

Abstract. We observed pulmonary tuberculosis patients with diabetes of type 2, severe and mild severe form, sub-compensated form and complicated course, and disease duration more than 7 years. The generalized infiltrative tuberculosis with bacterial excretion was characteristics of disease course. Every fifth patient had drug resistance. Clinical picture of tuberculosis was characterized by expressed intoxication and bronchopulmonary syndromes, mild changes in blood analysis and expressed tuberculin reaction. Pathological reactivity was found out in 2/3 of the patients with combined pathology, the most patients had low adaptation level. However, the ineffective therapy was observed only in every forth patients with diabetes.

Key words: diabetes, tuberculosis, clinics, outcomes.

1. Браженко Н.А. Этиотропное, патогенетическое и хирургическое лечение фтизиопульмонологических больных // Метод. пособие для врачей / Н.А. Браженко - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1998. - 66 с.

2. Браженко О.Н. Значение адаптации и реактивности организма в клинике туберкулезного и парапневмонического плевритов: автореф. дис. . канд. мед. наук. - СПб, 2002. - 17 с.

3. Карачунский М.А. Туберкулез у больных СД - современные проблемы / М. А. Карачунский [и др.] // Пробл. туберкулеза. - 2006. - № 2.

4. Сайфуллина М. Л. Изучение распространенности осложнений сахарного диабета на территории Омской области / М. Л. Сайфуллина [и др.] // Омский науч. вестник. - 2006. - № 3(37), ч. 1. - С. 203-207.

5. Сайфуллина М. Л. Результаты скрининга сахарного диабета 2 типа в г. Омске / М. Л. Сайфуллина [и др.] // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: сб. науч.-практ. работ. - Омск, 2008. - С.245-247.

6. Тюлькова Т. Е. Прогностические критерии перехода латентного туберкулеза в клинически активный / Т. Е. Тюлькова [и др.] // Пробл. туберкулеза. - 2008. - № 11. - С. 29-35.