Туберкулез легких и бронхогенный рак

Как проявляется неосложненный локальный туберкулез бронхов? С какими заболеваниями следует дифференцировать туберкулез бронхов? Какими методами диагностики можно выявить неосложненный туберкулез бронхов?

На примере туберкулеза бронхов можно наглядно представить, к каким последствиям может привести неполное и одностороннее представление о патогенезе патологического процесса в легких при туберкулезе. В самом деле, туберкулез бронхов большинство фтизиатров до сих пор относят к осложнениям туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или легких [11, 12].

Между тем бронхиальное дерево, широко сообщаясь с внешней средой и участвуя наряду с другими органами внешней экскреции в элиминации из организма чужеродных частиц, подвергается большому риску бактериального заражения как извне — аэрогенным путем, так и изнутри — лимфогематогенным. При этом мигрирующая в макроорганизме инфекция может быть в латентном состоянии и не проявляться локальными изменениями. На факт аэрогенного заражения стенки мелких бронхов туберкулезом с последующим развитием легочных очагов первичного аффекта, а также очагового и инфильтративного туберкулеза легких еще в 1904 году обратил внимание А. И. Абрикосов [1]. В 1955 году П. Гали с сотрудниками установили, что частой причиной формирования туберкулемы легкого становится казеозный панбронхит мелкого хрящевого бронха [13]. Позже А. Хузли [17] и М. В. Шестерина [12] убедительно доказали лимфогематогенный путь возникновения туберкулеза стенки более крупных ветвлений бронхиального дерева. В дальнейшем появилось немало исследований, касающихся различных клинико-морфологических вариантов туберкулеза бронхов, которые были не осложнением туберкулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов, а ведущей и нередко единственной локализацией туберкулеза органов дыхания [5, 6, 7, 8, 14, 15, 18, 19, 20].

Между тем из-за господствующего представления о том, что туберкулез бронхов является осложнением других форм туберкулеза органов дыхания, локальные его проявления, как правило, своевременно не диагностируются, а осложненные формы заболевания часто принимаются за неспецифическую легочную патологию или трактуются как другие формы туберкулеза органов дыхания.

В то же время туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса встречается во фтизиатрической практике нередко. Так, среди вновь поступивших за последние два года в терапевтические отделения клиники фтизиопульмонологии ЦКБ МПС 829 больных с различными формами туберкулеза органов дыхания у 130, то есть в 15,8% случаев, туберкулез бронхов был признан основным проявлением туберкулеза органов дыхания.

Рисунок 1. Рентгенограмма легких больной С. 30 лет. Патологические изменения не выявляются. Жалобы на сильный кашель со скудной мокротой. В мокроте МБТ+. Бронхоскопия — язвенный туберкулез слизистой правого главного бронха. Браш-биопсия — МБТ+, клетки туберкулезной гранулемы

В зависимости от того, поражена туберкулезом стенка сегментарного-субсегментарного бронха или крупного его ветвления (долевого, промежуточного, главного), клиническое течение заболевания будет неодинаковым. Но и в том и в другом случае крайне редко (по нашим данным, менее чем в 1% случаев) удается выявить туберкулез слизистой субсегментарных и более крупных бронхов в ранней и неосложненной фазе течения заболевания. Причина в том, что симптоматика его ничем не отличается от признаков затяжного или рецидивирующего бронхита и характеризуется кашлем со скудной мокротой, более выраженным при поражении стенки главного и долевого бронха, в комочках мокроты не постоянно, а лишь периодически, нередко только методом посева удается обнаружить микобактерии туберкулеза (МБТ). Рентгенологическое обследование органов грудной клетки патологии не выявляет. Вот почему ранняя диагностика неосложненного течения туберкулеза бронхов требует тщательного и многократного исследования мокроты на МБТ методом не только бактериоскопии, но и посева у всех больных с затяжным, рецидивирующим и хроническим бронхитом.

Рисунок 2. Боковая томограмма правого легкого той же больной (срез 5 см). В корне правого легкого увеличенные лимфатические узлы не определяются. Аденогенный генез туберкулеза бронхов исключен

Проведенная после обнаружения в мокроте МБТ фибробронхоскопия позволяет установить локализацию процесса и его форму: локальный катаральный эндобронхит, инфильтративный, язвенный, а иногда и рубцовый туберкулез слизистой бронха (рис. 1 и 2).

Осложненные формы туберкулеза бронхов, по нашим данным, почти в 3/4 случаев протекали с поражением субсегментарных и сегментарных бронхов.

Бронхография выявляла у этих больных ампутацию и деформацию бронхов в зоне патологии, а также наличие небольших мешотчатых и цилиндрических бронхоэктазий, причем у части из них туберкулез возникал на фоне дезонтогении воздухоносных путей в виде локальной бронхомегалии, а также врожденных бронхоэктазов различной протяженности [5].

Много реже, по нашим данным в 28,1% случаев, туберкулезный процесс в стенке субсегментарных бронхов характеризовался преимущественно продуктивной воспалительной реакцией, и заболевание вследствие этого протекало со скудной клинической симптоматикой. Поражение чаще было односторонним, в пределах двух-трех сегментов легкого. В клинической картине преобладало малосимптомное течение, бактериовыделение с мокротой наблюдалось не всегда и определялось только методом посева. Морфологически процесс характеризовался воспалительной инфильтрацией всех слоев стенки бронхов с задержкой в их просвете гнойного содержимого.

Рисунок 5. Бронхограмма левого легкого в боковой проекции того же больного. Просветы бронхов левого легкого неравномерной ширины. Бронхи пирамиды с цилиндрическими и мешотчатыми бронхоэктазами

Рисунок 6. Рентгенограмма правого легкого больной К. 27 лет. В нижнем отделе правого легкого усилен бронхососудистый рисунок. Очаговых и инфильтративных изменений нет. Жалобы на кашель со скудной мокротой. МБТ+. Бронхоскопия — инфильтративный туберкулез субсегментарных бронхов системы Б1 справа

Рисунок 7. Боковая томограмма правого легкого той же больной (срез 6 см). Стенки субсегментарных бронхов Б6 и Б10 уплотнены и инфильтрированы, просвет их не определяется

При рентгенологическом исследовании легких на ограниченном участке определялось затемнение тяжистого характера, располагающееся по ходу бронхососудистого рисунка (рис. 6, 7). Среди наблюдавшихся нами больных этой группы у половины заболевание было выявлено при флюорографическом обследовании населения, у остальных — в связи с появлением кашля с мокротой и нерезко выраженных признаков интоксикации; у большинства (25 из 27) в мокроте, причем только методом посева, было обнаружено скудное бактериовыделение. Следует отметить, что более выраженная клиническая симптоматика имела место у тех больных описываемой группы, у которых наряду с туберкулезом стенки субсегментарного была поражена и слизистая сегментарного бронха. При рентгенологическом исследовании легких затемнения тяжистого и очагового характера располагались по ходу ветвления бронхов разных сегментов легкого, но преобладало поражение 1 — 2 и 6 — 10 сегментов. При этом у двух третей больных затемнения тяжистого характера в дистальных отделах завершались крупноочаговыми и фокусными затемнениями типа мелких туберкулом. Все больные, у которых туберкулез субсегментарных бронхов протекал с формированием мелких, чаще множественных туберкулом, подверглись оперативному лечению. Данные рентгено-морфологических сопоставлений показали, что эти крупноочаговые и фокусного характера тени явились отображением либо заполненных бронхоэктазов, либо очагов казеозного некроза, в центре которых гистологические срезы позволяли выявить остатки стенки бронха. Все больные этой группы направлялись в клинику с диагнозом очагового туберкулеза легких или туберкуломы легкого. При фибробронхоскопии только у двух третей больных удалось осмотреть стенку субсегментарных бронхов и обнаружить на слизистой локальные туберкулезные изменения. У остальных диагноз заболевания устанавливался на основании клинико-рентгенологических данных и результатов бактериологического исследования мокроты. Отличить этот вариант туберкулеза бронхов от очагового туберкулеза и туберкуломы легкого помогал основной скиалогический признак — тени тяжистого характера, располагавшиеся на ограниченных участках по ходу ветвления сегментарных бронхов, которые ни по своей локализации, ни по связи их с очаговыми и фокусными тенями в легких не могли быть отображением дренажного перибронхиального лимфангита.

Еще реже, всего у 12,5% наших больных, туберкулез субсегментарных бронхов, протекавший с продуктивной воспалительной реакцией, имел более ограниченную протяженность и характеризовался формированием ретенционных бронхиальных кист легкого. Механизм их образования, патоморфология процесса, рентгеносемиотика, а также вопросы дифференциальной диагностики с туберкуломой легкого и другой патологией были подробно изучены еще в 50-60-х годах в работах как отечественных, так и зарубежных авторов и представлены в многочисленных публикациях, в том числе и в современных руководствах по рентгенодиагностике легочных болезней [2, 3, 4, 7, 10, 13, 18]. Врачи фтизиатры и рентгенологи противотуберкулезных учреждений знакомы с этой патологией и все больные с ретенционными бронхиальными кистами туберкулезной этиологии направлялись в клинику либо с уже установленным диагнозом, либо для дифференциации с туберкуломой легкого, а также периферическим раком легкого и проведения хирургической операции.

Рисунок 8. Томограмма правого легкого больного Д. 46 лет (срез 9 см). В глубине 9-го сегмента фокусная тень в виде трилистника, располагающаяся по ходу ветвления субсегментарных бронхов, в центральной его части виден кальцинат. Изменения в легком выявлены при флюорографии. Диагноз ретенционной туберкулезной бронхиальной кисты легкого подтвержден операцией

За последние 20 лет в хирургическом отделении клиники фтизиопульмонологии ЦКБ МПС было прооперировано 146 больных с ретенционными бронхиальными кистами легкого. У 70 из них до операции возникли затруднения в дифференцировании их с туберкуломой или раком легкого. В 30 случаях речь шла о множественных затемнениях фокусного характера, некоторые из них представляли собой ретенционные кисты, а еще часть — туберкуломы легких. В остальных 40 случаях отличить по рентгенологической картине ретенционную кисту от туберкуломы легкого и переферического рака легкого также не представлялось возможным. И только локализация фокусного характера тени ближе к корню легкого и тяжистого характера изменения по периферии давали основание предположить наличие этой патологии. У 76 прооперированных до вмешательства рентгеносемиотика легочных изменений была характерной для заполненной ретенционной кисты легкого: тень в виде реторты, грозди винограда, двух-трехлистника, расположенная по ходу ветвления сегментарных и субсегментарных бронхов (рис. 8).

И наконец, в 12,5% случаев туберкулез субсегментарных бронхов на нашем материале характеризовался двусторонним поражением многих ветвлений. Все больные этой группы поступили в клинику с симптомами интоксикации, кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой, как правило, методом бактериоскопии удавалось обнаружить микобактерии туберкулеза.

При аускультации легких только у некоторых больных прослушивались непостоянные рассеянные сухие хрипы.

Рисунок 9. Рентгенограмма легких больного Л. 38 лет. Диссеминированное поражение легких с очаговыми образованиями и инфильтрацией интерстиция, видны тени расширенных субсегментарных бронхов. Страдает туберкулезом (очаговым, а затем диссеминированным) 12 лет. При бронхоскопии — диффузный гнойный бронхит преимущественно слизистой субсегментарных и сегментарных бронхов, в материале браш-биопсии МБТ+ и клетки туберкулезной гранулемы

При рентгенотомографии в отличие от гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких двусторонний туберкулез субсегментарных бронхов характеризовался асимметричностью легочного поражения с большим участием нижних отделов легких и резким полиморфизмом изменений. Здесь наряду с очаговыми тенями средних и крупных размеров присутствовали и уплотненные стенки бронхов, и перибронхиальная их инфильтрация при полном отсутствии деструктивных изменений (рис. 9).

Эндоскопия во всех случаях выявляла локальное специфическое поражение слизистой субсегментарных и (или) сегментарных бронхов, причем процесс чаще был односторонним и не всегда соответствовал той стороне, где рентгенограмма выявляла более выраженные изменения в легких.

В 26,3% случаев туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса в легких протекал с поражением стенки главного, промежуточного или долевого бронха. Как правило, туберкулез крупных бронхов выявлялся в осложненной фазе его течения — либо с воспалительно-ателектатическим процессом в легком, либо с формированием пневмоцирроза. При этом нередко воспалительно-ателектатический процесс врачами диспансеров принимается за параконкрозную пневмонию или инфильтративный туберкулез, а возникший пневмоцирроз — за их осложнение. Подтвердить туберкулезную, а не опухолевую природу процесса позволяло обнаружение МБТ в мокроте, а также данные эндоскопии и биопсии.

Рисунок 10. Рентгенограмма легких больного П. 67 лет. В нижнем отделе правого легкого гомогенный участок затемнения. Изменения в легких обнаружены при профосмотре. Много лет страдает хроническим бронхитом

Исключить аденогенное происхождение туберкулеза крупных бронхов у наших больных помогало отсутствие клинико-рентгенологических признаков туморозного или инфильтративного бронхоаденита бронхопульмональной группы лимфатических узлов. Как было доказано на примере прооперированных больных, в 26 случаях при осложненном течении туберкулеза крупных бронхов, несмотря на наличие гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденной рентгено-томографическим исследованием, включая компьютерную томографию, гистологическое и бактериологическое исследование лимфоидной ткани выявило наличие туберкулезных бугорков (местами со слиянием) лишь у четырех больных. Причем специфические изменения были столь незначительными, что вряд ли могли явиться источником тяжелого поражения бронхиального дерева, а скорее представляли собой очаги-отсевы. У шести больных с гиперплазией лимфатических узлов гистологически выявлялись кальцинаты без признаков реактивации туберкулеза.

Последнее давало основание предположить, что туберкулезу крупных бронхов в большинстве случаев предшествовал не распознанный своевременно специфический процесс слизистой сегментарных и субсегментарных бронхов.

Отличить воспалительно-ателектатические изменения в легком от инфильтративного туберкулеза помогала рентгенологическая картина в виде объемного уменьшения легкого или его доли, однородный характер затемнения и отсутствие распада, от рака — данные бронхоскопии, свидетельствовавшие о тяжелом специфическом поражении бронхиальной стенки со стенозом просвета бронха, причем у многих с признаками как свежих, так и старых изменений в ней. Но в отдельных случаях только операционная биопсия позволила дифференцировать туберкулез от рака бронха (рис. 10, 11).

Согласно статистическим данным ВОЗ заболеваемость населения раком легкого ежегодно увеличивается на 5—7%, эпидемиологические же показатели туберкулеза неуклонно снижаются.

Средняя продолжительность жизни больных туберкулезом увеличилась и составляет 55—60 лет. В этих условиях создаются предпосылки к учащению среди них заболеваемости раком .легких. По данным различных авторов частота сочетанного заболевания туберкулеза и рака легких колеблется в широких пределах — от 6,8 до 40%. По наблюдениям А. Е. Рабухина, при сопоставлении интенсивных показателей установлено, что в 1967—1969 гг. рак легкого наблюдался среди больных туберкулезом органов дыхания в 4—4,5 раза чаще, чем среди соответствующей возрастной группы населения, причем в 1973 г. у лиц 40—49 лет первичный рак легкого отмечался в 4,9 раза чаще, а в возрасте 60 лет и старше — в 6,6 раза. По данным С. Д. Полетаева и соавт. (1982), частота флюорографического выявления первичного рака легкого в сочетании с туберкулезными изменениями в органах дыхания увеличилась в последние годы по сравнению с лицами, больными только туберкулезом, в 2,1 раза. За период с 1947 по 1983 г. по материалам вскрытия доля бронхогенного рака среди больных туберкулезом увеличилась с 1,8 до 8,2%.

По поводу патогенетических взаимоотношений между туберкулезом и раком легкого существуют различные точки зрения. Сторонники одних точек зрения исключают возможность такой связи и подчеркивают антагонизм между этими заболеваниями, сторонники других — не только допускают возможность их сосуществования, но и подчеркивают определенную роль туберкулеза в развитии опухолевого процесса.

Указывается возможная роль в этом отношении очагов в легких и во внутригрудных лимфатических узлах с кальцинированными включениями, рубцов на слизистой оболочке бронхов. Вместе с тем отмечается, что рак может локализоваться и вне зоны специфического процесса в легких. Несмотря на разноречивость приведенных точек зрения, в настоящее время принято считать, что туберкулез и рак легкого возникают независимо друг от друга; чаще при данном сочетанном заболевании первым является туберкулез и к нему присоединяется рак, но возможно развитие активного туберкулеза и у больного раком легкого. Сочетание этих заболеваний чаще встречается у мужчин старше 50 лет при очаговом туберкулезе легких в неактивной фазе, но нередко обнаруживается и при фиброзно-кавернозной и цирротической формах, протекающих хронически, с преобладанием продуктивного типа реакции, выраженных склеротических изменений в легочной ткани и бронхах. Такие лица составляют группу риска в отношении заболевания раком легкого. Считается, что туберкулез не влияет существенно на течение рака легкого, но рак легкого может воздействовать на состояние туберкулезного процесса, способствуя его обострению и прогрессированию.

Диагностика рака легкого у больных туберкулезом сложна в связи с малосимптомностью начальных проявлений, общностью многих клинических признаков заболевания, отсутствием характерных патологических признаков ранней стадии рака, длительностью бессимптомного периода. В целях ранней диагностики следует помнить о масках рака. Сочетание рака с туберкулезом намного увеличивает своеобразие клинической картины заболевания. Наиболее частыми масками при сочетании рака и туберкулеза являются пневмонии, экссудативный плеврит, особенно геморрагический. Их развитие у этих больных должно настораживать в отношении наличия опухолевого процесса.

При решении дифференциально-диагностических задач следует учитывать ряд закономерностей, характерных для каждого заболевания, в частности указания в анамнезе на контакт с бактериовыделителями, на перенесенный в прошлом плеврит, аденопатию при туберкулезе, а при раке — на семейную отягощенность, хронические воспалительные процессы в легких.

Для больных туберкулезом характерны умеренные кашель с мокротой, одышка и адинамия, при раке легкого — мучительный кашель, боль в груди, резко выраженная адинамия, одышка, неадекватные рентгенологическим изменениям в легких. Лишь некоторые формы рака могут длительно протекать бессимптомно.

Стетоакустически (ввиду более интенсивного уплотнения ткани) притупление перкуторного звука при раке более выражено. Особое место в дифференциальной диагностике обоих заболеваний занимает рентгенологический метод исследования. Установлено, что раковые изменения чаще локализуются в средних и нижних отделах легких, ближе к корню, количество и величина очагов увеличиваются по направлению к базальным отделам легкого. Для бластоматозного узла характерны бугристость и неровность контуров, отсутствие участков обызвествления. В отличие от туберкулезного инфильтрата центральный рак сопровождается ателектазом доли или сегмента легкого, пара-канкрозной пневмонией, увеличением внутригрудных лимфатических узлов. В то время как при туберкулезе для рентгеновского изображения характерны полиморфизм, наличие бронхогенных засевов и сращений, эмфиземы при хронических формах, при раке легких чаще наблюдаются единичная округлая тень с резкими, но неравномерными границами, одностороннее расширение корня нередко с явлениями гиповентиляции. Основные типы рентгенологических проявлений сочетанного поражения легких туберкулезом и раком определены А. Е. Рабухиным. М. А. Мыскин и соавт. наиболее ранним признаком центрального рака легкого считают появление в тесной связи с элементами корня округлой, средней интенсивности, однородной, нечетко очерченной тени размером 3—5 мм на фоне сохраненной структуры корня. Ранний признак периферического рака — появление в интактном участке легкого группы узелковых теней размерами 3—5 мм. Описана прижизненная диагностика раковой опухоли, развившейся из стенки каверны, на основании появления у больных анемии, упорного кровохарканья и рентгенологически определяемой на внутренней поверхности стенки каверны дополнительной тени с полициклическим контуром.

Что касается туберкулиновых проб, то при туберкулезе, особенно при туберкулемах, чувствительность к туберкулину высокая, у больных раком — часто отрицательная или слабоположительная. Развивающийся на фоне туберкулеза бронхогенный рак нередко влечет за собой угасание туберкулезной аллергии.

В целях дифференциальной диагностики в последние годы с успехом применяют серологические и иммунологические реакции.

Клиническая картина сочетанного заболевания — туберкулеза и рака легких — разнообразна и зависит от стадии, формы бронхогенного рака (центральный или периферический, эндо-, экзо- или перибронхиальный рост), локализации, а также формы и фазы туберкулезного процесса.

Детальное изучение этих особенностей позволило Д. Д. Яблокову и А. И. Галибиной выделить 3 периода в течении данного сочетанного заболевания: период бессимптомного или малосимптомного течения опухоли, период выраженных симптомов заболевания и период осложнений и метастазирования.

Лечение больных туберкулезом и раком легких должно быть комплексным с использованием комбинированной антибактериальной терапии и при показаниях — хирургических методов лечения. Индивидуально решается вопрос о лучевой терапии и химиотерапии противораковыми препаратами. При наличии ограниченного туберкулезного процесса может быть проведено хирургическое лечение рака легкого. При этом как в пред-, так и послеоперационном периоде необходима длительная терапия противотуберкулезными препаратами.

Прогноз данного сочетанного заболевания во многом зависит от своевременного выявления.

Рак легкого у больного туберкулезом

Перельман М. И., Корякин В. А.

Развитие рака в пораженном туберкулезом легком создает значительные диагностические трудности, существенно меняет методику обследования и лечения больного.

Частота рака легкого у больных туберкулезом органов дыхания в 4—7 раз выше, чем у остального населения соответствующих возрастных групп.

По данным аутопсий, при раке легкого остаточные посттуберкулезные изменения в легких и во внутригрудных лимфатических узлах выявляются значительно чаще, чем у умерших от других заболеваний. Наряду с этим приводятся данные, свидетельствующие об отсутствии учащения одновременного поражения легких туберкулезом и раком.

Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез взаимоотношений туберкулеза и рака во многом неясен. Большинство больных вначале заболевают туберкулезом, в дальнейшем к нему присоединяется рак легкого.

Рак развивается чаще при формах туберкулеза с преимущественно фиброзными изменениями или при наличии излеченного туберкулеза.

Большинство случаев рака, развившегося из рубца, выявляют после излечения туберкулеза при наличии посттуберкулезных изменений.

Возникновение рака объясняют наблюдающейся при хроническом туберкулезном воспалении метаплазией эпителия слизистой оболочки бронхов, которая способствует проникновению экзогенных канцерогенов. Считается, однако, что рост числа опухолевых процессов при туберкулезе связан с увеличением количества больных туберкулезом пожилого и старческого возраста.

При сочетании туберкулеза и рака преобладают очаговый, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез, сопровождающийся соединительнотканным уплотнением паренхимы и бронхов.

Рак часто локализуется в зоне туберкулезных изменений — в одной и той же доле, но значительно реже — в одном и том же сегменте. При этом поражаются те же сегменты, что и при неосложненном туберкулезе, то есть I, II и VI. Опухоль обычно вырастает в зоне рубцовых изменений, она может обнаруживаться и в стенке каверны.

Симптоматика. При появлении рака у больных туберкулезом легких отягощается состояние, нарастают слабость, одышка, потеря массы тела, появляются такие симптомы рака, как упорный кашель, кровохарканье, стойкие боли в груди, может повыситься температура тела.

Особенно тяжелое состояние возникает у больных при эндобронхиальном росте опухоли, осложненной ателектазом.

Появление раковой опухоли обычно не сопровождается обострением туберкулеза, поэтому при физикальном исследовании легких не наблюдается появление дополнительных патологических изменений.

Более того, если проводить интенсивную противотуберкулезную химиотерапию, при росте опухоли возможно регрессирование туберкулезных изменений в легких.

Диагностика. Рентгенологическое исследование является одним из основных методов выявления рака. Обнаруживается центральный рак у больных туберкулезом легких обычно в стадии метастазов в регионарные лимфатические узлы и нарушения проходимости бронха.

Появление одиночного фокуса в области плотных очагов или фиброза указывает на возможное развитие рака легкого. Опухоли не содержат плотных кальцинированных включений, поэтому необходимы многопрофильные рентгенологическое и томографическое исследования для получения более объективных данных о строении патологического образования.

Однако нельзя исключить наличие в опухоли старых кальцинированных очагов — следов ранее перенесенного туберкулеза. Расширение тени корня легкого у взрослого больного туберкулезом также указывает на возникновение рака.

У больных раком чувствительность к туберкулину снижена, и туберкулиновые пробы часто становятся отрицательными при возникновении у больных туберкулезом рака легкого.

Бронхоскопическое исследование — наиболее информативный метод диагностики центрального рака. В бронхе можно обнаружить суживающую или закрывающую его просвет опухоль.

Бронхоскопия (с биопсией) является обязательным компонентом бронхологического обследования больных туберкулезом и опухолью легкого, она позволяет в большинстве случаев уточнить диагноз и определить форму рака.

Обнаружение МБТ в мокроте закономерно для туберкулеза в фазе распада. Однократное выявление микобактерий при отсутствии обострения туберкулезных очагов возможно при распадающейся раковой опухоли, если она возникла в области старых туберкулезных очагов. Для обнаружения опухолевых клеток необходимы многократные исследования мокроты.

С развитием опухоли у больного туберкулезом резко повышается СОЭ, нарастает лимфопения, появляется гипохромная анемия.

Диагностическое значение приобретает оценка результатов противотуберкулезной химиотерапии. Если туберкулез не сопровождается обострением или подвергается инволюции, а изменения, предположительно опухолевого характера, увеличиваются, следует думать о присоединении рака к туберкулезу.

В качестве диагностического и одновременно лечебного метода используют диагностическую торакотомию с удалением пораженного отдела легкого.

Лечение. Активный туберкулез легких при сочетании его с раковой опухолью лечат противотуберкулезными препаратами с учетом формы и фазы туберкулезного процесса.

Рак легкого, ослабляя организм, может вызывать реактивацию туберкулеза. Поэтому раковым больным, имеющим остаточные посттуберкулезные изменения, с профилактической целью назначают противотуберкулезные препараты.

Особенно показана химиопрофилактика туберкулеза больным в период подготовки их к операции по поводу рака и в послеоперационном периоде, а также при лечении цитостатическими средствами и облучении.

Хирургическое вмешательство должно быть комбинированным, то есть с одновременным удалением ракового узла и туберкулезных изменений в легких.

По мере прогрессирования размеры периферического рака достигают значительной величины (6—8—10 см). Подрастая к корню легкого, он нередко теряет шаровидную форму и принимает характер центрально расположенной опухоли. При этом он сравнительно редко распространяется в соседнюю долю легкого, хотя край тени опухоли может образовать прогибающуюся книзу линию (симптом Ленка).

У 20—30% больных в раковом узле отмечаются мелкие полости распада. У 10—13% образуются более крупные полости, характерные для так называемого кавернозного рака. В этих случаях мелкие или щелевидные полости постепенно объединяются и превращаются в единую обширную полость, иногда достигающую 6—8 см в диаметре. Она имеет неправильные ландкартообразные очертания и содержит обычно небольшое количество жидкости. Наружные контуры распавшегося периферического рака сохраняют характерные для него признаки, а стенка остается довольно толстой (более 5 мм). При этом в окружающей легочной ткапи отсутствуют очаги обсеменения. К важным диагностическим признакам прогрессирования раковой опухоли относятся появление ее метастазов в лимфатических узлах корня легкого и средостения, развитие плеврита, прорастание тканей грудной стенки, диафрагмы и т. д.

Определенное значение приобретают результаты бронхографии, при которой удается установить симптомы, характерные для рака: признак культи (ампутации) бронха в зоне опухоли, деструкцию и перавномерное сужение мелких бронхов. При опухолях больших размеров, кроме того, может наблюдаться оттеснение и смещение соседних бронхов. При ангиопульмонографии определяются характерные изменения в виде обеднения сосудов вокруг опухоли или симптом культи на границе с нею. Скиалогическая картина периферического рака легкого, таким образом, заметно отличается от таковой при туберкуломе.

При бронхоскопии у большинства больных периферическим раком легкого не удается обнаружить патологические изменения из-за недоступности непосредственному осмотру субсегментарных и мелких бронхов. Только в части случаев можно отметить гиперемию и отечность слизистой оболочки сегментарных, долевых и главных бронхов или косвенные признаки бластоматозного процесса. У больных туберкулезом нередко выявляется специфический эндобронхит в виде инфильтрации или язвенного поражения слизистой оболочки сегментарных и более крупных бронхов.

Важную роль в дифференциальной диагностике рака и туберкуломы играют лабораторные методы исследования. Более чем у 1/2 больных периферическим раком легких в мокроте или в промывных водах бронхов при цитологическом исследовании находят опухолевые клетки, а у 3/4 — эритроциты. Обнаруживаемые иногда при этом бациллы являются кислотоустойчивыми сапрофитами, реже микобактериями туберкулеза. В последнем случае их обнаруживают в мокроте однократно, и выделяются они обычно в результате обострения и распада латентного туберкулезного очага в зоне опухоли.

Такой же случайной находкой становятся в свою очередь атипичные клетки цилиндрического эпителия у больных туберкулезом легких, страдающих одновременно хроническим бронхитом, пневмосклерозом.

Обращают на себя внимание некоторые отличия в гемограмме: тенденция к лейкоцитозу и лимфопении при раке и к лимфоцитозу при туберкулезе. При раке в большей мере снижено содержание в сыворотке крови альбуминов и повышен уровень глобулинов, главным образом за счет фракций. При туберкул омах состав белков в этих случаях обычно мало изменен.

После впрыскивания под кожу туберкулина у части больных туберкулезом (у 43% —по данным И. П. Жингеля, 1974) уменьшается содержание альбуминов и увеличивается уровень глобулиновых фракций. При раке таких сдвигов не наблюдается. Этот феномен является отображением более высокой чувствительности организма больных туберкулезом к данному аллергену, чем у страдающих раком. Среди последних у 1/3 мы отмечали отрицательные реакции на 1 ТЕ, а среди больных туберкуломой легких—у 19%.

Однако даже с помощью всех указанных методов исследования не всегда удается дифференцировать периферический рак и туберкулому легких. В таких случаях производят катетеризацию периферических бронхов с аспирационной биопсией и цитологическим исследованием извлеченного аспирата. С помощью этого метода удается верифицировать диагноз в среднем у 60—70% больных раком. Однако при расположении опухоли в кортикальных отделах легкого разрешающая диагностическая способность данного способа исследования уменьшается. Более эффективной в этих случаях может оказаться игловая биопсия леткого, посредством которой удается не только установить наличие опухоли, но и определить ее гистологический характер. При отрицательных результатах всех этих методов исследования или невозможности применить их по каким-либо причинам следует прибегать к торакотомии, если для этого нет противопоказаний.

Необходимо подчеркнуть, что весь объем диагностических приемов должен выполняться по определенному плану и по возможности в ограниченные сроки. В связи с этим нельзя считать оправданным длительное применение туберкулостатических средств как метода дифференциальной диагностики ex juvantibus. При такой тактике могут быть упущены возможности для эффективного хирургического вмешательства при периферическом раке легкого.

Среди опухолевых процессов, которые могут походить на туберкулому, следует иметь в виду узловатую форму бронхиоло-альвеолярного ракач или аденоматоза. В отличие от первичного рака бронхов адсноматоз сравнительно часто встречается у людей более молодого возраста и нередко у женщин. Так, из 29 таких больных, которых наблюдали на протяжении 1947 — 1970 гг. Galy и Marcq (1973), было 12 женщин и 17 мужчин. Их средний возраст составлял 50 лет, а некоторым было 25—30 лет Клинико-рентгенологическая картина болезни, по данным указанных авторов, протекает в виде 3 типов. У части больных в одной из долей легких, преимущественно нижней, появляется крупнофокусное образование, напоминающее туберкулезный инфильтрат или туберкулому.

В этих случаях обычно нет признаков метастазирования в плевру и лимфатические узлы. В других случаях в пределах доли обнаруживают несколько изолированных или сливающихся между собой очагов, причем у части больных при этом выявляется поражение внутригрудных лимфатических узлов и плевры. Третью группу составляют больные с более распространенными очаговыми и сливными фокусными изменениями в одном или обоих легких обычно уже с признаками метастазирования.