Туберкулезный плеврит клинические рекомендации

Туберкулезный плеврит – это воспалительный процесс, развивающийся в плевре (серозной оболочке, окружающей легкие) и имеющий туберкулезное происхождение. Он может протекать в сухой или экссудативной форме. Наиболее частой причиной данной патологии является наличие в организме туберкулеза в активной фазе.

Разновидности

Заболевание классифицируется по особенностям патогенеза на следующие виды:

аллергический – развивается на фоне индивидуальной чувствительности организма;
туберкулез плевры – для него характерны обширные некротические поражения;
перифокальный – при данном виде плеврита воспаление, идущие из легких, распространяется на плевру.

По плевральному составу заболевание подразделяется на следующие виды:

Фибринозный (сухой). На участках, пораженных болезнью, откладывается фибрин. Это приводит к потере плеврой своей гладкости.
Экссудативный (выпотный). С начала развития заболевания активно выделяется экссудат и скапливается в полости серозной оболочки.
Гнойный. Плевра поражается МБТ (микобактерия туберкулеза) или субплевральный очаг прорывается.

Плеврит туберкулезный подразделяется еще на несколько видов:

инфекционный, развивающийся после проникновения в легкие стафилококка, пневмококка, палочка Коха;
неинфекционный, развивающийся различных патологий, например ревматизма или рака легкого;
идиопатический, причины которого пока не выяснены.

По форме течения патология подразделяется на острую, подострую и хроническую.

Симптоматика

У туберкулезного плеврита симптомы начинают проявляться постепенно. Сперва человека начинают мучить кашель и лихорадка, появляются проблемы с дыханием. Но так бывает не у всех больных. Случается, что признаки болезни в начале ее развития отсутствуют.

При наличии гноя в экссудате симптомы могут быть следующими:

повышение температуры тела до критических значений – 40°C;
повышенное потоотделение в ночные часы, выступающий пот не имеет запаха;
снижение веса, связанное не только с ухудшением аппетита, но и с развитием болезненного процесса;
сухой кашель, который часто проявляется ночами.

При острой форме патологии больного мучает изнуряющий кашель, в области легких ощущается постоянная сильная боль, губы приобретают синюшный оттенок, а вены на шее набухают.

Диагностика

Диагностические процедуры начинаются с изучения истории болезни. Затем пациента отправляют на сдачу лабораторных анализов крови – общего и биохимического. При отклонении от нормы СОЭ, лейкоцитов и других показателей врач дает направление на рентгенологию.

Это исследование позволяет выявить наличие экссудата в плевральной полости.

При подозрении на туберкулезный плеврит дифференциальная диагностика обязательна для каждого больного. Осуществляется она с помощью плевральной пункции. Данная процедура представляет собой забор экссудата. Проводится она с помощью специального шприца через прокол, который делается между 8 и 9 ребрами. Взятый на анализ биологический материал исследуется с помощью цитологических, бактериологических и биохимических методов.

Если предполагается туберкулез плевры, назначаются и другие исследования: УЗИ, которое помогает выявить наличие экссудата, компьютерная томография, дающая возможность распознать уплотнение плевры.

Не всегда туберкулезный плеврит заразен. Если у пациента фибринозная форма, то выделения микобактерий в окружающую среду не происходит. Поэтому такой больной не опасен для окружающих. Если в плевре имеются очаги с экссудатом, и выделяется много мокроты, то возбудитель заболевания передается окружающим.

Заразны или нет мокрота и экссудат, определяется с помощью посева биологических жидкостей на питательные среду. Если в них буду обнаружены микобактерии, то пациенту диагностируется открытая форма патологии, а это значит, что он становится опасен для окружающих.

Лечение

При туберкулезном плеврите лечение назначается сразу после диагностирования заболевания. В соответствии с клиническими рекомендациями, терапия направлена на ослабление патологических процессов, протекающих в легких. В лечебный курс чаще всего входят Этамбутол, Рифампицин, Пиразинамид, Стрептомицин. Дозировка подбирается врачом индивидуально для каждого больного.

Пациент должен понимать, что предстоит длительное лечение – от 10 месяцев и больше. При выявлении туберкулеза легких срок терапии увеличивается до 2 лет. Для борьбы с микобактериями назначаются медикаментозные средства из группы кортикостероидов.

Одновременно с приемом лекарственных препаратов проводится откачивание жидкости из легких с целью сохранения их формы. Откачивание помогает предотвратить наслоение тканей органов. Иногда требуется хирургическое лечение.

В ходе терапии врач наблюдает за больным, проводит необходимые исследования, прислушивается к отзывам пациента о том, как организм реагирует на лечение.

Больному рекомендуется правильно питаться, вести здоровый образ жизни, применять аэротерапию. Как только состояние пациента начинает улучшаться, назначаются физиопроцедуры и ЛФК.

Результат лечения зависит от своевременности обнаружения болезни и правильно подобранного курса терапии. Если плеврит является вторичным заболеваниям (что чаще всего и бывает), то необходимо устранить основную патологию.

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита

проф. И.А. Васильева

Туберкулезный экссудативный плеврит – острое, подострое, хроническое или рецидивирующее туберкулезное воспаление плевры, характеризующееся накоплением экссудата в плевральной полости.

Туберкулезный плеврит может протекать изолированно и быть единственным клинико-рентгенологическим проявлением туберкулезной инфекции, а может сочетаться с туберкулезом других локализаций (легочных и/или внелегочных).

Синдром плеврального выпота – клинический симптомокомплекс, характеризующийся накоплением в плевральной полости жидкости, имеющей различное происхождение и свойства.

Гидроторакс – синдром накопления в плевральной полости жидкости, характер которой должен быть определен после уточняющего дообследования и лабораторного исследования жидкости: экссудат, транссудат, гемоторакс и т.д.

Плеврит – инфекционно-воспалительное поражение листков плевры различной этиологии, сопровождающееся накоплением выпота в плевральной полости.

Транссудат (ТР) – жидкость в плевральной полости с уровнем белка 30 г/л, удельный вес (плотность) > 1015, положительная проба Ривальта.

Серозный экссудат – прозрачная желтая или слегка мутная жидкость с лейкоцитозом не более 10,0 х 10 9 /л. Клеточный состав зависит от остроты плеврита и его этиологии.

Гнойный экссудат – нейтрофильный мутный жидкий или вязкий экссудат белого, серого или зеленого цветов, с гнилостным запахом или без него с количеством лейкоцитов > 15,0 х 10 9 /л.

Геморрагический экссудат – окрашенная кровью жидкость; вязкость и консистенция зависят от количества крови в экссудате. количество эритроцитов 9 /л, > 5,0 х 10 9 /л. Лейкоцитоз и клеточный состав соответствуют серозному экссудату.

Изолированный плевральный выпот – форма выпота, при которой в легких и средостении не выявляются патологические изменения при адекватном рентгенологическом исследовании (прямая и боковая классическая рентгенотомография, СКТ).

Фибринозный, или адгезивный плеврит – тип плеврита, при котором происходит отложение фибрина, развиваются фибринозные наложения на плевральных листках, в плевральной полости свободной жидкости не определяется.

Эмпиема плевры – это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости. Туберкулезная эмпиема плевры развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов.
пиопневмоторакс – это синдром, развивающийся при различных по этиологии и патогенезу заболеваниях легких (деструктивные формы туберкулеза легких, абсцесс и гангрена легкого), характеризующийся наличием гноя и воздуха в плевральной полости с развитием тяжелого воспалительного процесса на всей поверхности плеврального покрова. При рентгенологическом исследовании выявляется четкая линия раздела между воздухом и жидкостью.

Гемоторакс – скопление в плевральной полости крови, возникающее при ранениях, травмах, повреждениях сосудов при медицинских манипуляциях (осложнения и ятрогения), при спонтанном пневмотораксе, опухолях легких, аномалиях сосудов легких малого и большого круга (мальформация, аневризмы). Соотношение гематокрита в выпоте к крови более 50%, количество эритроцитов > 10,0 х 10 9 /л.

Туберкулезный плеврит может быть проявлением как первичного, так и вторичного периода развития туберкулезной инфекции. Выделяют два вида поражения плевры при ТБ: параспецифическое (аллергический плеврит) и специфическое (собственно туберкулез плевры).

Параспецифический (аллергический) плеврит возникает вследствие гиперсенсибилизации организма в ответ на туберкулезную инфекцию. При таком варианте специфические изменения в плевре отсутствуют, так как это неспецифический ответ на гиперсенсибилизацию антигенами МБТ. Параспецифический плеврит (фибринозный, или сухой и экссудативный) чаще встречается при первичном туберкулкзе у детей и подростков. Это редкий вариант туберкулезного плеврита и для него характерна динамичность: быстрое исчезновение проявлений плеврита без остаточных изменений на фоне адекватной ПТТ и назначения противовоспалительных препаратов.

При туберкулезе плевры (специфическом поражении плевры) морфологическим субстратом являются туберкулезные бугорки на висцеральной или париетальной плевре, которые чаще возникают вследствие ретроградной лимфогематогенной диссеминации микобактерий, реже – при гематогенной диссеминации. Плевра отличается высокой сенсибилизацией к антигенам МБТ, поэтому в ответ на попадание микобактерий возникает выраженная ответная реакция, что сопровождается накоплением экссудата и отложением фибрина в плевральной полости.

Патоморфологические изменения в плевре, характерные для специфического плеврита:

Эмпиема плевры развивается при распространенных деструктивных формах ТБ (фиброзно-кавернозный ТБ, казеозная пневмония, диссеминированный ТБ) в результате перфорации в плевральную полость казеозных масс. Контактный путь развития туберкулезной эмпиемы характерен для больных ВИЧ-инфекцией.

Клиническая картина туберкулезного плеврита многообразна и тесно связана с особенностями туберкулезного воспаления в плевральной полости и легких. В зависимости от характера плеврального содержимого выделяют фибринозный (сухой) плеврит и экссудативный плеврит.

Фибринозный плеврит. Фибринозный плеврит может быть самостоятельной формой заболевания в качестве начальной стадии экссудативного плеврита и (или) сочетаться с различными формами ТБ легких, ТБ внутригрудных лимфоузлов, реже – с внеторакальными локализациями ТБ (урогенитальным, костно-суставным и др.).

Морфологическим субстратом этой формы плеврита является туберкулезное воспаление преимущественно в париетальной плевре с последующим расстройством циркуляции плевральной жидкости, но экссудации в плевральную полость не происходит. Дальнейшее развитие патологического процесса приводит к организации фибрина и образованию в некоторых участках сращений между висцеральным и париетальным листками плевры.

Ведущим клиническим проявлением при фибринозном плеврите является боль, связанная с актом дыхания, поворотами, наклонами туловища в стороны. Болевой синдром усиливается при наклоне в противоположную от поражения плевры сторону, при аускультации можно услышать шум трения плевры. Нередко пациентов беспокоит сухой кашель, возникающий рефлекторным путем за счет раздражения рецепторов плевры.

Экссудативный плеврит. Начало заболевания может быть острым или подострым. Характерно наличие боли в грудной клетке на стороне поражения, которая уменьшается при накоплении жидкости. Выраженность синдрома воспалительной интоксикации варьирует от умеренной до значительной, температура – от субфебрильной до высокой. Тяжесть одышки напрямую зависит от объема плеврального выпота. При аускультации на стороне поражения определяется ослабление дыхания. Экссудат при туберкулезном плеврите чаще серозный, реже – геморрагический.

Основаниями подозревать поражение плевры являются следующие жалобы: боль в грудной клетке при дыхании, шум трения плевры или резкое ослабление дыхания на стороне выпота при аускультации.

Рентгенологическими признаками, свидетельствующими о вероятном поражении плевры являются: гомогенное затемнение с косой верхней границей, гомогенное затемнение, прилежащее широким основанием к грудной клетке, диафрагме или средостению, утолщение плевры, нечеткость купола диафрагмы, сглаживание реберно-диафрагмального синуса, линзообразное гомогенное затемнение в проекции междолевой щели, наличие диастаза между листками плевры или утолщение плевральных листков.

Обследование пациента с поражением плевры в учреждениях ПМСП. При обращении пациента с жалобами и/или при выявлении рентгенологической картины, характерными для поражении плевры, пациент должен быть обследован в учреждениях ПМСП с применением следующих методов:

Лабораторный диагностический минимум:

клинический анализ крови, мочи, обследования на ВИЧ-инфекцию;
исследования мокроты на КУМ 3-кратно;
при наличии изменений в легких – общий анализ мокроты, посев мокроты на флору, исследование мокроты на ОК.

Жидкость, полученная при плевральной пункции, должна быть направлена на следующие виды исследований:

исследование физических свойств (количество, цвет, характер, прозрачность, цитоз и его формула, относительная плотность, проба Ривальта);
цитологическое исследование окрашенных препаратов с обязательной цитограммой и исследованием на ОК;
биохимическое исследование (определение белка, уровня глюкозы, рН, амилазы, ЛДГ);
микробиологическое исследование (микроскопия с окраской на КУМ);
бактериологическое исследование на неспецифическую микрофлору.

При обследовании пациента в учреждениях ПМСП должны быть решены следующие задачи:

исключены или подтверждены острые состояния, требующие неотложной помощи: гемоторакс, эмпиема плевры, плеврит при ТЭДА, синдром Дресслера, острая абдоминальная патология;
при сочетании плеврального выпота и инфильтрации в легком должен быть проведен курс адекватной антимикробной терапии вероятной пневмонии с последующей оценкой клинико-рентгенологической динамики;
необходимо доказать и документировать рентгенологическими методами наличие или отсутствие патологии в легком и/или средостении.

При выявлении экссудата необходимо проведение обследования, направленного на верификацию его генеза.

Ситуации, когда показан перевод в учреждения фтизиатрической службы для уточнения диагноза:

При обнаружении в мокроте, экссудате или другом материале кУМ, а также при выявлении других признаков, характерных для ТБ легких или внеторакального Тб.
При сочетании изолированного серозного экссудативного плеврита и синдрома воспалительной интоксикации.
При выявлении серозного экссудативного плеврита у больных ВИЧ-инфекцией.
При отсутствии положительной динамики после проведенной адекватной антимикробной терапии предполагаемой пневмонии, осложненной плевритом (в случае наличия инфильтрата в легком).
При выявлении диссеминированного поражения легких при отсутствии аргументов в пользу септической пневмонии, диффузного заболевания соединительной ткани, метастатического поражения легких и других нетуберкулезных заболеваний.

Обследование пациента с поражением плевры в противотуберкулезном учреждении. С целью верификации генеза плеврита в противотуберкулезном учреждении проводится углубленное обследование пациента с применением неинвазивных и инвазивных методов диагностики.

Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой(ых) проекциях для уточнения объема и локализации поражения плевры, а также для оценки состояния легочной ткани и средостения.
В случае обнаружения патологии в легких и/или средостении дальнейшая дифференциальная диагностика проводится исходя из выявленного рентгенологического синдрома в легких и/или средостении.
УЗИ плевральной полости для оценки распространенности, характера поражения плевры (свободная или осумкованная жидкость, локальное утолщение плевры) и установления оптимальной точки для проведения плевральной пункции и/или пункционной биопсии плевры.
УЗИ органов брюшной полости выполняется при дифференциальной диагностике ТБ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, первичной опухоли или метастатического поражения внутренних органов.
СКТ органов грудной клетки проводится с целью уточнения характера изменений легких и/или средостения (в том числе перед планируемыми инвазивными вмешательствами) после максимального удаления плеврального выпота.
Плевральная пункция является обязательной при обследовании пациента с экссудативным плевритом.
Оптимальная точка для плевральной пункции устанавливается при УЗИ или рентгеноскопии. При пункции необходимо эвакуировать максимальное количество жидкости, однако не более 1 500 мл за одну манипуляцию, с проведением ее комплексного лабораторного исследования (определение цитоза с формулой, удельного веса, биохимического состава, исследование аденозиндезаминазы, реакции Ривальта, исследования на микрофлору и обязательное исследование на КУМ/МБТ стандартными методами).
В случаях невозможности разграничения экссудата и транссудата необходимо воспользоваться дополнительными критериями Дайта.
При выявлении эмпиемы или пиопневмоторакса лечебно-диагностические мероприятия должны проводиться в условиях отделения торакальной хирургии противотуберкулезного учреждения.
Важно помнить, что при ТБ количество и внешний вид экссудата, содержание в нем фибрина и клеточный состав в значительной степени зависят от характера морфологических изменений в плевре. Клеточный состав плеврального выпота при ТБ может меняться: в течение первой недели – нейтрофильный, на 2-3-й неделях заболевания – лимфоцитарный; позже – после повторных пункций и попадания крови в плевральную полость – он может стать эозинофильным.
Туберкулинодиагностика с использованием внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ PPD-L, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) или IGRA-тест. При оценке результатов кожных проб диагностическое значение будут иметь выраженная положительная и гиперергическая реакции.
Фибробронхоскопия с комплексом биопсий и/или исследованием бронхоальвеолярной лаважной жидкости проводится по показаниям, которые определяются изменениями в легких и/или средостении на рентгенограммах или СКТ органов грудной клетки.
Фибробронхоскопия не играет самостоятельной роли в дифференциальной диагностике при отсутствии патологических изменений в легких и/или средостении.

Во многих странах получила распространение классификация туберкулеза, согласно которой туберкулез делится на легочный и внелегочный, а легочный с указанием наличия или отсутствия бактериовыделения, а иногда, деструктивный и без деструкции легочной ткани.

В основу классификации, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов, характеризующих клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулезного процесса (клинические формы, локализация), его течение (т.е. фазы) и наличие бактериовыделения.

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом Минздрава России от 20 марта 2003 г. N 109: "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации". Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза .

Приказ Минздрава России от N 109 от 21.03.2003 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации", приложение N 2 "Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза".

Выделяют следующие клинические формы туберкулеза органов дыхания:

- Первичный туберкулезный комплекс (форма первичного туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом);

- Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (поражение различных групп лимфатических узлов в результате первичного заражения туберкулезом; различают "малую", инфильтративную и опухолевидную формы);

- Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический);

- Очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1 - 2 сегмента);

- Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием в легких воспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения);

- Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося я в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение);

- Туберкулема легких (фокус казеозного некроза более 1,0 см в диаметре, окруженный фиброзной капсулой, различают три патоморфологические варианта: солитарная - казеома, слоистая и конгломератная);

- Кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием сформированной каверны при отсутствии выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани);

- Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями);

- Цирротический туберкулез легких (форма туберкулеза, в которой доминирует разрастание грубой соединительной ткани в легких и плевре при сохранении в толще цирротических изменений фиброзной каверны);

- Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) (диагноз устанавливают на основании наличия выпота серозного, серозно-фибринозного, гнойного, реже - геморрагического характера по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита - по результатам исследования материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Туберкулез плевры представляет собой особую форму экссудативного плеврита - эмпиему, которая развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов);

- Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей (различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи); Из их осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты);

- Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез) (все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др.).

Характеристика туберкулезного процесса включает данные по локализации и фазе процесса, а также наличию или отсутствию МБТ в диагностическом материале, полученном от больного.

Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.

а) инфильтрации, распада, обсеменения;

б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

Осложнения туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз.

В последние годы, особенно в связи с появлением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза часто диагностируют туберкулез с множественным поражением органов и систем. Он может быть классифицирован как:

- генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек и других органов и систем. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации, МБТ в мокроте часто отсутствуют, поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза. Туберкулезный процесс имеет тенденцию к неблагоприятному течению.

- милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.

- полиорганный туберкулез - одновременная локализация активного и неактивного процесса в двух и более органах (исключая туберкулезный менингит, который при множественных поражениях является проявлением генерализованного процесса). Клинические проявления зависят от локализаций и распространенности процесса, прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Среди патологий, поражающих дыхательные органы, чаще всего встречаются легочные заболевания. Они протекают по-разному и нередко сопровождаются осложнениями. Одним из них является плеврит, клинические рекомендации в отношении которого определяются нормативными документами. Эта болезнь считается достаточно тяжелой, но при своевременном и правильном лечении, в большинстве случаев отмечается вполне благоприятный прогноз.

Плевра и плеврит

В первую очередь нужно уяснить, что такое плевра и для чего она предназначена. Это скорее не какой-то отдельный орган, а защитная серозная оболочка, покрывающая легочную ткань, диафрагму, средостение и внутреннюю поверхность грудной клетки. Она состоит из двух листков – висцерального и париетального, между которыми расположена полость с небольшим количеством жидкости. Первый листок защищает легочную ткань – паренхиму, а второй – стенку грудной клетки. Поражение этой оболочки, избыточное скопление экссудата в плевральной полости указывают на такое заболевание, как плеврит.

Как правило, он является осложнением пневмонии. При бактериальной форме этого заболевания плеврит встречается у 40% пациентов, а при пневмококковой – у 60%. В первом случае большинство патологий проходят самостоятельно под влиянием антибактериальных средств, применяемых в отношении основного заболевания.

Выпот, образующийся в полости, можно условно разделить на следующие категории:

Неосложненные плевриты. Сопровождаются образованием нейтрофильного экссудата, сформированного под влиянием воспаления висцерального листка и жидкости, движущейся в полость из интерстициального пространства. Жидкость отличается легкой замутненностью, а проведенные анализы не отмечают развития микроорганизмов. Под влиянием антибиотиков патология получает обратное развитие и постепенно проходит.
Плевриты в осложненной форме. Появляются в результате проникновения патогенных микробов в полость плевры. Возникает воспалительный процесс, изменяющий структуру плевральной жидкости и вызывающий избыточное скопление экссудата.
Наиболее тяжелое состояние – эмпиема плевры. В этом состоянии свободное гнойное содержимое собирается в полости. В процессе исследований наблюдается ее вязкая консистенция, наполненная хлопкообразной взвесью. Если воспаление, вызванное эмпиемой, не прекращается в течение двух недель, этот фактор необходимо срочно устранить путем дренирования полости плевры.

Отчего возникает патология

Основными причинами плеврита считаются различные виды инфекций и факторы асептического или неинфекционного характера. В качестве инфекции выступают вирусы гриппа, парагриппа, энтеровирусы и прочие их разновидности. Бактерии представлены пневмококками, стафилококками, стрептококками, хламидиями и другими патогенными микробами. Серьезный вред наносят грибки кандиды, бластомикоз, кокцидиоидоз и другие паразитирующие микроорганизмы, например, амебиаз и эхинококкоз.

Проникновение инфекции внутрь организма происходит различными путями:

Воздушно-капельный. Заражение происходит через загрязненный воздух, наполненный вирусами и бактериями. Чаще всего источником заразы становится больной человек, распространяющий инфекцию во время чихания и кашля.
Гематогенный. Воспалительные процессы, возникающие в любых органах и системах, способствуют развитию болезнетворных микроорганизмов, попадающих сначала в кровь, а затем с кровотоком – непосредственно в плевру.
Лимфогенный. Все действия происходят аналогично предыдущему варианту, только вместо кровеносных, инфекция перемещается по лимфатическим сосудам и в конце концов попадает в экссудат плевральной полости.
Травмированная грудная клетка с проникающим ранением открывает путь для любых патогенных микроорганизмов.

Неинфекционными причинами плеврита чаще всего становятся различные виды опухолей и системных заболеваний типа ревматизма, ревматоидного артрита, красной волчанки и других. Это могут быть и аллергические реакции на различные агенты, в том числе инфекционные. Отрицательно влияют на организм токсические вещества, например, пары аммиака, ртуть и т.д. На плевру оказывают свое деструктивное воздействие ферменты поджелудочной железы, поскольку эти органы расположены в непосредственной близости друг от друга.

Следует особо отметить туберкулезный плеврит, поражающий листки или саму плевральную полость. Основной причиной такого состояния считается осложнение, вызванное туберкулезом легких, или же обе патологии развиваются одновременно, находясь во взаимной связи. Непосредственное заражение вызывается туберкулезными микобактериями, попадающими в плевру и запускающими воспалительный процесс.

Возникновение и развитие заболевания

Весь процесс возникновения и развития плеврита можно условно разделить на три стадии:

Начальная. Воспалительный экссудат начинает поступать в полость плевры. Жидкость быстро скапливается по причине высокой проницаемости капилляров, расположенных в висцеральном листке. Она практически стерильна и по своим параметрам напоминает кровяную сыворотку. Разрешение экссудата происходит в течение 2-5 дней от начала лечения антибиотиками.
Фиброзно-гнойная. На этой стадии бактерии проникают в плевральную полость, что подтверждается бактериоскопией и микробиологическими исследованиями жидкости. В результате, экссудат постепенно становится густым и зараженным патогенными микроорганизмами. Заболевание переходит в экссудативный плеврит и продолжается в среднем 5-10 дней.
На третьей стадии в плевральном экссудате образуются воспалительные процессы. Одновременно между висцеральным и париетальным листками возникают жесткие перегородки – тяжи. Жидкость становится вязкой, и при отсутствии медицинской помощи она вместе с гнойными составляющими может неожиданно дренироваться наружу в виде свища. В этот период острый плеврит с большой вероятностью может развиться до эмпиемы плевры даже без такого фактора, как пневмония. Третья стадия заболевания считается наиболее тяжелой и продолжается от 2 до 3 недель.

Основные симптомы плеврита

В зависимости от той или иной разновидности, сухой или экссудативный плеврит может проявляться индивидуальными симптомами в каждом конкретном случае. Выступая в качестве осложнения или синдрома другой, более тяжелой болезни, его проявления нередко доминируют над остальными, скрывая основную патологию.

Плевриты в сухой форме проявляются колющими болевыми ощущениями в груди. Они усиливаются и становятся более заметными во время кашля, дыхания или движения. Больной вынужденно принимает лежачее положение на пораженной стороне, тем самым ограничивая подвижность грудной клетки. Дыхание становится щадящим и поверхностным, хорошо заметно отставание пораженной части грудной клетки во время дыхательных движений.

Для сухого плеврита характерно проявление шума трущейся плевры, хорошо слышного во время аускультации. В зонах отложения фибрина дыхание становится ослабленным. Температура может немного подняться до субфебрильной, нередко появляется озноб, слабость, ночной пот. Диафрагмальная форма сухого плеврита отличается болями в подреберной части, брюшной полости и самой грудной клетке. Патология сопровождается икотой, метеоризмом, мышцы брюшного пресса становятся напряженными. Основные проявления сухого фибринозного плеврита проходят примерно через 2-3 недели. В некоторых случаях не исключаются рецидивы, возникающие под влиянием основного заболевания.

Экссудативный плеврит на начальной стадии проявляются в виде тупой боли со стороны пораженного бока. Мучительный сухой кашель возникает непроизвольно. Половина грудной клетки отстает во время дыхательных движений, при аускультации слышен шум трущихся листков плевры.

Постепенно экссудат накапливается в полости и вместо болевых ощущений появляется тяжесть в боку. Одновременно нарастает одышка, наблюдается умеренный цианоз и сглаживание промежутков между ребрами. Общие симптомы проявляются в виде слабости, фебрильной температуры, потливости, отсутствия аппетита. Скопление большого объема экссудата вызывает смещение средостения в противоположном направлении. Нарушается внешнее дыхание и работа сердечно-сосудистой системы.

Обследование и диагностика

Диагностика состояния больного всегда начинается с лабораторных исследований. Если плевриты сопровождаются воспалением, данные общего анализа крови указывают на лейкоцитоз с лейкоцитарной формулой, сдвинутой влево. Отмечается возрастание СОЭ, анемия, а при туберкулезной форме – наличие моноцитоза и эозинопении. В моче определяется белок в небольшом количестве вместе с эритроцитами и клетками эпителия. Таким же образом диагностируется плеврит у детей.

Более расширенным исследованием считается биохимический анализ крови. Он позволяет установить повышенный уровень фибриногена и сиаловых кислот на фоне нормального содержания общего белка. Острая форма патологии отличается ростом глобулинов и пониженным уровнем альбумина. Кроме этого определяются и другие показатели – уровни глюкозы, холестерина и т.д. Возможное туберкулезное происхождение плеврита определяется с помощью специфической пробы Манту – внутрикожной реакции на чувствительность к туберкулезным микобактериям. После того как установлен такой плеврит, протокол обследования составляется и подписывается комиссией, со всеми выводами и рекомендациями.

Нередко требуется уточнить первоначальную информацию и провести расширенную диагностику. С этой целью используются следующие неинвазивные методы:

Рентгенологические методы включают в себя рентгеноскопию, рентгенографию, бронхографию и рентгеновскую компьютерную томографию. Они позволяют получить изображения пораженных органов в нескольких проекциях и определить по ним степень тяжести заболевания.
УЗИ – ультразвуковое исследование. Позволяет выявить даже незначительное количество жидкости и другие мелкие детали.
ЭКГ – электрокардиография. Дифференцирует левосторонний плеврит от возможного инфаркта миокарда.

В медицине широко используются инвазивные методы, сочетающие в себе не только диагностику, но и лечение. Это плевральная пункция и торакоскопия. В первом случае осуществляется прокол грудной клетки и самой плевры для диагностики и лечебных процедур. Из полости шприцом берется жидкость и направляется для дальнейшего исследования.

Когда обнаружен плеврит, клинические рекомендации предусматривают проведение торакоскопии в диагностических и лечебных целях. Процедура выполняется под наркозом. Внутрь вводится телескоп, через который осматриваются поврежденные места и определяется степень тяжести патологии. Лечение заключается в удалении экссудата, одновременно разрушаются и прижигаются спайки и другие поражения плевры. Данная операция отличается меньшей травматичностью и болезненностью, после нее очень редко возникают повторные спаечные образования, а сам больной выздоравливает быстрее.

Лечение

Лечебные мероприятия проводятся в основном консервативными методами. Стандартная факультетская терапия предусматривает для этих целей антибиотики общего действия, назначаемые в самом начале. В дальнейшем, после уточнения диагноза по данным исследований, подбираются средства направленного действия, купирующие непосредственную причину заболевания. Одновременно назначается прием обезболивающих и противовоспалительных средств.

При наличии опухоли, вызвавшей плеврит, в нее вводятся лекарства, способствующие замедлению ее дальнейшего роста, назначается прием глюкокортикоидных гормонов. В случае необходимости назначается прием мочегонных средств, противокашлевых препаратов и лекарств, поддерживающих нормальную работу сосудов.

Читайте также: