Виды контактов при туберкулезе фтизиатрия

Клиническая классификация туберкулеза

В настоящее время в России используется клиническая классификация туберкулеза, утвержденная Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 г. № 109.

Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

Клинические формы туберкулеза различают по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристик туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:

1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

2. Туберкулез органов дыхания:

1) первичный туберкулезный комплекс;

2) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

3) диссеминированный туберкулез легких;

4) милиарный туберкулез;

5) очаговый туберкулез легких;

6) инфильтративный туберкулез легких;

7) казеозная пневмония;

8) туберкулема легких;

9) кавернозный туберкулез легких;

10) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

11) цирротический туберкулез легких;

12) туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);

13) туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;

14) туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

3. Туберкулез других органов и систем:

1) туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;

2) туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов;

3) туберкулез костей и суставов;

4) туберкулез мочевых, половых органов;

5) туберкулез кожи и подкожной клетчатки;

6) туберкулез периферических лимфатических узлов;

7) туберкулез глаз;

8) туберкулез прочих органов.

Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерий туберкулеза (МБТ).

Локализация и распространенность : в легких – по долям, сегментам, а в других органах – по локализации поражения.

Фаза:

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Бактериовыделение:

а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ–).

Осложнения туберкулеза : кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

1. Органы дыхания:

4) кальцинаты в легких и лимфатических узлах;

2. Другие органы:

1) рубцовые изменения в различных органах и их последствия;

2) обызвествление и др.

Первая , основная, часть классификации – клинические формы туберкулеза. В основном они различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с использованием патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Все клинические формы туберкулеза объединены в три группы: туберкулезная интоксикация у детей и подростков; туберкулез органов дыхания; туберкулез других органов и систем.

Вторая часть классификации включает локализацию процесса в легких или других органах, характеристику туберкулезного процесса на основании клинико-рентгенологических признаков (инфильтрация, распад, обсеменение – проявления активного туберкулеза; рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление – проявления неактивного туберкулеза), а также наличие или отсутствие микобактерий туберкулеза (МБТ+ или МБТ–).

Третья часть характеризует возможные осложнения: легочное кровотечение или кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз и т. д.

Четвертая часть учитывает остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания или других органов.

Таким образом, формулировка диагноза должна быть в следующей последовательности: основная клиническая форма, локализация, фаза процесса, бактериовыделение, осложнения, остаточные изменения.

Клинические формы туберкулеза органов дыхания подразделяются на первичные формы, возникающие у пациента в раннем периоде инфицирования, и вторичные формы, развивающиеся на фоне приобретенного вследствие инфицирования МБТ или перенесения локальных форм первичного туберкулеза относительного иммунитета к туберкулезу.

Для клинических форм туберкулеза первичного периода характерны следующие признаки:

2) лимфотропность поражения;

3) развитие параспецифических реакций (узловатая эритема, блефарит, керато-конъюнктивит, туберкулиды кожи, артралгии, симулирующие ревматоидные и коллагеновые заболевания);

4) распространение инфекции в организме преимущественно лимфа-гематогенным путем и склонность к ее генерализации;

5) склонность к самозаживлению.

Для клинических форм туберкулеза вторичного периода характерны следующие признаки:

1) развитие туберкулезного процесса преимущественно в легком (органное поражение);

2) склонность к распаду легочной ткани;

3) распространение инфекции в легких преимущественно бронхогенным путем.

Первичные формы туберкулеза встречаются чаще в детском возрасте, реже – у подростков (30%) и у молодых взрослых 18–30 лет (2,5%). Вторичные формы возникают в подростковом, молодом, зрелом возрасте и у стариков.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Туберкулез — хроническое инфекционное гранулематозное заболевание. По данным ВОЗ, около трети всего населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза и ежегодно туберкулез легких становится причиной смерти около трех миллионов человек.

Для снижения заболеваемости туберкулезом легких усилия врачей должны быть направлены на лечение активного туберкулеза легких и на тщательное выявление контактов и передачи инфекции. Кроме того, необходимо обеспечить контроль за соблюдением и завершением процесса лечения. Очевидно, что такой контроль не является универсальным требованием. Он особенно необходим в группах лиц с высоким риском несоблюдения режима лечения, например при злоупотреблении алкоголем.

Причина туберкулеза

Туберкулез легких вызывают бактерии группы близкородственных видов М. tuberculosis, в которую входят М. tuberculosis, М bovis. М. africanum и М. microti. Основной возбудитель туберкулеза легких у человека — М. tuberculosis. Выявлено множество факторов риска развития туберкулеза. К ним относят:

контакт с выделителем бактерий (особенно в подростковом, детском или старческом возрасте);
принадлежность к неевропеоидной расе (особенно высок риск для населения Африки и Индии);
эмиграцию из стран с высокой распространенностью туберкулеза менее чем пять лет назад;
недостаточное питание;
алкоголизм;
социальную дезадаптацию;
иммуносупрессию, в частности, у ВИЧ-инфицированных и у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию [глюкокортикоиды, иммуносупрессанты и ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, например, инфликсимаб];
заболевания, приводящие к нарушению клеточного иммунитета, например лимфома или лейкемия;
некоторые другие сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, состояние после гастроэктомии);
трансплантацию органов;
онкопатологию;
силикоз;
старые туберкулезные изменения на рентгенограмме.

Симптомы туберкулеза легких

Признаки этого заболевания зависят от формы туберкулеза – первичный или вторичный. Эти два этапа можно также рассматривать как фазы болезни.

Первичный туберкулез

Под первичным туберкулезом легких подразумевают впервые развившийся инфекционный процесс у детей или взрослых, не имеющих специфического иммунитета. В большинстве случаев (>90% пациентов) первичный туберкулез протекает асимптомно. На рентгенограмме органов грудной клетки чаще всего отмечают уплотнение (инфильтрацию) в средней или нижней доле (очаги Гона), хотя может быть поражена любая доля. Обычно при этом наблюдают поражение лимфоузлов в корне легкого на той же стороне. Сочетание инфильтрации в легком и лимфаденопатии называют первичным туберкулезным комплексом. При лимфогенном и гематогенном контакте с микобактериями происходит формирование клеточного иммунитета, на что уходит от 3 недель до 2 месяцев. Выздоровление происходит в течение 6 месяцев, зачастую при этом формируются участки кальциноза и фиброза в легком или петрификат на месте пораженного лимфоузла. Вероятность активизации туберкулезного процесса в течение жизни составляет около 10% (примерно 5% в течение первых двух лет и 5% — на протяжении всей остальной жизни).

Осложнения первичного туберкулеза легких

К осложнениям первичного туберкулеза относят:

узловатую эритему;
фликтенулезный кератоконъюнктивит;
прогрессирующие поражения легких;
туберкулому (небольшую изолированную округлую тень или тень с минимальным объемом инфильтрированной прилегающей ткани), свидетельствующую как об активном, так и о неактивном туберкулезном процессе; если процесс активный, то при микроскопических исследованиях могут быть обнаружены грануляции с очагом казеозного распада в центре, а иногда и небольшое количество микобактерий; если процесс неактивный, в зоне поражения отмечают гиалиноз (эти образования можно спутать с раком легкого);
ателектаз из-за обструкции бронха увеличенным лимфоузлом;
плевральный или перикардиальный выпот;
милиарный туберкулез;
менингит;
бронхолит.

Вторичный туберкулез

Вторичный туберкулез легких развивается в результате прогрессирования первичного туберкулеза, при эндогенной реактивации латентного первичного или вторичного туберкулезного очага или, наконец, при повторном экзогенном инфицировании. Внелегочные формы значительно чаще встречаются у ВИЧ-позитивных пациентов. Наиболее часто внелегочный туберкулез локализуется в лимфатических узлах, плевре и костно-суставном аппарате.

В большинстве случаев пациенты со вторичным туберкулезом легких обращаются за медицинской помощью через несколько недель или даже месяцев после того, как почувствуют первые признаки недомогания. Они жалуются на кашель, иногда с мокротой или даже с кровохарканьем. Кроме кашля, обычно присутствуют такие симптомы, как лихорадка, потливость по ночам, снижение массы тела и общая слабость. При вовлечении в патологический процесс плевры возможно возникновение плеврита и появление одышки. При поражении медиастинальных лимфоузлов клиническая картина будет представлена лишь лихорадкой, похуданием, ночными потами и общей слабостью.

Диагностика

Рентгенография

Активный туберкулез легких

Рентгенография грудной клетки включена в обязательный диагностический минимум для больных с подозрением на туберкулез легких, плевры или медиастинальных лимфоузлов. У таких пациентов есть характерные изменения на рентгенограмме. Активный туберкулезный процесс при инфильтративном туберкулезе легких обычно локализуется в верхних долях, с одной или с обеих сторон. Чаще всего поражены задний и верхушечные сегменты. При распространенном процессе изменения могут захватывать все доли. Процесс оценивают как активный, если есть уплотнение, очаговая инфильтрация и распад (образование полости – кавернозного туберкулеза легких). Хотя эти изменения позволяют клиницисту заподозрить туберкулез, они не специфичны и могут быть при других состояниях, например при пневмонии или саркоидозе.

Милиарный туберкулез легких, туберкулез средостения и туберкулез лимфоузлов

У пациентов с милиарным ( диссеминированным туберкулезом легких), туберкулезом плевры и лимфоузлов рентгенологическая картина может значительно отличаться от картины при типичных формах данного заболевания. Рентгенограмма пациента с милиарным туберкулезом отражает недостаточность защитных систем организма перед туберкулезной инфекцией. Выраженные патологические диффузные милиарные изменения представляют собой небольшие очаги менее 5 мм в диаметре, рассыпанные по всем полям.

При туберкулезе плевры обычно присутствует односторонний плевральный выпот изолированного характера или в сочетании с изменениями в легких. У пациентов с поражением медиастинальных лимфоузлов обычно отмечают только изолированную лимфаденопатию.

Неактивный туберкулез легких

Излечение (переход в закрытый туберкулез легких) происходит путем фиброзирования, рубцевания, кальцификации. Такие изменения нередко обнаруживают при рентгенографии в верхних долях легких. Часто в области пораженной доли обнаруживают бронхоэктазы. В легких может быть остаточная полость, в которой созданы условия для развития аспергиломмы. После успешного лечения туберкулезного плеврита обычно сохраняется утолщение плевры. У пациентов, перенесших туберкулез средостенных лимфоузлов, на месте поражения обнаруживают кальцинаты.

Лабораторные исследования

Для безошибочной интерпретации выявленных изменений на рентгенограмме необходимо провести дальнейшие исследования. Важнейшие из них — микроскопический и микробиологический анализ. В качестве дополнительных методов диагностики могут быть использованы рентгенограммы в динамике, анализ крови, кожные пробы с туберкулином.

При подозрении на легочный туберкулез следует провести троекратный забор утренней мокроты и провести микроскопическое исследование. Мокроту помещают в питательную среду для последующего микробиологического анализа. Если пациент не выделяет мокроту, ее отделение можно стимулировать с помощью ингаляций 3-5% гипертонического солевого раствора. Альтернативным материалом для исследования может стать жидкость бронхоальвеолярного лаважа, полученного при бронхоскопии. Кроме того, с помощью трансбронхиальной пункционной биопсии легких можно получить материал и для микробиологического, и для гистологического исследований. При гистологическом исследовании обнаруживают гранулемы с очагами казеозного некроза: идентифицировать М. tuberculosis не всегда удается. Если ни один из этих методов получения мокроты не может быть применен, то при бегают к исследованию утреннего желудочного аспирата или (по согласованию с лабораторией) образцов кала с целью обнаружения микроскопически и культурально в них кислотоустойчивых бактерий (КУБ). Последние из указанных методик не рекомендуют для широкого применения, кроме тех случаев, когда получение мокроты или промывных бронхиальных вод невозможно, а также при обследовании ребенка. В случае обследования ВИЧ-позитивного пациента целесообразно на исследование направить кровь, смешанную во флаконе со специальной питательной средой.

Для диагностики туберкулеза плевры исследуют аспират из плевральной полости и гистологически взятый при биопсии образец плевры. Такое исследование более информативно, чем только исследование аспирата из плевральной полости. Аспират исследуют по следующим параметрам: кислотность, содержание белка, уровень глюкозы. При эмпиеме плевры туберкулезной этиологии (pH 30 r/л, а отношение уровня глюкозы в экссудате к уровню глюкозы в сыворотке крови составляет 15 мм при пробе Манту). При далеко зашедшем, фульминантном (скоротечном) туберкулезе кожные пробы могут быть отрицательными. Наиболее часто используют пробу Гифа и пробу Манту. Методика их проведения заключается в том, что очищенный белковый дериват вводят внутрикожно. Инъекцию выполняют на сгибательной поверхности предплечья, на границе верхней и средней третей. При пробе Гифа применяют мультиперфорирующий шприц (пневматический пистолет для инъекций) 100 ООО ЕД/мл, а при пробе Манту — одномиллилитровые шприцы с диаметром иглы 25 или 26G. В Великобритании обычно используют дозу 10 ЕД, в некоторых случаях — 5 ЕД. При подозрении на активный туберкулез стартовой дозой рекомендуют выбрать 1 ЕД.

Оценку пробы Гифа проводят через 3- 10 дней, а пробы Манту — через 48-72 ч. При оценке пробы Манту измеряют поперечный размер инфильтрации Градация результатов пробы Манту представлена так:

степень 0 — след от инъекции без инфильтрации:
степень 1 — небольшая розовая инфильтрация до 3 мм в диаметре;
степень 2 — кольцевидная инфильтрация;
степень 3 — инфильтрация в середине образует папулу;
степень 4 — инфильтрация более 1 см с образованием пузырьков и язвочек.

Интерпретация проб Гифа и Манту

Проба Гифа	Проба Манту	Интерпретация	Комментарии
1 или 2	0-5 мм	Отрицательная	Иммунитет не сформирован
2	5-14 мм	Положительная	Предшествующая вакцинация БЦЖ или контакт с микобактериями природной среды
3 или 4	>15 мм	Резко положительная	Первичное инфицирование Mycobacterium tuberculosis, активный процесс или резкая реакция на предшествующее БЦЖ- вакциниролание

Применение ESAT-6 ограничено для М. tuberculosis, М. kansasii, М. marinum, M.?avescens и М. szulgai. Эта проба не разработана для М. bovis, в том числе для БЦЖ и большинства сапрофитных бактерий. Предварительные исследования доказывают, что уровень специфических антигенов, таких как ESAT-6, — более специфичный показатель, чем выраженность кожной аллергопробы.

Следует помнить, что наличие в качестве инфекционного агента сапрофитных микобактерий, высокая микробная нагрузка, сопутствующая инфекция, предыдущее БЦЖ-вакцинирование (вакцинирование бациллой Кальметта-Герена), иммунодефицит (например, при ВИЧ-инфекции) и другие патологические процессы (такие как саркоидоз) могут существенно повлиять на результаты аллергических проб. Также существенно влияют на результат правильность проведения пробы и измерения при оценке результата.

Открытие роли Т- лимфоцитов и гамма-интерферона в иммунном ответе послужило основанием для создания анализа in vitro клеточно-опосредованной иммунной реакции на М. tuberculosis. Недавние исследования были посвящены возможности определения уровня гамма-интерферона (ИФН-у) в крови с использованием низкомолекулярных протеинов и специфических антител, таких как ранний сывороточный антиген.

Анализ крови при туберкулезе легких

Проводят общий анализ крови, определяют СОЭ, уровень мочевины и электролитов, печеночных ферментов. У пациентов с активным туберкулезом могут быть отмечены анемия, увеличение СОЭ, гипонатриемия, гипоальбуминемия, изменение уровня печеночных показателей (особенно при проведении антитуберкулезного лечения).

Лечение туберкулеза легких

В прошлом для лечения туберкулеза легких применяли следующие методики:

торакопластику;
пломбирование;
искусственный пневмоторакс;
пересечение диафрагмального нерва;
лобэктомию или пневмонэктомию.

Современные методы лечения

В настоящее время к хирургическим методам лечения прибегают редко. Клиницисты должны работать совместно с гигиенистами, что позволяет отследить путь передачи инфекции. Стандартная схема лечения туберкулеза легких рассчитана на 6 месяцев. Курс лечения длительностью до года применяют при туберкулезном менингите, милиарном туберкулезе и тяжелом течении заболевания. При необходимости контроля приверженности больного лечению мониторинг соблюдения больным режима лечения осуществляют по блистерам от таблеток, по окрашиванию мочи при приеме рифампицина и по клиническому ответу.

Дополнительное применение глюкокортккоидов рекомендуют при тяжелом течении туберкулеза, туберкулезном менингите и перикардите. Глюкокортикоиды можно назначить при урогенитальном туберкулезе, плеврите и гиперергической реакции на лекарственные препараты. Обычно применяют гормоны в дозе 40-80 мг по преднизолону. При проведении терапии рифампицином доза эквивалентна 20-40 мг по преднизолону. Если пациент истощен, то для предупреждения изониазид-индуцированной периферической полинейропатии рекомендуют ежедневно вводить 10 мг пиридоксина.

В связи с появлением эффективных антибиотиков нужда в хирургическом лечении возникает все реже. Оно может быть использовано в дополнение к медикаментозному лечению пациентов с локальным поражением, при хорошем состоянии сердечно-легочной системы в случае неудовлетворительного результата консервативного лечения. Под неудачным исходом понимают отсутствие клинического улучшения после 2 месяца лечения, сохранение массивного бактериовыделения и отрицательную динамику на рентгенограммах.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

МЛУ — множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (резистентность как минимум к римафпицину и изониазиду одновременно) стала международной проблемой. У впервые заболевших МЛУ отмечают в 1% случаев, а у пациентов, ранее получавших лечение, — примерно в 9%. Диагноз туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью ставят в случае устойчивости как минимум к изониазиду и рифампицину, хотя обычно она выявляется и к ряду других препаратов. Распространенность туберкулеза с МЛУ в разных регионах весьма различна и колеблется от менее 1% в Великобритании до 48% в Азии. В случае МЛУ при лечении туберкулеза рекомендуют назначать не менее трех препаратов, к которым сохранена чувствительность (предпочтительнее пять), в течение 18 месяцев после прекращения бактериовыделения. При выполнении этих рекомендаций выздоровление наступает в 77% случаев. При локальном поражении как дополнительный метод при сохранении бактериовыделения или непереносимости лекарственной терапии можно использовать хирургическое лечение. После хирургического вмешательства прием препаратов рекомендуют продолжить еще 12-18 месяцев.

Для лечения туберкулеза легких с МЛУ можно использовать ряд лекарственных препаратов, например стрептомицин, амикацин, капреомицин, канамицин, этионамид или протионамид, циклосерин, моксифлоксацин, рифабутин, тиоацетазон, клофазимин, натрия парааминосалицилат.

Туберкулез – это специфический инфекционный процесс возбудителем, которого является туберкулезная палочка (палочка Коха). Формы туберкулеза (виды проявления болезни) могут быть самыми различными. От формы туберкулеза зависит прогноз болезни, тип лечения, риск для жизни больного и многое другое. В то же время, знание особенностей различных форм туберкулеза поможет лучше ориентироваться в механизмах развития болезни и понять всю сложность специфики туберкулеза как болезни.

Открытая и закрытая форма туберкулеза

Первичный и вторичный туберкулез

- первичный туберкулёзный комплекс (очаг туберкулёзной пневмонии + лимфангиит + лимфаденит средостения)
- изолированный лимфаденит внутригрудных лимфатических узлов.

Исходя из степени распространённости туберкулёза лёгких, различают:

Диссеминированный туберкулёз легких

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличием множественных специфических очагов в легких, в начале заболевания возникает преимущественно экссудативнонекротическая реакция с последующим развитием продуктивного воспаления. Варианты диссерминированного туберкулеза различают по патогенезу и клинической картине. В зависимости от пути распространения микобактерий туберкулеза различают гематогенный и лимфобронхогенный диссеминированный туберкулез. Оба варианта могут иметь подострое и хроническое начало болезни.
Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, но также характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого диссеминированого туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при лимфогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого. На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут определятся тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением. Чаще они располагаются на симметричных участках легких, эти полости называют "штампованными" кавернами.

Милиарный туберкулёз легких

Милиарный туберкулез легких характеризуется генерализованным образованием очагов, преимущественно продуктивного характера, в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках. Реже милиарный туберкулез встречается как поражение только легких. Милиарный туберкулез чаще всего проявляется как острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза. По клиническому течению выделяют тифоидный вариант характеризующийся лихорадкой и резко выраженной интоксикацией; легочный, при котором в клинической картине болезни преобладают симптомы дыхательной недостаточности на фоне интоксикации; менингиальный (менингит, менингоэнцефалит), как проявления генерализованного туберкулеза. При рентгенологическом исследовании определяется густая однотипная диссеминация в виде мелких очагов, расположенных чаще симметрично и видимых лучше на рентгенограммах и томограммах.

Очаговый (ограниченный) туберкулёз легких

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента, и малосимптомпым клиническим течением. К очаговым формам относятся как недавно возникшие, свежие (мягко- очаговые) процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более давние (фиброзноочаговые) образования с явно выраженными признаками активности процесса. Свежий очаговый туберкулез характеризуется наличием слабоконтурирующих (мягких) очаговых теней со слегка размытыми краями. При значительно выраженных перифокальных изменениях, развившихся по периферии очага в виде бронхолобулярных сливающихся фокусов; следует определять их как инфильтративный туберкулез легких. Фиброзно-очаговый туберкулез проявляется наличием плотных очагов, иногда с включением извести, фиброзными изменениями в виде тяжей и участков гиперневматоза. В период обострения могут также выявляться свежие, мягкие очаги. При очаговом туберкулезе явления интоксикации и "грудные" симптомы, как правило, встречаются у больных в период обострения, в фазе инфильтрации или распада.
При выявлении фиброзно-очаговых изменений методом рентгенофлюорографии необходимо провести тщательное обследование больных для исключения активности процесса. При отсутствии выраженных признаков активности фиброзно-очаговые изменения должны быть расценены как излеченный туберкулез.

Инфильтративный туберкулёз легких

Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменнений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре и относительно быстрой динамикой процесса (рассасывание или распад). Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от распространенности и выраженности инфильтративно-воспалительных (перифокальных и казеозно-некротических) изменений в легких. Различают следующие клиникорентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза легких: лобулярный, круглый, облаковидный, периоциссурит, лобит. Кроме того, к инфильтративному туберкулезу относятся казеозная пневмония, которая характеризуется более выраженными казеозными изменениями в участке поражения. Для всех клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза характерно не только наличие ннфильтративной тени, часто с распадом, но возможно и бронхогенное обсеменение. Инфильтративный туберкулез легких может протекать инаперцептно и распознается только при рентгенологическом исследовании. Чаще процесс клинически протекает под массой других заболеваний (пневмонии, затянувшегося гриппа, бронхита, катара верхних дыхательных путей и др.), у большинства больных имеет место острое и подострое начало заболевания. Одним из симптомов инфильтративного туберкулеза может быть кровохаркание при общем удовлетворительном состоянии больного).

Казеозная пневмония характеризуется наличием в легочной ткани воспалительной реакции по типу острого казеозного распада. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больного, выраженными симптомами интоксикации, обильными катаральными явлениями в легких, резким левым сдвигом в лейкоцитарной формуле, лейкоцитозом, массивным бактериовыделением. При быстром разжижении казеозных масс происходит формирование гигантской полости или множественных небольших каверн. Казеозная пневмония может быть как самостоятельным проявлением болезни или как осложненного течения инфильтративного, диссеминированного и фиброзно-каверзного туберкулеза легких.

Туберкулема легких объединяет разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величной более 1 см в диаметре. Различают туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные и так называемые "псевдотуберкулемы" — заполненные каверны. На рентгенограме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвествления. Туберкулемы бывают одиночные и множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре), средние (2—4 см) и крупные (более 4 см в диаметре). Выделены 3 клинических варианта течения туберкулемы: прогрессирующее, характеризующееся появлением на каком-то этапе болезни распада, перифокального воспаления вокруг туберкулемы, бронхогенного обсеменения в окружающей легочной ткани, стабильное - отсутствие рентгенологических изменений в процессе наблюдения за больным или редкие обострения без признаков прогрессирования туберкулемы; регрессирующее, характеризующееся медленным уменьшением туберкулемы с последующим образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля или сочетания этих изменений.).

Кавернозный туберкулёз легких

Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны, вокруг которой может быть зона небольшой нерифокальной реакции,- отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани и возможным наличием немногочисленных очаговых изменений как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Развивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем, при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается формированием каверны, а признаки исходной формы исчезают. Рентгенологически каверна в легком определяется в виде кольцевидной тени с тонкими или более широкими стенками. Кавернозный туберкулез характеризуется наличием у больного эластической, ригидной, реже - фиброзной каверны.

Фиброзно-кавернозный туберкулёз легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Характерны очаги бронхогенного отсева различной давности как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Как правило, поражаются дренирующие каверну бронхи. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкукулез из инфильтративного, каверзного или диссеминированного процесса при прогрессирующем течении болезни. Протяженность изменений в легких может быть различной,процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множественных каверн.
Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза многообразны, они обусловлены не только самим туберкулезом, но и изменениями легочной ткани вокруг каверны, а также развившимися осложнениями. Различают три клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: ограниченный и относительно стабильный фибрознокавернозный туберкулез, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет; прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, причем периоды между ними могут быть разными - короткими и длинными, в период обострения появляются новые участки воспаления с образованием "дочерних" каверн, иногда легкое может разрушаться полностью, у некоторых больных при неэффективном лечении прогрессирующее течение процесса завершается развитием казеозной пневмокии; фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений — чаще всего этот вариант также характеризуется прогрессирующим течением. Чаще всего у таких больных развиваются легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз, частые повторные кровохарканья и легочные кровотечения, обостряется неспецифическая инфекция (бактериальная и грибковая).

Цирротический туберкулёз легких

Цирротический туберкулез легких характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких в плевре в результате инволюции фиброзно- кавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулеза легких, поражений плевры, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного бронхолегочными поражениями. К цирротическому туберкулезу должны быть отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулезные изменения в легких с клиническими признаками активности процесса, склонность к периодическим обострениям, периодически бывает скудное бактериовыделение. Цирротический туберкулез бывает сегментарный и лобарный, ограниченный и распространенный, односторонний и двусторонний, для него характерно развитие бронхоэктазов, эмфиземы легких, наблюдаются симптомы легочной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Цирротические изменения, при которых устанавливается наличие фиброзной каверны с бронхогонным отсевом и повторным длительным бактериовыделением, следует относить к фиброзно-каверзному туберкулезу. От цирротического туберкулеза следует отличать циррозы легких, которые представляют собой посттуберкулезные изменения без признаков активности. В классификации циррозы легких отнесены к остаточным изменениям после клинического излечения.

Туберкулезный плеврит чаще сопутствует легочному и внелегочному туберкулезу. Он встречается главным образом при первичном туберкулезном комплексе, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированном туберкулезе легких.Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Характерны очаги бронхогенного отсева различной давности как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Как правило, поражаются дренирующие каверну бронхи. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкукулез из инфильтративного, каверзного или диссеминированного процесса при прогрессирующем течении болезни. Протяженность изменений в легких может быть различной,процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множественных каверн. Туберкулезные плевриты бывают серозные серознофибринозные, гнойные, реже - геморрагические. Диагноз плеврита устанавливается по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита — при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Пневмоплеврит (наличие в плевральной полости воздуха и жидкости) возникает при спонтанном пневмотораксе или как осложнение лечебного пневмоторакса.

Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита - эмпиему. Развивается при распространенном кавеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов, может осложниться образованием бронхиального или торакального свища и принять хроническое течение. Хроническая эмпиема характеризуется волнообразным течением. Морфологические изменения в плевре проявляются рубцовым перерождением, развитием специфической грануляционной ткани в толще утратившей свою функцию плевре. Эмпиема должна быть обозначена в диагнозе.

Читайте также: