Вновь выявленные формы туберкулеза

Особенности клинической картины туберкулеза легких выявляемого у страдающих алкоголизмом, описаны многими авторами. У этих больных чаще встречаются распространенные, далеко зашедшие формы туберкулезного процесса с деструкцией легочной ткани и выделением микобактерий туберкулеза. Однако широкое внедрение профилактических флюорографических обследований позволяет выявить заболевание у ряда лиц до развития у них выраженной симптоматики. Начало туберкулеза у больных алкоголизмом чаще протекает малосимптомно. По его данным в 10,2% заболевание развилось постепенно, в 14,3% — подостро и в 29,6% отмечалось острое начало, в 45,9% случаев заболевание было выявлено при профилактическом осмотре. В дальнейшем клиническая картина проявлялась кашлем с мокротой, болью в груди. В структуре заболеваемости наблюдается большой процент хронических гематогенно-диссеминированных форм легочного туберкулеза. У 64% больных процесс был выявлен в фазе распада, при этом у 33% — в далеко зашедшей форме. Течение туберкулеза легких у 72% больных было прогрессирующим.

Острое начало заболевания у больных алкоголизмом отмечено у 25,6%, и у 25,3% было торпидное течение болезни с маловыраженной клинической картиной. Не считали себя больными 52% человек: у них туберкулез выявлен во время профилактических осмотров.

П. С. Кривонос (1980), изучая особенности течения туберкулеза легких у впервые выявленных больных, страдающих хроническим алкоголизмом, установил, что у половины из них туберкулезный процесс выявлен при профосмотрах. В остальных случаях было острое и под-острое начало заболевания. В 1/3 случаев обнаружены распространенные туберкулезные изменения; деструкция легочной ткани выявлена у 71,8% больных.

П. С. Кривонос и В. А. Альхимович отметили среди таких лиц преобладание больных с запущенными формами туберкулеза (в 2,5 раза больше, чем среди остальных вновь выявленных). Соответствуют этим данным исследования К. А. Харчевой и соавт. структуры клинических форм туберкулеза у лиц с хроническим алкоголизмом.

Наши наблюдения касаются 269 больных с вновь выявленным туберкулезом легких, страдающих хроническим алкоголизмом (251 мужчина и 18 женщин) Из них у 217 туберкулез легких был впервые диагностирован а у 52 имел место рецидив заболевания. По возрасту они распределялись следующим образом- от 20 до 29 лет — 51 больной от 30 до 39-60, от 40 до 49-93, от 50 до 59 лет — 56, старше 60 лет —9 больных.

Как видно из табл. 3, среди больных преобладали мужчины (93,3%) и наиболее часто выявлялись инфильтративные формы туберкулеза.

При последующем тщательном анализе клинико-рентгенологических данных установлено, что у 7 больных (2,6%) имелся не инфильтративный туберкулез легких в фазе распада, с которым они официально были взяты на диспансерный учет, а фиброзно-кавернозный 1 яжесть клинической картины вновь выявленного туберкулеза легких у больных хроническим алкоголизмом подтверждается еще и тем, что у 35 человек (13,4%) была казеозная пневмония, которая, как известно, не нашла отражения в последней классификации клинических форм туберкулеза, и в табл. 3 она отнесена к инфильтративным формам.

Заболевание туберкулезом выявлено у 123 (45,7 %) больных при обращении за медицинской помощью в учреждения общей лечебной сети, а у 146 (53,3%) — при профилактических флюорографических осмотрах.

Рентгенологическое обследование органов грудной клетки проводилось последний раз у 121 (44,9%) больного за 1 год до выявления заболевания, у 69 (25,7 %) за 1,5-2 2 года, у 50 (18,6%) — за 3-5 лет и у 29 (10,8%) больных — за 6 лет и более.

Таким образом, больше половины больных уклонялись от регулярных профилактических осмотров. Более чем у половины больных, у которых туберкулез выявлен при флюорографических осмотрах, при клиническом обследовании обнаружена туберкулезная интоксикация. Однако эти лица не обращались за врачебной помощью в течение последних 3 — 6 мес, что, по-видимому, связано с неадекватной оценкой больными хроническим алкоголизмом своего состояния.

Туберкулезный процесс у 21 (7,8%) больного алкоголизмом выявлен при рентгенологическом (флюорографическом) исследовании грудной клетки в психиатрических клиниках, где им проводилось антиалкогольное лечение. В условиях тюремного заключения туберкулез был выпилен у 7 (2,6%).

Установлено, что у 72,9% больных с хроническим алкоголизмом определялись полости распада легочной ткани. При флюорографическом выявлении специфического процесса больные с распадом легочной ткани составили 63%, а при выявлении по обращаемости — 84,6%, т. е. в 1,3 раза чаще (Р

Большое эпидемиологическое значение в распространении туберкулезной инфекции больными, у которых имеет место сочетание двух указанных заболеваний, подчеркивается рядом авторов. При этом акцент делается не только на значении самого характера туберкулезного процесса, сопровождающегося бацилловыделением. Больные алкоголизмом в силу наступившей деградации личности и сужения интересов перестают соблюдать правила гигиены и тем самым становятся особо опасными для окружающих.

Паше исследование по количественной оценке выделения микобактерий туберкулеза больными с сочетанием туберкулеза легких и хронического алкоголизма по сравнению с таковыми у больных, страдающих только туберкулезом, выявляет более высокую эпидемиологическую опасность бактериовыделителей, страдающих алкоголизмом. Превышение обильного бактериовыделение у них в 1,5 раза по сравнению со всеми лицами с вновь выявленным бациллярным туберкулезом представляет собой грозное явление также по следующей причине. Заболеваемость туберкулезом среди взрослых и подростков и инфицирование детей, проживающих в семьях больных с впервые выявленным туберкулезом легких, зависят от величины бактериовыделения источников инфекции. Так, проведенное нами исследование показало, что в очагах обильного и умеренного бактериовыделения наблюдались заболевания взрослых и подростков. За этот же период в очагах скудного бактериовыделения не было выявлено ни одного случая заболевания, а инфицирование детей в этих очагах было в 2,2 раза ниже, чем в очагах обильного и умеренного бактериовыделепня. Следовательно, каким бы критерием степени эпидемической опасности ни пользоваться — показателем заболеваемости или инфицирования лиц, проживающих и контакте с больными алкоголизмом и туберкулезом, выясняется, что последние наиболее опасны как источники преимущественно обильного бактериовыделения.

Большое внимание при диагностике вновь выявленною туберкулеза уделялось нами рентгенологическому обследованию. Двусторонняя локализация процесса наблюдалась у 110 (40,8%) больных, односторонняя — у 159 (59,2%); У 126 больных (46,8%) процесс был ограниченным и занимал не более 1—2 сегментов, а у 142 (53%) — распространенным (3 сегмента и более). Удельный вес больных с вновь выявленной деструкцией среди больных алкоголизмом оказался в полтора раза выше, Чем среди лиц, не отягощенных алкоголизмом (72,9 против 47%). Разница статистически достоверна (Р 9 /л; э. 8%, п. 4%, с. 63%, лимф. 31%, мои. 2%; СОЭ 55 мм/ч, выраженная токсическая зернистость лейкоцитов, анизоцитоз. Активность аминотрансфераз в пределах нормы. Реакция Манту с 2 ТЕ отрицательная. При бронхоскопии — диффузный неспецифический эндобронхит.

Отдельно следует рассмотреть рецидивы туберкулеза легких у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, так как злоупотребление алкоголем является одной из причин повторного заболевания.

В литературе недостаточно освещен вопрос, касающийся особенностей клиники рецидивов туберкулеза легких у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, а также не разработаны меры по профилактике этих рецидивов. Имеются лишь единичные сообщения, касающиеся данной проблемы показали, что при рецидивах туберкулеза легких у лиц, злоупотребляющих алкоголем, возникают более распространенные и осложненные формы с наличием большого удельного веса деструктивных фор м и бактериовыделением. Основной причиной возникновения рецидивов, в том числе и повторных, явилось недостаточное лечение в период проведения основного курса, причем по вине больных (в связи с нарушением ими режима или отказом от терапии).

Изученные нами материалы касаются 52 больных хроническим алкоголизмом с рецидивом туберкулеза легких, которые наблюдались в начале исследования в IA подгруппе диспансерного учета. Из них 32 прежде наблюдались по III группе диспансерного учета, 7 — по VIIA подгруппе; 13 человек были в прошлом сняты с учета в связи с клиническим излечением. При первоначальном заболевании у 26 из этих больных был установлен очаговый туберкулез, у 7 —диссеминированный, у 16 — ннфильтративный, у 3 — внелегочная форма туберкулеза. Фаза распада была документирована у 21, бактериовыделение — у 31 больного.

Анализ изученных нами данных показал, что только 1/3 больных было проведено комплексное длительное противотуберкулезное лечение непосредственно после того, как туберкулез был выявлен у них впервые в жизни. В остальных же случаях лечение было кратковременным и несистематическим из-за недисциплинированности больных (злоупотребление алкоголем). Кроме того, оперативное лечение применено у 6 больных, а 2 больных не получали противотуберкулезного лечения. И последующем, при клиническом излечении всех 52 больных и переводе их в III и некоторых в VII группу диспансерного учета противорецидивное лечение получили только 9 человек, хотя оно было назначено всем больным из-за наличия у них такого отягощающего фактора, как хронический алкоголизм. Рецидивы туберкулеза возникли у большинства из них довольно скоро после признания их клинически излеченными — в первые 2 — 3 года.

Более чем у половины больных до возникновения рецидива имелись выраженные остаточные туберкулезные изменения в легких. Все эти больные, кроме хронического алкоголизма, страдали другими сопутствующими иболеваниями, часть которых являлась осложнением алкоголизма.

Первым сигналом рецидива туберкулезного процесса у 20 больных служили только рентгенологические показатели ухудшения или нарастания изменений, выявленных при очередном осмотре, без клинических проявлений. Последние отмечались у 28 больных в виде подострого начала. У 4 больных сигналом служило обнаружение ми-кобактерий туберкулеза в мокроте.

Как известно, туберкулезный процесс при рецидивах характеризуется более тяжелым течением, чем при первоначальном заболевании. Это положение, как показали полученные нами данные, распространяется и на больных с рецидивом туберкулеза, страдающих одновременно хроническим алкоголизмом. Так, у этих больных при рецидиве очаговые формы наблюдались в 2 рамп реже, диссеминированные — в 1,5 раза чаще; у 4 больных имелась казеозная пневмония (тогда как при первоначальном заболевании ни в одном случае не было такой формы туберкулеза); в 1,5 раза чаще наблюдалось бактериовыделение ив 1,3 раза чаще определялись полости распада легочной ткани.

Приведенные данные позволяют утверждать, что тщательное наблюдение за контингентами III и VII групп диспансерного учета и систематическое их обследование представляются одной из мер своевременного выявления заболевания. В равной мере это касается необходимости методической и консультативной помощи со стороны наркологических учреждений противотуберкулезным диспансерам при выявлении рецидива туберкулеза у больных алкоголизмом.

Таким образом, больше половины больных, страдающих хроническим алкоголизмом, уклонялись от регулярных профилактических осмотров. Более выраженная тяжесть вновь выявленного туберкулеза у больных хроническим алкоголизмом находит отражение в распределении их по формам локального процесса, в характеристике туберкулиновой чувствительности 'и удельного веса больных с деструкцией и бактериовыделением, а также в частоте и характере поражения бронхов. Существует параллелизм между характером туберкулезного процесса и степенью выраженности хронического алкоголизма. Наиболее тяжелые формы туберкулеза встречаются у лиц с запущенными проявлениями алкоголизма. У страдающих алкоголизмом туберкулезный процесс при рецидивах заболевания характеризуется более тяжелым течением, чем при первоначальном заболевании.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Выявление – составная часть борьбы с туберкулезом. Для выявления и диагностики туберкулеза применяются различные методы (туберкулинодиагностика, рентгено-флюорографические, бактериологические), но наиболее информативным, быстрым и экономичным является бактериоскопия мокроты по Цилю – Нельсену у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, потеря массы тела) и рентгенография грудной клетки.

To detect tuberculosis is part of its control programme. For identification and diagnosis of the disease, different (tuberculin diagnostic, X-ray, fluorographic, and bacteriological) methods are used, but the most informative, rapid, and cost-effective ones are Ziehl-Neelsen’s sputum bacterioscopy in individuals with signs of suspected tuberculosis (over 3-week productive cough, hemoptysis, chest pain, weight loss) and chest X-ray.

В.В. Пунга — доктор мед. наук, руководитель отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.V. Punga — MD, Head of Department, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В ыявление – составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.
Основными методами выявления туберкулеза остаются:
– туберкулинодиагностика;
– рентгенофлюорографические обследования;
– бактериологическая диагностика.
Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика – у детей и подростков; профилактические флюорографические обследования – у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика – у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.
Одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в сложившихся социально-экономических условиях является выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебно-профилактической сети среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. У всех лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 – 3 нед, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, потливость, кровохарканье), необходимо исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену и провести рентгенографию (флюорографию) грудной клетки. Как показали исследования, проводимые в ряде территорий Российской Федерации (Ивановская, Томская области, республика Марий Эл), этот подход позволяет выявить более половины впервые заболевших туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, наиболее опасных в эпидемиологическом отношении, сократить сроки диагностики туберкулеза и время от первого обращения больного в медицинское учреждение до начала противотуберкулезного лечения. Исследования мокроты методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены МБТ, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для дообследования, подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет.
Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания. Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:
– с явными симптомами заболевания;
– с наличием продолжительного (более 3 нед) кашля с выделением мокроты, кровохарканьем и болями в грудной клетке;
– контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;
– имеющие рентгенологические изменения в легких, подозрительные на туберкулез.
Выявление больных туберкулезом легких бактериоскопическим методом должно осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений общей сети: взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др. Как минимум 3 мазка мокроты необходимо исследовать в лаборатории методом микроскопии по Цилю – Нельсену на кислотоустойчивые бактерии. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5 – 2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. В поликлинике или больнице все медицинские сестры должны быть обучены методике сбора мокроты. Больной должен откашливать мокроту в присутствии медицинской сестры. Следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Если больной не может откашлять мокроту или она отсутствует, материал для исследования можно получить с помощью раздражающих ингаляций, промывания бронхов и желудка.
В первый же день необходимо сделать рентгенографию грудной клетки. В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2 – 3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
У взрослых диагноз туберкулеза легких подтверждается обнаружением МБТ в мокроте. У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.
Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.
Кроме микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю – Нельсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии. Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у части больных МБТ выявляются только культуральным методом. Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.
Посев мокроты или другого материала (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов, плевральной жидкости) повышает число положительных результатов, которые становятся известными через 4 – 8 нед. В настоящее время существуют методы, которые позволяют сократить длительность выявления МБТ: применение сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-460, сокращающие в среднем наполовину сроки роста МБТ. Использование системы БАКТЕК-460 технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели.
Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция – ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.
Активный метод выявления туберкулеза, основанный на массовом рентгенофлюорографическом обследовании населения, для большинства территорий в настоящее время крайне затруднен вследствие его высокой стоимости, изношенности аппаратуры и недостаточной результативности. Проведенный в Ивановской области анализ соотношения стоимости – эффективности выявления случая туберкулеза показал, что на выявление больного по обращаемости затрачивается $ 1590, а при профилактическом осмотре – $ 4000. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше, проводимые в прежние годы, в настоящее время также могут быть осуществлены по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах. Профилактические флюорографические обследования для активного выявления туберкулеза в настоящее время следует использовать среди отдельных групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулез. Рентгенофлюорографический метод в основном позволяет выявить все случаи “абациллярного” туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45 – 50% случаев).
Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина PPD-L. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания, возможны начальные и локальные формы туберкулеза. Проба Манту считается положительной при размере папулы более 5 мм.
Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 – 95% детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых.
Таким образом, в настоящее время для выявления больных туберкулезом применяются различные методы. Наиболее информативными, простыми, достоверными и экономичными являются бактериоскопическое исследование мокроты у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), рентгенография грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков.

1. Джон Крофтон, Норман Хорн, Фред Миллер. // Клиника туберкулеза. – М., 1996.
2. Диагностика туберкулеза легких бактериоскопическим методом. Метод указания МСБТЛЗ. – Париж, Франция, 1995.

Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом

Перельман М. И., Корякин В. А.

Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом является необходимым условием для быстрого и полноценного их излечения.

Выявление туберкулеза в ранних, начальных стадиях развития служит фактором предупреждения его распространения, имеющим решающее значение для профилактики туберкулезной инфекции.

Лечение больных с поздно выявленным, запущенным туберкулезом легких представляет большие трудности; кроме того, эти больные представляют эпидемическую опасность.

Ранними своевременно выявленными формами туберкулеза считают:

• ранний период первичной туберкулезной инфекции (первичное инфицирование МБТ — период виража туберкулиновой реакции, туберкулезная интоксикация),
• неосложненный первичный туберкулез органов дыхания,
• диссеминированный,
• очаговый,
• инфильтративный туберкулез в фазах инфильтрации и обсеменения без бактериовыделения и с бактериовыделением,
• экссудативный и сухой плеврит.

К поздно выявленному запущенному туберкулезу относят:

• кавернозный,
• фиброзно-кавернозный туберкулез,
• диссеминированный,
• очаговый,
• инфильтративный туберкулез в фазе распада и с бактериовыделением,
• острый милиарный туберкулез,
• туберкулему в фазе распада,
• казеозную пневмонию,
• цирротический туберкулез,
• осложненный первичный туберкулез,
• силикотуберкулез.

Использование того или иного метода определяется его информативностью, возможностью диагностировать у большинства обследованных туберкулез в наиболее ранней стадии болезни.

В широкой практике используются 3 основных метода массового обследования населения на туберкулез с целью раннего его выявления:

• туберкулиновые пробы (проба Манту с 2 ТЕ);
• флюорография органов грудной полости;
• исследование мокроты на наличие МБТ.

Основным методом обследования детей на туберкулез является туберкулиновая проба. Дети заболевают в результате первичного инфицирования МБТ, которое устанавливается по появлению реакции на туберкулин.

Методами обследования подростков являются туберкулиновая проба и флюорография органов грудной полости, поскольку подростки заболевают как первичным, так и вторичным туберкулезом легких.

У взрослых, которые заболевают локальными формами туберкулеза органов дыхания, методом обследования на туберкулез является флюорография или (при невозможности выполнить флюорографию) микробиологическое исследование мокроты на МБТ.

Туберкулинодиагностика является основным методом выявления туберкулеза у детей в возрасте до 12 лет. Детям старше 12 лет и подросткам для этой цели наряду с туберкулиновой пробой проводят флюорографию.

На территориях, где у детей туберкулезная инфекция выявляется в раннем периоде (период виража туберкулиновой реакции) и у них не диагностируют локальные формы туберкулеза, разрешается до 15-летнего возраста проводить только туберкулиновые пробы.

При плохой эпидемической обстановке обследуют на туберкулез с помощью туберкулиновой пробы детей до 7 лет, а в дальнейшем используют оба метода (туберкулиновая проба и флюорография).

С целью раннего выявления туберкулеза у детей, вакцинированных БЦЖ при рождении, проба Манту с 2 ТЕ проводится с 12-месячного возраста систематически 1 раз в год независимо от результата предыдущей пробы.

Детям, не привитым в период новорожденности по медицинским противопоказаниям, проба Манту ставится 2 раза в год с 6-месячного возраста до вакцинации БЦЖ, а затем 1 раз в год.

Подросткам проба Манту с целью раннего и своевременного выявления туберкулеза ставится ежегодно 1 раз.

У взрослых, инфицированных МБТ, туберкулиновая проба ставится с целью выявления лиц с гиперергической реакцией, нуждающихся в углубленном обследовании на туберкулез.

Оптимальной организационной формой проведения туберкули- нодиагностики при плановых профилактических осмотрах детей, подростков и взрослых является обследование специальной бригадой, состоящей из врача и специально обученных сестер, располагающих необходимым инструментарием, в том числе и безыгольными инъекторами, позволяющими качественно и в больших коллективах выполнять туберкулиновые пробы.

По реакциям на пробу Манту с 2 ТЕ выделяют следующие группы лиц:

• с отрицательной (отсутствием) реакцией. Не инфицированные МБТ лица: решается вопрос о качестве вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, о показании и сроке ревакцинации (повторная вакцинация при некачественной первой прививке);
• с сомнительной реакцией. Вакцинированные БЦЖ лица;
• с впервые выявленной положительной реакцией при наблюдении в динамике. Впервые инфицированные МБТ (первичный период туберкулезной инфекции) или вакцинированные БЦЖ (через 1 год после вакцинации); решается вопрос об инфекционной или поствакцинальной аллергии;
• с гиперергической реакцией. Инфицированные МБТ;
• с увеличением диаметра инфильтрата на 6 мм (сомнительная до положительной, а слабоположительная до 12 мм и более). Впервые инфицированные МБТ.

Лица последних 3 групп, т. е. впервые инфицированные МБТ и с гиперергической реакцией на туберкулиновую пробу, как имеющие повышенный риск заболевания туберкулезом направляются в противотуберкулезный диспансер для целенаправленного обследования на туберкулез.

Появление клинических признаков, похожих на симптомы туберкулеза, в период первичного инфицирования МБТ или при повышенной чувствительности к туберкулину у большинства больных свидетельствует о заражении и заболевании туберкулезом, особенно у проживающих в очаге туберкулезной инфекции.

Первичное инфицирование наступает чаще у детей, не имеющих или имеющих небольшие (2—4 мм) рубцы после вакцинации БЦЖ, у которых слабо выражен противотуберкулезный иммунитет.

В связи с этим первичное инфицирование (вираж) возникает в основном (в 85—90 %) у детей и подростков, имевших в предшествующем году отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ.

У остальных 10—15 % детей первичное инфицирование МБТ наступает у вакцинированных БЦЖ с поствакцинальной аллергией на туберкулин. При отсутствии снижения чувствительности к туберкулину через 6 мес наблюдения у них диагностируют первичное инфицирование.

Массовые профилактические флюорографические обследования населения имеют большое значение для раннего выявления туберкулеза.

Значение флюорографии заметно возрастает в связи с необходимостью ранней диагностики других заболеваний органов дыхания, прежде всего рака легких и хронических неспецифических заболеваний.

Флюорографическая служба в нашей стране представлена самостоятельными рентгенофлюорографическими отделениями, осуществляющими массовые профилактические обследования населения и являющимися центрами диагностики заболеваний органов дыхания, и флюорографическими кабинетами в поликлиниках, где проводятся обследования на туберкулез и другие заболевания легких у поликлинических больных и здоровых лиц, находящихся под диспансерным наблюдением.

В течение года на одной флюорографической установке выполняется 45 ООО исследований в городе и 30 ООО—35 ООО исследований на селе.

Чтение флюорограмм врачами-рентгенологами проводится дважды, с тем чтобы избежать ошибок при их просмотре. Лица, у которых на флюорографической пленке установлены какие-либо подозрительные изменения, направляются на дообследование с целью выполнения стандартных рентгенограмм, при необходимости — томограмм и других рентгенологических исследований легких, лабораторных анализов, изучается анамнез, проводится осмотр.

При выявлении патологического процесса в органах дыхания больной направляется к клиницисту для окончательного установления диагноза заболевания. Одним из основных условий эффективности флюорографических обследований населения является высокий охват лиц, нуждающихся в таком обследовании.

Флюорографические исследования как метод выявления больных туберкулезом органов дыхания среди населения проводятся в следующих случаях:

Выявление больных туберкулезом при обращении за медицинской помощью в общие и специализированные лечебные учреждения проводится с помощью диагностической флюорографии.

Среди этого контингента больных, составляющего 50—60 % впервые диагностированных, выявляются, как правило, распространенные запущенные формы туберкулеза.

Все впервые обратившиеся в поликлинику (независимо от причины обращения) должны пройти флюорографическое обследование, сведения о его прохождении вносятся в амбулаторную историю болезни.

При повторном обращении к врачу с жалобами, не связанными непосредственно с органами дыхания, диагностическое флюорографическое исследование легких проводят, если после предыдущего осмотра прошло более полугода.

При обращении с жалобами, характерными для заболевания бронхолегочной системы, флюорографию проводят больному независимо от сроков предшествующего исследования.

Среди больных, находящихся под диспансерным наблюдением в поликлинике, выделяются группы лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом. Обследование их проводится не реже I раза в год.

В группы риска входят:

• лица, имеющие остаточные изменения в легких и плевре после излеченного туберкулеза,
• больные с хроническими многократно повторяющимися бронхолегочными заболеваниями, многократно повторяющимися заболеваниями верхних дыхательных путей, повторными, атипично протекающими пневмониями,
• перенесшие экссудативный плеврит,
• больные с пылевыми профессиональными заболеваниями легких,
• язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и оперированные по поводу этих заболеваний,
• больные сахарным диабетом,
• психическими заболеваниями,
• алкоголизмом и наркоманией,
• больные, получающие длительную гормональную или лучевую терапию,
• больные СПИДом и ВИЧ-инфицированные.

Группы лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом в зависимости от эпидемиологической ситуации по туберкулезу могут быть дополнены.

Выявление больных туберкулезом в общей лечебной сети может быть успешным, если врачи будут достаточно подготовлены по вопросам фтизиатрии и будут иметь необходимую диагностическую аппаратуру.

Для выявления туберкулеза у больных в поликлиниках и стационарах предложен обязательный диагностический минимум. Он включает расспрос больного о перенесенных и настоящих заболеваниях, осложняющихся туберкулезом, чувствительности к туберкулину и результатах флюорографических обследований органов дыхания, наследственности, бактериологическое исследование мокроты на наличие МБТ, пробу Манту с 2 ТЕ, рентгенологическое исследование органов дыхания, анализы крови, мочи.

Флюорографические осмотры планируют в соответствии с наличием и составом контингентов населения, подлежащих диспансеризации, и ее периодичности.

Выявление больных туберкулезом методом исследования мокроты на МБТ. Использование бактериологических исследований в общем комплексе массовых диагностических мероприятий позволяет дополнительно выявить 10—15 % больных туберкулезом легких и провести профилактические меры по санации очага туберкулезной инфекции.

Бактериологические исследования на туберкулез проводят лицам пожилого и старческого возраста, которых нельзя привлечь к флюорографическим осмотрам, нетранспортабельным больным, длительно находящимся на патронажном наблюдении, жителям отдаленных поселков в период между плановыми флюорографическими обследованиями.

Кроме того, исследование мокроты на МБТ показано лицам с посттуберкулезными изменениями после спонтанного или антибактериального излечения, больным с хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, перенесшим острые воспалительные заболевания легких с выраженными остаточными изменениями.

С целью бактериологической диагностики туберкулеза созданы центральные бактериологические лаборатории и лабораторные пункты на местах.

При большом распространении туберкулеза значение микробиологического метода обследования возрастает, поскольку с его помощью выявляются эпидемиологически наиболее опасные больные.