Заболеваемость туберкулезом работников медицинских учреждений

На протяжении последних 10 лет (2002–2011 гг.) отмечался стабильно высокий уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ, составив в среднем за указанный временной период 82,2 на 100 тыс. населения, что в 3 раза превышает аналогичный показатель, регистрируемый в странах Европейского региона [14].

Эпидемическая ситуация по туберкулёзу в Удмуртской республике (УР) нестабильная. Несмотря на то, что с 2002 г. наметилась тенденция к снижению заболеваемости туберкулёзом, в 2011 г. данный показатель вырос на 4,2 % и составил 67,6 на 100 тыс. населения. Среднее значение заболеваемости туберкулёзом населения республики за 10 лет составило 78,6 на 100 тыс. человек [2].

Медицинские работники (первый класс профессионального риска) занимают лидирующее положение по профессиональным заболеваниям. По роду своей деятельности на медицинский персонал действует комплекс факторов физической, химической, биологической природы, а также высокое нервно-эмоциональное напряжение [1, 6, 12]. К многочисленной группе профессиональных болезней медицинских работников от воздействия биологических факторов относятся: инфекционные и паразитарные заболевания, однородные с той инфекцией, с которой работники находятся в контакте во время работы.

Первое место в структуре заболеваний медперсонала стабильно занимают инфекционные патологии (от 75,0 до 83,8 %), второе – аллергические заболевания (от 6,5 до 18,8 %), на третьем месте – интоксикации и заболевания опорно-двигательного аппарата [10]. Среди инфекционной патологии как причины регистрируемых профессиональных заболеваний туберкулёз органов дыхания занимает первое ранговое место, на его долю приходится более половины всех случаев (50,4–67,9 %) [6].

Заболеваемость туберкулезом персонала противотуберкулезных учреждений от 4 до 18 раз, а работников судебно-медицинской экспертизы в 50 раз выше показателей заболеваемости населения РФ [5].

Общепризнанно, что первостепенное значение для борьбы с туберкулезом имеют профилактика и раннее выявление заболевания. Первый контакт с туберкулезной инфекцией всегда заканчивается инфицированием и только в ряде случаев – заболеванием. Заражение работников медицинских учреждений (РМУ) туберкулезом может произойти как в противотуберкулезных учреждениях, так и в лечебных учреждениях общей лечебной сети. В современных условиях единственным методом, позволяющим идентифицировать туберкулезную инфекцию и выявить туберкулез на раннем этапе, является туберкулинодиагностика [4].

Диагностическая роль туберкулиновой пробы ограничена субъективной оценкой размера папулы, сложностью дифференциальной диагностики с поствакцинальной аллергией в условиях повторных БЦЖ-вакцинаций, когда возможны ложно-положительные результаты. Отрицательный результат такого теста не достаточен для полного исключения туберкулезной инфекции, в особенности при иммунодефицитных состояниях. Экономические расчеты показывают высокую затратность массовой туберкулинодиагностики [7].

Еще одним тестом, применяемым для диагностики туберкулезной инфекции, является иммунологический тест с гамма-интерфероном (QuantiFERON TB Gold In Tube). Этот иммунологический тест основан на высвобождении in vitro гамма-интерферона, т.е. на определении количества Т-лимфоцитов, продуцирующих гамма-интерферон при контакте со специфическими антигенами микобактерии туберкулеза [13]. Но, учитывая тот факт, что постановка тестов in vitro технически сложна, требует забора крови из вены и высокой квалификации персонала, применение данных тестов едва ли возможно при массовом скрининге на туберкулезную инфекцию.

В России разработан новый реагент для кожного теста, предназначенный для скрининговой диагностики туберкулезной инфекции, – Диаскинтест. По результатам исследования ряда авторов установлена высокая специфичность данной внутрикожной пробы [4, 7]. Тест позволяет чётко дифференцировать иммунные реакции, обусловленные инфекцией М. tuberculosis, так как не вызывает гиперчувствительности замедленного типа, связанной с вакцинацией БЦЖ. Внедрение нового метода диагностики туберкулёзной инфекции, обладающего высокой специфичностью, позволяет резко повысить уровень выявления туберкулёза. Препарат зарегистрирован в РФ. Регистрационное удостоверение Л СР-006435/08 от 11.08.2008 г. [3, 8].

Целью исследования явилась оценка состояния здоровья РМУ на основе изучения заболеваемости туберкулезом медицинских работников по данным иммунологических тестов.

1. Провести анализ заболеваемости туберкулезом у медицинских работников в Удмуртской Республике за 10 лет (2002‒2011 гг.).

2. Определить структуру заболеваемости туберкулезом медицинских работников Удмуртской республики и определить профессиональные группы риска на туберкулез.

3. Сравнить динамику кожной пробы с препаратом Диаскинтест и с классическим туберкулином у сотрудников противотуберкулезной службы.

Материалы и методы исследования

Результаты исследования и их обсуждения

Показатель заболеваемости туберкулезом среди медицинских сотрудников УР находится выше аналогичного показателя среди населения республики. Самые высокие показатели заболеваемости были зарегистрированы в 2004, 2006 и 2007 годах. За последние три года наметилась тенденция к снижению заболеваемости туберкулёзом РМУ, достигнув максимума в 2007 г. – 89,9 на 100 тыс. РМУ, к 2011 г. она уменьшилась в 2,3 раза и составила 41,4 на 100 тыс. человек. Показатель заболеваемости медицинских работников противотуберкулезной службы нестабилен и значительно превышал таковой у медицинских работников в Удмуртской республике (таблица).

Заболеваемость туберкулезом медицинских работников по УР в сравнении с заболеваемостью населения в УР и в РФ за 2002–2011 гг. (на 100 тыс. человек)

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Ваганова Ульяна Сергеевна

Проведен анализ структуры заболеваемости туберкулезом медицинских работников в Удмуртской Республике за 10 лет (2002-2011 годы). В работе определен возрастно-половой и профессиональный состав заболевших туберкулезом медицинских работников. Анализ данных показал высокую заболеваемости туберкулезом работников здравоохранения Удмуртской Республики, превышающей по большинству показателей заболеваемость туберкулезом населения Республики и Российской Федерации.

TUBERCULOSIS CASE RATE AT WORKERS OF MEDICAL INSTITUTIONS

The analysis of structure of tuberculosis case rate at health workers in the Udmurt Republic for 10 years (2002-2011) is carried out. In the presented research the age, sexual and professional structure of patients with tuberculosis among health workers is defined. The analysis of data showed high tuberculosis case rate at workers of health care of the Udmurt Republic exceeding on the majority of indicators of tuberculosis case rate of the population of the Republic and the Russian Federation.

№ 2 - 2015 г. 14.00.00 Медицинские науки (14.01.00 Клиническая медицина)

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Ключевые слова: заболеваемость туберкулезом, работники медицинских учреждений, группы риска, профессиональные заболевания.

На протяжении последних 10 лет (2002-2011 годы) отмечался стабильно высокий уровень заболеваемости туберкулезом населения Российской Федерации (РФ). Средний уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ в 2002-2011 годах был в 3 раза выше аналогичного показателя, регистрируемого в странах Европейского региона, и составил 82,2 на 100 тыс. населения [13].

В настоящее время эпидемическая ситуация по туберкулезу в большинстве российских регионов характеризуется относительной стабильностью: быстрый рост заболеваемости и распространенности туберкулеза в результате социально-экономических потрясений 90-х годов ХХ века преодолен, в последние годы наметились отчетливые тенденции к снижению заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от туберкулеза [9].

Удмуртская Республика (УР) по основным статистическим показателям заболеваемости туберкулезом относится к группе регионов РФ с высокими их значениями [4]. Несмотря на то, что с 2002 года наметилась тенденция к снижению заболеваемости туберкулёзом, в 2011 году данный показатель вырос на 4,2 % и составил 67,6 на 100 тыс. населения. Среднее значение заболеваемости туберкулёзом населения УР за последние 10 лет

составило 78,6 на 100 тыс. человек [4].

За последние 16 лет в здравоохранении РФ было зарегистрировано более 6 тыс. случаев профессиональных заболеваний. Ежегодно порядка 320-ти тыс. медицинских работников не выходят на работу из-за болезней. Уровень смертности среди РМУ в возрасте до 50 лет на 32 % выше, чем в среднем по стране [5]. Анализ профессиональной заболеваемости медицинских работников, проведённый Федеральным центром Госсанэпиднадзора, и материалов социально-гигиенического мониторинга свидетельствует о том, что профессиональная заболеваемость российских медиков имеет устойчивую тенденцию к росту. По распространенности профессиональной заболеваемости они занимают 5-е место, опережая даже работников химической промышленности. Первое место в структуре заболеваний медперсонала стабильно занимают инфекционные патологии (от 75,0 до 83,8 %), второе — аллергические заболевания (от 6,5 до 18,8 %), на третьем месте — интоксикации и заболевания опорно-двигательного аппарата [7, 8]. К многочисленной группе профессиональных болезней медицинского персонала от воздействия биологических факторов относятся инфекционные и паразитарные заболевания, в том числе туберкулез, с которыми работники находятся в контакте во время работы. В структуре инфекционной патологии туберкулёз органов дыхания занимает первое ранговое место, на его долю приходится более половины всех регистрируемых профессиональных заболеваний (50,4-67,9 %) [3, 12]. В структуре профессиональных болезней РМУ РФ и УР туберкулез составляет 48-62 и 48-50 % соответственно [2, 4].

Необходимо отметить, что заражение медицинских работников туберкулезом может произойти не только в противотуберкулезных учреждениях, но и в лечебных учреждениях общей лечебной сети (ОЛС) [6, 7].

Наряду с вышеперечисленными факторами установлена обратно пропорциональная зависимость между заболеваемостью туберкулезом медицинских работников и стажем их работы в медицинских учреждениях. Вследствие мощного воздействия биологического фактора РМУ в первые годы профессиональной деятельности испытывают иммунный

стресс, приводящий к заболеванию внутрибольничной инфекцией, в том числе туберкулезом. В структуре всех заболевших туберкулезом РМУ половину составляют сотрудники со стажем работы в медицинских учреждениях менее 5 лет. По имеющимся данным выявлена обратно пропорциональная зависимость уровня заболеваемости медицинских работников от их возраста. У РМУ до 30 лет риск заболеть туберкулезом в 16 раз выше, чем в возрасте старше 70 лет [6, 7]. Наибольшее количество заболевших туберкулезом среди РМУ регистрируется в самом работоспособном возрасте — от 25 до 54 лет, удельный вес которых составляет 70 % в структуре всех заболевших туберкулезом медицинских работников [7, 10, 12].

Таким образом, изучение заболеваемости туберкулезом медицинских работников является актуальным и требует дальнейшего исследования с целью разработки мероприятий для ее уменьшения.

Целью исследования явилось изучение структуры заболеваемости туберкулезом медицинских работников в УР за 10 лет (2002-2011 годы).

Результаты и обсуждения. Мы изучили динамику показателя заболеваемости туберкулезом медицинских работников в УР в сравнении с заболеваемостью туберкулезом населения УР и РФ. В ходе нашего исследования установлено, что уровень заболеваемости туберкулезом среди РМУ ОЛС находится на высоком уровне и сопоставляется с уровнем заболеваемости туберкулезом населения как в УР, так и в РФ. Самые высокие показатели заболеваемости медицинских работников были зарегистрированы в 2004, 2006 и 2007 годах. Достигнув максимума в 2007 году — 89,9 на 100 тыс. РМУ, в 2011 году показатель заболеваемости туберкулезом снизился по сравнению с 2002 годом в 2,3 раза. Выявлена прямая корреляционная связь средней силы между заболеваемостью туберкулезом медицинских работников Министерства здравоохранения (МЗ) УР и заболеваемостью населения МЗ УР, т. е. при увеличении показателя заболеваемости туберкулезом населения МЗ УР увеличивается и заболеваемость работников медицинских учреждений МЗ УР.

Авторы отмечают, что заболеваемость туберкулезом персонала противотуберкулезных учреждений в 4-18 раз, а работников судебно-медицинской экспертизы в 50 раз выше показателей заболеваемости населения РФ [5].

На рис. 1 представлена динамика заболеваемости туберкулезом РМУ в УР в сравнении с аналогичным показателем сотрудников противотуберкулезной службы.

Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников ОЛС и противотуберкулезной службы УР за 2002-2011 годы (на 100 тыс. работников)

Из рис. 1 видно, что показатель заболеваемости туберкулезом медицинских работников противотуберкулезной службы УР нестабилен и значительно превышает таковой среди медицинских работников МЗ УР.

Особый интерес представляют сведения о месте проживания РМУ, заболевших туберкулезом. Анализ исследования показал, что заболеваемость туберкулезом медицинских работников, проживающих в городской местности, намного выше показателя среди РМУ, проживающих в сельской местности, и в среднем заболеваемость медицинских работников в городской местности составила 63,5 на 100 тыс. медицинских работников (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Анализ данных по УР за 10 лет показал, что максимум случаев заболевания туберкулёзом приходится на возрастную группу от 19 до 50 лет и составил 82 % случаев, а 18 % — на возрастную группу от 50 лет и старше. Это можно объяснить тем, что возрастная структура медицинских работников представлена лицами в возрасте от 35 до 50 лет.

Профессиональная структура медицинских работников, заболевших туберкулезом, представлена на рис. 3.

■ ¡.редкий м-едVVI■ ^г. пер:с ■

□ г.1л Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

10. Храпунова И. А. Проблема защиты медицинского персонала от ВБИ / И. А. Храпунова, Е. П. Ковалева // Гл. мед. сестра. — 2002. — № 8. — С. 51-55.

11. Шилова М. В. Эпидемическая обстановка по туберкулёзу в Российской федерации

к началу 2009 года / М. В. Шилова // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2010. — № 5. — С. 14-21.

12. Профессиональные болезни : руководство для врачей / Под ред. Н. Ф. Измерова. — М. : Медицина, 1996. — Т. 1, 2.

13. Сравнение заболеваемости туберкулёзом в мире, Европейском регионе ВОЗ и в РФ. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулёзу, используемых

в РФ. — Режим доступа : (demoscope.ru/weekly/2011). — Дата обращения : 25.03.2015.

TUBERCULOSIS CASE RATE AT WORKERS OF MEDICAL INSTITUTIONS

Keywords: tuberculosis case rate, employees of medical institutions, groups of risk, occupational diseases.

List of the Literature:

1. Berkheev I. M. Medico-statistical regularities of professional case rate, way of optimization of the professional pathological help (on materials of the Republic of Tatarstan) : theses. . cand. of medical science / I. M. Berkheev. — Kazan, 2004. — 22 p.

2. Valiyev R. Sh. Tuberculosis at employees of medical institutions / R. Sh. Valiyev, G. A. Idiyatullina // Pulmonology. — 2003. — N 2. — P. 35-38.

3. Vasyukova G. F. Clinical features of occupational diseases of internals at health workers : theses. . cand. of medical science / G. F. Vasyukova. — Samara, 2005. — 24 p.

4. Dobrovolskaya E. V. Epidemic situation on tuberculosis in the Udmurt Republic for 2011 // Modern problems of tuberculosis in Udmurtia / E. V. Dobrovolskaya, I. V. Glazkova, N. A. Aliyeva // Coll. of scientific articles. — Izhevsk, 2012. — P. 3-8.

5. Kosarev V. V. Professional illnesses / V. V. Kosarev, V. S. Lotkov, S. A. Babanov; under the editorship of RAMS acad. V. G. Artamonova. — M. : Exmo, 2009. — P. 352.

6. Tuberculosis at employees of antituberculous dispensaries of Omsk / A. B. Lysov [et al.] // Materials of the 14th national congress by illnesses of respiratory organs. — M., 2004. — P. 404.

7. Primak A. A. Tuberculosis case rate at health workers and measures of their social protection / A. A. Primak, L. M. Plotnikova // Tuberculosis Problems. — 1992. — N 11. — P. 24-26.

8. Rudneva S. N. Tuberculosis case rate of health workers / S. N. Rudneva // Materials XI of the national congress by illnesses of respiratory organs. — M., 2001. — P. 32.

9. Tuberculosis in the Russian Federation 2007 : state-of-the-art review of the main statistics on tuberculosis used in the Russian Federation / Under the editorship of M. I. Perelman, Y. V. Mikhaylova. - M., 2008.

10. Khrapunova of I. A. Problem of protection of the medical personnel against HAI / I. A. Khrapunova, E. P. Kovaleva / Clinical nurse manager. — 2002. — N 8. — P. 51-55.

11. Shilova M. V. Epidemic situation on tuberculosis in the Russian Federation by the beginning of 2009 / M. V. Shilova // Tuberculosis and pulmonary diseases. — 2010. — N 5. — P. 14-21.

12. Professional illnesses : guidance for doctors / Under the editorship of N. F. Izmerov. — M. : Medicine, 1996. — Vol. 1, 2.

Проблема туберкулеза у медицинских работников была бы освещена неполно без проведения анализа возникновения этой инфекции у медицинских работников ЛПУ общей лечебной сети. Особенностью, отражающей современную эпидемиологическую ситуацию, является значительный рост заболеваемости туберкулезом всех медицинских работников, а не только сотрудников ПТУ. К этому приводят постоянный контакт с потоком больных туберкулезом в ЛПУ, нарушения санитарно-гигиенических правил и нормативов, несоответствие рабочих мест и помещений санитарным нормам, недостаточная социальная защищенность медицинских работников.

Среди медицинских работников общей лечебной сети, заболевших туберкулезом, наибольший удельный вес приходится на персонал поликлиник районных больниц (ЦРБ). Обследование больных в сельской местности, главным образом при обращении в общую лечебную сеть, представляет большую угрозу медицинскому персоналу. Второе место среди сотрудников ЛПУ, болеющих туберкулезом, занимает персонал терапевтических отделений областных и краевых клинических больниц.

Одной из причин увеличения заболеваемости туберкулезом сотрудников ЛПУ является снижение роли профилактической флюорографии в выявлении туберкулеза. Контингенты противотуберкулезных диспансеров пополняются в основном пациентами, туберкулез у которых диагностирован в учреждениях общей лечебной сети. Так, в Москве в 1987 г. в соматических клиниках было выявлено 9% впервые заболевших деструктивными формами туберкулеза. В последние годы их количество составляет от 16 до 20%. Изучение историй болезни больных с впервые установленным активным туберкулезом легких показало, что у 28% из них туберкулез был диагностирован в общесоматических ЛПУ. При консультации врачом-фтизиатром больных в больницах скорой помощи туберкулез был выявлен сразу или заподозрен у 155 больных (33%) из 468, представленных на консультацию. У 94 (60,6%) из них был диагностирован активный туберкулез органов дыхания, у 53% — деструкция легочной ткани.

Повысилась роль ЛПУ и в выявлении бактериовыделителей. Так, в Томской области в результате обновления оборудования, повышения квалификации кадров, ужесточения контроля за качеством работы обнаружение микобактерий в лабораториях общей лечебной сети увеличилось более чем в 4 раза. В Ивановской области половина всех новых случаев бактериовыделения установлена в ЛПУ общей сети.

Медицинские работники ЛПУ контактируют с больными туберкулезом в период их первичного обращения, когда диагноз еще не поставлен (например, врачи-терапевты), или медицинские работники, оказывающие помощь больным, не знают, что они страдают активным туберкулезом (врачи-стоматологи) и др.

По данным отчетов ЛПУ г. Омска, больные туберкулезом составляют в пульмонологических отделениях 20%, в терапевтических - до 15% от числа всех поступивших пациентов. Учитывая данное обстоятельство, за каждым стационаром города закреплен опытный консультант-фтизиатр, который еженедельно консультирует и активно отбирает больных для перевода в ПТД. В 1996 г. удельный вес впервые выявленных больных туберкулезом в стационарах общего профиля составил 32/&. В клинической структуре преобладала тяжелая патология - инфильтративные, дис-семинированные формы, в том числе с бактериовыделением (68%). Эти больные являются источником инфекции как для медицинского персонала, так и для ДРУ™ больных в медицинских учреждениях с длительным пребыванием (психиатрические больницы, хосписы). Анализ заболеваемости туберкулезом медицинских работников в г. Омске показал, что за 4 года 74 медицинских работника взято на учет в связи с туберкулезной инфекцией, из них 16% составляли мужчины и 84% — женщины. Медицинский персонал ПТУ составил 19% от всех заболевших, работники учреждений общей лечебной сети — 75,7%, сотрудники санитарной и патологоанатомической служб — 5,3%.

Заболеваемость сотрудников противотуберкулезных диспансеров в 1996 г. составила 759,3 на 100 тыс., что превысило средний уровень заболеваемости более чем в 12 раз.

Из общего числа медицинского персонала заболевших туберкулезом врачей было 20,3%, среднего медицинского персонала — 48,6%, младшего — 14,8%. В отношении вспомогательного персонала следует учесть, что работники прачечных, котельных, административно-хозяйственной службы имеют весьма ограниченный контакт с больными и, по-видимому, заражаются туберкулезом вне больницы. Наиболее часто туберкулез возникает у сотрудников больницы скорой помощи, терапевтических и пульмонологических отделений стационаров. Анализ историй болезни показал, что медицинские работники несвоевременно проходят флюорографические обследование. Многие сотрудники не проходили осмотр более 1,5 лет. Во всех случаях отмечено отсутствие плановых курсов профилактической химиотерапии у персонала ПТУ.

Заболеваемость туберкулезом работников здравоохранения в Ярославской области с 1998 по 2002 гг. увеличилась на 43% (с 59 до 105 на 100 тыс. работающих в отрасли). При этом в ОЛС наблюдался более ускоренный рост заболеваемости (с 48 до 90 на 100 тыс. медработников, рост составил 46,7%), чем среди работников ПТУ (с 875 до 1235 на 100 тыс., т.е. 29,1%). В ЛПУ отмечалось более высокая заболеваемость у врачей (97,9 на 100 тыс.) по сравнению со средним медицинским персоналом (86 на 100 тыс.).

Приведенные выше данные позволяют считать туберкулез одной из ВБИ, представляющей высокий профессиональный риск для медицинских работников.

Изучение состояния здоровья медицинских работников в нашей стране осуществляется с 1922 г., когда по постановлению правительства при профсоюзе "Медсантруд" было организовано научно-консультативное бюро по изучению профессиональных вредностей медицинского труда. Уже тогда было установлено, что показатели заболеваемости медицинских работников зависят от характера и выраженности профессиональных вредностей.

Имеющаяся в то время статистика указывала на относительно высокую смертность врачей во всем мире. Так, в 1919 г. в России смертность врачей в 9 раз превышала среднюю для населения в целом (гибель во время военных действий, смерть от сыпного тифа и других инфекционных заболеваний). В частности, С.М. Богословский (1925) установил, что заболеваемость туберкулезом врачей противотуберкулезных учреждений в 5-10 раз выше заболеваемости их коллег других специальностей. Он же обратил внимание на то, что часто медицинские работники, особенно врачи, занимаются самолечением или получают медицинскую помощь по месту работы, в результате чего статистические данные об их заболеваемости оказываются ниже фактических. Согласно сообщениям А.М. Ефмана и др. (1928), наибольшие показатели заболеваемости медработников обусловлены инфекционными болезнями, в т. ч. и туберкулезом, что связано с профессиональной опасностью заражения.

В.М. Бехтерев в статье "О положении врачей в России и об исследовании врачебного труда" писал: "Вопрос об охране здоровья медицинских работников в интересах охраны народного здравия важен подобно тому, как охрана материнства и детства важна в интересах здоровья будущего поколения".

К сожалению, по мнению директора ГУ НИИ медицины труда РАМН академика РАМН Н.Ф. Измерова (2005) и директора ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, академика РАМН В.И. Покровского, ". и в начале XXI века положение с охраной здоровья медицинских работников существенно не изменилось, наметилась тенденция роста несчастных случаев и профессиональных заболеваний. Это при том, что уровень общей заболеваемости в отрасли всегда был достаточно высоким из-за прямого контакта с больными, а также обусловлен спецификой условий труда".

Группы риска инфицирования туберкулезом

Туберкулез - общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ). Возбудитель туберкулеза может передаваться воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями.

На риск инфицирования влияют разнообразные факторы. Он возрастает при увеличении длительности контакта с возбудителем (времени вдыхания зараженного воздуха); уменьшении размеров зоны контакта (при нахождении в замкнутом помещении с заразным больным туберкулезом); плохой вентиляции и недостатке прямого солнечного света в зоне контакта.

Медицинские работники, контактирующие с больными туберкулезом различных форм, являются группой риска, о чем свидетельствуют различные данные.

Заражение туберкулезом медицинских работников возможно как в противотуберкулезных учреждениях (диспансерах, больницах, санаториях, а также в пенитенциарных учреждениях), так и в учреждениях общемедицинского профиля - поликлинических отделениях, патологоанатомических и судебно-медицинских бюро, т. е. там, где возможен контакт с туберкулезными больными - бацилловыделителями или зараженным материалом.

По степени риска заражения туберкулезом медицинские работники распределяются следующим образом: на первом месте - персонал бактериологических лабораторий (они работают в контакте и с больными туберкулезом, и с живой патогенной культурой); на втором - работники стационаров противотуберкулезных учреждений (часто инфицированы штаммами, устойчивыми к основным химиопрепаратам, что подтверждает внутрибольничный путь заражения); затем работники поликлинических подразделений противотуберкулезных диспансеров, работники патолого-морфологических отделений (их заболеваемость в 6-8 раз выше средней); персонал терапевтических отделений крупных больниц, работники скорой медицинской помощи и аптек.

По данным отделения профпатологии клиник СамГМУ, при профессиональном туберкулезе у медицинских работников поражаются легкие, но по мере развития заболевания в патологический процесс могут вовлекаться и другие органы, например верхние дыхательные пути, глаза, кости, кожа.

Так Я.М. Балабанова (2007) установила, что лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза крайне высока среди медицинских работников (31,3%), в особенности среди сотрудников противотуберкулезной службы (49,3%), при этом основным фактором риска инфицирования является работа в противотуберкулезной службе (отношение шансов - 1,9; 95%-й доверительный интервал - 1,1-3,5; р = 0,031). При этом Б.Е. Бородулин с соавт. (2005) указывают, что заболеваемость туберкулезом медицинских работников в г. Самаре с 1991 по 2004 год увеличилась в 10 раз и в настоящее время в 3 раза превышает среднегородской показатель.

Проанализирована профессиональная заболеваемость по данным отделения профпатологии клиник ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет" за период 2004-2008 годы. В 2004 г. выявлено 6 случаев профессионального туберкулеза среди медицинских работников, в 2005 - 9, в 2006 и 2007 - по 3 случая и в 2008 г. - 7. Среди заболевших преобладают средние медработники. Заражение туберкулезом медицинских работников происходит как в противотуберкулезных учреждениях (72% медицинских работников были сотрудниками противотуберкулезных учреждений), так и в учреждениях общемедицинского профиля - отделениях торакальной хирургии, патологоанатомических и судебно-медицинских бюро.

Анализ стажа работы медицинского персонала до момента инфицирования показал, что заражению чаще подвержены медицинские работники с небольшим стажем работы - до 5 лет, а при стаже от 21 до 25 лет зарегистрировано всего 3 случая.

Среди случаев профессионального туберкулеза не встречаются диссеминированные формы, что, по нашему мнению, объясняется достаточно хорошей системой профилактической работы в противотуберкулезных учреждениях (ежегодное рентгенологическое обследование, участие в профосмотрах специалистов-фтизиатров, противотуберкулезная настороженность). Чаще всего выявляется очаговая форма туберкулеза, реже - инфильтративная, еще реже - туберкулома. Своевременное выявление, адекватное лечение и постоянное наблюдение специалистов-коллег, как правило, из того же противотуберкулезного учреждения, позволяют предотвратить прогрессирование процесса и переход его в диссеминированные формы.

Очаговый туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких относится к малым формам туберкулеза, отличается относительно доброкачественным течением и отсутствием в большинстве случаев распада легочной ткани. Основными жалобами больных в период обострения являются слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, иногда - субфебрильная температура, легкий непостоянный кашель, как правило, сухой или со скудной мокротой. Довольно часто очаговый туберкулез легких протекает без выраженных симптомов, а иногда и бессимптомно.

Основным методом диагностики очагового туберкулеза легких остается рентгенологический: на ограниченных участках легких, чаще в их верхушках, обнаруживаются мелкие округлые или напоминающие трилистник очажки.

При первичном туберкулезе легких туберкулезную этиологию заболевания может подтвердить и наличие так называемого биполярного синдрома - двух теней, одной - в легком, другой - в области корня и средостения. Томография доказывает связь последней тени с лимфатическими узлами. Если клинические и лабораторные исследования, проведенные после рентгенологического исследования, подтвердили предварительный диагноз, определяют активность выявленного процесса. При очаговом туберкулезе легких фазе активности соответствует инфильтративно-пневмонический процесс, а процесс в фазе склероза обычно неактивен.

Больной Ч., 1971 г. р., с марта 1996 г. работает санитаром танатологического отделения бюро судмедэкспертизы. В его функциональные обязанности входит помощь эксперту при проведении исследования трупов, обеспечение сохранности одежды, поступившей с трупов, проведение текущей санитарной обработки и дезинфекции. В процессе трудовой деятельности имеет контакт с формальдегидом, сероводородом, трупным материалом. За последнее время в отделении исследован 31 труп умерших от туберкулеза. Лабораторией областного противотуберкулезного диспансера взято 36 смывов со столов в помещениях судмедэкспертизы на наличие микобактерии туберкулеза. Смывы исследовались бактериологическим методом, выявлен рост МБТ в смывах со столов в кабинетах заведующего отделением, в отделении приема и регистрации вещественных доказательств. Кроме того, в препараторской обнаружено превышение предельно допустимой концентрации (ПДК) паров формальдегида - 0,8 мг/м3 (норма - 0,5 мг/м3). Из дезинфекционных средств используется хлорная известь. Из средств индивидуальной защиты -одноразовые защитные маски, резиновые перчатки, клеенчатые фартуки.

Патология выявлена при профилактическом осмотре, после дополнительного обследования пациент взят на диспансерный учет с диагнозом: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации, первая А группа учета, без бактериовыделения. Проводилось амбулаторное, а после -санаторно-курортное лечение. На момент обследования продолжает амбулаторное лечение, переносит его удовлетворительно. В результате лечения отмечается положительная динамика: исчезли симптомы интоксикации, рентгенологически - частичное рассасывание очагов.

Заключение клинико-экспертной комиссии отделения профпатологии: заболевание профессиональное. Даны рекомендации для бюро медико-социальной экспертизы (дополнительное питание, санаторное лечение, определение процента утраты трудоспособности).

Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких

К этой форме туберкулеза легких относится как инфильтративный туберкулез, так и казеозная пневмония. При данном заболевании может быть острое развитие болезни. Часто процесс начинается под видом гриппа, пневмонии или лихорадки неясной причины. Иногда первым признаком становится кровохарканье или легочное кровотечение. Наряду с острым началом встречается и постепенное развитие болезни с нерезко выраженными симптомами. Возможно и бессимптомное начало заболевания.

При остром течении инфильтративного туберкулеза легких в гемограмме отмечается небольшой лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных нейрофилов, лимфопения, увеличение СОЭ. В мокроте (промывных водах бронхов) могут обнаруживаться микобактерии туберкулеза. Рентгенологически ранний инфильтрат выявляется в виде диффузной, нерезко очерченной и не очень густой тени величиной от 1 до 3-4 см, при развитии процесса инфильтрат может занимать часть или всю долю легкого (лобиты), хотя последние наблюдаются реже других форм инфильтратов - облаковидных и круглых.

Больная В., 1932 г. р., медсестра кабинета функциональной диагностики туберкулезной больницы. В процессе трудовой деятельности имеет постоянный контакт с больными открытой формой туберкулеза легких (работа на аппаратах исследования функции внешнего дыхания и электрокардиографии). За год, предшествующий заболеванию туберкулезом, через кабинет функциональной диагностики прошли 1446 больных туберкулезом, в том числе и с открытой формой. Предполагаемый источник заражения - на работе, контакт с больными туберкулезом с 1959 г. В октябре 1995 г. появились слабость, кашель, повысилась температура. С диагнозом "острая пневмония" лечилась по месту жительства, но состояние ухудшалось. При очередном рентгеновском контрольном исследовании обнаружен плеврит справа. Госпитализирована в туберкулезную больницу, где после дообследования диагностирован инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, осложненный эксудативным плевритом, с бактериовыделением. 31.01.1996 выполнена рентгенограмма легких: справа во втором сегменте инфильтрат с полостью распада до 5 см в диаметре, экссудат до 3-го ребра. Лечилась стационарно с 27.10.1995 по 23.04.1996, затем - в санатории. Основной курс закончила в октябре 1996 г. За время лечения отмечена положительная динамика - рассасывание, рубцевание инфильтрата, абациллирование. В декабре 1996 г. переведена во II группу диспансерного учета. Направлена на медико-социальную экспертизу для определения процента утраты профессиональной трудоспособности, рекомендованы дополнительное питание, санаторно-курортное лечение.

Туберкулома - это форма вторичного туберкулеза, возникающая как своеобразная фаза эволюции инфильтративного туберкулеза, когда перифокальное воспаление рассасывается и остается очаг творожистого некроза, окруженный капсулой. Нередко туберкулома представляет собой заполненную казеозными массами каверну с облитерированным дренирующим бронхом. Формирование туберкуломы может происходить без клинических проявлений, и их обнаруживают лишь при профосмотрах. У некоторых больных бывают слабо выраженные симптомы интоксикации в виде недомогания, непостоянной субфебрильной температуры, похудания. Физикальные методы исследования почти не выявляют патологии, если туберкулома невелика и в ней нет распада. Микобак-терии туберкулеза в этих случаях обнаруживаются весьма редко.

Прогрессирование процесса и образование деструкции в туберкуломе сопровождаются выраженными клиническими проявлениями: возникает кашель с выделением мокроты, содержащей микобактерии туберкулеза.

На рентгенограммах туберкуломы видны в большинстве случаев в виде изолированных поражений с четкими контурами, чаще всего 2-4 см в диаметре (реже - до 8 см). В момент обострения в туберкуломе может образоваться эксцентрично расположенная полость распада. Подвергаются распаду большая часть крупных туберкулом. Туберкуломы небольших размеров, представляющие собой участок уплотненной ткани, склонны к дальнейшему уменьшению.

Больная Б. с сентября 1976 г. работает в туберкулезном диспансере, сначала санитаркой в костно-хирургическом отделении, затем - кухонной работницей, а с июля 1985 г. - сестрой-хозяйкой легочно-хирургического отделения. В процессе трудовой деятельности имеет постоянный контакт с больными открытой формой туберкулеза легких при сборе грязного постельного и нательного белья (60 штатных коек). Профосмотры проходила ежегодно. Заболевание туберкулезом выявлено при профосмотре. Диагноз: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации, без бактериовыделения. В амбулаторной карте противотуберкулезного отделения имеется запись, что за несколько лет до этого на рентгенограмме обнаружены очаги слева, но на дообследование не направлялась (пропуск патологии поликлиникой). Бытового контакта с больными туберкулезом не было. Лечилась стационарно, эффект был недостаточный, постепенно сформировалась туберкулома, оперирована - резекция I сегмента левого легкого. Затем вновь поступила на стационарное лечение. Рентгенограмма: в легких умеренный пневмосклероз. Слева в верхушке танталовый шов и единичные интенсивные очаги. Корни фиброзно уплотнены. Наружный синус слева облитерирован. Исследование функции внешнего дыхания: нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу. Заключение клинико-экспертной комиссии: остаточные изменения после перенесенного туберкулеза легких с исходом в плевральные наслоения слева и резекции I сегмента по поводу туберкуломы. Хронический бронхит. Хроническая эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Левосторонний адгезивный плеврит. Дыхательная недостаточность первой степени. Заболевание профессиональное. Даны соответствующие рекомендации, направлена на медико-социальную экспертизу.

Профилактика туберкулеза у медицинских работников

Медицинские работники, находящиеся в тесном профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции, проходят периодические (2 раза в год) медицинские осмотры.

Большое значение в борьбе с туберкулезом имеют профилактические флюорографические исследования у медицинского персонала как противотуберкулезных лечебных учреждений, так и учреждений общей врачебной сети. Не менее важным является правильная оценка флюорограмм с участием рентгенологов и фтизиатров.

Другим методом раннего выявления туберкулеза является туберкулинодиагностика. Среди инфицированных туберкулезом по данным пробы Манту с 2 ТЕ наибольший риск заболевания отмечается среди лиц с гиперергическими реакциями.

Эффективным методом специфической профилактики туберкулеза, получившим всеобщее признание и широкое практическое применение, является противотуберкулезная вакцинация. Среди вакцинированных заболеваемость туберкулезом в 5-9 раз ниже, чем у невакцинированных. Хотя противотуберкулезная вакцинация не всегда предотвращает заражение спонтанной туберкулезной инфекцией, она предупреждает развитие таких тяжелых форм туберкулеза, как туберкулезный менингит, милиарный туберкулез, казеозная пневмония.

Эффективность вакцинации значительно повышается, если ее проводят не изолированно, а в общем комплексе лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических противотуберкулезных мероприятий.

Еще одним методом профилактики туберкулеза у лиц с высоким риском заболеваемости является химиопрофилактика, т. е. введение здоровым лицам туберкулостатических препаратов. Химиопрофилак-тике (принимается изониазид или фтивазид в течение 2-3 месяцев) подлежат главным образом медицинские работники, находящиеся в близком контакте с больными активным туберкулезом. При этом заболеваемость туберкулезом у контактировавших лиц уменьшается в 5-7 раз. Такой метод профилактики показан для медицинских работников, имеющих постоянный непосредственный контакт с больными туберкулезом, т. е. для работников противотуберкулезных учреждений.

Медицинские работники учреждений противотуберкулезной службы должны наблюдаться в противотуберкулезном диспансере или по месту работы в IV группе учета с проведением всего комплекса профилактических и оздоровительных мероприятий.

В условиях возрастающего контакта медицинского персонала с больными туберкулезом различных форм нельзя не сказать о важности информированности медицинских работников относительно профилактических мер, которые должны быть приняты до и после контакта с больным туберкулезом во время работы.

С.А. Бабанова,
д-р мед. наук, доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии;
О.Н. Ивкина,
клинический ординатор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии.

Читайте также: