Диагноз аутоиммунный гепатит с циррозом печени

Аутоиммунный цирроз, провоцирующий поражение печени, нередко выступает следствием аутоиммунного гепатита. Патология диагностируется преимущественно у женщин репродуктивного возраста.

О чем я узнаю? Содержание статьи.

Что такое аутоиммунный цирроз печени?

Аутоиммунный цирроз зачастую возникает при наличии перечисленных ниже патологий:

• герпеса;
• гепатита А, С, В;
• цитомегаловируса.

При аутоиммунном циррозе нарушаются функции иммунной системы. Она становится неспособной противостоять воздействию инфекции и начинать вырабатывать антитела к собственным клеткам. Иммунная система “считает” гепатоциты чужеродными клетками. В итоге возникает воспалительный процесс, приводящий к развитию цирроза.

Причины заболевания

Аутоиммунный цирроз зачастую возникает под воздействием следующих факторов:

• наследственная предрасположенность;
• продолжительное лечение “Интерфероном”;
• отравление токсичными веществами.

Риск возникновения аутоиммунного цирроза увеличивается при наличии воспалительного процесса в районе синовиальной оболочки суставов. В группу повышенного риска входят пациенты с язвенным колитом, нарушением функций щитовидной железы, болезнью Грейвса.

Симптомы аутоиммунного цирроза

Заболевание может протекать бессимптомно, нередко диагностируется при проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Болезнь характеризуется перечисленными ниже симптомами:

• вялость;
• снижение работоспособности;
• повышение температуры тела. В отдельных случаях она поднимается до отметки 39 градусов;
• увеличение печени в размерах;
• рвота;
• окрашивание склер глаз и кожного покрова в жёлтый оттенок;
• ухудшение функций суставов, сопровождающееся появлением болевых ощущений, отёчностью;
• возникновение болевых ощущений ноющего характера в правом подреберье;
• увеличение размеров лимфатических узлов;
• варикозное расширение вен в области аноректальной зоны, желудка;
• скопление жидкости в брюшной полости;
• появление растяжек на теле;
• тошнота;
• ухудшение аппетита.

Обратите внимание! При подозрении на аутоиммунный цирроз печени пациенту проводится тщательное обследование. При этом заболевании могут возникать симптомы, характерные для ревматоидного артрита, красной волчанки.

Диагностика

При подозрении на наличие у больного аутоиммунного цирроза проводятся серологические тесты. Точность результатов исследования может снижаться в следующих случаях:

• пациент неоднократно подвергался переливаниям крови;
• больной отличается пристрастием к спиртным напиткам;
• пациент принимает лекарственные препараты, которые оказывают токсическое воздействие на печеночные клетки.

Диагностика аутоиммунного гепатита и цирроза предполагает применение соответствующих инструментальных методов:

• магнитно-резонансной томографии;
• компьютерной томографии;
• проведение биопсии печени.

Лечение аутоиммунного цирроза

При лечении заболевания применяют глюкокортикостероиды, которые наделены иммунодепрессивным эффектом. Лекарственные средства способствуют замедлению развития патологических процессов в печени.

В качестве иммунодепрессантов обычно применяют “Метилпреднизолон”, “Преднизолон”. В первые дни лечения принимают большую дозу (60 мг). Постепенно дозировку снижают до 20 мг. Длительность лечения устанавливается в индивидуальном порядке.

При слабом терапевтическом эффекте от приёма иммунодепрессантов назначают дополнительные препараты:

В период планирования беременности женщине с аутоиммунным циррозом печени разрешается принимать исключительно глюкокортикостероиды. Безопасность этих лекарственных препаратов для будущего ребёнка была подтверждена в процессе многочисленных клинических исследований. При планировании беременности следует отказаться от применения “Азатиоприна”. Этот препарат может провоцировать возникновение пороков развития у будущего ребёнка.

При частых обострениях болезни может быть проведена хирургическая операция. Трансплантация печени позволяет достичь стойкой ремиссии.

В комплексной терапии болезни применяются и народные средства. Овес способствует восстановлению клеток печени. Для приготовления лекарственного отвара 300 грамм неочищенных зёрен овса заливают 3 литрами воды. Получившуюся смесь доводят до кипения. Средство томят на слабом огне на протяжении трёх часов. По прошествии этого времени отвар фильтруют. Принимают по 100 мл два раза в день. Овсяный отвар пьют за тридцать минут до еды. Средняя продолжительность курса – три недели.

Прополис способствует очищению печеночных протоков, устраняет болевые ощущения в районе правого подреберья. Настойку с прополисом принимают трижды в день. Перед употреблением рекомендуется развести 2 капли средства в 100 мл тёплой воды.

При лечении аутоиммунного цирроза применяют и средства, приготовленные на основе расторопши. Растение обладает выраженным регенерирующим эффектом.

Настой из расторопши готовят так:

1. 10 граммов измельчённых семян растения заливают 200 мл горячей воды.
2. Получившееся средство настаивают на протяжении 20 минут.
3. По прошествии указанного времени средство процеживают.

Принимают по 100 мл настоя трижды в день. Для усиления эффекта настой расторопши смешивают с чаем, приготовленным из перечной мяты. Средняя продолжительность лечебного курса составляет один месяц.

При приготовлении настоя девясила 10 грамм измельчённой травы заливают 400 мл кипящей воды. Средство готовят на медленном огне 20 минут. По прошествии этого времени средство настаивают 30 минут. Затем напиток процеживают. Принимают по 50 мл средства трижды в сутки за 30 минут до приёма пищи.

Прогноз

При отсутствии надлежащего лечения заболевание неуклонно прогрессирует, поражая печень. Основной причиной смерти пациента в этом случае является печеночная недостаточность.

При своевременном обращении за медицинской помощью более 70 % пациентов удаётся прожить более двадцати лет. Для того чтобы увеличить продолжительность жизни больному, у которого был диагностирован аутоиммунный цирроз печени, следует избегать стрессов.

Пациенту рекомендуется соблюдать правильную диету. Больному нужно отказаться от крепкого кофе и чая. Из ежедневного меню исключают продукты, в составе которых содержится какао, газированную воду, пряности, мороженое. Диета при аутоиммунном циррозе печени предполагает отказ от жареной пищи, копчёностей, продуктов с большим содержанием жира, сдобной выпечки.

За сутки рекомендуется употреблять достаточное количество жидкости. В рационе должны присутствовать блюда из рыбы и мяса нежирных сортов, ягоды, овощи, в составе которых не содержится грубых волокон.

Больному рекомендуется отказаться от алкоголя. При употреблении спиртных напитков возникает жировая дистрофия и гибель печеночных клеток.

Аутоиммунный гепатит и гепатит С – два очень серьезных заболевания, характеризующиеся воспалительными и фиброзно-некротическими процессами в тканях печени. Но если вирусную инфекцию можно вылечить, то аутоиммунные процессы плохо поддаются коррекции. Поэтому стремительно они приводят к дисфункциям всех органов и систем, что становится причиной летального исхода.

В чем различие между вирусным и аутоиммунным гепатитом

Аутоиммунный и вирусный гепатит представляют собой воспалительные процессы в печеночных тканях, но их отличают происхождение болезни и тактика лечения. Возбудитель вирусной инфекции хорошо известен, и при грамотном лечении можно предотвратить переход заболевания в хроническую форму.

Аутоиммунные процессы не поддаются лечению, но их можно корректировать, предупреждая развитие осложнений. Аутоиммунный вид гепатита очень опасен, так как часто сочетается с другими нарушениями, что осложняет течение болезни и уже на ранних этапах вызывает тяжелые поражения печени.

Аутоиммунное воспаление печени – патология хронического характера, происхождение которой до сих пор остается загадкой. Известно лишь то, что развитие гепатита связано с нарушением работы иммунной системы. Это приводит к снижению Т-супрессорной функции лимфоцитов и образованию аутоантител к поверхностным антигенам гепатоцитов. Эти антитела закрепляются в клеточной мембране, вызывая цитотоксические реакции и иммунное воспаление.

У больных аутоиммунным гепатитом в сыворотке крови определяется большое количество аутоантител, имеющих диагностическое значение. Их обнаружение подтверждает аутоиммунные процессы в гепатоцитах и дифференцирует их от вирусного поражения печени.

Выделяют три типа аутоиммунного гепатита:

• I тип – диагностируется при обнаружении антител к гладкомышечным клеткам, антинуклеарным антителам и актину-протеину.
• II тип – подтверждается при наличии в крови антител к микросомам печени и почек.
• III тип – устанавливается при наличии антител к печеночному антигену, отвечающему за синтез белка.

Изменения в печёночных тканях соответствуют хроническому вирусному гепатиту. Активность воспаления и некротического процесса неравномерна, обнаруживаются как здоровые, так и пораженные участки. При морфологическом исследовании подтверждается отсутствие жировой дистрофии, наличие инфильтратов из лимфатических и плазматических клеток, присутствие мостовидных некрозов.

На фоне аутоиммунного воспаления очень быстро развивается цирроз печени. У 2/3 пациентов цирроз стартует одновременно с гепатитом, у остальных – в течение первых двух лет от начала заболевания.

Воспаление и некроз утихают или полностью исчезают в периоды ремиссий, одновременно пропадают симптомы патологии. При обострении гепатита цирроз прогрессирует и постепенно приводит к грубым цирротическим изменениям и уменьшению печени.

При гепатите С препараты выбора – Софосбувир, Даклатасвир, Ледипасвир и их аналоги, предназначенные для подавления вирусов, а также иммуностимуляторы на основе интерферона-альфа. Но пациентам с аутоиммунным гепатитом они не помогают и даже могут усугубить течение болезни.

Лечение аутоиммунного воспаления направлено на подавление иммунитета и выработку аутоантител. К ним относятся глюкокортикостероиды, обладающие иммуносупрессивным действием, – Преднизолон и Метилпреднизолон. Они положительно сказываются на обменных процессах, влияют на супрессорную функцию Т-лимфоцитов и подавляют воспаление. В дополнение врач-терапевт назначает гепатопротекторы – Фосфоглив, Эссенциале, Гептрал, чтобы поддержать функционирование гепатоцитов.

Также в лечении аутоиммунного поражения используют Азатиоприн, останавливающий воспалительные процессы в клетках печени, подавляющий реакции тканевой несовместимости и предотвращающий пролиферацию (излишнее разрастание) гепатоцитов. Однако при выраженных изменениях в тканях печени эффект Азатиоприна ослабляется, поэтому врачи рекомендуют его сочетать с Преднизолоном.

Согласно клиническим исследованиям, сочетание Азатиоприна с Преднизолоном в несколько раз снижает тяжесть побочных эффектов последнего и усиливает действие первого препарата. Чтобы добиться результата, комбинированное лечение продолжается от 6 месяцев до 4 лет.

Если в течение 4 лет терапии нет положительных результатов, и гепатит продолжает прогрессировать, решается вопрос о хирургическом вмешательстве. Человека ставят на очередь для получения донорской печени и проводят поддерживающее лечение.

Не существует специальных мер профилактики, предотвращающих аутоиммунное поражение печени, так как его причины не установлены. Но специалисты дают советы, которые могут снизить вероятность иммунных нарушений:

1. Пролечивать имеющиеся аутоиммунные заболевания.
2. Своевременно заниматься лечением инфекционно-воспалительных патологий.
3. Рационально питаться, снизить потребление жиров.
4. Отказаться от вредных привычек.
5. Вести активный образ жизни, заниматься спортом.

Врачи считают, что предотвратить заражение вирусной инфекцией намного проще, так как известны ее возбудители и пути передачи. Предупредить гепатит С просто – нельзя контактировать с кровью других людей, а также заниматься сексом без презерватива.

Что общего у двух видов воспаления печени

Гепатит вирусного и аутоиммунного происхождения вызывает схожие симптомы, выражающиеся общей слабостью, пожелтением кожи, болями в правом подреберье и признаками токсического отравления.

Выраженность симптоматики, независимо от происхождения заболевания, бывает разной. Иногда болезнь манифестирует стремительно, вызывая острые симптомы уже в первые дни. У некоторых пациентов отмечается вялотекущее и даже бессимптомное течение, что приводит к запоздалой диагностике.

На фоне воспаления печени развиваются одинаковые осложнения:

• печеночная недостаточность;

• цирроз;

• портальная гипертензия;

• язвенный колит;

• патологии сердца;

• печеночная энцефалопатия.

Самым опасным осложнением считается цирроз печени, при котором развивается гепатоцеллюлярный рак у трети пациентов.

Сколько живут с аутоиммунным гепатитом и с вирусным

Продолжительность жизни с воспалением печени, независимо от его происхождения, зависит от следующих факторов:

1. образа жизни и питания больного;
2. стадии, на которой обнаружено заболевание;
3. соблюдения рекомендаций врача;
4. наличия сопутствующих патологий.

Продолжительность жизни с аутоиммунным гепатитом зависит от адекватности терапии. Если удается остановить прогрессирование болезни и периодически проходить профилактические курсы лечения, с заболеванием живут более 20 лет. При осложнениях прогноз неблагоприятный – половина больных погибает в течение 5 лет.

После излечения от острого вирусного гепатита срок жизни человека не меняется. Продолжительность жизни с хроническим гепатитом С при отсутствии осложнений – более 20 лет. Но если развиваются печеночные и внепеченочные осложнения, прогнозировать выживаемость крайне сложно.

Цирроз печени ежегодно уносит жизни сорока миллионов человек, входя в десятку основных причин смерти жителей экономически развитых стран – наравне с туберкулезом и СПИДом. Причем страдают люди в возрасте от 35 до 60 лет, составляющие основную массу трудоспособного населения. Цирроз означает перерождение ткани печени и замещение ее соединительной тканью. Это ведет к тому, что печень перестает выполнять свои функции со всеми страшными последствиями для организма.

Основные причины возникновения цирроза печени

Циррозом печени мужчины болеют примерно в три раза чаще женщин. К этому заболеванию, прежде всего, приводит злоупотребление спиртным, вызывающее длительную алкогольную интоксикацию печени. Уже через десять лет у пациентов-любителей алкоголя – диагностируют цирроз печени. Но есть и другие факторы, вызывающие это заболевание.

Гепатит вирусного происхождения. Гепатиты данного вида разделяют на гепатит В, С и D, причем два последних считаются самыми опасными: именно они дают почти 100% вероятность развития цирроза. Стоит отметить, что вирус гепатита С может годами бессимптомно находиться в организме человека и вызвать цирроз через два десятка лет. Из-за этого и сложности выявления его в организме гепатит С называют ласковым убийцей.

Аутоиммунный гепатит. При этом типе гепатита организм атакует клетки собственной печени, считая их чужеродными.

Заболевания желчного пузыря. В этом случае из-за невозможности оттока желчи нарушаются функции печени, что ведет к возникновению цирроза уже через 1-1,5 года.
Причиной цирроза также являются сбой в метаболизме, влияние некоторых веществ и препаратов, сердечная недостаточность, вызывающая в печени застой крови.
К циррозу приводят и некоторые наследственные факторы, а также паразитарное поражение у людей, побывавших в Азии и Африке.

Основные симптомы цирроза печени

На разных стадиях цирроз печени проявляется разными симптомами. Основные признаки: обесцвечивание каловых масс, потемнение мочи, кровотечения из носа и десен, слабость, потеря аппетита, похудение, потеря либидо. Печень увеличивается, становится тверже. Из-за того, что свои функции очищения крови орган не может выполнять, как прежде, кровь идет другими путями: через нос, кишечник и желудок. Отсюда кровавая рвота и кал с кровью.

Гепатит С и цирроз печени

Вирус гепатита С практически в 100% случаев приводит к циррозу печени. Внедряясь в ткань органа, вирус вызывает ее перерождение в фиброзную соединительную ткань, что ведет к частичной и затем – к полной потере функций печени. Печень уплотняется, через нее не проходит кровь, останавливаются процессы ее очищения. Запускается процесс интоксикации организма и другие катастрофические процессы. Так гепатит С ведет к циррозу печени.

Последствия для организма

Со стороны системы кровообращения. При прекращении функции очищения крови печенью наблюдается ее застой, что ведет к заболеваниям нервной системы, снижению иммунитета. Также возможны более тяжелые следствия – такие, как энцефалопатия, когда страдает непосредственно мозг.

В таком случае рекомендуется прекратить употреблять животные белки и заменить их продуктами из сои.

Также поражается функция свертываемости крови, снижается уровень тромбоцитов, что ведет к внутренним и внешним кровотечениям и возникновению гематом. Синяки длительное время не исчезают, а травмы и ушибы заживают гораздо медленнее, доставляя больше неприятных ощущений.

Изменение водно-солевого баланса. Одним из самых явных симптомов гепатита С и цирроза печени является задержка жидкости в организме, что приводит к отекам ног и живота. Последний тип отеков – асцит – говорит о серьезном нарушении в работе практически всех систем и органов.

Как победить цирроз?

Печень – один из самых удивительных органов человеческого тела по способности к самовосстановлению. Здоровые клетки быстро растут и восстанавливаются, а потому излечить цирроз на первых стадиях возможно! Для этого необходимо выяснить, что стало причиной возникновения заболевания, и направить все силы для устранения данной причины. Если же причины не удается победить, необходимо создать благоприятные условия для симптоматического лечения: вести здоровый образ жизни, соблюдать строгую диету, контролировать состояние сосудов, крови, желчного пузыря и других органов и систем. Категорически запрещается прием алкоголя, рекомендуется сделать прививку от гепатита В и пролечиться от гепатита С. Современная медицина предлагает много проверенных способов и препаратов, которые помогают успешно бороться с циррозом печени и гепатитом С. Наиболее эффективными на данный момент являются такие препараты для лечения гепатита С как софосбувир и даклатасвир, софосбувир и ледипасвир, а также максимально эффективный софосбувир и велпатасвир. Главное здесь – желание пациента победить эти грозные недуги и правильно подобранное лечение.

В Ростове-на-Дону можно пройти исследование на определение цирроза методом непрямой эластометрии, еще данный метод диагностики называют Фиброэластометрия или Фиброэластография, выполняется данное исследование на аппарате Фиброскан (FibroScan).
Данная процедура выполняется по адресу: г. Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева 92а (Железнодорожная поликлиника № 1)

Иммунолог Надежда Кнауэро патогенезе, клинике и лечении иммунного поражения печени

Аутоиммунный гепатит (АИГ) — это хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся утратой иммунологической толерантности организма к тканевым антигенам [1, 2].

В настоящее время аутоиммунный гепатит определяют как хронический, преимущественно перипортальный гепатит с лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией и ступенчатыми некрозами (рис. 1). Характерные проявления: гипергаммаглобулинемия, появление аутоантител в ­крови.

Классификация

В зависимости от вида аутоантител выделяют три типа ­заболевания:

1. АИГ 1 типа встречается наиболее часто и характеризуется появлением в крови антинуклеарных антител (АНА, antinuclear antibodies, ANA) и/или антител к гладким мышцам (АГМА, smooth muscle antibodies, ­SMA).
2. При АИГ 2 типа образуются аутоантитела к микросомальным антигенам печени и почек (anti-liver kidney microsomal type-1 antibodies, anti-LKM-1).
3. АИГ 3 типа связан с образованием аутоантител к растворимому печеночному антигену, ткани печени и поджелудочной железы (anti-soluble liver antigen/liver-pancreas antibodies, anti-SLA/LP).

Некоторые авторы объединяют АИГ 1 и АИГ 3 в силу сходства клинико-эпидемиологических особенностей [4].Существуют также перекрестные формы (overlap syndrome) различных аутоиммунных патологий печени, включающие в себя АИГ: АИГ+ПБЦ (первичный билиарный цирроз), АИГ+ПСХ (первичный склерозирующий холангит). Пока не вполне ясно, следует ли считать эти заболевания параллельно текущими самостоятельными нозологиями или частями непрерывного патологического ­процесса.

В качестве отдельной нозологии рассматривается АИГ, развившийся de novo после трансплантации печени, выполненной по поводу печеночной недостаточности, связанной с другими заболеваниями [1, 5].

Аутоиммунный гепатит встречается повсеместно. Распространенность АИГ в европейских странах — около 170 случаев на 1 млн населения. При этом до 80 % всех случаев составляет АИГ 1 типа. АИГ 2 типа распространен неравномерно — до 4 % в США и до 20 % в ­Европе.

Болеют преимущественно женщины (соотношение полов среди пациентов в странах Европы составляет 3–4:1). Возраст заболевших — от 1 года до 80 лет, средний возраст — около 40 лет [6].

Этиопатогенез

Этиология АИГ неизвестна, однако считается, что на развитие заболевания влияют как генетические факторы, так и факторы ­окружения.

Важным звеном патогенеза могут быть определенные аллели генов HLA II (человеческий лейкоцитарный антиген типа II, Human leucocyte antigen II) и генов, связанных с регуляцией деятельности иммунной системы [7, 8].

Отдельно стоит сказать об АИГ, входящем в клиническую картину аутоиммунного полиэндокринного синдрома (autoimmune polyendocrine syndrome, autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy, APECED). Это моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным наследованием, связанное с мутацией в гене AIRE1. Таким образом, в данном случае генетическая детерминированность является доказанным фактом [4, 9].

Аутоиммунный процесс при АИГ представляет собой Т-клеточный иммунный ответ, сопровождающийся образованием антител к аутоантигенам и воспалительным повреждением ­тканей.

Факторы патогенеза ­АИГ:

Клиника

Примерно у четверти больных АИГ начинается остро, описаны даже редкие случаи развития острой печеночной недостаточности. Острый гепатит с желтухой чаще встречается у детей и молодых людей, у этой же группы чаще отмечается фульминантное течение заболевания [6].

Следует отметить, что у некоторых пациентов с явлениями острого АИГ в отсутствие лечения может наблюдаться спонтанное улучшение состояния и нормализация лабораторных показателей. Однако через несколько месяцев обычно наступает повторный эпизод АИГ. Гистологически также определяется персистирующий воспалительный процесс в печени [6].

Чаще клиника АИГ соответствует клинике хронического гепатита и включает в себя такие симптомы, как астения, тошнота, рвота, боли или дискомфорт в правом верхнем квадранте живота, желтуха, порой сопровождающаяся кожным зудом, артралгии, реже — пальмарная эритема, телеангиэктазии, гепатомегалия [2, 6]. При развившемся циррозе печени могут превалировать симптомы портальной гипертензии, явления ­энцефалопатии.

АИГ может быть сопряжен с аутоиммунными заболеваниями различных ­профилей:

• гематологического (тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная гемолитическая ­анемия);
• гастроэнтерологического (воспалительные заболевания ­кишечника);
• ревматологического (ревматоидный артрит, синдром Шегрена, системная ­склеродермия);
• эндокринного (аутоиммунный тиреоидит, сахарный ­диабет); и других профилей (узловая эритема, пролиферативный гломерулонефрит) [1, 2].

Диагностика АИГ

Диагностика аутоиммунного гепатита основывается на:

• результатах исследований: клинического, серологического и иммунологического;
• исключении других заболеваний печени, протекающих с аутоиммунным компонентом или без оного (хронический вирусный гепатит, токсический гепатит, неалкогольный стеатоз, болезнь Вильсона, гемохроматоз, а также криптогенный гепатит).

Необходимо помнить о вероятном АИГ у пациентов с повышением уровня печеночных ферментов, а также у пациентов с циррозом печени. При наличии признаков холестаза в круг патологий для проведения дифференциального диагноза следует включить первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий ­холангит.

Клинический поиск включает в себя определение таких лабораторных показателей, как активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АЛТ и АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), уровень альбумина, гамма-глобулина, IgG, билирубина (связанного и несвязанного). Необходимо также определение уровня аутоантител в сыворотке крови и получение данных гистологического исследования [9].

Методы визуальной диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) не имеют решающего вклада в диагностику АИГ, однако позволяют установить факт прогрессии АИГ и исход в цирроз печени, а также исключить наличие очаговой ­патологии.В целом диагностика базируется на 4 пунктах [10]:

Лечение аутоиммунного гепатита

АИГ относится к заболеваниям, при которых лечение позволяет существенно повысить выживаемость ­больных.

• повышение активности АСТ в сыворотке крови в 10 раз по сравнению с нормой или в 5 раз, но в сочетании с двукратным повышением уровня гамма-­глобулина;
• наличие мостовидных или мультилобулярных некрозов при гистологическом ­исследовании;
• выраженная клиника — общие симптомы и симптомы поражения ­печени.

Общая концепция терапии при АИГ предполагает достижение и поддержание ремиссии. Базовой является иммуносупрессивная терапия — глюкокортикостероиды (преднизолон) в качестве монотерапии или в сочетании с азатиоприном [2, 6, 9, 11]. Терапия продолжается до достижения ремиссии, причем важно достичь именно гистологически подтвержденной ремиссии, которая может отставать от нормализации лабораторных показателей на 6–12 мес. Лабораторная же ремиссия описывается как нормализация уровня АСТ, АЛТ, гамма-глобулина, IgG [2].

Поддерживающую терапию более низкими дозами иммуносупрессантов для снижения вероятности рецидива после достижения ремиссии проводят по крайней мере в течение 2 ­лет.

Кроме того, обсуждается возможность применения препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК)при аутоиммунном гепатите в качестве сопутствующей терапии или даже монотерапии [11]. АИГ у пациентов, получавших препараты УДХК при моно- и комбинированной терапии, характеризовался более мягким течением и ускоренной нормализацией лабораторных ­показателей.

Ответ на лечение

Результаты лечения преднизолоном и азатиоприном при АИГ могут быть ­следующими:

• Полный ответ — нормализация лабораторных показателей, которая сохраняется в течение года на фоне поддерживающей терапии. При этом нормализуется и гистологическая картина (за исключением небольших остаточных изменений). О полной эффективности лечения говорят и в тех случаях, когда достоверно уменьшается выраженность клинических маркеров аутоиммунного гепатита, и в течение первых месяцев терапии лабораторные показатели улучшаются по крайней мере на 50 % (а в последующие 6 месяцев не превышают нормальный уровень более чем в 2 ­раза).
• Частичный ответ — отмечается улучшение клинических симптомов и в течение первых 2 месяцев наблюдается улучшение лабораторных показателей на 50 %. В последующем положительная динамика сохраняется, однако полной или практически полной нормализации лабораторных показателей в течение года не ­происходит.
• Отсутствие терапевтического эффекта (неэффективность лечения) — улучшение лабораторных показателей менее чем на 50 % в первые 4 недели лечения, причем дальнейшего их снижения (вне зависимости от клинического или гистологического улучшения) не ­происходит.
• Неблагоприятный исход терапии характеризуется дальнейшим ухудшением течения заболевания (хотя в некоторых случаях и отмечается улучшение лабораторных ­показателей).

О рецидиве заболевания говорят, когда после достижения полного ответа вновь появляются клинические симптомы и ухудшаются лабораторные ­показатели.

Обычно терапия дает хороший эффект, однако у 10–15 % больных она не приводит к улучшению, хотя и хорошо переносится. Причинами неэффективности терапии могут служить [6]:

• отсутствие ответа на ­препарат;
• отсутствие комплаенса и приверженности ­терапии;
• непереносимость ­препаратов;
• наличие перекрестных ­синдромов;
• гепатоцеллюлярная ­карцинома.

В качестве альтернативных препаратов для лечения аутоиммунного гепатита используют и другие иммуносупрессоры: будесонид, циклоспорин, циклофосфамид, микофенолата мофетил, такролимус, метотрексат [1, 2, 6, 11].

Девочка восьми лет наблюдалась по поводу кожных высыпаний (эритематозные и нодулярные элементы без какого‑либо отделяемого на нижних конечностях), беспокоящих ее в течение 5–6 мес. Два месяца использовала местные средства от экземы, улучшения не было. Позднее возникли дискомфорт в эпигастральной области, слабость, периодически — тошнота и ­рвота.

Высыпания локализовались на ногах. При гистологическом исследовании кожного биоптата выявлена инфильтрация подкожной жировой клетчатки лимфоцитами без признаков васкулита. Данные явления были расценены как узловатая ­эритема.При осмотре выявлена невыраженная гепатоспленомегалия, в остальном соматический статус — без выраженных особенностей, состояние ­стабильное.

По результатам лабораторных ­исследований:

• ОАК: лейкоциты — 4,5×109/л; нейтрофилов 39 %, лимфоцитов 55 %; признаки гипохромной микроцитарной анемии (гемоглобин 103 г/л); тромбоциты — 174,000/мкл, СОЭ — 24 мм/ч;
• биохимический анализ крови: креатинин — 0,9 мг/дл (норма 0,3–0,7 мг/дл); билирубин общий — 1,6 мг/дл (норма 0,2–1,2 мг/дл), билирубин прямой – 0,4 мг/дл (норма 0,05–0,2 мг/дл); АСТ — 348 Ед/л (норма — до 40 Ед/л), АЛТ — 555 Ед/л (норма — до 40 Ед/л); щелочная фосфатаза — 395 Ед/л (норма — до 664 Ед/л), лактатдегидрогеназа — 612 Ед/л (норма — до 576 Ед/л).

Показатели системы гемостаза (протромбиновое время, международное нормализованное отношение), уровень общего белка, сывороточного альбумина, гамма-глобулина, уровень ферритина, церулоплазмина, альфа-антитрипсина, гамма-глутамилтранспептидазы — в пределах референсных ­значений.

В сыворотке крови не выявлены HBs-антиген, антитела к HBs, HBc, антитела к вирусу гепатита А и С. Также отрицательными были тесты на цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр, токсоплазму, бруцеллу. Титр АСЛ-О в пределах ­нормы.Данных за сахарный диабет, тиреоидит, болезнь Грейвса, пролиферативный гломерулонефрит — не ­выявлено.

При УЗИ органов брюшной полости визуализировалась увеличенная печень с измененной эхоструктурой, без признаков портальной гипертензии и асцита. Офтальмологический осмотр не выявил наличия кольца Кайзера — ­Флейшера.

Титр антител anti-SMA — 1:160, ANA, AMA, anti-LKM-1 антитела не выявлены. Пациентка позитивна по гаплотипам HLA DR3, HLA DR4.

При гистологическом исследовании биоптата печени зафиксированы фиброз, лимфоцитарная инфильтрация, образование розеток гепатоцитов и другие признаки хронического аутоиммунного ­гепатита.

Через 4 недели терапии отмечалось купирование общеклинической симптоматики, нормализация лабораторных показателей. Через 3 месяца терапии кожные высыпания полностью регрессировали. Через 6 месяцев после окончания терапии состояние пациентки было удовлетворительным, лабораторные показатели — в пределах референсных ­значений.

Таким образом, АИГ — это достаточно редкое и относительно хорошо поддающееся лечению заболевание. На фоне внедрения современных протоколов иммуносупрессивной терапии 10‑летняя выживаемость больных достигает 90 %. Менее благоприятен прогноз у больных с аутоиммунным гепатитом 2 типа, особенно у детей и подростков, у которых АИГ прогрессирует гораздо быстрее, а эффективность терапии в целом ниже. Следует помнить и о риске развития гепатоцеллюлярной карциномы (4–7 % в течение 5 лет после установления диагноза цирроза ­печени).

1. Вирусные гепатиты и холестатические заболевания / Юджин Р. Шифф, Майкл Ф. Соррел, Уиллис С. Мэддрей; пер. с англ. В. Ю. Халатова; под ред. В. Т. Ивашкина, Е. А. Климовой, И. Г. Никитина, Е. Н. Широковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
2. Kriese S., Heneghan M. A. Autoimmune hepatitis. Medicine, 2011. V. 39. — N. 10. — P. 580–584.
3. Аутоиммунный гепатит и его вариантные формы: классификация, диагностика, клинические проявления и новые возможности лечения: пособие для врачей. Т. Н. Лопаткина. — М. 4ТЕ Арт, 2011.
4. Longhia M. S. et al. Aethiopathogenesis of autoimmune hepatitis. Journal of Autoimmunity, 2010. N. 34. — P. 7–14.
5. Muratori L. et al. Current topics in autoimmune hepatitis. Digestive and Liver Disease, 2010. N. 42. — P. 757–764.
6. Lohse A. W., Mieli-Vergani G. Autoimmune hepatitis. Journal of Hepatology, 2011. V. 55. — N. 1. — P. 171–182.
7. Oliveira L. C. et al. Autoimmune hepatitis, HLA and extended haplotypes. Autoimmunity Reviews, 2011. V. 10. — N. 4. — P. 189–193.
8. Agarwal, K. et al. Cytotoxic T lymphocyte antigen-4 (CTLA-4) gene polymorphisms and susceptibility to type 1 autoimmunehepatitis. Hepatology, 2000. V. 31. — N. 1. — P. 49–53.
9. Manns M. P. et al. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis. Hepatology, 2010. V. 51. — N. 6. — P. 2193–2213.
10. Lohse A. W., Wiegard C. Diagnostic criteria for autoimmune hepatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2011. V. 25. — N. 6. — P. 665–671.
11. Strassburg C. P., Manns M. P. Therapy of autoimmune hepatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2011. V. 25. — N. 6. — P. 673–687.
12. Ohira H., Takahashi A. Current trends in the diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis in Japan. Hepatology Research, 2012. V. 42. — N. 2. — P. 131–138.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.