Гепатит с и недостаток железа

Общение гепCников, эскулапов и примкнувших к ним.

• Темы без ответов
• Активные темы
• Поиск
• PHOTO
• Статистика

Влияние уменьшения содержания железа в организме при HCV

Перевод статьи:
“Влияние уменьшения содержания железа в организме при HCV инфекции”

Авторы: Massimo Franchini, Giovanni Targher, Franco Capra, Martina Montagnana, and Giuseppe Lippi (Верона, Италия)

Увеличивается количество доказательств того, что перегрузка железом, частая находка при HCV инфекции, играет важную роль в патофизиологии этого заболевания. Механизмы, посредством которых перегрузка железом вызывает повреждение печени, наряду с преимуществами уменьшения содержания железа с помощью кровопусканий, на биохимических и гистологических результатах у пациентов с хронической инфекцией HCV, обсуждаются в этом обзоре.

HCV инфекция, которая затрагивает почти 2 % народонаселения, является значимой причиной болезней печени во всем мире. После острой инфекции HCV хроническое носительство установлено у около 80 % зараженных людей. Хотя много носителей вируса не имеют симптомов, хроническое заболевание часто сопровождается измененной функцией печени и прогрессирующей болезнью печени с кульминацией в виде цирроза печени или ГЦК у 20 % зараженных людей [1].

Легкая-умеренная перегрузка железом – частая находка среди пациентов с хронической инфекцией HCV; действительно, до 30-40 % из них может показать увеличенное насыщение трансферрина и увеличение ферритина сыворотки крови или увеличенную концентрацию железа в печени [2, 3]. С другой стороны, увеличенные индексы железа кореллируют с прогрессированием болезни печени и уменьшением ответа на антивирусную терапию 8.

Связь между перегрузкой железом и хронической инфекцией HCV, наряду с влиянием удаления железа на течение хронической инфекции HCV и ответ на антивирусную терапию, обсуждается в этом обзоре.

Мы сначала выполнили электронный поиск на MEDLINE, EMBASE, SCOPUS, и базах данных OVID без временных пределов, используя различные комбинации следующих ключевых слов: "кровопускание", “истощение запасов железа”, “перегрузка железом” “железное сокращение,” “гепатит C вирусная инфекция,” "HCV", “хронический гепатит C,” “антивирусная терапия,” "интерферон", и "рибавирин". Кроме того, библиографические ссылки всех восстановленных исследований и обзоров были оценены для дополнительных сообщений клинических испытаний. Только статьи с полным текстом, опубликованные на английском языке, рассмотрели в этом обзоре.

Перегрузка железом и хроническая инфекция HCV

Механизм гепатотоксичности перегрузки железом при хронической инфекции HCV все еще остается неясен. Распределение железа преимущественно в пределах купферовских клеток и портальных макрофагов, корреляция между печеночной воспалительной деятельностью и накоплением железа, и сокращение содержания железа в печени после ответа на интерферотерапию предполагает, что перегрузка железом печени – результат некроза гепатоцитов, который приводит к освобождению ферритина из гепатоцитов с последующим захватом его макрофагами 12. Однако, другой возможный механизм, объясняющий увеличенное содержание железа, может быть увеличенным кишечным поглощением железа. Действительно, недавние исследования обнаружили уменьшенные уровни гепсидина (пептидного гормона, произведенного в печени, который имеет запрещающий эффект на поглощение железа), и увеличение уровня transferrin рецептора 2 (который расположен на мембране гепатоцита и вовлечен в процесс захвата железа гепатоцитом) при хронической инфекции HCV [13]. Таким образом, результирующий эффект этих отклонений может быть быть в увеличенной доставке железа к гепатоцитам из запасов железа макрофагов и кишечной слизистой оболочки.

Лишнее железо увеличивает формирование реактивных кислородных разновидностей, приводящих к пероксидации липидов, повреждению белков и ДНК, и таким образом мембран клеток и геномного повреждения. Реактивные кислородные разновидности, которые включают гидроксильные радикалы, могут вызвать активацию и пролиферацию звездообразных клеток печени, увеличение синтеза smooth muscle actin и коллагена, таким образом, способствуя печеночному фиброгенезу [11, 14, 15]. Исследования “в пробирке” также предполагают, что размещение железа в гепатоцитах улучшает репликацию HCV, таким образом, помогая вирусной инфекции в печени [16]. Кроме того, эти гидроксильные радикалы, как известно, производят промутагенные основания, такие как 8-гидрокси-2-дезоксигуанозин (8-OHdG), которые вовлечены в спонтанный процесс мутации и онкомутации ДНК [12].

Наконец, генные мутации гемохроматоза могут играть роль в патогенезе перегрузки железом среди пациентов с хронической инфекцией HCV [17]. Действительно, после начального наблюдения Smith с коллегами [18], в котором у HCV-зараженных пациентов, которые были носителями мутации C282Y, были более высокие уровни ферритина сыворотки, чем у пациентов с гомозиготой для дикого типа гена HFE, несколько других сообщений показали, что гетерозиготные HFE мутации являются более частыми и связаны с увеличенным накоплением железа среди пациентов с хронической инфекцией HCV 20. Однако, исследования отношения между мутациями HFE и прогрессированием хронической инфекции HCV дали противоречивые результаты. Действительно, в то время как некоторые исследования нашли положительную корреляцию между мутациями HFE и степенью болезни печени [19, 22, 25–30], другие исследования не показали такой корелляции 33. Методологические или популяционные различия в исследованиях могли быть причиной этих несоответствующих результатов [37]. Например, Tung и коллеги [19] изучили гистологию печени в 316 пациентах с хронической инфекцией HCV на различных стадиях и нашли, что присутствие мутаций HFE было связано с содержанием железна и продвинутым фиброзом в пациентах с компенсированной болезнью печени. Напротив, Thorburn и коллеги [31], выполнившие биопсии печени у 164 хронически HCV-зараженных пациентах наблюдали, что носительство мутации HFE не играло роли в накоплении железа или прогрессировании болезни печени.

Влияние уменьшения запасов железа на состояние печени при хронической HCV-инфекции

Несколько исследований в группах оценивали эффекты уменьшения запасов железа в организме при хронической инфекции HCV 45. В большинстве исследований выполняли кровопускания 400-500 мл цельной крови каждую 1 или 2 недели до развития железодефицитной анемии. Hayashi и коллеги [39] первые сообщили, что уменьшение запасов железа, достигнутое повторными кровопусканиями, привело к нормализации уровня АЛТ в 5 из 10 пациентов. Уровни АЛТ сыворотки значительно уменьшились во всех пациентах (от 152 ± 49 - 55 ± 32 U/L, P Влияние уменьшения содержания железа на антивирусную терапию

Основываясь на находках, что перегрузка железом связана с более продвинутой стадией заболевания печени и том, что увеличенная концентрация железа в печени предполагает слабый ответ на монотерапию IFN [4, 9], некоторые исследователи оценили воздействие кровопусканий на ответ IFN-терапии хронической инфекции HCV [38, 41, 46, 53–60]. В исследовании 81 пациента с хронической инфекцией HCV Piperno и коллеги [41] обнаружили, что уменьшение содержания железа кровопусканиями не улучшало ответ на IFN-α у наивных (не получавших ранее лечение) пациентов и неответчиков. Аналогично, Herrera [46] и Guyader и коллеги [53] получили, что истощение запасов железа не эффективно для стимулировании вирусного ответа у пациентов с хронической инфекцией HCV, которые не отвечали на IFN-терапию. В мультицентровом проспективном рандомизированном контролируемом исследовании на 96 IFN-неответчиках с хронической инфекцией HCV, Di Bisceglie и коллегами [55] сравнивали уменьшение содержания железа кровопусканиями с уменьшением содержания железа плюс повторным леченим IFN. Они пришли к выводам, что хотя предшествующая терапия кровопусканиями не улучшала процент устойчивого ответа при повторном лечении IFN, эта терапия привела и к уменьшению уровней АЛТ сыворотки и к небольшому улучшению гистопатологии печени. Напротив, Tsai и коллеги [54] заметили, что перелечивание IFN, которому предшествовало истощение запасов железа, помогла 15 % пациентов из числа неответчиков. В мультицентровом исследовании Fargion и коллеги [56] рандомизировали 114 ранее нелеченных пациентов с хронической инфекцией HCV, чтобы они получали монотерапию IFN или кровопускания с последующей терапией IFN, и нашли, что удаление железа улучшило степень ответа на IFN. Фактически, у пациентов в группе комбинации (кровопускания с последующей терапией IFN), было 2.32 отношение разногласий (95%-ый доверительный интервал = 0.96–6.24) получения устойчивого вирусологического ответа по сравнению с пациентами в группе монотерапии IFN. Точно так же, сокращение некровоспалительной активности и улучшение ответа на IFN наблюдались Carlo и др. [57] в группе пациентов, которые подверглись кровопусканиям перед антивирусной терапией.

Три рандомизированных исследования сравнили комбинацию уменьшения запасов железа с IFN-терапией и монотерапию IFN 58. Van Thiel и коллеги [58] показали, что такая комбинированная терапия была эффективна для неответчиков IFN (60 % длительного вирусологического ответа в группе комбинированной терапии по сравнению с 13 % в группа монотерапии IFN). Однако, усиленный режим IFN, используемый в этом исследовании (5 ME ежедневно), мог вызвать высокий процент наблюдаемого вирусологического ответа. Fong и коллеги [59] наблюдали более высокий процент длительных вирусологических ответов у наивных пациентов, леченых кровопусканиями до и во время IFN-терапии, чем у тех, которые получали один только IFN (29 % против 5 %). В подобном испытании Fontana и коллеги [60] показали, что сокращение содржания железа с помощью кровопусканий улучшило вирусологический и гистологический ответ на терапию IFN. Недавно, Desai и др. [61] выполнили метаанализ шести проспективных рандомизированных контролируемых исследований и нашли, что кровопускания улучшают ответ на IFN в пациентах с хронической инфекцией HCV.

В целом, данные литературы предполагают, что истощение запасов железа с помощью кровопусканий улучшает биохимические и гистологические результаты у пациентов с хронической инфекцией HCV. Кроме того, в многих исследованиях обнаружено, что истощение запасов железа, объединенное с монотерапией IFN, может улучшить процент вирусологического ответа у ранее нелеченых и неответчиков

Заметим, недавние исследования показали, что концентрация железа в печени не влияет на ответ на антивирусную терапию интерфероном с рибавирином [62, 63]. Кроме того, железодефицитная анемия из-за повторных кровопусканий может быть фактором риска для неудачного результата комбинированной антивирусной терапии из-за снижения дозы рибавирина. Таким образом, будет интересно посмотреть результаты будущих рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность комбинированной терапии истощения запасов железа с пегилированным IFN и рибавирином при лечении хронической инфекции HCV.

Дата публикации: 19.12.2016 2016-12-19

Статья просмотрена: 1577 раз

Вирусные гепатиты остаются серьезной медицинской и социальной проблемой. В Узбекистане эпидемиологическая ситуация по вирусные гепатиты и в прошлом, и в настоящем остается неблагополучной.

При хроническом гепатите обычно в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы [6].

Изменения сердечно-сосудистой системы обычно выражены незначительно и выявляются нечасто. У ряда больных можно отметить приглушение тонов сердца, короткий систолический шум у верхушки, снижение артериального давления [2, 5]. В отдельных случаях определяется акцент II тона на легочной артерии.

При хроническом гепатите нередко возникают изменения кроветворной системы. Чаще всего отмечается умеренная анемия железодефицитного характера, связанная с нарушением гемопоэтической функции печени, угнетением функции костного мозга, недостатком железа, фолиевой кислоты и др [1, 2, 4, 6]. Нередки также тромбоцитопения и повышенная СОЭ. Эти изменения принято связывать с гиперспленизмом, но не исключается и аутоиммунный генез. При исследовании пунктатов костного мозга обнаруживают задержку созревания нейтрофилов и умеренную гиперплазию мегакариоцитарных элементов с понижением их тромбоцитообразующей функции. В редких случаях у больных хроническим гепатитом встречается апластическая анемия. Природа аплазии костного мозга окончательно не установлена [6]. Ведущее значение, по-видимому имеют аутоиммунные механизмы и непосредственное поражение костного мозга вирусами гепатитов В, С и дельта.

Изменения центральной нервной системы при хроническом гепатите характеризуются появлением у части больных таких симптомов, как головная боль, раздражительность, плаксивость, возбудимость, расстройство сна, снижение памяти, головокружение [2, 4, 5]. Электроэнцефалографические исследования обнаруживают изменения корковых процессов, наличие в коре головного мозга очагов торможения, снижение возбудимости и вовлечение в процесс подкорковых и стволовых структур. В редких случаях неврологические изменения бывают более выраженными и могут проявляться асимметрией тонуса, слабостью конвергенции, нистагмом. В других случаях изменения нервной системы больше указывают на поражение межуточных отделов головного мозга [3]. У таких детей в течение длительного времени может сохраняться повышенная температура тела, гинекомастия, извращение обмена веществ и, как следствие, возникает ожирение или, наоборот, похудание.

У больных хроническим гепатитом в фазе обострения может понижаться диурез, иногда развиваются альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия. Не исключается прямое действие вируса на канальцевый аппарат почек, нельзя исключить и поражение почек за счет токсических метаболитов, но вероятнее всего изменения со стороны почек возникают ввиду поражения клубочков и канальцевого аппарата почек иммунными вируссодержащими комплексами [6].

Высокие показатели заболеваемости вирусным гепатитом А (ВГА) и вирусным гепатитом В (ВГВ) на протяжении последних десятилетий отмечаются в республики. В этом отношении до сих пор актуальным вопросом является недостаточная изученность особенностей эпидемического процесса при ВГ, вариантов течения, клинических форм болезни у пациенты в регионах с высоким уровнем заболеваемости, к числу которых относится города Андижана.

Общеизвестно, что распространенность ВГ, клиника и исходы болезни зависят от комплекса факторов, касающихся как иммунного ответа, так и вида возбудителя. В ряду факторов, определяющих реактивность организма детей, их восприимчивость к возбудителям ВГ и оказывающих влияние на клиническое течение болезни, существенная роль принадлежит широко распространенным среди населения фоновым заболеваниям, в первую очередь железодефицитной анемии (ЖДА). Изучение роли железодефицитных состояний приобретает важное значение, в связи с высоким уровнем показателя анемизации населения, особенно в городе Андижана. Так, по данным общенациональной Программы медико-демографического исследования Узбекистана, в южном регионе среди пациенты показатель распространенности анемии была одной из высоких — 52,1 %, из них тяжелой степени — 17,6 %, выраженной степени — 12,8 % и умеренная анемия — 17,5 %.

При дефиците железа наряду с другими нарушениями, происходит резкое угнетение клеточного иммунитета, снижается сопротивляемость организма к различным биологическим агентам, следствием чего является повышение частоты и тяжести инфекционных заболеваний.

Цель:представить клиническую характеристику ВГ на фоне железодефицитной анемии для разработки практических рекомендаций по проведению лечебно-профилактических мероприятий с учетом фоновой патологии.

Материалы и методы исследования: Наши наблюдения проводились за 40 больными в возрасте от 14 до 55 лет, находившимися на лечении в отделениях терапии в клинике АГМИ.

Результаты исследования: на основании комплексного клинико-лабораторного обследования и результатов обнаружения специфических маркеров 24 больных был поставлен диагноз ВГА, 16 — ВГВ (острый ВГВ — 7, затяжное течение ВГВ — 4, хронический ВГВ — 5).

При оформлении диагноза ВГ использовалась классификация, предложенная В. Ф. Учайкиным с разделами: этиология ВГ, маркерные данные, тяжесть, критерии тяжести, течение.

Анемия классифицировалась как тяжелая, выраженная и умеренная на основании критериев, установленных ВОЗ в зависимости от концентрации гемоглобина в крови.

Тяжелая анемия соответствовала концентрации гемоглобина ниже 7 г/дл; выраженная — концентрация гемоглобина 7,0–9,9 г/дл; умеренная — концентрация гемоглобина 10,0–11,9 г/дл.

В ходе нашего исследования выявлена ЖДА у больных ВГА и ВГВ (соответственно у 60,0 % и 40,0 % больных). При этом, из 40пациенты с сопутствующей ЖДА, степень тяжести анемии на основании клинико-лабораторных данных оценивалась как умеренная у 21(52,5 %) больных, что составило, выраженная — у 9 (22,5 %) и тяжелая –– у 10 (25,0 %) больных. У всех наблюдавшихся больных определялись такие характерные симптомы анемии, как бледность кожных покровов, ушных раковин, слизистых оболочек, сухость или шершавость кожи, утомляемость, слабость и раздражительность, нарушения аппетита и др.

Наши наблюдения показали, что железодефицитная анемия отрицательно влияет на клиническое течение ВГ у больных. Так, у больных гепатитом А, имеющих сопутствующую анемию, наблюдалось преимущественно течение преджелтушного периода по смешанному типу.

Выводы:

1. У больных ВГ в случаях нормального иммунного ответа, когда преморбидный фон не отягощен, заболевание протекает в типичной форме, острый период заканчивается в определенные сроки, применение дополнительных средств для иммунокоррекции не требуется. В случаях же, когда имеет место заведомо отягощенный преморбидный фон, после купирования остроты клинических проявлений, необходима дополнительно иммунокоррекция препаратами вышеописанными при ВГА. В случаях, когда имеет место атипичная форма ВГВ, а также затягивание процесса при типичной форме, длительное (более 1 месяца) персистирование HBeAg требуется интенсификация лечения введением короткоживущих препаратов-интерферонов.
2. Таким образом, наличие такого фонового заболевания как анемия у больных ВГ требует его коррекции уже в ранние сроки ВГ, после купирования токсического синдрома, а также интенсификации лечения введением препаратов улучающих метаболические процессы в клетках крови: липоевая кислота, токоферола ацетат, ретинола ацетат, пантотенат кальция, пиридоксина гидрохлорид, тиамина хлорид.

1. Руководство по инфекционным болезным у детей / В. Ф. Учайкин, — М.: ГЭОТАР-МЕД, — 2002, — 824 с.
2. Пирогов К. Т. Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005.
3. Сиротко В. Л., Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008.
4. Сайнов О. Л. Внутренние болезни, Мн: БГМУ, 2008. — 715 с.
5. Павлов Э. А., Еременко М. А. Значение комплексного гематологического обследования для ранней диагностики дефицита железа и ЖДА // Гематол. и трансфуз. – 1991. – № 6.
6. Сучков А. В., Митирев Ю. Г. Анемия // Клин. мед. – 1997. – № 7. – С. 71–75.

Гепатит C - вирусная инфекция, поражающая печень. Эта инфекция может вызывать такие симптомы, как:

• усталость
• a лихорадка
• боль в животе
• желтуха
• тошнота
• рвота

Хотя лекарства, используемые для лечения гепатита С, могут быть очень эффективными, они также могут вызывать ряд нежелательных побочных эффектов, таких как анемия. > Анемия возникает, когда у вас недостаточно гемоглобина в крови. Гемоглобин - это вещество, которое помогает красным кровяным клеткам переносить кислород в другие клетки вашего организма. Без достаточного количества кислорода ваши клетки не могут работать. вы чувствуете усталость, слабость, или это может заставить вас не мыслить ясно.

Интерферон и рибавирин - это два препарата, которые используются для лечения гепатита С в течение многих лет. Th было доказано, что он вызывает анемию у более чем 20 процентов людей, которые их принимают. Некоторые из новых препаратов, используемых для лечения гепатита С, также имеют этот побочный эффект.

Каковы симптомы анемии?

Когда ваши клетки лишены кислорода, они не могут работать так, как должны. В результате вы можете чувствовать себя усталым и холодным.

У вас может возникнуть один из следующих симптомов:

• озноб
• головокружение
• обморок
• головная боль
• хроническая усталость
• быстрое частота сердечных сокращений
• бледная кожа
• одышка
• трудность спать
• трудность мышление ясно
• слабость
• Если его не лечить, анемия может привести к более серьезным условиям. Возможности включают желтуху, которая представляет собой пожелтение кожи и белых глаз, а также увеличенную селезенку. Анемия также может сделать условия, которые у вас уже хуже, такие как болезнь коронарных артерий или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). В редких случаях у людей с анемией может развиться остановка сердца, которая возникает, когда сердце перестает биться.

Кто получает анемию от гепатита С?

Препараты, используемые для лечения гепатита С, особенно интерферона и рибавирина, могут вызывать анемию. Интерферон подавляет образование новых эритроцитов в костном мозге. Рибавирин разрушает эритроциты, заставляя их разорваться или разрываться.

Новые препараты гепатита С, такие как боцепревир (Victrelis), также имеют анемию как побочный эффект. Взятие Victrelis с интерфероном и рибавирином может привести к еще более тяжелым падениям в уровнях гемоглобина.

У вас также чаще развивается анемия, если у вас есть одно из этих условий:

кровотечение в тракте GI из-за язвенной болезни

• потеря крови от травмы
• цирроз печени
• ВИЧ
• заболевание почек
• анемия серповидно-клеточной анемии
• недостаточно витамин B12, фолиевая кислота или железо в вашем рационе
• Как получить анемию под контролем

Пока вы принимаете лекарство для лечения гепатита С, ваш врач, вероятно, закажет анализы крови каждые две-четыре недели, чтобы проверить уровень гемоглобина.Если у вас высокий риск развития анемии, вам может потребоваться анализ крови каждую неделю.

Через пару месяцев после лечения ваши уровни гемоглобина должны стабилизироваться. Как только вы уйдете от наркотиков, анемия, скорее всего, исчезнет.

Тем временем, если симптомы анемии беспокоят вас, ваш врач может снизить дозу рибавирина. Ваш врач может полностью прекратить прием препарата, если уровень гемоглобина падает слишком низко.

Ваш врач может также назначить инъекции гормональной медицины эпоэтина альфа (Epogen, Procrit) для облегчения симптомов анемии. Epoetin alfa стимулирует ваш костный мозг производить больше эритроцитов. Более эритроциты могут принести дополнительный кислород вашему организму. Возможные побочные эффекты от этих лекарств включают озноб, потливость и мышечные боли.

Хотя анемия может заставить вас чувствовать себя усталым и холодным, это не совсем плохо. Падение уровня гемоглобина было связано с устойчивым вирусологическим ответом (SVR), что означает, что ни один след вируса гепатита С не обнаруживается в вашей крови через шесть месяцев после окончания лечения. По сути, СВР означает лекарство.

Разговор с вашим врачом о связанной с гепатитом анемии

Во время лечения гепатита С вашему врачу следует регулярно анализировать кровь, чтобы проверить наличие анемии. Если у вас есть анемия, и симптомы вас беспокоят, обратитесь к врачу за лучшим способом лечения.

Гепатит C: Советы по самообслуживанию

Вы также должны спросить своего врача о том, что вы можете делать в дополнение к медицине, которая может помочь вам чувствовать себя лучше. Вы можете бороться с усталостью от анемии, принимая частые перерывы и сон в течение дня. Спросите друзей и семью о помощи в покупках, уборке и других повседневных задачах. Вы также должны хорошо сбалансированную диету, содержащую все витамины и минералы, которые ваш врач рекомендует держать вас здоровыми.

Уровень гемоглобина – один из показателей общего анализа крови, характеризующий общее состояние организма, в том числе тяжесть печеночных дисфункций. Этот компонент эритроцитов состоит из железа и белка, занимается переносом кислорода ко всем клеткам. На гемоглобин при гепатите С ориентируются, когда назначают противовирусные и иммуностимулирующие препараты, так как некоторые из них способны истощать запасы железа в организме.

Почему изменяется уровень гемоглобина при гепатите С

Общий анализ крови – стандартное обследование, необходимое пациентам с острым и хроническим гепатитом. Нарушение функций печени сказывается на составе крови и функционировании системы кроветворения. Обязательно учитывается, какой гемоглобин при гепатите С – пониженный или повышенный, и от его уровня зависит тактика лечения.

Источник гемоглобина — железо, поступающее в организм вместе с пищей. Всасываясь в кишечнике, оно накапливается в клетках печени и высвобождается, поддерживая обновление эритроцитов. Если на гепатоциты воздействует вирус гепатита С, они разрушаются и теряют способность накапливать железо, приводя к его дефициту в организме.

При гепатите С часто развивается железодефицитная анемия, при которой гемоглобин длительное время держится в норме, пока не истощатся резервы железа. По мере прогрессирования гепатита и цирроза печени усиливается воспалительная реакция, приводящая к нарастанию симптомов железодефицита.

Отдельная причина низкого гемоглобина – портальная гипертензия. Она приводит к варикозному расширению вен желудка и пищевода. Для этих состояний характерны регулярные кровотечения, влияющие на состав крови.

Ряд фармакологических препаратов, предназначенных для подавления репликации вирусов, вызывает анемию. Чаще такой побочный эффект дают лекарства, уже десятилетиями использующиеся для лечения гепатита С, – Интерферон и Рибавирин. Например, в костном мозге на фоне длительного приема Интерферона нарушается выработка красных кровяных клеток, а негативное действие Рибавирина заключается в разрушении эритроцитов.

Когда красные клетки крови гибнут, гемоглобин преобразуется в билирубин, который перерабатывается печенью и выводится вместе с желчью в кишечник. Но при вирусном гепатите клетки печени не справляются со своими функциями, и уровень билирубина в крови повышается, усугубляя состояние больного.

Анемия, вызванная противовирусными препаратами, носит временный характер. Через некоторое время после их отмены показатели крови нормализуются.

Повышенный гемоглобин при гепатите – результат выраженных дисфункций печени. На фоне интоксикации и гипоксии развивается эритроцитоз – повышение количества эритроцитов, сгущение крови и нарушение ее циркуляции.

При гепатите С иногда требуется выяснить концентрацию гликированного гемоглобина. Его высокий уровень у здоровых людей свидетельствует о сахарном диабете, но при патологиях печени повышение указывает на истощение ресурсов железа, характерного для хронического течения гепатита.

Повышение гемоглобина опасно для здоровья, если его концентрация выше 190 г/л и он присутствует вне эритроцитов. Нарушается вязкость и циркуляция крови, что еще сильнее ухудшает самочувствие больного.

Как нормализовать показатели

Чтобы устранить анемию, наряду с лечением основного заболевания необходимо пересмотреть рацион. Пониженный гемоглобин при гепатите требует включения в ежедневное меню продуктов, содержащих железо: печени, говядины, гранатов, гречневой крупы, зелёных яблок, сухофруктов.

Если не удается поднять гемоглобин с помощью питания, нужно принимать препараты двухвалентного железа – Мальтофер, Сорбифер Дурулес, Актиферрин, Ферретаб, Фенюльс и Тардиферон. После терапевтического курса следует продолжать прием железосодержащих препаратов в поддерживающих дозировках, чтобы не допустить повторного развития анемии.

При высоком уровне гемоглобина требуется симптоматическое лечение, направленное на разжижение крови, улучшение микроциркуляции и устранение гипоксии. Для этой цели назначают антиагреганты и антиоксиданты – Курантил, Пентоксифиллин, Трентал, Актовегин.

Для снижения высокого гемоглобина нужно полностью отказаться от ряда продуктов:

1. субпродукты, мясо говядины;
2. свеклу, морковь;
3. зелень;
4. фрукты красного цвета;
5. бобы, фасоль;
6. орехи и сухофрукты;
7. яичные желтки.

Гепатит С вызывает повышение холестерина, поэтому требуется ограничить потребление соли, острых специй, жирной и жареной пищи. Соблюдение диеты позволяет наладить работу печени, пораженной вирусом, и предотвратить колебания уровня гемоглобина.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Жданов К. В., Гусев Д. А., Чирский В. С., Козлов К. В., Шкуро А. В.

Сывороточные концентрации железа, ферри-тина, коэффициент насыщения трансферрина железом повышены у большинства больных хроническим вирусным гепатитом С (ХГС). Изменения в метаболизме железа ассоциируются с неблагоприятным течением ХГС, плохим ответом на противовирусную терапию. У 111 больных ХГС (84 мужчин и 27 женщин, средний возраст 33±1,5 года) выполнены исследования крови, включающие определение сывороточных концентраций железа, трансферрина, ферритина, церулоплазмина, гаптоглобина, общей железосвязывающей способности сыворотки. Рассчитан коэффициент насыщения трансферрина железом. Выполнена биопсия печени. Гепатобиоптаты окрашивались по методу Пер-лса. Проводились генетические тесты на носи-тельство мутантных аллелей гена наследственного гемохроматоза C282Yn H63D. Установлено, что железо и ферритин сыворотки крови повышены у большинства пациентов с ХГС. Сывороточные маркеры обмена железа статистически значимо изменялись на стадиях заболевания и в зависимости от степени активности ХГС. Накопление железа в ткани печени преимущественно происходило в макрофагах, при этом мутации гена HFEусиливали его накопление. Повышение уровня сывороточного железа, вероятно, представляет собой компенсаторно-приспособительную реакцию организма человека на HCV-инфекцию.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Жданов К. В., Гусев Д. А., Чирский В. С., Козлов К. В., Шкуро А. В.

ЖЕЛЕЗО И ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С

К.В. Жданов1, Д.А. Гусев1, В.С. Чирский1, К.В. Козлов1, А.В. Шкуро2, А.В. Лавров3

1 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург 2Дорожная клиническая больница, Санкт-Петербург 3Медико-генетический научный центр РАМН, Москва

В настоящее время в мире проживает не менее 170 млн. человек, инфицированных ВГС, что составляет около 3% населения планеты. HCV-инфекция представляет собой глобальную медико-социальную проблему, которая обусловлена стабильным уровнем заболеваемости и высокими затратами на диагностический и лечебный процессы [4, 6]. Патогенез HCV-инфекции, несмотря на интенсивные усилия исследователей, остается не до конца ясным.

Одна из таких противоречивых проблем - это изменение в метаболизме железа. Сывороточные концентрации железа, ферритина, коэффициент насыщения трансферрина железом повышены у большинства больных ХГС. По оценкам разных авторов, встречаемость этих изменений варьирует от 20 до 60% [2, 5, 9]. На сегодняшней день причины данного состояния остаются до конца невыясненными. Предполагается патогенетическая связь между вирусной инфекцией и нарушением метаболизма железа, однако сведения по данной проблеме крайне противоречивы [5].

Фундаментальный механизм, регулирующий обмен железа в организме человека, детерминирован генотипом. Прежде всего, геном, мутации которого приводят к развитию наследственного гемохроматоза (ген HFE). В норме комплекс HFE-протеина с ß-2 микроглобулином связывается с трансферриновыми рецепторами (ТФР) 1 и 2 типов, препятствуя проникновению железа в клетку при увеличении его концентрации. Также данный белок стимулирует экспрессию гена гепсидина (отвечающего за гуморальную регуляцию метаболизма микроэлемента), биологическим эф-

Жданов Константин Валерьевич, д. м. н., профессор кафедры

Тел.: (812) 542-92-14, (812) 292-33-57.

E-mail: zhdanov@rambler. ru

фектом которого является снижение всасывания железа в тонком кишечнике и двенадцатиперстной кишке в ответ на повышение общих запасов железа в организме [2, 8, 10, 11, 17].

Известно, что одной из основных причин нарушения обмена железа у больных хроническим вирусным гепатитом С является возможное увеличение на фоне инфекции клинических признаков, связанных с выявлением гетерозиготных мутаций генов наследственного гемохроматоза, в первую очередь 0282У и И630. При этом отмечено, что наличие таких мутаций у пациентов с И0У-инфекцией влияет на изменение концентраций показателей, отражающих метаболизм железа, в сторону перегрузки [2]. Хотя в среднем в популяции гетерозиготные носители гена И630 встречаются в 20-27% случаев, клинически значимое проявление эффектов этой мутации наблюдается не часто [3]. Однако наибольшие противоречия во мнениях исследователей вызваны взаимосвязью мутаций гена, кодирующего ИРБ-белок и течением И0У-инфекции. Полагают, что комбинация гепатита С и носительства мутантных аллелей гена наследственного гемохроматоза усиливает фиброгенез, утяжеляет течение заболевания [8, 10, 11]. Кроме того, носительство ИРБ мутаций рассматривается в качестве неблагоприятного фактора, влияющего на эффективность противовирусного лечения [2]. Выдвигались предположения, что носительство мутантных аллелей гена наследственного гемохроматоза не коррелирует с накоплением микроэлемента в ткани печени и не влияет на течение инфекционного процесса [16, 17, 19].

Несмотря на неоднозначную оценку генетических предпосылок в развитии так называемого "синдрома перегрузки железом", разногласий среди исследователей по поводу неблагоприятного воздействия избытка данного микроэлемента, безусловно, нет. Железо - мощнейший

Средние концентрации показателей обмена железа (M±Se)

Железо сыворотки ОЖСС Трансфер-рин Ферритин Церуло-плазмин Гаптоглобин КНТ железом

мкмоль/л мкмоль/л г/л нг/мл мг/л мг/дл %

^-14,3-25,0 30,6-80 $-10,7-21,5 2-3,8 S- 94-149 $- 34-76 220 - 610 30-220 20-52

Результаты в исследуемой группе

^26,6±0,8* $23±1,2* 53,4±2,4 3,2±1,2 ^204,9±13* $147,5±28* 458,6±24 225,6±17 51,8±8,2*

Результаты в группе контроля

^21,5±0,7* $16,4±0,5* 56,7±5,2 2,8±1,5 ^120±12 * $73,1±11* 404,9±56 199,9±34 41,4±9,2*

* - различия исследуемой и контрольной групп статистически значимы, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Молекулярно-биологические исследования крови с использованием ПЦР осуществлялись для оценки качественного и количественного содержания РНК-ВГС и его генотипа. Выявляли му-тантные аллели гена наследственного гемохро-матоза - C282Y и H63D. Определение данных мутаций проводилось на амплификаторе Терцик-2 (производство фирмы "ДНК-ТЕХНОЛОГИЯ") в Медико-генетическом научном центре РАМН, г Москва.

Выполнялась пункционная биопсия печени для оценки степени активности и стадии ХГС, а также качественного и полуколичественного (количество клеток в 10 полях зрения)определения содержания железа в гепатобиоптате при помощи его окраски по методу Перлса. Контрольную группу для морфологического исследования составили десять гепатобиоптатов больных ге-мохроматозом.

Сравнительный анализ распределения железа в ткани печени у больных ХГС и гемохроматозом. и-тест Манна-Уитни. Ме

Железо в печени, баллы количество (количество клеток/10 полей зрения) Вирусный гепатит С (п=40) Ме (иО;Ш) Гемохроматоз (п=10) Ме (иО;Ш)

Общее содержание 1,35 (0,3;1,6) * 8,7 (8,2;13,8) *

В клетках Купфера 0,4 (0,1;0,6) * 2(1,2;3)*

В гепатоцитах 0,3(0,2;1)* 7,5 (6,2;10,8) *

В клетках инфильтрата 0,2 (0,1;0,3) * 1,5 (1;1,9) *

Соотношение клетки Купфера : гепатоциты

1:1 * (в пользу Клеток Купфера)

* - различия статистически значимы, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Кроме того, корреляционным непараметрическим методом Спирмена также были установлены прямая умеренная взаимосвязь между выявлением железа в клетках Купфера (полуколичественная оценка) и КНТ железом (R=0,3; p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Сывороточное железо и ферритин сыворотки крови повышены у большинства больных ХГС. При этом железо в ткани печени преимущественно локализуется в клетках макрофагаль-ного ряда (Купферовских клетках и макрофагах воспалительного инфильтрата) и нарастает на поздних стадиях заболевания, являясь одним из показателей иммуноопосредованного повреждения ткани печени.

2. Мутантные гетерозиготные аллели гена наследственного гемохроматоза С282У и Н630, вероятно, не являются основной причиной развития изменений в метаболизме железа, хотя и способствуют сдвигам в сторону перегрузки микроэлементом у больных ХГС.

3. Современная терапия пегилированным интерфероном и рибавирином у пациентов с ХГС сопровождается снижением содержания сывороточного железа независимо от ответа на лечение, тем не менее УВО прямо коррелирует с более высоким уровнем железа сыворотки крови до терапии, на ее фоне и в процессе наблюдения.

4. Наблюдаемые сдвиги в метаболизме железа отчасти сопряжены с более тяжелыми морфологическими изменениями в ткани печени, но, прежде всего, являются компенсаторно-приспособительной реакцией организма в отношении НСУ-инфекции, особенно на ее ранних стадиях.

1. Гусев, Д.А. Хронический гепатит С: течение, прогноз и лечение больных в военно-медицинских учреждениях: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Д.А. Гусев. - СПб., 2001. - 46 с.

2. Кулагина, Е.А. Синдром перегрузки железом при хроническом вирусном гепатите С: Авто-реф. дис. . канд. мед. наук / Е.А. Кулагина.

- Новосибирск, 2001. - 21 с.

3. Лавров, А.В. Молекулярно-генетическая характеристика наследственного гемохро-матоза у российских больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Лавров. - М., 2004. - 31 с.

4. Лобзин, Ю.В. Вирусные гепатиты / Ю.В. Лоб-зин, К.В. Жданов, В.М. Волжанин, Д.А. Гусев.

5. Маммаев, С.Н. Показатели метаболизма железа и антиоксидантная активность сыворотки крови у больных хроническим вирусным гепатитом С / С.Н. Мамаев, Е.А. Лукина, Ч.С. Павлов [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003.

6. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей: Практ. руководство / Ш. Шерлок, Д. Джули; Пер. с англ. - М.: Гэотар Медицина, 1999. - 864 с.

7. Casaril, M. Role of iron load on fibrogenesis in chronic hepatitis C / M. Casaril, A.M. Stanzial, P. Tognella, M. Pantalena [et al.] // Hepato-gastroenterology. - 2000. - Vol. 47, № 31. - P 220-225.

8. Corengia, C. Iron accumulation in chronic hepatitis C: relation of hepatic iron distribution, HFE genotype, and disease course / C. Corengia, S.Galimberti, G. Bovo [et al.] // Am. J. Clin. Pathol. - 2005. - Vol. 124, № 6. - P 846-853.

9. Deugenier, Y Iron and HCV: the middle age / Y Deugenier, D. Guyader // Manuscripts of 2nd International Conference on the Management of Patient with Viral Hepatitis. - Paris, 2007. - P 131-137.

10. Diwakaran, H.H. Accelerated hepatic fibrosis in patients with combined hereditary hemochromatosis and chronic hepatitis C infection / H.H.

Diwakaran, A.S. Befeler, R.S. Britton [et al.] // J. Hepatol. - 2002. - Vol. 36, № 5. - P. 687-691.

11. Erhardt, A. HFE mutations and chronic hepatitis C: H63D and C282Y heterozygosity are independent risk factors for liver fibrosis and cirrhosis / A. Erhardt, A. Maschner-Olberg, C. Mellenthin [et al.] // J. Hepatol. - 2003. - Vol. 38, № 3.

12. Fabris, C. Serum iron indices as a measure of iron deposits in chronic hepatitis C / C. Fabris, P Toniutto, C.A. Scott [et al.] // Clin. Chim. Acta.

- 2001. - Vol. 304, 1-2. - P. 49-55.

13. Fillebeen, C. Expression of the subgenomic hepatitis C virus replicon alters iron homeostasisin Huh7 cells / C. Fillebeen, M. Muckenthaler, B. Andriopoulos [et al.] // Hepatol. - 2007. - Vol. 47, 1. - P. 12-22.

14. Fillebeen, C. Iron inactivates the RNA polymerase NS5B and suppresses subgenomic replication of hepatitis C virus / C. Fillebeen, A. Rivas-Estilla, M. Bisaillon // The Journal of biological chemistry. - 2005. - Vol. 280, №10. - P. 90499057.

15. Guyader, D. Liver iron is a surrogate marker of severe fidrosis in CHC / D. Guyader, A. Thir-ouard, H. Erdtmann [et al.] // J. of Hepatology.

- 2007. - Vol. 46, № 4. - P. 587-595.

16. Ladero, J.M. HFE gene mutations, hepatic iron content, and histological severity in hepatitis C virus-induced chronic hepatitis / J.M. Ladero P Ropero, L. Ortega [et al.] // Rev. Esp. Enferm. Dig. - 2003. - Vol. 95, № 12. - P. 829-836.

17. Martinelli, A.L. Are haemochromatosis mutations related to the severity of liver disease in hepatitis C virus infection? / A.L. Martinelli, R.F Franco, M.G. Villanova [et al.] // Acta Haematol.

- 2000. - Vol. 102, № 3. - P. 152-156.

18. Rigamonti, C. Iron, hepatic stellate cells and fibrosis in chronic hepatitis C / C. Rigamonti, S. Andorno, E. Maduli [et al.] // Eur. J. Clin. Invest.

- 2002. - Vol. 32, Suppl. 1. - P 28-35.

19. Thorburn, D. The role of iron and haemochromatosis gene mutations in the progression of liver disease in chronic hepatitis C / D. Thorburn, G. Curry, R. Spooner [et al.] // Gut. - 2002. - Vol. 50, № 2. - P. 248-252.

ЖЕЛЕЗО И ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО

К.В. ЖДАНОВ, Д.А. ГУСЕВ, В.С. ЧИРСКИЙ,

К.В. КОЗЛОВ, А.В. ШКУРО, А.В. ЛАВРОВ

Сывороточные концентрации железа, ферри-тина, коэффициент насыщения трансферрина железом повышены у большинства больных хроническим вирусным гепатитом С (ХГС). Изменения в метаболизме железа ассоциируются с неблагоприятным течением ХГС, плохим ответом на противовирусную терапию.

У 111 больных ХГС (84 мужчин и 27 женщин, средний возраст 33±1,5 года) выполнены исследования крови, включающие определение сывороточных концентраций железа, трансферрина, ферритина, церулоплазмина, гаптоглобина, общей железосвязывающей способности сыворотки. Рассчитан коэффициент насыщения трансферрина железом. Выполнена биопсия печени. Гепатобиоптаты окрашивались по методу Пер-лса. Проводились генетические тесты на носи-тельство мутантных аллелей гена наследственного гемохроматоза С282У и Н630.

Установлено, что железо и ферритин сыворотки крови повышены у большинства пациентов с ХГС. Сывороточные маркеры обмена железа статистически значимо изменялись на стадиях заболевания и в зависимости от степени активности ХГС. Накопление железа в ткани печени преимущественно происходило в макрофагах, при этом мутации гена НРБ усиливали его накопление. Повышение уровня сывороточного железа, вероятно, представляет собой компенсаторно-приспособительную реакцию организма человека на НСУ-инфекцию.

Ключевые слова: гепатит С, метаболизм железа, гемохроматоз

IRON AND PATHOGENESIS OF CHRONIC HEPATITIS C

ZHDANOV K.V., GUSSEV D.A., CHIRSKY V.S.,

KOZLOV K.V., SHKURO A.V., LAVROV A.V.

Serum iron and ferritin concentration, factor of transferrin saturation with iron are increased at the majority of patients with chronic viral hepatitis C. Changes in metabolism of iron associate with adverse current of chronic hepatitis C, the bad answer on antiviral therapy.

In 111 patients with chronic hepatitis C (84 men and 27 women, middle age - 33±1,5 years) the researches of blood including definition of serum iron, transferrin, ferritin, ceruloplasmin, haptoglobin concentration, the general ferroconneting ability of serum are carried out. The factor of transferrin saturation with iron is calculated. Liver biopsy was made. Hepatobioptates were painted by Perls' method. Genetic tests on carrying mutant alleles of a gene of hereditary hemochromatosis C282Y and H63D were carried out.

It is established, that iron and ferritin blood serums are increased at the majority of patients with chronic hepatitis C. Serum markers of iron exchange statistically significantly were changed at stages of disease and depending on a degree of activity of chronic hepatitis C. Accumulation of iron in a liver tissue mainly occurred in macrophages, thus mutations of HFE-gene strengthened its accumulation. Increase of a level of serum iron, probably, represents compensatory-adaptive reaction of the person's organism to HCV-infection.

Key words: hepatitis C, a metabolism of iron, hemochromatosis