Hla при вирусных гепатитах

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова;

Городская инфекционная больница № 2, Нижний Новгород;

Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского

С помощью иммуноферментного метода исследовано сывороточное содержание растворимых антигенов CD50 (ICAM-3), CD95 (Fas) и растворимых молекул HLA I класса в сыворотке крови больных манифестными и инаппарантными формами гепатита А. Обнаружено многократное статистически достоверное повышение их содержания, превышающее уровень данных антигенов при вирусных гепатитах В и С. У реконвалесцентов нормализовался только уровень растворимого CD95-антигена. Содержание растворимого антигена CD50 и молекул HLA I класса оставалось увеличенным. Предполагается, что высокий уровень тестированных растворимых антигенов при вирусном гепатите А отражает напряженность иммунного ответа с последующим его самоограничением, что приводит к сравнительно быстрой и эффективной санации организма. (Цитокины и воспаление. 2005. Т. 4, № 3. С. 25-27.)

Ключевые слова: вирусный гепатит А, растворимые CD50-, CD95-aHweHbi, молекулы HLA I класса.

Вирусный гепатит А — кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Для гепатита А характерны сравнительная легкость течения, редкое развитие тяжелых форм, быстрое купирование инфекционного процесса с ранней реконвалесценцией и полным выздоровлением в сроки до 2 мес. от начала болезни без угрозы хронизации. Быстрый интенсивный иммунный ответ блокирует репликацию вируса, ограничивает его дальнейшее распространение на неинфицированные гепатоциты [5, 7].

Важную роль в реализации иммунного ответа на вирусные агенты играют молекулы гистосовместимости I класса, белки адгезии, в частности, антиген ICAM-3 (CD50), участвующий в инициации иммунного ответа, и антиген CD95 (Fas), опосредующий апоптоз. Наряду с мембранными антигенами в осуществлении иммунных реакций принимают участие растворимые формы вышеприведенных антигенов. Они образуются в результате протеолитического отщепления мембранных антигенов с поверхности клетки либо за счет альтернативного сплайсинга матричной РНК, приводящего к продукции растворимой формы мембранного антигена [3]. Обнаружено изменение сывороточного содержания растворимых антигенов CD50 и CD95 и молекул HLA I класса при вирусных гепатитах В, С и G, свидетельствующее об их участии в развитии данных заболеваний [4, 9]. Целью работы явилось исследование сывороточного уровня растворимых антигенов CD50, CD95 и молекул HLA I класса при вирусном гепатите А.

Сывороточное содержание растворимых антигенов ICAM-3 (sCD50), CD95 (sCD95) и растворимых молекул HLA I класса (sHLA-I) определяли иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител серии ИКО и поликлональных антител, направленных против антигенов мононуклеарных клеток периферической крови человека. Для определения антигенов sCD50 и sCD95 поликлональные антитела в объеме 100 мкл сорбировали в лунки планшетов в течение 24 ч при температуре 18-22 °С. Для определения антигенов sHLA-I в лунки планшетов вносили по 100 мкл раствора моноклональных антител ИКО-53 против тяжелой цепи антигенов HLA I класса [2] с последующей инкубацией планшетов в тех же условиях. Не- связавшиеся антитела 5-кратно отмывали фосфатно-солевым раствором (ФСР-Т), содержащим 0,9 % NaCI, 0,1 % Na2HPO4 и
1 % твина-80. Затем в лунки вносили исследуемые образцы сыворотки крови с последующей инкубацией планшетов в течение 16-18 ч при 25 °С во влажной камере. Потом планшеты отмывали ФСР-Т, как указано выше, и в лунки добавляли по 100 мкл рабочего раствора конъюгированных с пероксидазой хрена моноклональных антител и инкубировали 1 ч при 37 °С. Для определения антигенов sCD50, sCD95 и sHLA-I использовали конъюгаты, содержащие моноклональные антитела ИК0-60, ИК0-160 и моноклональные антитела ИКО-216 (против р2-мик- роглобулина), соответственно [1]. После отмывания несвязав- шегося конъюгата реакцию проявляли раствором 0,1%-ного ортофенилендиамина в 0,05 М цитратном буферном растворе, рН 5,0, содержащем 0,01 % перекиси водорода и через 20 мин останавливали 5%-ным раствором Н2SO4. Учет результатов проводили спектрофотометрически, при длине волны 492 нм с использованием фотометра АИФ-М/340. Сывороточные уровни растворимых антигенов оценивали, переводя единицы оптической плотности в условные единицы (ЕД/мл), используя рас- титровку положительной контрольной сыворотки.

Статистическую обработку результатов проводили при помощи программы Biostat с использованием критериев Стью- дента, Крускала—Уоллиса и Манна—Уитни.

У здоровых доноров сывороточный уровень растворимого CD50-антигена составил 301,5 ± 67,0 ЕД/мл, у больных манифестной формой гепатита А —

± 145,1 ЕД/мл, что в 4,2 раза превышает его сывороточное содержание у здоровых доноров (р Contini P., Ghio M., Poggi A. et al. Soluble HLA-A,-B,-C and -G molecules induce apoptosis in T and NK CD8+ cells and inhibit cytotoxic T cell activity through CD8 ligation // Eur. J. Immunol. — 2003. — Vol. 33, № 1. — Р . 125-134.

Ptitsyna Yu.S., Bornyakova L.A., Baryshnikov A.Yu. et al. A soluble form of Fas/ Apo-1 (CD95) antigen in the serum of viral hepatitis patients // Int. J. Immu- norehabil. — 1999. — № 14. — P. 110-110.

Puppo F., Contini P., Ghio M. et al. Soluble human MHC class I molecules induce soluble Fas ligand secretion and trigger apoptosis in activated CD8+ Fas (CD95)+ T lymphocytes // Int. Immunol. — 2000. — Vol. 12, № 2. — Р . 195-203.

Spaggiari G.M., Contini P., Dondero A. et al. Soluble HLA class I induces NK cell apoptosis upon the engagement of killer-activating HLA class I receptors through FasL-Fas interaction // Blood. — 2002. — Vol. 100, № 12. — Р . 4098-4107.

V. Evsegneeva, E.A. Manakova, V.V. Novikov,A.V. Karaulov1 1 I.M. Sechenov Moscow Medical Academy; 2 The 2nd City Isolation Hospital, Nizhni Novgorod;

Nizhni Novgorod State University

The level of soluble CD50 (ICAM-3) and CD95 (Fas) antigens and HLA class I molecules in serum of patients with manifestative and inapparent forms of viral hepatitis A has been determined by ELISA. A multifold statistically significant increase of soluble antigens level exceeding the level of these antigens in viral hepatitis B and C was revealed. At convalescence the serum level of soluble CD95 antigen was normal while the contents of soluble CD50 antigen and HLA class I molecules remained elevated. It is suggested that high levels of aforesaid soluble antigens in viral hepatitis A reflect the tension of immune response which leads to comparatively quick and effective elimination of viral agent. (Cytokines and Inflammation. 2005. Vol. 4, № 3. P. 25-27.)

Key words: viral hepatitis A, soluble CD50 (ICAM-3), soluble CD95 (Fas), soluble HLA class I molecules.

Медицинский справочник болезней

Вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е.

Вирусный гепатит -- инфекционное заболевание печени, вызывающее диффузное воспаление печеночной ткани.
При гепатите в воспалительный процесс вовлекается вся печень и в результате нарушаются функции печени, что проявляется различными клиническими симптомами. Гепатиты могут быть инфекционными, токсическими, лекарственными и другими.

Вирусные гепатиты относятся к самым распространенным заболеваниям в мире.
В большинстве случаев протекает субклинически и диагностируется только на основании дополнительных исследований, включая лабораторные данные. Спектр клинических проявлений очень варьирует.

Острые вирусные гепатиты могут быть вызваны разными типами вирусов.
К ним относятся -- вирус гепатита А, В, С, Е, Д и другие вирусы.

Причины Гепатитов.
Частые причины гепатитов:

• Вирусный гепатит А (энтеральный, через рот),
• Вирусный гепатит В и С(парентеральные, через кровь),
• Алкоголь.

Менее частые причины гепатитов:

• Вирус гепатита Е ( энтеральный) ,
• Вирус Эпштейна-Барра,
• Лекарства.

Редкие причины гепатитов:

• Вирус гепатита Д (дельта), цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирусы Коксаки А и В, эховирус,аденовирус (Ласса), флавивирус (желтая лихорадка), лептоспироз, риккетсия (тифус), химические вещества, токсины грибов.
  

Пути заражения.
Инфекции передаются от больного человека к здоровому.
Гепатит А – кал, слюна;
Гепатит В – кровь, сперма, слюна, перинатальный (заражение ребенка от матери);
Гепатит С – кровь;
Гепатит Е – кал, слюна;
Гепатит Д – кровь, сперма.

Инкубационный период по продолжительности значительно варьирует.
Гепатит А – от 2 до 6 недель;
Гепатит В – от 8 до 24 недель;
Гепатит С – от 6 до 12 недель;
Гепатит Е – от 2 до 8 недель;
Гепатит Д – не установлен.

Симптомы Острых Вирусных Гепатитов .

Эпидемичность характерна для гепатита А и Е.
Продромальный (инкубационный) период характеризуется слабостью, анорексией, отвращением к табаку, тошнотой, миалгией, лихорадкой. Эти симптомы более типичны для острых вирусных гепатитов и редко встречается при других гепатитах.
При появлении желтухи симптомы продромального периода обычно ослабевают, часто моча становится темной, стул светлым, иногда появляется кожный зуд, чаще при алкогольном гепатите с холестазом.

Внепеченочные проявления, включая артралгию, артриты и уртикарную сыпь --- встречается обычно только при вирусном гепатите В. При этой форме в желтушном периоде, как правило, также ухудшается общее самочувствие, в отличие от вирусного гепатита А, при котором в желтушном периоде в состоянии больных наступает улучшение.

Обьективные физикальные данные.

Диагностика Вирусных Гепатитов.

Исследования.
Повышение уровня АлАТ и АсАТ более, чем в 10 раз выше нормы является надежным тестом острого гепатита.
Билирубин повышается при тяжелом течении.
Нейтропения часто выявляется при вирусных гепатитах, особенно в продромальный период.
Гемолитическая анемия иногда наблюдается при остром вирусном гепатите В.
Выраженный холестаз, характеризующийся желтухой и кожным зудом, не является характерным для острых вирусных гепатитов, часто втречается при алкогольном гепатите. Надо исследовать уровень ЩФ в крови. При холестазе ее уровень возрастает в 3 раза и более нормы.

Ферментная диагностика.
Определение уровня сывороточных ферментов: трансаминазы, лактатдегидрогеназы, амилазы.
Уровень этих ферментов повышается при острых диффузных поражениях, острых гепатитах, постнекротическом циррозе.Существенное повышение этих ферментов наблюдается также и при некоторых хронических гепатитах, при портальном и билиарном циррозе.

Серологические исследования.

• Всем больным необходимо исследовать антитела к вирусу гепатита А класса Ig M и HBsAg.
• HBeAg должен быть исследован у HBsAg положительных больных для оценки инфекциозности (фазы релаксации вируса).
• Д-антиген необходимо исследовать у HBsAg положительных больных, у наркоманов и при тяжелом течении гепатита.
• Тесты для вируса гепатита С проводятся, если отсутствуют сывороточные маркеры на вирус гепатита А и В.
  Есть предположение о существовании других форм вирусных гепатитов (F, G ), т.е. ни А ни В ни С.
  

Инструментальная диагностика.

• Ультразвуковая: диффузные поражения, очаговые изменения.
• Лапараскопия. В тяжелых случаях, при острой необходимости вводят и под контролем берется биоптат.
• Рентген имеет меньшее значение, но в некоторых случаях проводится.
• Пальпация, определение контуров.
  Доля Риделя. У астеников краевая часть правой доли в виде язычка свисает вниз. Это доля Риделя, которую можно принять за опухоль, блуждающую почку, желчный пузырь.
  В диагностике решающее имеет клиника: осмотр, пальпация, перкуссия, жалобы.

Исходы.
Полное выздоровление при острых гепатитах обычно наступает в течение нескольких недель, реже месяцев. Усталость и анорексия (отсутствие аппетита) часто сохраняется у большинства больных на длительный период. Острый вирусный гепатит В, С и Д нередко переходят в хроническую форму .
Фульминантная печеночная недостаточность, обусловленная массивными некрозами, почти никогда не бывает при вирусном гепатите А и втречается примерно в 1% случаев при вирусном гепатите В, в 2% при вирусном гепатите С и более часто при вирусном гепатите Д. Острые гепатиты иногда характеризуются рецидивирующим течением.
Наиболее неблагоприятный исход острого гепатита — хронизация болезни.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕПАТИТА.

Специфических методов лечения не существует и поэтому большинству больных проводится базисное лечение (см.лечение хронических вирусных гепатитов, ниже).

• Постельный режим не является обязательным для большинства больных.
• Тщательное соблюдение личной гигиены (мытье рук, раздельная посуда и т.д.).
• Госпитализация необходима при тяжелом течении болезни и при отсутствии возможности обеспечения режима в домашних условиях. Уход за больным должен предусматривать меры, исключающие передачу инфекции (дезинфекция, работа в перчатках и т.д.)
• Строгая Диета не обязательна, но нужно исключить из рациона жиры, пить соки.
  

Контактные с больными лица.

• При вирусном гепатите А лица, находящиеся в контакте с больным, обычно к моменту появления желтухи уже могут быть инфицированы и потому в изоляции и лечении не нуждаются. С профилактической целью возможно введение в/м введение им человеческого Ig (5 мл однократно).
• Сексуальные партнеры больных вирусным гепатитом В подлежат обследованию с определению сывороточных маркеров и при их отсутствии этим лицам показано введение Рекомбинированной HBV вакцины. Возможно введение Гипериммунного HBVиммуноглобулина в течение 2-4 недель.
  

Наблюдения за больными, перенесшими острый гепатит.

• Воздержание от приема алкоголя до полной нормализации функции печени (нормализация АлАТ, АсАТ, ГГТП и др.), но небольшое количество алкоголя (4-8 порций в неделю) не оказывает отрицательное влияние на течение восстановительного периода. Полное воздержание от алкоголя необходимо только при алкогольных гепатитах.
• Умеренная физическая активность может возобновлена после исчезновения симптомов болезни.
• Повторное исследование печеночных ферментов, в основном АлАТ и АсАТ проводят через 4-6 недель от начала болезни, и если они остаются неизмененными, то в дальнейшем их повторяют через 6 месяцев. Увеличение уровня трансаминаз более, чем в 2 раза через 6 месяцев, является основанием для проведения углубленного исследования, включая биопсию печени.
  

Иммунизация.
Гепатит А.
Пассивная иммунизация в/м введением 5 мл нормального человеческого Ig является эффективным в течении 4 месяцев. Она проводится с профилактической целью.
1. Лицам, отправляющимся в эпидемиологические регионы (Индонезия, Средний Восток, Южная Америка, Мексика и др.).
2. Лицам, находящемся в; тесном контакте с больными.

Гепатит В.
Пассивная иммунизация проводится лицам находящемся в тесном контакте с больными. В/м введение гипериммунного HBV иммуноглобулина по 500 ЕД дважды с интервалом в 1 месяц.

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.

Хронический Вирусный Гепатит В.

Развивается в исходе острого вирусного гепатита В.
Вирус гепатита В (ВГВ) не оказывает цитопатогенного эффекта на гепатоциты, а их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями. Резкое усиление иммунного ответа приводит не только к массивным повреждениям паренхимы печени, но и к мутации генома вируса, что приводит в дальнейшем к деструкции гепатоцитов в течении продолжительного времени. Возможно воздействие вируса и вне печени: мононуклеарные клетки, половые железы, щитовидная железа, слюнные железы (иммунологическая агрессия).

Хронический Вирусный Гепатит С.

Развивается в исходе острого вирусного гепатита С, хронизация у 50% больных. Вирус оказывает на гепатоциты цитапатогенный эффект.

Симптомы ХВГ- С.
У большинства больных характеризуется умеренно выраженным астеническим и диспептическим синдромами, гепатомегалией. Течение болезни волнообразное с эпизидами ухудшения, когда на этом фоне появляются геморрагические проявления (носовые кровотечения, геморрагическая сыпь), умеренная желтуха, боли в правом подреберье и др. ХВГ-С может оставаться в активной форме до 10 и более лет без трансформации в ЦП. Внепеченочные проявления могут быть обычно при переходе в ЦП.
Отмечается увеличение активности аминотрансаминаз, уровень которых колеблется, не достигая 10-кратного увеличения даже в период заметного ухудшения состояния больного, изредка отмечается умереная и транзиторная гипербилирубинемия. Выявление РНК-вируса и антител к нему потверждает этиологическую роль вируса гепатита С.

Хронический Вирусный Гепатит Дельта (Д).

Заболевание является исходом ОВГ-Д, протекающего в виде суперинфекции у больных ХВГ-В.
Вирус Д оказывает на гепатоциты цитопатогенный эффект, непрерывно поддерживает активность, а следовательно, и прогрессиривание патологического процесса в печени, подавляет репликацию вируса гепатита В.

Симптомы ХВГ- Д.
У большинства характеризуется тяжелым течением с выраженными симптомами печеночно-клеточной недостаточности (выраженная слабость, сонливость днем, бессоница ночью, кровоточивость, падение мссы тела и др.). У большинства появляется желтуха, кожный зуд. Печень, как правило, увеличена, но при высокой степени активности ее размеры уменьшаются. Нередко убольных появляются системные поражения. В большинстве случаев заболевание приобретает прогрессирующее течение с быстрым формированием ЦП.
При исследовании обнаруживаются некрозы паренхимы. В крови отмечается постоянное повышение активности активности аминотрансфераз, билирубина, реже щелочной фосфотазы (обычно не боле 2-х норм). У большинства выявляются умеренная гипергаммаглобулинемия, дисиммуноглобулинемия, увеличение СОЭ.
При переходе в ЦП в крови выавляются маркеры интеграции вируса гепатита Д и антитела к нему (Ig G, Ig M).

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.

Всем больным проводится базисная терапия, протививирусная терапия.
Основные компоненты базисной терапии являются диета, режим, исключение приема алкоголя, гепатотоксических лекарств, вакцинации, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других органов и систем.

• Диетадолжна быть полноценной: 100-120 г белка, 80-90 г жиров, из них 50% растительного происхождения, 400-500 г углеводов. При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного, переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения.
• Курсовое лечение Антибактериальными препаратами , невсасывающимися и не оказывающими гепатотоксический эффект (один из следующих препаратов — стрептомицина сульфат, левомицетина стеарат, канамицина моносульфат, фталазол, сульгин внутрь, 5-7 дней).
• С последующим приемом Биологических прапаратов(бификол, лактобактерин, бифидум-бактерин, бактисубтил - один из препаратов) в течении 3-4 недель.
• Одновременно назначают Ферментные препараты, не содержащие желчные кислоты, которые оказывают повреждающее действие на гепатоциты.
• Дезинтоксикационные мероприятия.
  1) Внутривенное капельное введение по 200-400 мл Гемодеза в течение 2-3 дней,
  2) Внутрь Лактулозу (нормазу) по 30-40 мл 1-2 раза в день,
  3) Возможно 500 мл 5% в/в раствора Глюкозы с Витамином С по 2-4 мл и с Эссенциале 5,0 мл.
  Продолжительность базисной терапии в среднем 1-2 месяца.
• Противовирусная терапия.
  В противовирусной терапии ведущая роль принадлежит Альфа-Интерферону, который оказывает иммуномоделирующий и противовирусный эффекты -- угнетает синтез белков вируса, усиливает активность естественных киллеров. Показан при гепатитах В и С.
  Показания для назначения Альфа-Интерферона:
  Абсолютные: хроническое течение, наличие в сыворотке крови маркеров репликации HBV (HbeAg и HBV- ДНК), повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более чем в 2 раза. Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV.
• Пегасиспоказан при вирусных гепатитах В и С. Применяют и при комбинированной и при монотерапии.
• Зеффикс (Ламивудин) высокоактивен при вирусном гепатите В.
• Ребетол, в комбинированной терапии с Альфа-Интерфероном при вирусном гепатите С.
• Копегус,в комбинированной терапии при вирусном гепатите С с Альфа-Интерфероном и Пегасисом.

Автореферат диссертации по медицине на тему ФЕНОТИП HLA И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

На правах рукописи

АХМИНЕЕВА АЗИЗА ХАЛИЛОВНА

ФЕНОТИП НЬА И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Левитан Болеслав Наумович

Научный консультант доктор медицинских наук, доцент

Попов Евгений Антонович

доктор медицинских наук, профессор Ягода Александр Валентинович доктор медицинских наук, доцент Астахин Александр Владимирович

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

кандидат медицинских наук, доцент Л В Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Мировая пандемия вирусов гепатита В и С остается злободневной реальностью современности Около одной трети населения во всем мире инфицируется вирусом гепатита В (HBV) и свыше 350 миллионов (5-6%) являются вирусоносителями Число лиц, инфицированных вирусом гепатита С (HCV) в мире составляет от 170 до 500 миллионов человек [В Т Ивашкин, 2002, Е Minola, 2002, J Wiegand, 2004]

Меры первичной профилактики и применение высокоэффективных вакцин позволили достигнуть определенных успехов в снижении распространения гепатотропных вирусов, но и в настоящее время маркеры HBV и HCV выявляются у 70-72% больных хроническим гепатитом (ХГ) и циррозом печени (ЦП) [С Н Соринсон, 2000, Б Н Левитан, А В Дедов, 2001, MR Hilleman, 2001, Н М Беляева, 2002]

В настоящее время доказано, что развитие ненаследственных заболеваний в большинстве своем зависит от генотипа человека Открытие одной из самых полиморфных генетических систем человека -системы тканевых антигенов и последующие иссчедования в этой области показали тесную связь продуктов HLA с заболеваниями и возможность их практического использования в качестве маркеров предрасположенности или резистентности к болезни [В В Яздовский, 1993,YuM Zaretskaya, 1999,DA Brewerton,2003]

Известно, что механизмы возникновения гепатотропной вирусной инфекции также находятся под генетическим контролем со стороны иммунной системы и кодируются определенными генами комплекса HLA Причем индивидуальный набор генов HLA может определять не только повышенный риск развития вирусного гепатита, но и вероятность хронизации заболевания, степень его активности, возможные осложнения и исход [ЛД Бондаренко, 2001, РТ Donaldson, 2002, N Garbi, 2003, Б Н Левитан, Е А Попов, 2004]

Благодаря своей важнейшей функции - обеспечению межклеточного взаимодействия, продукты HLA зачастую принимают непосредственное участие в реализации паюлогического процесса По-существу, молекулы HLA являются не только иммуногенетическими маркерами того или иного заболевания, но и выступают в роли опре-

деленного, а в ряде случаев доминирующего звена в патогенетических механизмах воспаления [А А Ярилин, 1999, А В Караулов, 1999, Р Т Donaldson, 2002, Р М Хаитов, ЛП Алексеев, 2006]

Одним из приоритетных направлений в современной медицине является внедрение методов краткосрочного и долговременного прогнозирования характера течения заболеваний и их исходов Существующие в настоящее время подходы позволяют с достаточной степенью достоверности устанавливать краткосрочный прогноз при ХВГ, но малопригодны для долговременного прогнозирования

В связи с этим представляется важным и перспективным изучение у больных ХВГ фенотипа HLA как стабильного в течение жизни им-муногенетического показателя с учетом результатов многолетнего проспективного наблюдения за пациентом, что может способствовать разработке и обоснованию сценариев долгосрочного прогноза течения заболевания

Таким образом, все вышеперечисленное делает весьма актуальным дальнейшее изучение клинико-диагностического значения системы тканевых антигенов HLA при ХВГ

Разработка методики краткосрочного и долговременного прогнозирования клинического течения хронических вирусных гепатитов на основе изучения продуктов системы HLA I и II класса

1 Изучить характер распределения продуктов HLA класса I у больных хроническими вирусными гепатитами и установить их связь с индивидуальным риском развития заболевания в популяции русских астраханской геногеографической зоны

2 Исследовать аллельный полиморфизм генов HLA класса II у больных хроническими вирусными гепатитами

3 Провести анализ особенностей клинического течения хронических вирусных гепатитов по результатам многолетнего (более 15 лет) проспективного наблюдения

4 Изучить антигенный полиморфизм HLA у больных хроническими вирусными гепатитами в зависимости от степени их активности

5 Установить возможные ассоциативные связи HLA-фенотипа больного с характером течения хронического вирусного гепатита

6 Оценить возможности метода HLA-типирования для разработки индивидуального прогностического сценария хронического вирусного гепатита

Основные положения, выносимые на защиту:

2 Предрасположенность и резистентность к развитию хронических вирусных гепатитов ассоциированы с присутствием в фенотипе определенных аллелей генов HLA II кта^са DRB1, DQA1 и DQB1

3 По данным многолетнего проспективного наблюдения характер клинического течения хронических вирусных гепатитов находится под иммуногенетическим контролем HLA-генов

Научная новизна исследования:

Впервые з отечественной практике с помощью метода поли-меразной цепной реакции установлены неизвестные ранее ассоциации генов HLA II класса DRB1, DQA1 и DQB1 с предрасположенностью и резистентностью к развитию ХВГС

По результатам длительного (более 15 лет) проспективного наблюдения впервые разработаны иммуногенетические основы для дол-

Практическая ценность исследования:

Внедрение в практику:

Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы (АМ ОКБ) г Астрахани Основные положения диссертационной работы используются в научно-педагогической деятельности кафедр факультетской терапии с эндокринологией, поликлинического дела и скорой медицинской помощи, инфекционных болезней АГМА

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей АМ ОКБ г Астрахани По материалам диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, читературно1 о обзора, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 213 работ Список литературы включает в себя 81 отечественный и 132 зарубежных первоисточника Работа иллюстрирована 24 таблицами, 5 рисунками и 10 клиническими примерами Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии.

Материалы и методы исследования:

Для решения вопроса о возможном влиянии генетических факторов, связанных с системой НЬА, на восприимчивость или резистентность к развитию хронических вирусных гепатитов, на тяжесть их течения и осложнения, возможные варианты прогрессировать и исход за период с 1986 по 2007 г г нами проведено исследование иммуноге-нетического статуса 188 человек в популяции русских астраханской геногеографической зоны, находившихся на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении Александро-Мариинской областной клинической больницы и Областной инфекционной клинической больницы г Астрахани с диагнозом хронического вирусного гепатита

Диагноз ХВГ устанавливался на основании клинической оценки жалоб, анамнеза, физикальных данных, комплекса общелабораторных, биохимических, иммунологических, инструментальных и морфологических исследований Маркеры НВУ и НСУ определялись иммуно-ферментным методом и у части больных методом ПЦР

У 157 больных ХВГ серологическим методом определялись антигены НЬА класса I локусов А, В и С Кроме того, методом ПЦР у 31 больного ХВГС проведено ДНК-типирование аллельных вариантов генов НЬА класса II локусов БЯ и ЭО

В качестве серологического контроля использовались результаты иммуногенетического исследования популяционного генофонда здорового населения Астраханской геногеографической зоны, проведенного ранее сотрудниками АГМА [Е А Попов, 1992] Контроль составили 200 здоровых доноров в популяции русских

здравсоцразвития РФ Контрольную группу составили 300 здоровых доноров в популяции русских г Москвы

Серологическая идентификация антигенов HLA локусов А, В, С и DR осуществлялась путем исследования пимфоцитов периферической крови с помощью стандартного метода комплементзависимой цито-токсичности (Р Terasaki, 1978) Использовались коммерческие панели гистиочипирующих антилейкоцитарных сывороток Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (г Санкт-Петербург)

Статистическая обработка результатов HLA-типирования проводилась по общепринятой в клинической иммуногенетике методике и включала изучение частоты регистрации отдельных специфичностей и их сочетаний (гаплотииов), определение показателей относительного риска - RR, этиологической фракции - EF (для RR>1), превентивной фракции - PF (для RR А1 и БС?В1 у 31 больного ХВГС

В анализируемой выборке определялись 14 групп аллелей гена БШИ Частота генов НЬА и основные показатели силы и направленности установленных ассоциаций представлены в таблице 5

Статистически значимое повышение уровня регистрации установлено для групп аллелей НЬА-Б1Ш1*01 (32,3%>18,7% ре 19,3%, р 24,0%, рс А1*0101 и отрицательной - с БС)А1*0102.

С помощью ДНК-типирования определялся характер распределения 12 аллельных вариантов гена 0(>В1 (таблица 7)

Частота регистрации спецнфичностен НЬА гена БС)В1 у больных ХВГС

1 Контроль Больные ХВГС

Специфичность п= =300 п= =31 х2 1Ш ЕР РР

НЬА абс. АГ в % абс. АГ в •/« _ 1

БС)В1*0201 101 33,7 8 25,8 1,182 0,71

ВС>В1*0301 118 39,3 10 32,3 0,929 0,75

БОВ 1*0302 47 15,7 9 29,0 2,683 2,25 0,18 -

БСЗВ 1*0303 20 6,7 3 9,7 0,066 1,68

DQB1*0304 1 0,3 0 -

0дв1*0401/02 10 3,3 1 3,2 0,311 1,36

БдВ1*0501 61 20,3 13 41,9 6,360 2,84 0,27 _

БС^В 1*0502/04 39 13,0 5 16,1 0,044 1,37

БОВ 1*0503 13 4,3 0 - 2,783 0,34 -

одвиобо! 18 6,0 1 3,2 1,077 0,75

БС^В 1*0602-08 108 36,0 7 22,6 2,863 0,54 -

сдв!*х 64 21,3 5 16,1 0,831 0,76

Анализ аллельного полморфизма гена 0(>В1 показал достоверное повышение частоты НЬА-ОС>В 1*0501 (41,9%>20,3%, 111^2,84, ЕР= 0,27, рс В 1*0501

Суммируя результаты первого этапа проведенного иммуногенети-ческого анализа, можно заключить, что маркерами повышенного риска развития ХВГС являются специфичности HLA-DRB1*01, DRB1*04, DQA1*0101 hDQB1*0501 Резистентность к развитию ХВГС обусловлена наличием в фенотипе индивидуума группы аллелей HLA-DRB1*15 и специфичности HLA-DQA1*0102

На следующем эчапе исследования был проведен иммуногенети-ческий поиск возможной ассоциации между риском развития ХВГС и определенными трехлокусными гаплотипами генов HLA класса II

Сравнительный анализ частоты гаплотипов HLA между группой больных ХВГС и контролем показал следующие различия

Так, у больных зарегистрировано статистически значимое повышение частоты HLA-DRB1 *01/DQA1*0101/DQB 1*0501 (15,0%>0,95%, RR=13,68, EF=0,15, рс 0,13%, RR=8,09, EF=0,08, х2=5,849, р 1,67%, RR=5,88, EF=0,18, X2=4,126,p ОА1*0103ЛХ>В1«0601 РГ1В1'04/РОА|'0301/РС>В1'0302 I __

ХВГ высокой активности___

А1/В8, А10/В35. В8/С\у4

ХВГ умеренной активности

А28, В18, В40 А2/В18, А1/В40 А9/В40

Быстропрогресси-р>ющее течение ХВГ

А1/В8, А28/В8, А1/В35, В8/Су А28.В18,

А2/В18, А1/В40, А9/В40

Использование полученных результатов в медицине позволит повысить возможности клинициста при проведения краткосрочного и долговременного индивидуального прогноза характера течения ХВГ

1 Высокий риск развития хронического вирусного гепатита в популяции русских астраханской геногеографической зоны ассоциирован с антигенами HLA I класса HLA-A28, В18, В35, В40, Cw4 и гапло-типами HLA-A1/B18, А2/В40, АЗ/В18, А28/В18, А28/В35, B18/Cw4 Устойчивость к хронизации связана с антигенами HLA-B17, Cw6 и гаплотипами HLA-A2/B17, А9/В17, В13/Cw6

2 Специфичности HLA-A28 и В35 являются маркерами предрасположенности к развитию хронического вирусного гепатита в целом Сочетание этих антигенов с HLA-B18 и Cw4 маркирует высокий риск возникновения хронического вирусного гепатита В, а с HLA-A10, В40 и Cw3 - хронического вирусного гепатита С

3 Маркерами высокого риска развития хронического вирусного гепатита С являются группы аллелей HLA-DRB1*01 и DRB1 *04, специфичности DQA1*0101 и DQB1*0501, а также трехлокусные гапло-типы HLA-DRB1 *01/DQA 1*0101/DQB 1*0501, DRB1*10/ DQA1*0101/ DQB1 *0501 и DRB1 *04/DQA 1 *0301/DQB 1 *0302

Резистентность к развитию хронического вирусного гепатита С обусловлена наличием в фенотипе группы аллелей HLA-DRB1*15, специфичности HLA-DQA1*0102, а также гаплотипов DRBP15/ DQA1*0102/ DQB 1*0602 и DRB1 *15/DQA1 *0103/ DQB1 *0601

4 По результатам многолетнего проспективного наблюдения установлены ассоциации между особенностями фенотипа HLA и характером течения ХВГ Высокоактивные формы хронического вирусного гепатита и его быстропрогрессирующее течение ассоциированы со специфичностями HLA-B8 и В35 и гаплотипами HLA-A1/B8, А28/В8, А1/В35, А10/В35, B8/Cw4 Умеренная активность хронического вирусного гепатита и его благоприятное течение маркируются антигенами HLA-A28, В18, В40 и гаплотипами HLA-A2/B18, А1/В40, А9/В40

5 Результаты исследования HLA-фенотипа больных хроническими вирусными гепатитами могут быть использованы в качестве дополнительного критерия при разработке краткосрочного и долговременного индивидуального прогноза характера течения заболевания

1 Включение в план лабораторного обследования больных хроническими вирусными гепатитами метода HLA-типирования позволяет значительно улучшить качество прогнозирования особенностей течения патологии печени у данной группы больных

2 Определение фенотипа HLA может быть использовано в качестве дополнительного критерия в профилактической медицине для формирования групп высокого риска развития хронического вирусного гепатита из числа лиц, перенесших острый вирусный гепатит В или С

3 Наличие в HLA-фенотипе пациента маркерных специфичностей высокого риска развития хронического вирусного гепатита HLA-A28, В18, В35, В40 и Cw4 является показанием для регулярного врачебного контроля и проведения мер первичной и вторичной профилактики

4 Анализ особенностей HLA-фенотипа больных хроническими вирусными гепатитами на ранних этапах заболевания предоставляет дополнительные возможности для оценки степени активности и определения вероятных вариантов прогрессирования заболевания с целью разработки индивидуального краткосрочного и долговременного прогноза патологического процесса

5 Изучение иммуногенетического статуса у больных хроническими вирусными гепатитами в перспективе может быть рекомендовано для разработки индивидуальных программ дифференцированной терапии (интерферонотерапия, иммуносупрессивная терапия) и прогнозирования ее эффективности

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Иммуногенетические аспекты хронического вирусного гепатита С / Попов Е А, Левитан Б Н , Ахминеева А.Х , Горовенко В Н // Материалы выездного пленума НОГР - Новосибирск, Москва, 2004. -С 170-171

2 Иммуногенетические особенности хронического вирусного гепатита С / Левитан Б Н , Попов Е А , Горовенко В Н , Ахминеева А.Х., Левитан Г Б // В сборнике Труды Астраханской Государственной медицинской академии Том 30 (LIV) -Астрахань, 2004 -С 112-119

3 .Иммуногенетические аспекты хронической HCV инфекции / Левитан Б Н, Попов Е А , Ахминеева А.Х., Горовенко В Н // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2005 -N1-2 -С 75

4 Иммуногенетические аспекты хронических вирусных гепатитов / Левитан Б Н , Попов Е А , Дедов А В , Ахминеева А.Х.// Естественные науки-2005 -N10 -С 69-77.

5 Влияние фенотипа на клинические характеристики цирроза печени / Попов Е А , Ахминеева А.Х., Левитан Г Б Н В сборнике Труды Астраханской Государственной медицинской академии Том 31 (LV) -Астрахань, 2005, -С 117-121

7 Варианты прогрессировать ЦП и HLA-фенотип / Левитан Б Н , Попов Е А., Колчина В П , Ахминеева А.Х., Левитан Г Б // Ремедиум Приволжье-Спецвыпуск гастроэнтерология.-2006 -С 104-106

8 Особенности фенотипа HLA при хронических вирусных гепатитах В у больных гемобластозами / Левитан Б Н , Попов Е А , Ахминеева А.Х., Рий А А , Овсянникова Е Г // В сборнике Труды Астраханской Государственной медицинской академии Том 33 (LVII) -Астрахань, 2006, -С 227-229

9 Антигенный спектр HLA при хроническом вирусном гепатите С / Левитан Б Н , Попов Е А , Ахминеева А.Х., Горовенко В Н , Ларина Н Н // Заболевания печени в пратике клинициста -2007 -С 149150

10 Особенности иммуногенетического статуса больных хроническими вирусными гепатитами / Ахминеева А.Х., Левитан Б Н, Попов Е А, Ларина Н Н // Астраханский медицинский журнал -2007 -N4 С11-17

11 Иммуногенетические аспекты цирроза печени вирусной этиологии / Левитан Б Н , Попов Е А , Ахминеева А.Х., Ларина Н Н , Левитан Г Б // Медицинский вестник Северного Кавказа -2007 N 2-С 23-26.

12 Фенотип HLA и особенности клинического течения хронических вирусных гепатитов / Ахминеева А.Х., Попов Е А, Левитан Б Н , Ларина Н Н // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии-2008.- Том 18(VIII) №1-приложение №31-С21

13 HLA гены при хронических вирусных гепатитах / Левитан Б Н , Попов Е А , Ахминеева А.Х., Левитан Г Б , Ларина Н Н , Медян-цева Л Г // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2008 - Том 18(VIII) №1 -приложение №31 -С 32

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХВГВ - хронический вирусный гепатит В

ХВГС - хронический вирусный гепатит С

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени

ЦП - цирроз печени

ЩФ - щелочная фосфатаза

EF - этиологическая фракция

HBV - вирус гепатита В

HCV - вирус гепатита С

HLA - человеческий лейкоцитарный антиген

PF - превентивная фракция

RR - относительный риск развития заболевания