Хронические гепатиты у детей статьи

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ

Хронические гепатиты – одна из важнейших проблем здравоохранения, как в нашей стране, так и в большинстве стран мира.

Хронические гепатиты – группа болезней печени, имеющих продолжительность не менее 6 мес., характеризующихся прогредиентным течением, приводящим к инвалидности, а также летальным исходам.

Паренхиматозные поражения печени у детей могут быть обусловлены самыми разнообразными причинами.

Классификация хронических заболеваний печени

(Международная рабочая группа гастроэнтерологов, 1994г.).

1. Хронический вирусный гепатит (В, С, D и др.)

2. Аутоиммунный гепатит

3. Первичный билиарный цирроз печени

4. Первичный склерозирующий холангит

5. Лекарственноиндуцированный гепатит

6. Криптогенный гепатит

С учетом этиологии и особенностей этиотропной и патогенетической терапии ХГ многие авторы выделяют также:

Неалкогольный стеатоз печени

Болезнь Коновалова- Вильсона

Гликогеновая болезнь и др.

Поражение печени может быть также вторичным, на фоне тяжелого соматического заболевания или генерализованной инфекции.

Среди всех причинных факторов доминирующую роль играют вирусные поражения печени.

ЭТИОЛОГИЯ ГЕПАТИТОВ В, С и Д

Этиология гепатита В

Вирус гепатита В представляет собой ДНК-содержащий вирус диаметром 42 нм. Относится к семейству гепадновирусов. Он состоит из оболочки и нуклеокапсида.

Основные структурные элементы оболочки вируса:

- поверхностный антиген - HBsAg и рецептор для полиальбумина (полимеризированного альбумина) - комплекс пре-S.

В нуклеокапсиденаходятся ядерный антиген (core) HBcAg, сопряженный с ним антиген е (инфекциозности) HBeAg, двунитчатая ДНК вируса, ДНК-полимераза (обратная транскриптаза), протеинкиназа.

HBV имеет 9 генотипов. Способен существовать в мутантных формах. Наиболее распространенный мутант – HBe-негативный.

Этиология гепатита С

Возбудитель гепатита С – мелкий вирус из семейства флавивирусовов (30-38 нм). Состоит из суперкапсида (липидной оболочки) и нуклеокапсида. Геном представлен одноцепочечной РНК. РНК кодирует единственный липопротеин, который расщепляется на 3 структурных и 7 неструктурных белков.

К структурным белкам относят сердцевинный core-регион (p22) (нуклеокапсид) и два оболочечных гликопротеина Е1 и Е2 (суперкапсид).

Для неструктурных белков приняты обозначения NS (NS1, NS2, NS3, NS4а, NS4b, NS5a, NS5d).

Вирус гепатита С неоднороден. Имеется от 6 до 11 генотипов HCV и около 100 субтипов. Кроме того, существуют еще и квазиштаммы, т.е. одновременно присутствующие варианты HCV с измененным, но близкородственным геномом.

В мире наиболее распространены генотипы 1а, 1b, 2а, 2b, 3а. В России преобладает генотип 1в (77%), реже 3а (12%). В Ставропольском крае – 3а (60%), реже 1в (25%).

Этиология гепатита D

HDV – это РНК-содержащий вирус размерами 35-37 нм. Геном HDV содержит 1700 нуклеотидов и представлен однонитчатой циркулярной РНК. Дельта вирус имеет 2 антигена (р24 и р27) и оболочку, которая является поверхностным антигеном вируса гепатита В (HBsAg).

Существуют не менее 3 генотипов HDV. I генотип имеет 2 субтипа Iа и Ib. При этом ХГ-D, вызываемый субтипом 1а, протекает легче, а субтипом 1в, который чаще встречается у наркоманов, тяжелее.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В И С

Эпидемиология гепатита В

Источником инфекции является больной острой или хронической формой HBV-инфекции, носитель.

В России проживает 5 млн. бессимптомных хронических носителей HBsAg и больных ХГВ.

Заражение гепатитом В происходит как естественным, так и искусственным путем.

Пути передачи:

Искусственный (артифициальный) путь – в результате медицинских или иных парентеральных вмешательств.

Естественный – заражение половым путем и посредством гемоперкутанных контактов в семейных очагах (порезы, ссадины, трещины на губах, кровоточивость десен и др.).

Естественным путем является вертикальный путь от матери к ребенку. Во время родов, в некоторых случаях – внутриутробно.

Риск перехода гепатита В в хроническую форму зависит от возраста ребенка и его иммуногенетического статуса.

В среднем острый гепатит В переходит в хронический в 10% случаев

У новорожденных гепатит В трансформируется в хроническую форму почти в 100% случаев. У детей раннего возраста этот показатель снижается до 70%. У детей старшего возраста до 5%. У здоровых молодых людей - менее чем в 1% случаев.

Эпидемиология гепатита С

Источником HCV-инфекции являются больные всеми формами гепатита С, протекающие как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно, а также вирусоносители.

В России число носителей HCV составляет 8,4 млн. человек.

Пути передачи:

Внутривенное введение наркотиков в структуре путей распространения инфекции достигает 50-70%. Особенно этот путь распространения характерен для подростков 12-14 лет. У детей, особенно раннего возраста особое значение имеет гемотрансфузионный путь. На его долю приходится 1/3 всех случаев. (В Ставропольском регионе – основной путь гемотрансфузионный – 48%).

Заметную роль в распространении инфекции играют такие инвазивные процедуры как эндоскопия, зубоврачебные вмешательства, акупунктура, татуировка, пирсинг и др.

Естественные пути заражения при гепатите С играют меньшую роль, чем при гепатите В. Редко происходит внутрисемейное заражение в очагах HCV. Вирус менее стоек во внешней среде, требуется большая инфицирующая доза, необходимая для заражения.

Половой путь для гепатита С не характер (4%), он передается посредством гомосексуальных контактов.

Риск перехода в хроническую форму – 80%.

Заражение гепатитом С может реализоваться вертикальным путем, при помощи перинатальной передачи вируса от матери ребенку.

Вертикальная передача HCV от матери к плоду в настоящее время является основным источником HCV-инфекции у детей. Риск перинатального инфицирования при HCV-инфекции составляет в среднем 5-6%. При этом передача вируса происходит преимущественно от матерей, у которых на момент родов в крови обнаруживается HCV РНК. При наличии вирусной РНК вероятность инфицирования ребенка возрастает более, чем в 2 раза. Риск передачи HCV-инфекции определяется уровнем вирусной нагрузки у матери.

Заражение детей от матерей с хронической HCV-инфекцией происходит преимущественно во время родов (60-85%). Возможно также внутриутробное инфицирование при использовании приборов для мониторинга плода и при длительном (более 6 часов) разрыве плодных оболочек. HCV проникает в грудное молоко, поэтому HCV-инфицированные матери не должны кормить детей своим грудным молоком.

Эпидемиология гепатита D

Источником D-инфекции являются больные или вирусоносители. Механизм передачи – парентеральный, с теми же закономерностями, что и гепатит В. К вирусу гепатита D восприимчивы только лица, являющиеся носителями HBV или HBsAg.

Существуют две формы инфекции, обусловленные HDV: коинфекция и суперинфекция. Коинфекция являет собой одновременное заражение здорового человека вирусами гепатита В и D. В таких случаях у большинства детей имеется острое заболевание, часто злокачественное. Естественное течение заболевания при таком варианте болезни характеризуется двумя пиками повышения сывороточных трансаминаз с интервалами в 2-4 недели. Примечательно, что РНК HDV обнаруживается на первом пике повышения трансаминаз, в то время как вторая фаза трансаминаземии связана с активацией HBV.

Дельта-суперинфекция представляет собой случаи развития острой HDV-инфекции у HBsAg-носителей. При дельта-суперинфекции очень высока вероятность хронического гепатита с высокой активностью (90%).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Этиология	Фаза вирусной репликации	Активность	Стадия
Хронический вирусный гепатит (B,C,D,G) Аутоиммунный гепатит Лекарственный хронический гепатит Криптогенный хронический гепатит	Репликативная Нерепликативная (интегративная)	Минимальная Низкая Умеренная Высокая	Без фиброза Слабо выраженный фиброз Умеренно выраженный фиброз Выраженный фиброз Цирроз печени

Термин криптогенный применяется к хроническому гепатиту неустановленной этиологии.

В репликативную фазу в крови определяются ДНК HBV или РНК HCV.

Если маркеров репликации вируса нет, а в сыворотке крови определяются HBsAg или выявляются анти-HCV, без признаков биохимической и морфологической активности процесса состояние называется здоровым носительством, а по существу это - нерепликативная фаза хронического гепатита.

Ø Степень активностихронического гепатита определяется на основании:

• биохимические признаки - по степени повышения трансаминаз в сыворотке крови,

• морфологические признаки - по результатам гистологического исследования биоптатов печени.

Ø Стадия процесса:

• косвенно по УЗИ.

ИСХОДЫ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Гепатоцеллюлярная карцинома развивается обычно в течение 28-40 лет после HBV-инфицирования у 4% пациентов с циррозом.

Гепатоцеллюлярная карцинома встречается у мужчин чаще, чем у женщин в 4-6 раз.

Цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома чаще формируются при вертикальной передачи вируса.

Внепеченочные проявления,

Диагностика гепатита В

Диагноз гепатита В подтверждается обнаружением маркеров HB-вирусной инфекции (HBsAg, HBeAg, anti-HBcIgM, anti-HBc суммарные), а также выявлением ДНК вируса.

Лабораторными маркерами, указывающими на репликацию вируса, являются HBeAg, anti-HBcIgM и ДНК вируса.

При выявлении ДНК вируса определяется вирусная нагрузка и проводится интерпретация результатов количественного анализа ДНК HBV:

Низкая виремия: до 10 4 копий/мл;

Средняя виремия: 10 4 -10 6 копий/мл;

Высокая виремия: до 10 6 копий/мл.

Диагностика гепатита С

Диагноз гепатита С подтверждается обнаружением маркеров HC-вирусной инфекции (анти-HCV IgM и IgG, анти-core HCV IgG), а также выявлением РНК вируса.

Лабораторными маркерами, указывающими на репликацию вируса, являются анти-HCV IgM и анти-core HCV IgG и РНК вируса.

Интерпретация результатов количественного анализа РНК HCV:

Низкая виремия: менее 1 миллионов копий/мл (1 ·10 6 копий/мл);

Умеренная виремия: 1-9 миллионов копий/мл (1-9 ·10 6 копий/мл);

Высокая виремия: более 9 миллионов копий/мл (9 ·10 6 копий/мл).

Диагностика ХГВ базируется на выявлении в сыворотке крови основного маркера – HВsAg. Состояние репликативной активности оценивается по наличию HBeAg. Исчезновение HBeAg и появление антител к нему (анти-HBeAg) регистрирует прекращение репликации и трактуется как состояние сероконверсии. Исчезновение HВsAg и появление антител к нему трактуется как окончание процесса.

Сопроводительная терапия

При отсутствии синдрома цитолиза медикаменты ограничиваются как фактор, провоцирующий обострение. Исключение делают для гепатопротекторов из растительного сырья.

Патогенетическая терапия

С целью купирования синдрома холестаза и как гепатопротектор используется урсодеоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан) в суточной дозе 15-20 мг/кг в 3 приема, при неэффективности возможно увеличение дозы до 30 мк/кг/сут. При длительном лечении препарат применяют в поддерживающей дозе 10 мг/кг/сут. Курс лечения 3-12 мес.

Рекомендуются гепатопротекторы. Фосфоглив (эссенциальные фосфолипиды, соли глицериновой кислоты) назначается по ½-1 т. 3 раза в день. Курс 1 мес.

Хофитол (экстракт артишока полевого) можно использовать у детей с рождения (хофитол) в каплях 5-15 капель. Курс 3-4 нед.

Галстена (экстракты расторопши, хелидонина, одуванчика) применяется в дозе 1 капля на год жизни 2 раза в день через час после еды. Курс 2-3 нед.

При гепатите В

После выписки из стационара осмотр врача проводится через каждые 2-4 недели, биохимический анализ крови – через каждые 1-3 мес. в течение года, затем 1 раз каждые 6 мес.

После окончания курса лечения констатируют состояние стойкой ремиссии. В случае констатации неполной ремиссии лечение может быть продолжено до 12-24 мес.

При гепатитах С и D

После выписки из стационара наблюдение проводится через 1-2 недели, биохимическое обследование – один раз в месяц на протяжении 6 мес., затем 1 раз в 3 мес.

При констатации неполной ремиссии лечение может быть продолжено до 12-24 мес.

ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ГЕПАТИТЕ В.Вакцинация против гепатита В. Включена в календарь прививок и проводится по схеме 0, 1, 6 мес., начиная с рождения, а также детям 13 лет.

Для новорожденных от матерей-носителей HBV рекомендована схема 0, 1, 2, 12 мес. Кроме того, для экстренной профилактики может быть использована схема 0, 7, 21 день. Вакцина вводится только внутримышечно. Ее следует вводить в область дельтовидной мышцы, а у детей раннего возраста и новорожденных – в передне-боковую часть бедра. Инъекции вакцины в ягодичную область нежелательны из-за снижения напряженности иммунитета.

ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ГЕПАТИТЕ С

Сложность борьбы с гепатитом С заключается в отсутствии препаратов для специфической профилактики этой инфекции. Это связано с высокой генетической гетерогенностью возбудителя, большим количеством генотипов и серотипов вируса.

Поэтому в настоящее время большое значение имеет неспецифическая профилактика: обеспечение лечебно-профилактических учреждений разовым медицинским инструментарием, качественное и своевременное тестирование крови на наличие HCV, разъяснительная работа с подростками.

ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ГЕПАТИТЕ D

Как при гепатите В.

ВАКЦИНЫ ГЕПАТИТА В

3. Рекомбинантная жидкая, Серум инститьют оф Индия

7. «Шанвак-В, Индия

Рекомендуемая литература

Пособие для врачей. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и D у детей. М., 2003. Коллектив авторов – Академики Баранов А.А., Учайкин В.Ф. и др.

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ

Паренхиматозные поражения печени у детей могут быть обусловлены самыми разнообразными причинами.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Хронические вирусные гепатиты - заболевания, обусловленные гепатотропными вирусами с парентеральным путём инфицирования, сопровождающиеся гепатолиенальным синдромом, повышением активности печёночных ферментов и длительной персистенцией вирусов-возбудителей.

В18. Хронический вирусный гепатит.
818.0. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом.
818.1. Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента.
818.2. Хронический вирусный гепатит С.
В18.8. Другой хронический вирусный гепатит.

По данным ВОЗ, вирусом гепатита В в мире инфицированы около 2 млрд человек, из них более 400 млн являются хроническими носителями этой инфекции.

Источник инфицирования при хроническом вирусном гепатите - человек, переносящий острую форму гепатита В, С, D, G или страдающий хроническим вирусным гепатитом указанной этиологии, а также носители. Передаются вирусы гепатитов В, С, D, G через парентеральные манипуляции, в анте- и перинатальном периодах, при трансфузиях крови и препаратов крови, оперативных вмешательствах, внутривенном употреблении психотропных веществ, а также половым путём. Во всех странах постоянно регистрируют десятки тысяч новых случаев хронических вирусных гепатитов. В России наиболее распространены гепатиты В и С; на долю хронических заболеваний печени, обусловленных вирусами гепатита D и G, приходится не более 2%. В настоящее время благодаря повсеместной вакцинопрофилактике гепатита В резко уменьшается число вновь заразившихся данным заболеванием.

Тестирование на виремию, обусловленную вирусами гепатита В и С, показывает, что в популяции населения данные вирусы встречаются с частотой 0,5-10%, а у лиц из группы риска (больные онкогематологическим процессом. гемофилией, получающие гемодиализ и т.п.) - с частотой 15-50%. При дальнейшем обследовании у лиц с В- или С-виремией обнаруживают острые и хронические гепатиты В и С.

Классификация хронического вирусного гепатита

С 1994 г. принята всемирная классификация хронических гепатитов, согласно которой у больного с хроническим вирусным гепатитом следует верифицировать этиологию заболевания, определить степень активности и стадию процесса.

Классификация хронического гепатита

Хронический гепятит В

HbsAg, HbeAg, ДНК HBV

Минимальная Низкая Умеренная Выраженная

Слабовыраженный фиброз (лёгкий фиброз)

Умеренный фиброз Выраженный фиброз

Хронический гепатит D

HbsAg, анти-HDV РНК HDV

Хронический гепатит С

Анти-HCV, РНК HCV

Хронический гепатит G

Анти-HGV, РНК HGV

Аутоиммунный, тип I

Антитела к ядерным антигенам

Аутоиммунный, тип II

Антитела к микросомам печени и почек

Аутоиммунный, тип III

Антитела к растворимому печёночному антигену и печёночно-панкреатическому антигену

Нет маркёров вирусных гепатитов и редко обнаруживают аутоантитела

Нет маркёров вирусных и аутоиммунны; гепатитов

Этиологические агенты хронических вирусных гепатитов - вирусы гепатитов с парентеральным механизмом инфицирования, прежде всего вирусы гепатитов В и С, в значительно меньшей степени - гепатитов D и G.

Патогенез хронического вирусного гепатита

Хронические вирусные гепатиты формируются в результате несостоятельности Т- и В-систем иммунитета, а также неэффективности системы мононуклеарных фагоцитов, приводящей к устойчивой персистенции возбудителей и сохранению воспалительного процесса в печени за счёт реакции иммунного цитолиза.

Симптомы хронического вирусного гепатита

Основными симптомами хронических вирусных гепатитов считают астеновегетативный и гепатолиенальный синдромы; в 50% случаев обнаруживают внепечёночные знаки в виде телеангиэктазий, капилляритов и пальмарной эритемы. Желтухи при хронических вирусных гепатитах практически не бывает, за исключением случаев сопутствующего пигментного гепатоза (чаще в виде синдрома Жильбера), а также синдрома холестаза.

Диагностика хронического вирусного гепатита

Важен семейный анамнез (возможно родители, сибсы болели или болеют острым или хроническим гепатитом В, С, D, G). Возможны анте- и перинатальный, парентеральный пути инфицирования ребёнка.

Учитывают общее состояние больного, признаки астенодиспептического синдрома, увеличение и изменение консистенции печени, увеличение размеров селезёнки, внепечёночные знаки и геморрагические элементы.

Осуществляют биохимическое исследование крови (общий билирубин и его фракции, активность трансаминаз, белковый спектр сыворотки крови, осадочные пробы), клинический анализ крови (гемограмма, лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, протромбиновыи индекс). Обязательно серологическое исследование на маркёры вирусов: на вирус гепатита В - HBsAg, анти-НВс, ДНК HBV; на вирус гепатита С - анти-HCV, РНК HCV; на вирус гепатита D - HBsAg, анти-HDV, РНК HDV; на вирус гепатита G - РНК HGV.

Проводят ультразвуковое сканирование печени, жёлчного пузыря, селезёнки, поджелудочной железы.

При хроническом заболевании печени решающее значение имеют серологические исследования для обнаружения маркёров вирусов гепатита В, С, D, G. Проводят дифференциальную диагностику с заболеваниями печени, обусловленными наследственной патологией (болезнь Вильсона-Коновалова, гликогенозы, дефицит а1-антитрипсина, синдром Алажилля, болезнь Гоше, поражение печени при муковисцидозе, жировая дистрофия печени).

Показания к консультации других специалистов

Необходимость в консультации хирурга-гепатолога возникает при возможности формирования цирроза печени. Сопутствующая соматическая патология также требует обращения к консультантам с учётом профиля соматической патологии.

Цель лечения хронического вирусного гепатита

Подавление репликации вируса-возбудителя, уменьшение воспаления и фибро-зирования печени.

Показания к госпитализации

Больных с хроническими вирусными гепатитами после первичной диагностики заболевания госпитализируют в отделение вирусных гепатитов. После комплексного обследования и назначения лечения возможно дальнейшее амбулаторное наблюдение. В случае выраженных жалоб астенодиспептического характера или развития холестаза больных следует госпитализировать повторно.

Больные с хроническими вирусными гепатитами соблюдают диету, близкую к диете № 5.

Согласно существующим международным и отечественным соглашениям, больным с хроническими вирусными гепатитами назначают противовирусное лечение при виремии и повышенной активности трансаминаз. При хроническом гепатите В виремией считают обнаружение в сыворотке крови наряду с HBsAg также HBеAg или ДНК HBV; при хроническом гепатите D - HBsAg, РНК HDV; при хроническом гепатите С - РНК HCV: при хроническом гепатите G - РНК HGV.

Основной препарат - интерферон-а, назначаемый детям до 3 лет исключительно в виде виферона (суппозитории ректальные), а детям старше 3 лет - в виде виферона или парентеральных форм (реаферон, реальдирон и т.п.) из расчёта 3 млн МЕ/м 2 площади тела ребёнка в сутки на протяжении 6-12 мес. При хроническом гепатите В в случае неэффективности интерферона-а детям старше 2 лет назначают нуклеозидный аналог ламивудин в суточной дозе 2 мг/кг массы тела. В качестве гепатопротектора назначают фосфоглив в капсулах в течение 6 мес.

При констатации сформированного цирроза печени решают вопрос о целесообразности хирургического лечения.

Детей с хроническими вирусными гепатитами постоянно наблюдают в амбулаторных условиях. После назначения лечения в стационаре контрольное обследование необходимо через 1 мес и далее каждые 3 мес в течение 1 года. Впоследствии, если состояние не ухудшается, показано диспансерное наблюдение каждые 6 мес. При необходимости проводят коррекцию лечения и назначают дополнительные обследования.

Профилактика хронического вирусного гепатита

Широко вакцинируют медицинских работников и лиц из групп риска по заражению гепатитом В. Вакцинация против гепатита В приводит к постепенному снижению уровня инфицированности населения вирусом гепатита В.

Вакцина против гепатита С до настоящего времени не разработана, в связи с чем профилактику гепатита С строят на пресечении всех возможностей парентерального (в том числе трансфузионного) инфицирования.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Файзуллоев Н.Ф., Ходжаева Н.М.

В статье представлены результаты диспансерного наблюдения за 113 детьми с хроническими гепатитами В и D. Установлена прямая корреляционная зависимость течения ХГВ у детей от активности патологического процесса в печени, т.е. чем выше активность, тем тяжелее и длительнее протекает заболевание. Среди наблюдаемых детей с ХГВ клиническая и морфологическая картины цирроза печени и гепатокарциномы не были выявлены ни в одном случае, несмотря на заметные отклонения в гистоструктуре печени при выраженной степени активности патологического процесса. Установлен высокий процент ХГD в структуре хронических HBsAg-позитивных заболеваний печени (63,4%). У детей с ХГD минимальная активность патологического процесса констатирована в 24,5% случаев, высокая активность в 62,7% и цирроз печени у 13 (2,7%) больных. При XГD, в отличие от ХГВ, у 80,4% больных наблюдались обострения патологического процесса. Стойкое и длительное повышение уровня печёночных аминотрансфераз зависело от гистологической и морфологической активности процесса в печени. При диспансерном наблюдении за больными с хроническими вирусными гепатитами, наряду с общепринятым алгоритмом обследования и наблюдения, для прогнозирования неблагоприятных исходов у таких детей важно определение уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.

Outcomes of HBV-related chronic hepatitis in children

The article presents the results of dispensary follow-up of 113 children with chronic hepatitis B and D. A direct correlation of currency CHB inchildren from the activity of the pathological process in the liver is established, the more higher activity, the more harder and longer disease occurs. Among the observed children with chronic hepatitis B clinical and morphological picture of liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma were not identified in any case, despite the noticeable deviations in the liver in severe histological degree of pathological process activity. Established a high percentage of CHD in the structure of chronic HBsAg-positive liver disease (63,4%). In children with minimal activity CHD ascertained pathological process was in 24,5%, high activity in 62,7% and in cirrhosis -in 13 (2,7%) patients. In CHD unlike CHB, in 80,4% of patients was observed an exacerbation of the pathological process. Persistent and prolonged increase ofhepatic aminotransferases depend on histological and morphological activity of liver. At the dispensary observation of patients with chronic viral hepatitis, along with the accepted algorithm of examination and observation, to predict adverse outcomes in these children it is important to determine the level of circulating immune complexes in the blood serum.

-а таджикского государственного медицинского университета 1сра11ил

имени абуали ибни сино

Исходы НВV-ассоциированных хронических гепатитов у детей

Н.Ф. Файзуллоев1, Н.М. Ходжаева2

' Академия медицинских наук Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан; 2 Кафедра детских инфекционных болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино

В статье представлены результаты диспансерного наблюдения за 113 детьми с хроническими гепатитами В и Р. Установлена прямая корреляционная зависимость течения ХГВ у детей от активности патологического процесса в печени, т.е. чем выше активность, тем тяжелее и длительнее протекает заболевание. Среди наблюдаемых детей с ХГВ клиническая и морфологическая картины цирроза печени и гепатокарциномы не были выявлены ни в одном случае, несмотря на заметные отклонения в гистоструктуре печени при выраженной степени активности патологического процесса. Установлен высокий процент ХГР в структуре хронических ИВБЛд-позитивных заболеваний печени (63,4%). У детей с ХГР минимальная активность патологического процесса констатирована в 24,5% случаев, высокая активность - в 62,7% и цирроз печени - у 13 (2,7%) больных. При ХГР, в отличие от ХГВ, у 80,4% больных наблюдались обострения патологического процесса. Стойкое и длительное повышение уровня печёночных аминотрансфераз зависело от гистологической и морфологической активности процесса в печени.

При диспансерном наблюдении за больными с хроническими вирусными гепатитами, наряду с общепринятым алгоритмом обследования и наблюдения, для прогнозирования неблагоприятных исходов у таких детей важно определение уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.

Ключевые слова: хронические гепатиты, цирроз печени, гепатобиопсия

Актуальность. Вирусные гепатиты остаются чрезвычайно актуальной и сложной проблемой медицинской науки и практического здравоохранения в связи с высокой заболеваемостью, значительной частотой формирования хронических форм патологии и неблагоприятных исходов, ограниченными возможностями специфической терапии и профилактики [1]. Эта проблема особенно актуальна в педиатрии, так как 60-80% от общей заболеваемости вирусными гепатитами приходится на детский возраст, а по распространённости вирусные гепатиты уступают лишь острым респираторным и кишечным инфекциям 1. Значимость вопроса определяется, прежде всего, высоким риском формирования хронического гепатита с исходом в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). Хрони-зация патологического процесса в печени наиболее часто развивается вследствие вирусного гепатита В (ВГВ) - одной из самых распространённых на земном шаре инфекций. В мире насчитывается более 2 млрд. человек, имеющих маркёры перенесённого ВГВ. По данным ВОЗ, около 400млн. человек являются хроническими носителями вируса гепатита В (ИВУ), более 1 млн. летальных исходов в мире ежегодно связано с заболеваниями, обусловленными ИВУ-инфекцией, включая ЦП и ГЦК [4].

Как известно, хронические вирусные заболевания печени развиваются в исходе вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи, среди которых вирусный гепатит Р (Дельта, ВГР) занимает одно из ключевых мест, поскольку именно с ним связывают формирование тяжёлых и прогрессирующих форм патологии печени [5,6].

Особую актуальность и социальную значимость проблема ИВУ-ассоциированных гепатитов (ВГВ и ВГР) приобретает в странах высокоэндемичных по уровню носительства поверхностного антигена НВУ, к которым также относится и Республика Таджикистан, где данный маркёр обнаруживается у 13,9% детей [7].

Цель исследования: определение распространённости, особенностей формирования отдалённых исходов хронических ИВУ-ассоциированных гепатитов у детей в гиперэндемичном регионе.

Материал и методы. Наблюдения и исследования проведены среди 113 детей с хроническим гепатитом В (ХГВ) и 102 - с хроническим гепатитом Р (ХГР). Возраст детей колебался от 1 года до 14 лет. Клинические наблюдения проводили в течение 12 лет. При постановке диагноза, трактовке исходов

хронических вирусных гепатитов руководствовались Лос-Анджелесской классификацией (1994), согласно которой хронический персистирующий гепатит рассматривается как хронический гепатит минимальной активности, хронический активный гепатит - как хронический гепатит с высокой активностью. Критериями включения детей в исследование явились удерживающиеся клинические признаки вирусного гепатита в течение 6 и более месяцев, а также длительная гиперферментемия и антигенемия в биохимических анализах крови.

Из 113 детей с ХГВ у 85 (75,2%) констатирована минимальная активность, у 28 (24,8%) - высокая активность патологического процесса в печени.

Диагноз ХГВ ставился на основе анализа (длительность заболевания и ИВБ-антигенемии более 6 месяцев), клинических (длительная гепато-, иногда и спленомегалия, плотная консистенция печени, наличие характерных внепечёночных симптомов), биохимических (продолжительная гиперферментемия, повышение тимоловой, снижение сулемовой проб, повышение уровня связанного билирубина в период обострения, гипергамма- и гипоальбуминемия, высокие показатели циркулирующих иммунных комплексов), серологических(определение маркёров ИВУ: ДНК-полимеразы, анти-НВс1дМ, ИВБЛд, НВеАдв сыворотке крови), а также результатов исследования морфологической структуры печени и ультразвукового исследования органа.

Если ХГВ с признаками дельта-суперинфекции длится более 6 месяцев, то это служит основанием трактовать заболевание как хронический гепатит Р. О наличии ХГР свидетельствовали клинико-эпиде-миологические данные и результаты лабораторных и инструментальных исследований. Подтверждением диагноза служило наличие маркёров НВУ и вируса гепатита Р (ИРУ) - РНК ИРУ, анти-дельта 1дМи / или суммарных антитела.

Следует подчеркнуть, что среди больных ХГВ и ХГР преобладали мальчики, по сравнению с девочками: соответственно 66 к 47 и 71 к 31.

Активность патологического процесса определяли, учитывая клинические проявления заболевания (наличие симптомов интоксикации, желтухи, лихорадки, носовых кровотечений), результаты лабораторных исследований (гипербилирубинемия, высокая активность аминотрансфераз, показатели циркулирующих иммунных комплексов, нарушение белко-во-синтетической функции печени, наличие НВеЛд, анти-НВс 1дМ, анти-дельта 1дМ в высоких титрах, ДНК-полимеразы ИВУ, РНК-ИРУ). Важным индикатором активности ХГВ и ХГР и степени фиброзирова-ния являлись морфологическая и ультразвуковая картины печени.

Гепатобиопсия проведена у 184 детей (у 93 - с ХГВ и 91 - с ХГР); 4 больным с ЦП морфологическое исследование осуществлено дважды.

Дети с ХГВ и ХГР были разделены на следующие возрастные группы: 0-1 год (6 мальчиков и 0 девочек), 1-3 года (53 и 9), 3-6 лет (40 и 43), 7-11 лет (12 и 34) и старше 11 лет (2 и 16, соответственно).

Катамнестическое наблюдение за детьми велось в кабинете диспансеризации, функционирующем при стационаре, в котором были впервые диагностированы эти патологии. Обследование проводилось через 10 дней, 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после выписки из стационара. При наличии патологических отклонений со стороны биохимических анализов крови, контроль забольными осуществлялся ежемесячно. Обращалось внимание на динамику клинических проявлений заболевания, биохимических тестов, маркёров HBV и HDV, ультразвукового исследования.

Результаты и их обсуждение. У 85 детей, находившихся под катамнестическим наблюдением с диагнозом ХГВ минимальной активности, экстрапечёночные симптомы оставались без ощутимых изменений. Нормализация размеров печени констатирована у 15,3% детей, селезёнки - у 84,8%. Тимоловая и сулемовая пробы у 78,0% больных достигли допустимых параметров. Допустимый уровень циркулирующих иммунных комплексов отмечен у 39,0% детей. Гипоальбуминемия исчезла у всех, гипербетаглобу-линемия - у 45,0%, гипергаммаглобулинемия - у ^ больных.

Анализ длительного диспансерного наблюдения показал, что при ХГВ минимальной активности у 60,0% больных наступает стойкая ремиссия, характеризующаяся нормализацией биохимических показателей (прежде всего АЛТ и АСТ) при наличии HBs-антигенемии и гепатомегалии, у остальных заболевание протекает с непродолжительными ремиссиями (22,4%) или без них (17,6%).

В процессе катамнестического наблюдения за 28 больными с ХГВ высокой активности отмечена нормализация размеров печени у 10,7% детей, селезёнки - у 39,2%, тимоловая проба достигла допустимого уровня у 52,2%, сулемовая - у 22,2%. Нормализация уровня циркулирующих иммунных комплексов

-а таджикского государственного медицинского университета 1ера11ил

имени абуали ибни сино

констатирована лишь у 2 детей, восстановление эхогепатографической картины - только у 4. У 67,9% детей патологический процесс сопровождался постоянным повышением активности гепатоцеллюляр-ных ферментов, но показатели АСТ и АЛТ, при этом, не превышали 2-3 ммоль/чл. Только у 28,6% детей к 3-5 годам наблюдения констатирована стойкая или непродолжительная ремиссия.

Следовательно, при ХГВ удетей катамнестическое наблюдение следует проводить с учётом динамики клинических проявлений заболеваний, результатов биохимических тестов, определения маркёров HBV, результатов ультразвукового исследования печени и, по возможности, повторных биопсий. Важное место также занимает контроль за динамикой показателей уровня циркулирующих иммунных комплексов, которые совместно с данными лабораторных исследований и ультразвукового сканированияс большой долей вероятности позволят определить степень активности патологического процесса в печени и вероятность формирования неблагоприятных исходов вирусного гепатита В. Об информативности определения циркулирующих иммунных комплексов свидетельствует тот факт, что показатели имели статистически достоверную разницу (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

At the dispensary observation of patients with chronic viral hepatitis, along with the accepted algorithm of examination and observation, to predict adverse outcomes in these children it is important to determine the level of circulating immune complexes in the blood serum.

Key words: chronic hepatitis, cirrhosis, hepatic biopsy

Читайте также: