Информационный бюллетень по бешенству

Бешенство — болезнь, предотвратимая с помощью вакцин, встречается более чем в 150 странах и территориях. В подавляющем большинстве случаев смерти людей от бешенства источником инфекции являются собаки. Ликвидация бешенства возможна путем вакцинации собак. Ежегодно от этой инфекции умирают десятки тысяч человек, в основном, в Азии и Африке.

40% людей, подвергшихся укусам предположительно бешеных животных — это дети в возрасте до 15 лет.

Немедленное промывание раны и иммунизация, сделанная в течение нескольких часов после контакта с предположительно бешеным животным, могут предотвратить развитие бешенства и смерть.

Ежегодно более 15 миллионов людей в мире получают постэкспозиционную вакцинацию для предотвращения развития болезни; по оценкам, это позволяет ежегодно предотвращать сотни тысяч случаев смерти от бешенства.

Бешенство — это инфекционная вирусная болезнь, которая после появления клинических признаков почти всегда заканчивается смертельным исходом. Более чем в 99% случаев заболевания людей вирус бешенства передается домашними собаками.

Бешенство является забытой болезнью среди людей в бедных и уязвимых сообществах, где случаи смерти редко регистрируются, а вакцины для людей и иммуноглобулин далеко не всегда доступны. Чаще всего эта болезнь поражает детей в возрасте 5-14 лет в отдаленных сельских сообществах.

Средняя стоимость постэкспозиционной профилактики (ПЭП) может быт катастрофической для бедных людей — курс ПЭП может стоить 40 долларов США в Африке и 49 долларов США в Азии, где ежедневный доход составляет в среднем 1-2 доллара США на человека.

Ликвидация бешенства среди собак

Бешенство предотвратимо с помощью вакцин. Вакцинация собак является наиболее эффективной по стоимости стратегией профилактики бешенства у людей.

Благодаря вакцинации собак можно не только снизить смертность, обусловленную бешенством, но и уменьшить потребности в ПЭП в качестве компонента медицинской помощи, оказываемой пациентам, пострадавшим от укусов собак.

Профилактическая иммунизация людей

Для предэкспозиционной иммунизации могут быть использованы безопасные и эффективные вакцины. Такая иммунизация рекомендуется для людей, совершающих поездки, особенно в сельские районы, и проводящих много времени на природе, катающихся на велосипедах, живущих в палатках и предпринимающих пешие прогулки, а также для людей, отправляющихся в длительные поездки, и людей, переехавших жить в районы со значительным риском экспозиции.

Предэкспозиционная иммунизация рекомендуется также для людей, занимающихся некоторыми видами деятельности высокого риска, таких как лаборанты, работающие с живыми вирусами бешенства и другими вирусами, вызывающими бешенство (лиссавирусами), и для людей, профессионально или непрофессионально занимающихся такими видами деятельности, при которых возможен прямой контакт с летучими мышами, хищниками и другими млекопитающими в районах, пораженных бешенством.

С учетом того, что дети подвергаются повышенному риску инфицирования в связи с тем, что во время игр с животными они могут получать серьезные укусы и могут не сообщать об укусах животных, для детей, живущих в районах высокого риска или посещающих такие районы, может быть предусмотрена иммунизация.

Инкубационный период бешенства длится обычно 1-3 месяца, но может варьироваться от менее 1 недели до более одного года. Первоначальными симптомами бешенства являются высокая температура и во многих случаях боль или необычные, необъяснимые ощущения покалывания, пощипывания или жжения (парестезия) в месте раны.

По мере распространения вируса по центральной нервной системе развивается прогрессивное, смертельное воспаление головного и спинного мозга.

Возможно последующее развитие двух форм болезни. У людей с буйным бешенством появляются признаки гиперактивности, возбужденное поведение, гидрофобия и иногда аэрофобия. Через несколько дней наступает смерть в результате кардиореспираторной остановки.

На паралитическое бешенство приходится около 30% всех случаев заболевания людей. Эта форма бешенства протекает менее драматично и обычно дольше, чем буйная форма. Мышцы постепенно парализуются, начиная с места укуса или царапины. Медленно развивается кома и, в конечном итоге, наступает смерть. При паралитической форме бешенства часто ставится неверный диагноз, что способствует занижению данных о болезни.

Тестов для диагностирования инфекции бешенства у людей до наступления клинических симптомов не существует, и до тех пор, пока не разовьются особые признаки бешенства, такие как гидрофобия и аэрофобия, постановка клинического диагноза может быть затруднена.

Прижизненное и посмертное подтверждение бешенства у людей может осуществляться путем применения различных диагностических методик, направленных на выявление целого вируса, вирусных антигенов или нуклеиновых кислот в инфицированных тканях (мозге, коже, моче или слюне).

Инфицирование людей обычно происходит через кожу в результате глубокого укуса или царапины инфицированным животным.

Основными носителями и переносчиками бешенства являются собаки. По оценкам, они являются источником инфекции во всех случаях смерти от бешенства, ежегодно происходящих в Азии и Африке.

На Американском континенте источником инфекции в большинстве случаев смерти людей от бешенства являются летучие мыши. Но недавно бешенство летучих мышей стало угрозой для здоровья людей также и в Австралии и Западной Европе.

Случаи смерти людей в результате контактов с лисицами, енотами, скунсами, шакалами, мангустами и другими видами хищных животных, являющихся носителями бешенства, происходят очень редко.

Передача инфекции может также произойти в случае, если инфекционный материал, обычно слюна, вступает в прямой контакт со слизистыми оболочками или свежими ранами на коже человека. Передача инфекции от человека человеку при укусе теоретически возможна, но никогда еще не была подтверждена.

В редких случаях бешенством можно заразиться при вдыхании аэрозолей, содержащих вирус, или при трансплантации инфицированного органа. Употребление в пищу сырого мяса или других тканей животных, инфицированных бешенством, не является источником инфекции людей.

Постэкспозиционная профилактика (ПЭП) — это лечение человека, пострадавшего от укусов, начатое незамедлительно после воздействия вируса бешенства для предотвращения инфекции бешенства. Она состоит из следующих компонентов:

• местная обработка раны, проведенная как можно скорее после экспозиции;
• курс иммунизации мощной и эффективной вакциной против бешенства, отвечающей рекомендациям ВОЗ;
• при наличии показаний введение противорабического иммуноглобулина.

Благодаря эффективному лечению, начатому вскоре после экспозиции, можно предотвратить наступление симптомов и смертельный исход.

Рекомендуемые процедуры по оказанию первой помощи включают немедленное и тщательное промывание водой раны в течение, как минимум, 15 минут с мылом, моющим средством, повидон-йодом или другими веществами, убивающими вирус бешенства.

ПЭП зависит от типа контакта с животным, у которого подозревается бешенство (см. таблицу).

При всех контактах категорий II и III, оцениваемых как контакты, представляющие риск развития бешенства, требуется ПЭП. Такой риск возрастает, если:

• известно, что кусающее млекопитающее принадлежит виду, являющемуся носителем или переносчиком бешенства;
• животное выглядит больным или ненормально себя ведет;
• рана или слизистая оболочка была загрязнена слюной животного;
• укус не был спровоцирован;
• животное не вакцинировано.

Организация продолжает укреплять профилактику бешенства у людей путем ликвидации бешенства у собак, а также благодаря расширению доступа к внутрикожной ПЭП, которая позволяет уменьшить объем и, следовательно, снизить стоимость выращенной в клеточной культуре вакцины на 60-80%.

ВОЗ, в тесном сотрудничестве с Продовольственной и сельскохозяйственной организацией Объединенных Наций (ФАО), Международным бюро по борьбе с эпизоотиями (МБЭ) и Глобальным альянсом по борьбе против бешенства, повышает информированность и готовность преодолеть этот стойкий зооноз в эндемичных странах.

Большие успехи достигнуты в Танзании, Филиппинах и Южной Африке, где проводится проект в рамках проекта Фонда Билла и Мелинды Гейтс под руководством ВОЗ. Для устойчивого проведения программ по борьбе с бешенством и их расширения на другие территории необходимо продемонстрировать их успехи и эффективность по стоимости и обеспечить взаимодействие с местными сообществами.

Создание резервных запасов вакцин против бешенства собак и людей привело к активизации усилий по ликвидации бешенства в странах.

Бешенство, передаваемое собаками, ликвидировано во многих странах Латинской Америки, включая Коста-Рику, Панаму, Уругвай, Чили, бóльшую часть Аргентины, штаты Сан-Паулу и Рио-де-Жанейро Бразилии и значительные территории Мексики и Перу.

Многие страны в Регионе ВОЗ для Юго-Восточной Азии приступили к проведению кампаний по ликвидации бешенства, в соответствии с целевым ориентиром по региональной ликвидации бешенства к 2020 году. Бангладеш начала кампанию ликвидации в 2010 году, и благодаря принятию мер в случае укусов собак, массовой вакцинации собак и расширению доступа к бесплатным вакцинам уровни смертности людей от бешенства за период 2010-2014 гг. снизились на 50%.

Цель данного исследования состояла в оценке современных эпизоотологических и эпидемиологических особенностей бешенства на территории России с выявлением факторов риска осложнения ситуации для оптимизации контроля и надзора. В исследовании проведен анализ

The purpose of this study is an assessment of modern epizootic-epidemiological features of rabies in the territory of the Russian Federation with the identification of risk factors for complications of the situation for control and surveillance. The study analyzed the results of rabies surveillance in Russia based on data obtained from 2000 to 2017.

Бешенство остается единственной абсолютно летальной и широко распространенной инфекцией, которая, по данным ВОЗ, занимает десятое место в структуре смертности населения от инфекционных болезней и регистрируется более чем в 150 странах [1, 2].

В отличие от стран Азии, Африки и Латинской Америки, где выявляются сотни и даже тысячи случаев заболеваний людей, большинство стран Европейского Союза, кроме Польши, Румынии, Болгарии, Хорватии, Кипра и Литвы, в настоящее время добились значительных успехов в борьбе с бешенством и признаны свободными от него. В 22 государствах Европы в течение последних десятилетий регистрируется все меньше аутохтонных заражений людей и все больше завозных случаев бешенства среди путешественников. Заболеваемость населения здесь не превышает 3 случаев в год [3].

В России, несмотря на предпринимаемые усилия по борьбе с инфекцией среди животных, случаи заражения и смерти от бешенства людей регистрируются ежегодно, а за антирабической помощью обращается от 350 до 450 тысяч человек [4–6].

Целью данного исследования была оценка современных эпизоотолого-эпидемиологических особенностей бешенства на территории России с выявлением факторов риска осложнения ситуации для оптимизации контроля и надзора.

С использованием описательно-оценочных эпидемиологических и статистических методов изучены уровни, структура и динамика заболеваемости людей, выявления случаев бешенства животных, а также существующие на территории России риски, способствующие осложнению ситуации. Для выявления эпидемиологических рисков проведен ретроспективный эпидемиологический анализ 187 случаев заболеваний людей, зарегистрированных в период с 2000 по 2017 гг.

С 2000 по 2018 гг. в России зарегистрировано более 60 тыс. случаев бешенства у животных и 193 случая заболеваний людей. При этом число случаев бешенства, выявляемого среди животных, при практически неизменных объемах лабораторных исследований в динамике ежегодно растет, что свидетельствует о необходимости проведения не только мониторинга ситуации, но и оценки динамически меняющихся эпидемиологических и эпизоотологических рисков [7].

Основу эпидемиологического риска составляет эпизоотологическое неблагополучие, которое на территории России проявляется ежегодной регистрацией порядка 3,5 тыс. случаев бешенства среди животных [8–9]. Динамика бешенства животных характеризуется чередованием периодов подъемов и спадов с отсутствием тенденции к стабилизации эпизоотического процесса. Наибольшее число случаев бешенства среди животных в России было зарегистрировано в 2007 г. — 5503 случая, минимальное — в 2000 (1406 случаев). Бешенство выявлялось среди 33 видов животных на территории 72 субъектов, во всех климатогеографических зонах и имело выраженное неравномерное распределение по территориям.

Максимальная интенсивность эпизоотического процесса отмечалась в Центральном, Приволжском и Южном федеральных округах. С 2000 по 2017 гг. в Центральной России было зарегистрировано 24 179 заболевших бешенством животных различных видов, что составило около 40% от общего числа случаев, выявленных в стране. Частота выявления случаев бешенства животных в Поволжье в этот же период составила 30% (выявлено 18 183 случая), а на Юге России — 10% (5463 случая).

Наличие стойкого эпизоотологического неблагополучия в ХХI веке в центральных регионах России и Поволжье подтверждалось ежегодным выявлением случаев бешенства во всех расположенных здесь субъектах. По среднемноголетним данным, максимальное число случаев выявлено у животных на территориях Белгородской (12,1%), Московской (11,9%), Воронежской областей (10,8%), Республики Татарстан (18,8%), Саратовской области (14,6%) и Республики Башкортостан (12,5%).

Отличительной особенностью эпизоотического процесса в нашей стране является активная циркуляция вируса бешенства среди диких животных, которые представляют собой основной резервуар рабической инфекции. Половина регистрируемых случаев приходилась на диких животных, прежде всего хищников семейства псовых. Чаще всего бешенство выявлялось среди лисиц и енотовидных собак, а также енотов, волков, корсаков, барсуков, хорей, куниц и др. В качестве индикатора эпизоотического неблагополучия рассматривалась заболеваемость сельскохозяйственных животных, доля которой в структуре бешенства животных составляла около 20%. Остальные случаи были связаны с бешенством собак и кошек (30%).

Эпидемиологическая ситуация являлась практически зеркальным отражением эпизоотической ситуации. С 2000 по 2017 гг. общее число обращений населения за антирабической помощью составило более 7,5 млн, из них каждый четвертый случай был связан с укусами детей в возрасте до 14 лет. При этом на фоне общей тенденции к снижению обращаемости в динамике отмечалось двукратное увеличение числа обращений после укусов дикими животными, особенно на территориях выраженного эпизоотического неблагополучия. Наибольшее число обратившихся за антирабической помощью отмечено в Центральном и Приволжском федеральных округах (26% и 22% соответственно). Также эти федеральные округа на протяжении всего изучаемого периода являлись наиболее неблагополучными по бешенству животных.

Больше всего обращений по поводу укусов животными зарегистрировано на территории Москвы и Московской области (22,5% и 21,9% соответственно). Здесь в связи эпизоотическим неблагополучием, высокой плотностью населения, его информированностью и доступностью медицинской помощи учтена почти половина от всех обратившихся жителей округа.

В Приволжском федеральном округе наибольшее число обратившихся за антирабической помощью было зафиксировано в Республиках Татарстан (13,9%) и Башкортостан (13,8%). Также высокие показатели обращаемости наблюдались в Самарской (12%) и Нижегородской (10,3%) областях.

Случаи инфицирования людей с начала века наблюдались в 57 субъектах России, относящихся ко всем федеральным округам. Среднемноголетняя заболеваемость находилась на уровне 10 случаев в год. Максимальная заболеваемость бешенством выявлена на территории Центрального федерального округа — 69 случаев (36% от общего числа), здесь она регистрировалась ежегодно. На территориях Северо-Кавказского и Южного федеральных округов зарегистрировано 38 и 33 случая (19,9% и 17,3% соответственно). В Приволжском федеральном округе за 18-летний период наблюдения выявлено 28 случаев смерти людей от бешенства (14,7%), в Уральском — 11 случаев (5,8%), Сибирском и Дальневосточном федеральных округах — по 5 случаев (2,6%). Минимальная заболеваемость отмечена на территории Северо-Западного федерального округа — 2 случая (1,0%).

Динамика заболеваемости населения была неравномерной и зависела прежде всего от активности эпизоотий. Так, максимальное число случаев бешенства у людей отмечалось на фоне резкого подъема эпизоотической активности в 2001 г. (22 случая). Наибольшее неблагополучие в данный период наблюдалось на Юге России — половина случаев бешенства у людей была зарегистрирована в Северо-Кавказском федеральном округе, на территориях, приближенных к боевым действиям, а именно в Республиках Северная Осетия (6 случаев), Дагестан (4 случая) и Чеченской Республике (1 случай).

Таким образом, к территориям риска в настоящее время следует отнести Центральную Россию, Поволжье и южные регионы.

В группах риска в динамике происходили изменения. В последние годы заболеваемость населения сместилась на наиболее мобильные контингенты в возрасте 20–29 и 50–59 лет, которые в результате своей активности все чаще подвергаются риску заражения, в т. ч. находясь на территориях природных очагов. При этом среди детей случаи заболеваний регистрируются значительно реже. Доля заболевших детей в возрасте до 14 лет составила 16%.

Анализ медицинской документации 187 случаев заболевания людей показал, что среди заболевших превалировали мужчины, их доля в общей структуре заболеваемости составила 62,0%. В 67,9% случаев заболеваемость регистрировалась среди сельских жителей, из них дети в возрасте до 14 лет составили 10,7%.

В последние годы увеличивается число случаев заражений, связанных с посещением эндемичных территорий. Так, 31,7% от числа заболевших гидрофобией городских жителей были инфицированы, находясь на территориях природных очагов. Кроме того, регистрируются и завозные случаи. С начала века были выявлены 10 таких случаев, связанных с инфицированием на территориях Украины, Молдовы (2 случая), Кыргызстана, Азербайджана, Абхазии, Таджикистана (2 случая) и Индии (2 случая). Два завозных случая (из Украины и из Молдовы) были связаны с укусом лисицы, в остальных источником инфекции явились собаки. В таких субъектах страны, как Дагестан, Краснодарский край, Удмуртия и Ямало-Ненецкий автономный округ, часть людей, умерших от гидрофобии, заразились в других регионах России — в Калмыкии, Абхазии, Татарстане и Дагестане.

Несмотря на то, что заражения людей происходят в течение всего года, большинство случаев приходится на летний период — с мая по август месяцы, что связано с максимальными контактами населения с источниками возбудителя.

Известно, что риски заражения людей связаны с локализацией повреждения. Не случайно 80% случаев заболеваний произошли в результате укусов опасной локализации, преимущественно кистей и пальцев рук (около 60%).

Другим, не менее значимым фактором риска являлась обращаемость за антирабической помощью — почти 62% умерших за ней не обращались, а 7% — обращались поздно. Снижало эффективность постэкпозиционной профилактики и качество предоставляемой помощи. Несмотря на уменьшение частоты выявляемых дефектов, они по-прежнему имеют место и связаны с неназначением антирабического иммуноглобулина при укусах опасной локализации (около 7%), нарушениями схем антирабического лечения, происходящими в том числе на фоне отказов от прививок (9%) и прерывания начатого курса. Не работает система оповещения населения о необходимости проведения очередной прививки, т. е. отсутствует контроль за выполнением полного курса. В отдельных регионах происходит переоценка рисков, приводящая к необоснованному назначению иммуноглобулина в ситуациях, когда пассивная профилактика и госпитализация не показаны.

В условиях текучести медицинских кадров, задействованных в системе оказания антирабической помощи, профессиональная подготовка специалистов должна стать обязательным условием для их допуска к работе. Информационные программы для населения по вопросам профилактики бешенства должны учитывать региональные особенности эпизоотолого-эпидемиологической ситуации, а также причины и условия, способствующие сохранению рисков [11].

Один из важных путей совершенствования системы контроля — это мероприятия в отношении животных. До сих пор в качестве ведущего мероприятия рассматривается оральная вакцинация, которая проводится в нашей стране на протяжении многих лет, но, в отличие от Западной Европы, положительного эффекта она не получила. Это связано с тем, что наибольшую сложность представляет сам масштаб необходимых мероприятий, который на территории России значителен. Один из путей решения данной проблемы — проведение оральной вакцинации по принципу организации буферных зон вокруг крупных населенных пунктов, где риск заражения населения ничуть не ниже, а на отдельных территориях даже выше, чем в природных очагах.

Профилактика заражений человека от домашних и сельскохозяйственных животных должна заключаться в проведении контроля за их вакцинацией. Особенно это касается вакцинации собак и кошек, перемещаемых за черту города на природу и дачные участки.

В настоящее время отсутствуют единые подходы к осуществлению регулирования популяций животных — резервуаров возбудителя, а также соответствующая нормативная база. Российское законодательство запрещает проведение охотничьего отстрела в черте города, что делает невозможным устранение последствий нежелательных миграций животных. Особенно это актуально для присоединяемых к городам неблагополучных по бешенству территорий, например, районов Новой Москвы.

Таким образом, основными направлениями борьбы и профилактики бешенства в России в настоящее время являются дальнейшее совершенствование эпизоотолого-эпидемиологического надзора на основе оценки рисков, повышение качества и эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий за счет непрерывной профессиональной подготовки специалистов и информирования населения, противоэпизоотических мероприятий за счет внедрения современных методов диагностики, вакцинации животных, в т. ч. домашних, а также поиска новых решений вопросов регулирования численности популяций животных на территориях природных очагов.

Только системное и последовательное достижение поставленных задач способно привести к снижению рисков инфицирования населения и, в конечном счете, к предотвращению возникновения случаев бешенства среди людей.

Литература

Е. Г. Симонова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
С. А. Сабурова**, кандидат медицинских наук
К. Ю. Левина**
А. А. Шабейкин***, кандидат ветеринарных наук
С. Р. Раичич**
В. И. Ладный**

* ФГAОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва
*** ФГБНУ ФНЦ ВИЭВ им. К. И. Скрябина и Я. Р. Коваленко РАН, Москва

Современная ситуация и основные направления борьбы и профилактики бешенства в Российской Федерации/ Е. Г. Симонова, С. А. Сабурова, К. Ю. Левина, А. А. Шабейкин, С. Р. Раичич, В. И. Ладный
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2019; Номера страниц в выпуске: 74-76
Теги: бешенство, факторы риска, эпизоотолого-эпидемиологические особенности

Основные факты

Бешенство представляет собой инфекционную вирусную болезнь, которая после появления клинических симптомов почти всегда заканчивается смертельным исходом. В почти 99% случаев передача вируса бешенства людям происходит от домашних собак. При этом бешенство может поражать как домашних, так и диких животных. Оно передается людям через укусы или царапины, обычно посредством слюны.

Бешенство присутствует на всех континентах, за исключением Антарктиды, причем 95% случаев смерти людей происходят в регионах Азии и Африки.

Бешенство является одной из забытых тропических болезней, которые преимущественно поражают неимущие и уязвимые группы населения, проживающие в отдаленных сельских районах. Хотя существуют эффективные вакцины и иммуноглобулины против бешенства, предназначенные для людей, они не всегда имеются в наличии и не всегда доступны нуждающимся. В целом случаи смерти от бешенства редко отражаются в официальных отчетах. Жертвами часто оказываются дети в возрасте от 5 до 14 лет. Учитывая, что средняя стоимость курса постэкспозиционной профилактики (ПЭП) бешенства может составлять 40 долларов США в Африке и 49 долларов США в Азии, такое лечение может представлять собой катастрофическое финансовое бремя для пострадавших семей, чей ежедневный доход составляет в среднем 1-2 доллара США на человека.

Ежегодно во всем мире прививки от бешенства после укусов животных получают более 29 миллионов человек. По оценкам, это позволяет предотвратить сотни тысяч смертей от бешенства ежегодно.

Профилактика

Бешенство ― болезнь, предотвратимая с помощью вакцин. Вакцинация собак представляет собой наиболее рентабельную стратегию профилактики бешенства у людей. Вакцинация собак приводит к сокращению смертности, вызванной бешенством, и снижает потребность в ПЭП в качестве компонента медицинской помощи пациентам, пострадавшим от укусов собак.

Информирование о поведении собак и профилактика укусов как среди детей, так и среди взрослых являются важнейшим продолжением программы вакцинации против бешенства и могут снизить как заболеваемость бешенством среди людей, так и финансовое бремя, связанное с лечением при укусах собак. Повышение информированности о профилактике бешенства и борьбе с ним в общинах включает в себя просвещение и распространение информации об ответственном владении домашними животными, профилактике укусов собак и незамедлительных мерах после укуса. Участие и ответственность за осуществление программы на уровне общин способствуют более широкому охвату населения и усвоению им основных сведений.

Существуют предназначенные для людей вакцины для профилактической иммунизации до контакта с животными. Они рекомендуются людям, занимающимся определенными видами деятельности, связанными с повышенным риском, таким как сотрудники лабораторий, работающие с живыми вирусами бешенства и другими вирусами, вызывающими бешенство (лиссавирусами), и тем, кто профессионально или непрофессионально занимается такими видами деятельности, при которых возможен прямой контакт с летучими мышами, хищниками или другими млекопитающими, которые могут выступать носителями инфекции.

Профилактическая иммунизация рекомендуется и людям, совершающим поездки в отдаленные районы, затронутые бешенством, которые планируют проводить много времени на природе, занимаясь спелеотуризмом или альпинизмом. Люди, отправляющиеся в длительные поездки или переезжающие на постоянное место жительство в районы с высоким риском бешенства, должны проходить вакцинацию, если на местном уровне доступ к антирабическим препаратам ограничен. Наконец, следует рассмотреть целесообразность иммунизации детей, живущих в удаленных районах с повышенным риском или посещающих такие районы. При игре с животными дети могут получить более серьезные укусы или же не сообщить о полученных укусах.

Симптомы

Инкубационный период бешенства обычно длится 2-3 месяца, но может варьироваться от 1 недели до 1 года в зависимости от таких факторов, как место проникновения вируса бешенства и вирусная нагрузка. Первоначальные симптомы бешенства включают в себя повышение температуры и боль, а также необычные или необъяснимые ощущения покалывания, пощипывания или жжения (парестезия) в месте раны. По мере распространения вируса по центральной нервной системе развивается прогрессивное смертельное воспаление головного и спинного мозга.

Существуют две формы этой болезни:

• У людей с буйным бешенством появляются признаки гиперактивности, возбужденное поведение, гидрофобия (водобоязнь) и иногда аэрофобия (боязнь сквозняков или свежего воздуха). Смерть наступает через несколько дней в результате кардиореспираторной остановки.
• На паралитическое бешенство приходится около 20% всех случаев заболевания у людей. Эта форма бешенства протекает менее драматично и обычно дольше, чем буйная форма. Мышцы постепенно парализуются, начиная с места укуса или царапины. Медленно развивается кома и в конечном итоге наступает смерть. При паралитической форме бешенства часто ставится неверный диагноз, что способствует занижению данных о болезни.

Диагностика

Имеющиеся на данный момент диагностические средства не подходят для выявления инфицирования бешенством до появления клинических симптомов болезни, и до тех пор, пока не разовьются особые признаки бешенства, такие как гидрофобия или аэрофобия, постановка клинического диагноза может быть затруднена. Прижизненное и посмертное подтверждение бешенства у людей может осуществляться с помощью различных диагностических методик, направленных на выявление целого вируса, вирусных антигенов или нуклеиновых кислот в инфицированных тканях (мозге, коже, моче или слюне).

Передача инфекции

Инфицирование людей обычно происходит в результате глубокого укуса или царапины, нанесенных животным, которое заражено бешенством, при этом 99% случаев передачи инфекции людям происходит от бешеных собак. В Африке и Азии отмечается наиболее тяжелое бремя бешенства среди людей, и на эти регионы приходится 95% смертей от бешенства, происходящих в мире.

На Американском континенте основным источником инфекции в большинстве случаев смерти людей от бешенства в настоящее время выступают летучие мыши, так как передачу инфекции от собак в этом регионе в основном удалось прервать. Кроме того, бешенство летучих мышей становится новой угрозой для здоровья людей в Австралии и Западной Европе. Случаи смерти людей в результате контактов с лисицами, енотами, скунсами, шакалами, мангустами и другими видами диких хищных животных, являющихся носителями бешенства, происходят очень редко. Сведения, подтверждающие передачу бешенства через укусы грызунов, отсутствуют.

Передача инфекции может произойти и в случае, если инфекционный материал (обычно слюна) вступает в непосредственный контакт со слизистыми оболочками или свежими ранами на коже человека. Передача инфекции от человека человеку при укусе теоретически возможна, но еще никогда не подтверждалась.

Заражение бешенством при вдыхании аэрозолей, содержащих вирус, или при трансплантации инфицированных органов происходит очень редко. Заражение людей бешенством при употреблении в пищу сырого мяса или других тканей животных никогда не подтверждалось.

Постэкспозиционная профилактика (ПЭП)

Постэкспозиционная профилактика (ПЭП) заключается в незамедлительном оказании помощи человеку, пострадавшему от укуса, после контакта, который несет в себе опасность инфицирования бешенством. Это предотвращает попадание вируса в центральную нервную систему, которое неминуемо приводит к смерти. ПЭП заключается в следующем:

• обильное промывание и местная обработка раны как можно скорее после контакта;
• курс иммунизации мощной и эффективной вакциной против бешенства, соответствующей стандартам ВОЗ;
• при наличии показаний введение антирабического иммуноглобулина (АИГ).

Эффективная медицинская помощь, оказанная вскоре после контакта, предполагающего риск инфицирования бешенством, может предотвратить наступление симптомов и смертельный исход.

Рекомендуемые процедуры по оказанию первой помощи включают в себя немедленное и тщательное промывание раны водой с мылом, моющим средством, повидон-йодом или другими веществами, убивающими вирус бешенства, в течение не менее 15 минут.

В зависимости от тяжести контакта с животным, которое предположительно может быть инфицировано бешенством, рекомендуется осуществление ПЭП по следующей схеме (см. таблицу):

Таблица: Категории контакта и рекомендуемая постэкспозиционная профилактика (ПЭП)
Категории контакта с предположительно бешеным животным	Постэкспозиционная профилактика (ПЭП)
Категория I – прикосновение к животным или их кормление, облизывание животными неповрежденной кожи	Не требуется
Категория II – сдавливание открытых мест кожи при укусе, небольшие царапины или ссадины без кровотечений	Немедленная вакцинация и местная обработка раны
Категория III – единственный или множественные трансдермальные укусы или царапины, облизывание поврежденной кожи; загрязнение слизистых оболочек слюной при облизывании, контакты с летучими мышами.	Немедленная вакцинация и введение антирабического иммуноглобулина; местная обработка раны

При всех контактах категорий II и III, оцениваемых как контакты, представляющие риск развития бешенства, требуется ПЭП. Риск возрастает, если:

• известно, что укусившее человека млекопитающее относится к виду, являющемуся носителем или переносчиком бешенства
• контакт происходит в географическом районе, где все еще присутствует бешенство
• животное выглядит больным или проявляет аномальное поведение
• рана или слизистая оболочка была загрязнена слюной животного
• укус не был спровоцирован
• животное не вакцинировано.

Наличие вакцины у вызывающего подозрения животного не должно быть решающим фактором при принятии решения о том, следует ли начинать ПЭП, если иммунизация животного находится под сомнением. Это может касаться ситуаций, когда программы вакцинации собак недостаточно регламентированы или не отслеживаются из-за недостатка ресурсов или низкого приоритета.

ВОЗ продолжает укреплять профилактику бешенства среди людей посредством ликвидации бешенства у собак, стратегий по предотвращению укусов собак, а также путем расширенного применения внутрикожной ПЭП, которая позволяет уменьшить объем и, следовательно, снизить стоимость выращенной в клеточной культуре вакцины на 60-80%.

Комплексное ведение случаев укусов

Если это возможно, необходимо поставить в известность ветеринарную службу, выявить укусившее животное и поместить его в карантин для наблюдения (это относится к здоровым собакам и кошкам). В альтернативном порядке животное может быть подвергнуто эвтаназии для незамедлительного лабораторного анализа. Необходимо продолжать профилактику в течение 10-дневного периода наблюдения или до получения лабораторных результатов. Профилактическое лечение может быть прервано, если будет подтверждено, что животное не было заражено бешенством. Если животное с подозрением на бешенство невозможно поймать и протестировать, необходимо довести до конца полный курс профилактики.

Деятельность ВОЗ

Бешенство включено в дорожную карту ВОЗ по забытым тропическим болезням. Так как оно является зоонозной болезнью, необходима тесная межсекторальная координация на национальном, региональном и глобальном уровнях.

Центральным компонентом любой программы по борьбе с бешенством должны выступать мониторинг и эпиднадзор за этой болезнью. Отнесение той или иной болезни к категории болезней, о которых необходимо представлять уведомления, играет решающую роль в создании эффективно функционирующей системы регистрации. Такая система должна включать в себя механизмы для передачи данных с уровня общин на национальный уровень, а также в МЭБ и ВОЗ. Это обеспечит обратную связь, дающую возможность судить об эффективности программы, и позволит предпринимать действия для преодоления слабых мест.

Наличие запасов антирабической вакцины как для собак, так и для людей оказывает каталитическое воздействие на деятельность по ликвидации бешенства. ВОЗ вместе с партнерами ведет работу по прогнозированию глобальных потребностей в вакцинах для людей и собак, а также в антирабическом иммуноглобулине, чтобы оценить мировой потенциал их производства и изучить возможности массовых закупок для стран через механизмы ВОЗ/ЮНИСЕФ (вакцины и АИГ для людей) и МЭБ/ВОЗ (вакцины для животных).

В 2016 г. Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ по иммунизации (СКГЭ) создала рабочую группу по антирабическим вакцинам и иммуноглобулинам. В настоящее время рабочая группа проводит обзор научных данных, соответствующих программных аспектов и расходов, связанных с их использованием. В частности, она будет рассматривать такие вопросы, как внутрикожное введение вакцины, укороченные схемы вакцинации и потенциальное воздействие новых биологических веществ. Рекомендации, предложенные в результате этой работы, будут рассмотрены СКГЭ в октябре 2017 г. для обновления позиции ВОЗ в отношении иммунизации против бешенства.

С 2016 по 2018 г. ВОЗ оказывала поддержку по сбору данных и фактической информации в 23 странах Азии, Африки и Америки. Эти данные (об укусах собак и случаях заболевания бешенством, о назначении ПЭП и результатах дальнейшего наблюдения, о потребностях в вакцинах и вариантах осуществления программной деятельности) используются при актуализации позиции ВОЗ по данному вопросу.

Предварительные результаты исследований подтверждают, что:

Эти данные были опубликованы в рецензируемых научных журналах и использовались в качестве подтверждения необходимости вложения ресурсов в программы борьбы с бешенством. Ранее в этом году Гави, Альянс по вакцинам одобрил включение бешенства в свою стратегию инвестиций в вакцины на 2021–2025 гг. Это может в перспективе привести к значительному снижению числа смерти от бешенства среди людей.

С 1983 г. страны в Американском регионе сократили заболеваемость бешенством более чем на 95% у людей и на 98% среди собак. Этот успех был достигнут прежде всего благодаря применению эффективных мер политики и программ, в которых особое внимание уделяется регулируемым на региональном уровне кампаниям по вакцинации собак, повышению информированности общественности и широкому распространению и наличию ПЭП.

Многие страны в Регионе Юго-Восточной Азии ВОЗ инициировали кампании по ликвидации бешенства в соответствии с задачей по ликвидации этой болезни в регионе к 2020 г. Бангладеш начала свою программу по ликвидации бешенства в 2010 г., и благодаря ведению случаев укусов, массовой вакцинации собак и все более широкому доступу к бесплатным вакцинам с 2010–2013 гг. смертность от бешенства среди людей снизилась в стране на 50%.

Кроме того, большого прогресса удалось добиться на Филиппинах, в Южной Африке и Объединенной Республике Танзании, где пилотные проекты, осуществлявшиеся ВОЗ в рамках проекта Фонда Билла и Мелинды Гейтс, недавно показали, что число случаев бешенства у людей можно уменьшить с помощью сочетания таких мероприятий, как массовая вакцинация собак, облегчение доступа к ПЭП, усиленный эпиднадзор и повышение информированности общественности.

Ключевую роль в поддержании программ по борьбе против бешенства и их распространении на близлежащие территории играют следующие принципы: начинать с малого, придавать импульс местным антирабическим программам с помощью комплексных мер стимулирования, наглядно демонстрировать успех и рентабельность программ и обеспечивать участие правительства и затронутых общин.